Curs 1 Psihotraumatolgie

TRAUMA ȘI ABUZUL

Trauma

 În medicină - șoc sau rană permanentă sau temporară provocată de o boală severă sau de un
accident.

 La nivel psihologic - trăirea unor evenimente catastrofale – război, agresiune sexuală,

dezastre naturale. Stresorii traumatici pot fi de natură fizică, psihică sau pot coexista.

 Traumă din traumatism

 Traumatismos gr. = rană

 Transmiterea unui șoc psihic exercitat de agenți psihici exteriori asupra psihicului provocând
tulburări psihice. (Crocq, L., 2012)

Trauma – definire

 - aspectele obiective ale factorilor de stres,

 - percepția individuală subiectivă asupra factorului stresor,

 - reacția individuală de stres acut sau cronic la factorul de stres.

Trauma - Forme

 Evenimentele potențial traumatogene: care amenință viața sau integritatea fizică și psihică.

Exemple: abuzul (fizic, psihologic sau sexual), neglijența, agresiunea colegilor, expunerea la violență
în familie sau în societate, accidente, dezastre, boli sau răniri grave.

 Trauma silențioasă, trauma cumulativă

 Semne sau reacții la situația traumatică fără ca să putem vorbi despre tulburarea de stres
posttraumatic (PTSD).

Criterii: reacțiile se mențin pentru o perioadă de timp mai lungă, peste o lună de zile, și au impact
asupra vieții de zi cu zi și a funcționalității copilului, se pune problema unei diagnoze.

 Tulburarea de stres posttraumatic - simptome care apar în urma un eveniment traumatic

cum ar fi un accident de mașină, incendiu, un dezastru natural, abuz de orice fel, asistarea la
violență în familie sau la școală, război, o pierdere importantă cum ar fi decesul neașteptat al
unei rude apropiate.

Istoric

 Simptome PTSD din sec. 6 – război

 Bine documentate sec. 17 – tragedii, accidente de tren, incendii mari

  1980 PTSD → nosologia oficială psihiatrică APA/DSM III

Factori antecedenți traumei psihologice

 Istoria dezvoltării personale

 Istoria familială

 Factori de personalitate predispozanți

 Factori de risc ocupațional

 Factori de risc comportamentali

 Stări psihologice predispozante

 Factori de risc psihiatrici

Factori concomitenți cu trauma

 Factori de mediu traumatogeni

 Factori interpersonali traumatogeni

 Factori situaționali traumatogeni

 Factori biologici traumatogeni

 Psihologia genezei traumei

 Aspecte biologice ale genezei traumei

Factori ulteriori traumei

 Răspunsul psihologic la traumă

 Sechele ale sistemului nervos central

 Sechele sistemice fiziopatologice

 Sechele comportamentale

 Tipare familiale

 Tipare sociologice (profesionale, comunitare, naționale, internaționale)

Trauma – Louis Crocq ’65 –’99

 Alienarea traumatică – impostură nevrotică

 Dezorientarea temporală
  Lipsa de sens, neantul

Abuzul
definiții

 Abuzul copilului reprezintă maltratarea fizică sau psihică a copilului într-un mod intenționat,
de către părinți sau îngrijitori.

 Neglijarea copilului este o lipsă de grijă, de atenție din partea părinților sau altor îngrijitori
care conduce la deteriorări psihologice sau fizice.

 Abuzul adultului / vârstnicului

Forme

 Abuz fizic - rănire: lovire, bătaie, arsuri, fracturi.

 Abuz emoțional/psihologic - Formă comună de abuz: umilire, intimidare, desconsiderare,

trădarea încrederii, neglijare, stare de nesiguranță; amenințări, jocuri psihologice, șantaj
emoțional, izolare, manipulare, orice formă de violența în familie.

Părinții nu asigură copilului iubire, grijă, un mediu sigur și stabil care să favorizeze
dezvoltarea sănătoasă a copilului.

 Abuzul sexual: implicarea copilului în activități sexuale pe care copilul nu le poate înțelege și
pentru care nu își poate da consimțământul, fiind minor. Atingeri nepotrivite ale sânilor sau
organelor genitale, expunerea organelor sexuale în fața persoanei, sex oral, genital sau anal,
exhibiționism, voyeurism, prezentarea unor materiale pornografice copilului, prostituție,
pornografie.

 Alte surse traumă

 dependența de substanțe a părinților,

 separarea sau divorțul părinților,

 rude bolnave mintal sau cu tentative de suicid,

 violențe asupra mamei,

 rude aflate în închisoare.

Semne ale abuzului

 Tulburări comportamentale sau emoționale

 Dificultăți în activitatea de învățare, la școală

 Probleme de dezvoltare pe termen lung

 Comportament sau limbaj agresiv

  Agitație, anxietate, depresie, instabilitate emoțională

 Este nefericit, îi este frică, este retras

 Se poartă prea matur pentru propria vârstă

 Își face greu prieteni

 Insomnie, coșmaruri, incontinență urinară

 Tulburări alimentare (bulimie, anorexie)

Efectele abuzului asupra copilului pe termen lung

 Depresie

 Anxietate

 Stimă de sine scăzută

 Comportamente violente

 Tulburări alimentare

 Suicid

 Adicții

 Stres post-traumatic

 Disociere

 Automutilare

 Tulburări de personalitate

 Dificultăți sexuale

Tulburarea de stres traumatic – Simptome DSM5

Expunerea la situații care amenință viața, răniri, violență sexuală:

 trăirea directă a unor experiențe traumatice,

 asistarea la evenimente traumatice,

 evenimente traumatice trăite de cineva apropiat din familie,

 asistarea la evenimente traumatice trăite de alții (în cazul de exemplu al polițiștilor care
lucrează cu copii abuzați, personalul care lucrează pe ambulanță etc.);
Simptome posttraumatice intruzive:

 amintiri recurente involuntare stresante a amintirilor traumatice (la copii mai mari de 6 ani
pot apare jocuri repetitive pe tema traumei);

 vise recurente despre evenimentul traumatic (copiii pot avea coșmaruri fără un conținut clar
legat de traumă); reacții disociative;

 stres intens la contactul cu aspecte care seamănă sau simbolizează cu situația traumatică;

Evitarea perseverentă a unor stimuli care sunt asociați cu situația traumatică:

 evitare sau eforturi de a evita amintiri, gânduri sau emoții stresante în legătură cu trauma;

 evitare sau eforturi de a evita aspecte exterioare care ar putea aduce aminte trauma
(persoane, activități, cuvinte, obiecte, situații, locuri);

Alterări cognitive sau de dispoziție:

 incapacitatea de a rememora aspecte importante ale traumei;

 credințe negative despre sine sau despre lume; gânduri distorsionate despre cauza sau
consecințele traumei; stare emoțională negativă constant (teamă, groază, furie, panică,
rușine);

 interes scăzut pentru orie activități;

 sentimentul de detașare sau de înstrăinare față de ceilalți;

Modificări ale modului de reacție:

 comportament iritabil sau izbucniri de furie;

 neglijență sau comportamente auto-distructive;

 atenție crescută, tresăriri exagerate;

 probleme de concentrare; tulburări ale somnului.

Evaluarea abuzului și traumei. Interviu - întrebări directe

 În familia ta a avut loc un eveniment mai dificil?

(a murit cineva apropiat, sau o rudă a fost grav bolnavă, spitalizată, sau cineva din familie a avut
probleme legate)

 Ai fost tratat mai dur de către cineva?

 Crezi că cineva s-a purtat nepotrivit?

 Părinții tăi se ceartă sau sunt violenți?

 Curs 2 Psihotraumatolgie

INTERVENȚII

Terapii în traumă

 CBT Cognitive Behavioural Therapy, TF-CBT Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy,

CPT Cognitive Processing Therapy

 EMDR Eye Movement Desensitization Reprocessing

 PE Prolonged Exposure

 NET Narrative Exposure Therapy

 Emotional Freedom Technique (EFT)

 Analiză tranzacțională AT

 NLP

 Neuroștiințe

Tehnica de Grounding / centrare

Scop

- Reducerea stării de activare, uneori rapid

- Revenirea într-o stare de siguranță

- Compensarea disocierii

- Readucerea ordinii mentale prin concentrarea asupra a ceva simplu

- Folosirea celor 5 simțuri – senzații, vizualizare, mișcare, senzații tactile, sunete

Când se folosește?

- Emoții copleșitoare

- Anxietate intensă

- Disociere de mediu – PTSD, flashbacks

Reorientare în prezent, aici și acum

Ca tehnică de relaxare – necesară exersarea

 Definiție: Conectarea profundă, completă la corp, întărirea sentimentului de a fi înăuntrul
corpului, stare de stabilitate„cu picioarele pe pământ”.

În terapie – folosit in terapia somatică ca o tehnică cheie pentru a învăța să-ți regleze
sistemul nervos.

Tehnică simplă

 Atinge cu ambele tălpi podeaua

 Lasă-te pe spate în scaun, observă cum simți scaunul sub tine și la spate

 Încrucișează mâinile deasupra pieptului

 Lovește ușor, pe rând, umerii cu palmele

Variantă

 Pune mâinile pe coapse. Lovește ușor, alternativ, coapsele cu palmele.

Intervenții în NLP

 Disociere / Trauma = asociere compulsivă față de emoțiile unei experiențe negative

 Trauma ca secvență învățată Secvența este condensată – eveniment, sens, emoții. Retrăit
tot instantaneu. Schimbarea - triggerului sau secvenței.

Alterarea secvenței schimbă răspunsul emoțional:

A cere persoanei să includă în amintire ce s-a întâmplat încă 15 după punctul final
obișnuit. Poate să inventeze dacă nu-și aduce aminte.

Să înceapă să-ți amintească cu 3-4 min înainte față de obicei.

Curs 3 Psihotraumatolgie

INTERVENȚII

EMDR - Eye movement desensitization and reprocessing

Desensibilizarea și reprocesarea informației prin mișcarea ochilor

 Psihoterapie

 Fondator Francine Shapiro, anii ’90

 1987, psiholog Dr. Francine Shapiro a observat că mișcările oculare pot reduce intensitatea
gândurilor tulburătoare

 Rolul amintirilor stresante in tulburările mentale, PTSD

 Folosită în tratarea simptomelor PTSD

Principii

 Experiență stresantă, traumatică – mecanismele de coping nu fac față

 Amintirea & stimulii asociați – procesați insuficient, stocată într-o rețea izolată

 Ghid modelul Adaptative Information Processing (AIP)

 Stocare, encodare disfuncțională împreună cu emoțiile originale, credințele, senzațiile

psihice

Scop

 Scăderea efectelor amintirilor traumatice activând capacitatea de procesare a creierului,

rezultă și reducerea simptomelor

 Ameliorarea simptomelor de anxietate asociate amintirilor traumatice

 Eliminare stresul, reformularea convingerilor negative, reducerea simptomelor fizice

Modelul Adaptative Information Processing (AIP)

 Explică dezvoltarea personalității și psihopatologiei

 Prezice rezultate bune în terapia ghidată de conceptualizarea și procedura EMDR

 Procesarea informației în creier – destinată să dea sens experiențelor

Se folosește pentru

 Adulți cu PTSD

 Trauma, PTSD copii, adolescenți

 Victime ale terorismului

Eficiență și cercetare

 Similar cu CBT/expunere în PTSD cronic

 EMDR si Trauma Focused CBT – susținute de datele obținute în cercetare

 Controversă – mișcarea ochilor ca factor

 Cercetări numeroase

 AIP – nu este legat de nici un mecanism neurobiologic anume

Terapia EMDR

 Clientul trăiește perioade scurte de timp - experiențe trecute și prezente

 În același timp ce concentrează pe un stimul extern.

 Apoi primește instrucțiuni ca materialul nou să se afle în centrul dublei atenții.

 Secvența de dublă atenție și de unificare personală se repetă de mai multe ori în timpul
ședinței.
Curs 4 Psihotraumatolgie

Intervenții, Date statistice

Studiu US 2010 , 3161 participanti

Prevalence and Consequences of Child Victimization: Results from the National Survey of
Adolescents, Final Report , autori Dean G. Kilpatrick Ph.D. ; Benjamin E. Saunders Ph.D.

 12- 17-ani,

 8% au raportat o agresiune sexuală de-a lungul vieții

 17% au raportat o agresiune fizică

 39% au raportat că au fost martori la violență

Prevalenta PTSTD

 Adolescenți 14.5% dintre cei care au suferit de trauma au dezvoltat PTSD.

Giaconia, R., Reinherz, H., Silverman, A., Bilge, P., Frost, A. & Cohen, E. (1995) Traumas and
posttraumatic stress disorder in a community population of older adolescents. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 34: 1369-1380.

 Review asupra cercetărilor pe copii expuși la traume specifice, date referitoare la PTSD:

 20-63% din copii care au fost maltratați

 12-53% dintre cei cu bolnavi

 5-95% supraviețuitori ai dezastrelor naturale

 Gabbay, V., Oatis, M.D,, Silva, R.R. & Hirsch, G. (2004). Epidemiological aspects of PTSD in
children and adolescents. In Raul R. Silva (Ed.), Posttraumatic stress disorder in children
and adolescents: Handbook. (1-17). New York: Norton.

Autorităţii Naţionale pentru Protecţia Drepturilor Copilului şi Adopţie România

 2015: 13.500 de copii abuzaţi, neglijaţi sau exploataţi, aproape toţi în familie.

 vârste între 10 și 13 ani, (News.ro)

 12.616 în familie

 7.576 în mediul rural

  1.164 de copii au fost abuzaţi fizic, 1.740 au fost abuzaţi emoţional şi 594 au fost supuşi
abuzului sexual

Terapia Cognitiv comportamentă in PTSD

 expunerea la evenimentul traumatic

 focus evitările cognitive si comportamentale specifice in PTSD.

 intervenție structurata

 psiho-educație, tehnici de reconstrucție cognitive si elemente ce nu se centrează pe trauma

cum ar fi managementul anxietății (de ex. tehnici de relaxare ).

Tipuri/tehnici CBT

 Expunere Prelungita (PE) (Foa & Rothbaum, 1998; Creamer et al., 2007)

centrată pe confruntarea cu stimuli înfricoșători legați de trauma ( atât in imaginar cât si in vivo)
atât cat persoana suporta anxietatea adiacenta;

 terapii centrate pe cogniție, cum ar fi Terapia de Procesare Cognitiva (CPT; Resick &
Schnicke; 1993)

identifica si țintește cognițiile problematice relative la trauma, in timp ce încorporează in

imaginarul relativ la trauma cogniții adaptate.

Eficiență CBT – traumă

 S-a demonstrat eficienta CBT centrat pe trauma (TF-CBT), produce efecte clinice importante
in toți parametrii PTSD comparativ cu alte terapii cum ar fi: lista-așteptărilor, managementul
stresului si terapiile de sprijin/ nondirective (NICE, 2005; Bisson et al., 2007). Â

 CBT centrat pe trauma este recomandat ca terapie de prima linie pentru victimele
dezastrelor manifestând tulburări post-traumatice de stres fie in forma acuta fie in forma
cronica.

Durată

 8-12 sedinte de cate 45-60 minute in cazul in care PTSD apare după un singur incident.

 90 min discutarea în ședințe a evenimentului traumatic

 1 ședință:

stabilirea de alianțe terapeutice + psihoeducație cu privire la reacțiile comune la trauma

introducerea unei terapii bazate pe expunere teoretic raționala

Expunere

 Povestire repetata cu detalii emoționale a amintirii traumei, in ordinea cronologica in care

au apărut evenimentele, gândurile si sentimentele, fie in comentarii verbale făcute pe baza
imaginației cuiva sau a ceea ce vizualizează, fie in scris.

 repovestirea traumei trebuie sa se facă până ce: o nu mai evoca un nivel ridicat de emoții
negative, o amintirile traumei sunt trăite mai degrabă ca amintiri decât ca ceva ce se poate
întâmpla din nou la expunerea in vivo.

 Confruntarea gradată clientului cu situațiile pe care el/ea le evita datorita asocierii cu

trauma si pentru ca evoca astfel emoții puternice sau reacții fizice ( de ex. Sa conducă
mașina după ce a avut un accident de mașina)

 Scop: sa realizeze ca situația de spaima nu mai e periculoasa si ca anxietatea legat de ea nu

va rămâne pentru totdeauna (Foa & Kozak, 1986).

Restructurare cognitivă

 Identificarea si modificarea cognițiilor excesiv negative care conduc la tulburări emoționale

si funcționale ;

 Concentrarea pe identificarea si modificarea interpretarilor gresite care conduc clientul la

supraestimarea sentimentului de amenintare care isi are radacina in modul in care
interpreteaza trauma si consecintele ei.

 Discutii despre dovezi pentru a diminua interpretarile.

 Testarea cu ajutorul terapeutului a predictiilor derivate din interpretari astfel incat clientul
sa ajunga la concluzii mai adaptate.

 Incurajarea clientului sa abandoneze comportamentele sistrategiile cognitive care sunt

bariere in respingerea interpretarilor negative.
Curs 5 Psihotraumatolgie

Emoții și trauma

Emoții și trauma – pozitiv/negativ

Furie

 auto-protecție, prevenirea rănirii, limite

 Răspuns la amenințare, rănire

 Nu! Oprește-te!

 Cronică în traumă – disfuncțională

Anxietate/teamă

 Alertă pericol

 Comune pentru PTSD, teroare.

 Persistă – disfuncțională.

- producție scăzută cortizol

- Percepție permanentă a amenințării/pericol

 Diferențe teamă – anxietate

 Fobii, anxietate, panică, obsesiv compulsiv

 Scop – restabilirea funcției protective

Rușine

 Socializare, păstrarea normelor culturale, formarea conștiinței

 Traumă, PTSD - abuz sexual, viol

 Dificil de adresat

 Credințe: De ce nu am făcut ceva să opresc?

 Emoțional – dificil de descărcat/ alte emoții

 Acceptare, contact

 Relație fără judecată, acceptare

Doliu

 Răspuns pierdere, schimbare

 Resursă în terapia traumei

 Semn că o experiență rămâne în trecut

 Apare pe parcursul terapiei

Integrarea emoțională

 Catharsis – exprimare emoțională

 Curățare

 Descărcare emoțională

Ajutor – înrăutățire?

 Integrare – excitare parasimpatic: pielea se colorează, respirația adâncă, exprimarea

emoțiilor pe expirație

 Dezintegrare – excitare parasimpatic: piele palidă, respirație rapidă,sunete ale exprimării

emoției pe inspirație