DOSAR Nr......../..........

Nr............./....................

PROCES VERBAL DE CERCETARE

I.Data incheierii procesului verbal ............................

II. Numele persoanei/persoanelor care efectueaza cercetarea accidentului si

calitatea acesteia, cu indicarea documentului potrivit caruia este indreptatit sa
efectueze cercetarea, precum si institutia unde luceraza

Se vor indica ,de asemenea ,prevederile legislative potrivit carora persoanele

sunt indreptatite sa efectueze cercetarea, precum si numele angajatorului si al
persoanelor care au participat din partea organelor competente la primele cercetari.

III. Perioada de timp si locul in care s-a efectuat cercetarea

Se vor indica ,de asemenea ,motivele pentru care s-a solicitat prelungirea
termenului de cercetare.

IV. Obiectul cercetarii

Obiectul cercetarii consta in stabilirea :

-cauzelor si imprejurarilor in care s-a produs evenimentul;
-prevederilor legale incalcate din legislatia muncii;
-persoanelor care se fac raspunzatoare de producerea evenimentului si de
incalcarea prevederilor legale;
-caracterului evenimentului;
-persoanei juridice care inregistreaza accidentul;
-masurilor ce trebuiesc luate pentru prevenirea altor evenimente similare.

V. Data (ziua, luna, anul) si ora producerii evenimentului

VI. Locul producerii evenimentului

 VII. Datele de identificare a angajatorului la care s-a produs
evenimentul, numele reprezentantului sau legal
Numele societatii :
Sediul societatii :
Adresa punctului de lucru
Obiectul de activitate a societatii:
Cod clasificare CAEN a societatii:
Obiectul de activitate:
Cod clasificare CAEN:
Numar de ordine in registrul comertului:
Cod Unic de Inregistrare:
Numele conducatorului societatii:
Numar telefon:
Numele conducatorului departamentului:
Numar telefon:
Numarul documentului prin care s-a certificat autorizarea de functionare
d.p.d.v. al securitatii sisanatatii in munca
Numarul total de salariati in societate:
Numarul total de salariati in departament:

VIII. Datele de identificare a accidentatului/ accidentatilor

Nume si prenume:
Numele parintilor:
Cetatenie:
Varsta :
Data si locul nasterii:
CNP:
Starea civila:
Nr. de copii minori :
Domiciliul stabil:
Locul de munca la care este incadrat :
Profesia de baza :
Ocupatia in momentul accidentarii:
Vechimea totala in munca: .....ani;
Vechime in ocupatie, in functie sau in meserie: .....ani;
Vechime la locul de munca: .... luni;
Locul de munca:
 Data efectuarii ultimului instructaj in domeniul securitatii si
sanatatii in munca( daca meseria practicata necesita autorizare se va face
referire si la aceasta) :

IX. Descrierea detaliata a locului, echipamentului de munca, a

imprejurarilor si modului in care s-a produs evenimentul

IX A. Descrierea detaliata a locului producerii evenimentului:

IX B. Descrierea detaliata a echipamentului de munca:

IX C. Descrierea detaliata a imprejurărilor :

IX D. Descrierea detaliata a modului in care s-a produs

evenimentul

X. Urmarile evenimentului si/sau urmarile suferite de persoanele

accidentate

XI. Cauza producerii evenimentului

Cauza reala a producerii evenimentului , cu trimitere la reglementarile legale in

vigoare, incalcate, precizand actele normative nerespectate, cu redarea integrala a
textului acestora

XII. Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului

Cu trimitere la reglementarile legale in vigoare, incalcate, precizand actele

normative nerespectate, cu redarea integrala a textului acestora

XIII. Alte constatari facute cu ocazia cercetarii evenimentului

Cu trimitere la reglementarile legale in vigoare, incalcate, precizand actele

normative nerespectate, cu redarea integrala a textului acestora

XIV. Persoanele raspunzatoare de incalcarea reglementarilor legale,

prevazute la cap. XI , XII si XIII
Cu trimitere la actele normative si articolele incalcate.
 XV. Propuneri pentru sanctiuni administrative si disciplinare

XVI. Propuneri pentru cercetarea penala

XVII. Caracterul accidentului

XVIII. Angajatorul care inregistreza accidentul de munca sau incidentul

periculos

XIX. Masuri dispuse pentru prevenirea altor evenimente

similare si persoanele responsabile pentru realizarea acestora

XX. Numarul de exemplare in care s-a incheiat procesul verbal de

cercetare si repartizarea acestora

Prezentul proces verbal de cercetare s-a intocmit in ...... exemplare, repartizate

astfel:

XXI. Numele si semnatura persoanei/persoanelor care au efectuat

cercetarea

XXII. Avizul Angajatorului