TUBERCULOZA

Elemente Generale
Definiţie
• Boală infecto-contagioasă
• Evoluţie endemică
• Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)
• Granuloame + inflamaţie + distrucţie tisulară
• Localizare pulmonară, rareori extrapulmonară
• Evoluţie cronică, boală consumptivă şi deseori fatală
Etiologie
• Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
– Varianta umană (bacilul KOCH) - frecvent
– Varianta bovină (M. bovis) – rar: transm. digestivă
– Varianta intermediară (M. africanum) – rar Africa Centrala si
Occidentala
• Alte micobacterii:
– patogene: M. leprae (lepra)
– conditionat patogene:
M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare),
etc.
– saprofite
Caractere MTB
• Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-
rezistenţi = BAAR)
• Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h (3 săptămâni
pe medii solide de cultură)
• Obligatoriu aerob
• Parazit intracelular facultativ
• Distrus de radiatiile ultraviolete
Transmiterea tuberculozei
-sursa de infectie-
• Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu microscopie
pozitivă

• Contagiozitatea sursei:
– densitatea bK in sputa (M+ >>> M-C+)
– Localizarea pulmonară> extrapulmonară
– frecventa tusei

Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonară M+

tuse, strănut, vorbire

picături mici bacilifere Phlugge

nuclei de picatură

Gazda sanatoasă
Transmiterea tuberculozei
Riscul de infecţie
• densitatea surselor de infectie (TB Pulmonară
M+)
• durata si proximitatea contactului cu sursele

• virulenţa tulpinilor bK
• rezistenţa indivizilor la infecţie
Scăderea riscului de infecţie
• Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect şi
complet al surselor de infecţie

• Ameliorarea condiţiilor de locuit şi de nutriţie

Ciclul de transmitere a TB
Scăderea riscului de boală la infectaţi
• Tratamentul infecţiei tuberculoase latente (IDR +, absenţa
semnelor şi simptomelor de boală) se face prin chimioprofilaxie cu
izoniazidă 5 mg/kc/zi- 6 luni

• Vaccinarea BCG
Infecţia tuberculoasă
Infecţia tuberculoasă
Răspunsul imun în tuberculoză
DISJUNCŢIA INFECŢIE- BOALĂ
• Nu orice infecţie tuberculoasă este urmată de boală

• Riscul de îmbolnăvire TB este de:

10% pe perioada întregii vieţi

• Intervalul de latenţă infecţie-boală = 10-15 ani în medie

• Infecţia, de cele mai multe ori, este ocultă, asimptomatică

Evoluţia primoinfecţiei spre vindecare

• Reducerea treptată a populaţiei micobacteriene

– eliminare completă
– persistenţa unor bacili dormanţi

• Rezorbţia spontană focarelor inflamatorii, uneori precedat ă

de citoliză autoimună, cu necroză cazeoasă consecutivă

• Calcificarea focarelor de multiplicare (cu bacili dormanţi)

Evoluţia spre boală - mecanisme
• Evoluţie în continuarea primoinfecţiei – forme
primosecundare frecvente în perioada pubertăţii (Aschoff)

• Reactivare endogenă = multiplicarea MTB pornind de la

bacilii dormanţi
– dominant în ţările cu endemie scăzută

• Reinfecţie exogenă = o noua infecţie la o persoană anterior

infectată, urmată de dezvoltarea bolii
– dominant în ţările cu endemie mare
Metode de diagnostic
• Metoda clinică (depistarea suspecţilor)
• Metoda radiologică (MRF, RG, Tomo plane)
• Metoda bacteriologică (microscopie şi cultură)
• Metoda histopatologică
• Metoda biologică (Testarea cutanată la tuberculină)
• Metoda epidemiologică (ancheta epidemiologică)
Examenul bacteriologic – dgs.cert
• Microscopie optica (evidentierea BAAR)
– Sensibilitate 10000 bacili / ml

• Cultura micobacteriilor permite viabilitatea germenilor,

identificarea speciei de micobacterii, sensibilitatea germenilor
– Metoda de electie
– Sensibilitate 100 bacili / ml

• Inocularea la cobai - Costisitoare, lab.cercetare

– Sensibilitate 1-10 bacili / ml
Probe clinice
• TB pulmonara (contaminate)
– Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
– Mai rar alte

• TB extrapulmonara (sterile)
– Lichid pleural, peritoneal, pericardic
– Lichid cefalorahidian
– Lichid articular
– Urina
– Fragmente bioptice
Examenul microscopic
Coloraţia Ziehl-Neelsen

• Standard

• Relativ laborioasă (în special citirea lamelor)

Rezultate semicantitative
Examenul microscopic
Coloraţii fluorescente
• Rapide

• Rezultatul pozitiv necesită confirmare prin Z-N

Cultura micobacteriilor
• Metoda standard de diagnostic pozitiv al TB

• Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen

– Standard
– Creştere in 4-6 saptamani

• Medii lichide
– Rapide (începând de la câteva zile)
– Mult mai scumpe

Testarea sensibilităţii (ABG bk)

• Dificilă, costisitoare, grevată de erori

• Rezistenţa MTB la antituberculoase este definită cantitativ (>

1% bacili rezistenţi)

• Este obligatorie:
– Pentru izoniazidă si rifampicină
– La retratament sau în suspiciunea de chimiorezistenţă iniţială
Examenul histopatologic
Probe clinice

• Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopică)

• Ganglion
• Fragment pericardic sau peritoneal
• Os sau membrană sinovială
• Perete bronşic, laringe, plămân
• Rar alte

Testarea cutanată tuberculinică

• = injectarea strict intradermică de antigene din MTB
(denumite PPD = derivat de proteină purificată)
• reacţie de hipersensibilitate întârziată Tip IV Gell Coombs
(mediată celular)
• constă în acumularea locală de limfocite şi macrofage
• exprimată macroscopic printr-o induraţie la locul injectării

Rezultate
• Pozitivă (infecţie tuberculoasă) – nespecifică (MTB, MOTT)
•  10 mm la persoane imunocompetente, vaccinate BCG
•  5 mm la nevaccinaţii BCG, la persoane cu imunodeficienţe (infectaţi
HIV)

• Negativă (absenţa infecţiei tuberculoase)

• < 10 mm
• < 5 mm la infectaţi HIV
Rezultate la testări succesive
• Viraj tuberculinic = pozitivarea reacţiei cutanate la
tuberculină
– Diagnostic de infecţie tuberculoasă recentă exceptând vaccinarea BCG
recentă (între testări)

• Salt tuberculinic = creşterea cu >=10 mm a diametrului

reactiei cutanate la PPD
– Semnificaţie incertă (diateză alegică) dar cu posibilitatea unui infecţii
Tuberculoase recente
Rezultate false
• Fals pozitive pentru dgs. tuberculozei
– Vaccinare BCG (infecţie artificială, pe cale pasivă)
– Contact cu micobacterii atipice (sensibilitate încrucişată)
• Fals negative
– Erori de tehnică
– Sarcoidoza activă, boli hematologice maligne, infecţii virale acute
(oreion) şi convalescenţă 30 de zile, vaccinări antivirale cu virus viu, infecţia
HIV
– Tratamente imunosupresoare de durată (inclusiv corticoterapia)
– Faza iniţială a infecţiei tuberculoase, Tuberculoza extinsă, Miliara TB,
Meningoencefalita TB
Tuberculoza copilului
TB primară
Tuberculoza la copil
• Suspiciune in fata unui context sugestiv:
– copil din focar de tuberculoza
– copil simptomatic
• Mai multe fenotipuri clinice
• Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul radiologic
• Confirmata rar prin examen bacteriologic

Primoinfectia tuberculoasa

• Asimptomatica in majoritatea cazurilor

• Trece neobservata
• Diferita de tuberculoza boala

Tuberculoza pulmonara primara

• Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice
• 10% din cazurile de primoinfectie
• Mai frecventa sub varsta de 5 ani
Tuberculoza pulmonara primara:
simptomatologie
• Simptome generale:
– Febra usoara
– Scadere ponderala
– Apatie/indiferenta
– Rar febra inalta, letargie
• Manifestari cutaneo-mucoase:
– Eritem nodos
– Conjunctivita flictenulara
Tuberculoza pulmonara primara:
tablou radiologic
• Complex primar tipic:
– Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
– Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata

• Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia

produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)
Tuberculoza pulmonara primara:
diagnostic
• Context epidemiologic
• IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)
• Anomalii radiologice compatibile
• Eventual endoscopie: confirma adenopatia
Atentie la diagnosticul diferential al adenopatiei cu hipertrofia
de timus (la copiii sub 2 ani) si limfomul malign!
Tuberculoza pulmonara primara:
evolutie
• De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta
tratamentului

• Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de

latenta variabila
TB pulmonara primara:complicatii
• Complicatii locale imediate:
– Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie – risc de obstructie bronsica
acuta la copiii mici
– Tuberculoza pulmonara cavitara primara – necroza la nivelul
condensarii pulmonare
• Complicatii locale tardive:
– Bronsiectazii
– Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia
adenopatiei calcificate)
– Hemoptizie

Tuberculoza pulmonara primo-secundara

• Rar la copilul mic
• La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie
• Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult
• Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului
bronsic sau gastric
• Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

Tuberculoza extrapulmonara: forme grave

• Meningita tuberculoasa
• Tuberculoza miliara
Meningita tuberculoasa
• Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:
– Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi
– Uneori coma si rigiditate a membrelor
• Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau
imagine miliara
• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
• LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta limfocite,
culturi deseori pozitive pentru BK
Meningita tuberculoasa
• Diagnostic suspectat in:
– Context epidemiologic
– Neconfirmarea altei etiologii a meningitei
– Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

• Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)

Tuberculoza miliara
• Simptome:
– Debut in primele saptamani de la primoinfectie
– Forma severa de boala:
• febra inalta
• varsaturi, diaree
• dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie
• Radiografie toracica: aspect de milira  adenopatie
• Fund de ochi si LCR: semne de diseminare
• IDR rareori pozitiva
Tuberculoza miliara:
diagnostic
• Suspiciune in caz de:
– Context epidemiologic
– Rx toracica: miliara
– Excluderea altor cauze de miliara febrila
– IDR pozitiva

• Tratament instituit rapid

Alte forme de tuberculoza extrapulmonara
• Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de
tuberculoza extrapulmonara la copil

• Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

• Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii
• Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic
• Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor
• Evolutie frecvent benigna, autolimitativa
• Risc de dezvoltare a bolii ulterior
• Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta
tratamentului
Tuberculoza pulmonară (TBP) a adultului
 TB secundară
Tuberculoza pulmonară a adultului
• Importanţă:
– Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri)
– Sursă de infecţie

• Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare

• Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi complet = cea

mai eficientă profilaxie a tuberculozei în comunitate

Manifestări clinice - Debut

Manifestări generale
• Astenie fizică
• Anorexie
• Scădere ponderală (semnificativ > 10% din masa iniţială)
• Transpiraţii
• Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)
• Amenoree nejustificată (femei)
Simptome respiratorii
• Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = simptomul central

• Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă, posibil absentă

• Hemoptizie (uneori inaugurală)

– desori mică (spute hemoptoice)
– rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)

Examen fizic toracic

• Frecvent sărac

• Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

• Sindrom de condensare – rar

• Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial)

Manifestări clinice
• nespecifice

• uneori absente

• tusea persistentă = cel mai important semn de apel pentru

tuberculoza pulmonară
Radiografia toracică
• Element central în diagnosticul tusei persistente

• NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

• Element de orientare diagnostică

Leziuni radiologice
• Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)
– Mărime diferită (subsegmentare  lobare)
– Omogene sau neomogene (zone transparente în interior)

• Imagine cavitară
– Pereţi relativ subţiri
– Fără nivel lichidian
– +/-bronhie de drenaj
– Unică, rareori multiple
Imagine cavitara
Forma extensiva (“bronhopneumonica”
Leziuni radiologice nodulare
• Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă
• Noduli acinari (4-10mm) – uneori confluenţi (dimensiuni de
câţiva cm) = diseminare bronhogenă
• Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil în timp
(tuberculom)
Alte leziuni radiologice
• Sechele:
– Complex primar calcificat
– Fibroză localizată
– Fibroză extinsă (fibrotorax)
• Complicaţii
– pneumotorax / piopneumotorax
– pleurezie de însoţire
Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei
• Localizarea leziunii principale cu precădere în:
– Segmentele apical şi posterior ale lobului superior
– Segmentul apical al lobului inferior
• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie (cavitati,
noduli, leziuni fibroase)
• Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni)

• Dinamică lentă în timp a leziunilor

Dx diferenţial - tuse persistentă
Dx diferenţial - imagine cavitară
Dx diferential condensare acinara
 Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul
diferential al oricarei pneumonii cu evolutie necorespunzatoare
sub tratament antibiotic !!
Diagnostic TB pulmonara
Decizia administrarii tratamentului antituberculos – argumente:
• Epidemiologice
• Clinice
• Radiologice
• Microscopia sputei
–  2 esantioane pozitive
–  un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil
– Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui
pneumolog)

Diagnostic TB pulmonara
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara :

• Cultura pozitiva a sputei

• Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in

absenta unuui diagnostic alternativ
Evoluţia bolii
• In absenta tratamentului corect:
– Agravare progresiva cu extensie lezionala
– Frecvent deces
– Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

• Sub tratament corect

– Resorbţia lentă a infiltratelor
– Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor
– Fibroză localizată
– Oprirea eliminarii de bacili
Complicaţii în cursul tratamentului
• Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete arterial bronşic

• Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul pleural

(piotorax)

• Pleurezie de vecinătate
Sechele şi complicaţii tardive
• Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale

• Bronşiectazii secundare
 Hemoptizii
 Infecţii recurente

• Insuficienţă respiratorie cronică

 Distrucţie parenchimatoasă întinsă
 Fibroză pulmonară secundară

• Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)

Tuberculoza extrapulmonară (TBEP)
Tuberculoza extrapulmonară
• Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la HIV–)
• Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul
• Mai frecventă la infectaţii HIV

• Origine – focarele de diseminare hematogenă

• Leziuni paucibacilare

• Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic

Tuberculoza diseminată
(septicemie TB)
• Cuprinde:
– Tuberculoza miliară acută şi cronică
– Tuberculoza diseminată areactivă

• Formă gravă de tuberculoză (mortalitate ridicată)

• Frecvent IDR la PPD este negativ – nu exclude diagnosticul
(virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg
retrospectiv)
Tuberculoza miliară
• Cea mai frecventă formă de TB diseminată
• Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul organism
• Frecvent: plămân, ficat, splină
• Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem nervos
central, suprarenale

• Granulie – afectare difuză (nu predominent pulmonară)

Tuberculoza miliară acută
• Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta)

• Rapid progresivă

• Fatală în absenţa tratamentului

• Mortalitate crescută (28%) în ciuda tratamentului corect

Tuberculoza miliară acută
- manifestări clinice -
• Simptome generale – domină tabloul clinic:
– febră 38-40°C,
– frisoane,
– astenie fizică intensă,
– anorexie,
– scădere ponderală
• Tuse seacă
• Dispnee progresiva → detresă respiratorie
• Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie
Radiologic
Diagnostic pozitiv - dificil
• Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare
• Examen bioptic:
– Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de efectuat
– Biopsie hepatică - nespecifica
– Biopsie de măduvă osoasă – deseori diagnostica

! Prag mic de suspiciune diagnostică – dat de gravitatea bolii

Diagnostic diferenţial
• Alte cauze infecţioase:
– Citomegalovirus
– S. aureus
– Pn. carinii

• Carcinomatoza miliară

• Pneumonita de hipersensibilitate

• Sarcoidoza
Tuberculoza miliară cronică
• Vârstnici
• Formă clinică insidioasă

• Clinic: febră, sindrom consumptiv

• Rx. imagine miliară

• Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem

• Diagnostic diferenţial – alte boli cu afectare interstiţială

Tuberculoza diseminată areactivă
• Formă clinică insidioasă, rara
• Frecvent la imunodeprimaţi
• Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili, fara formare
de granuloame
• Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică
• Evoluţie nefavorabilă in ciuda tratamentului eficient
Meningita tuberculoasă
• Origine: focare de diseminare hematogenă din cursul
primoinfecţiei

• Apare in prima copilărie

• Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestări clinice
• Debut subacut
• Iniţial: - febră şi alterarea stării generale
- iritabilitate/ astenie fizică
- cefalee
- +/- vărsături
• Ulterior: - alterarea stării de conştienţă
- redoarea cefei
 - semne de paralizie a nervilor cranieni
• Tardiv: - fotofobie
- poziţie antalgică fetală
- comă

Investigatii
• Rx variabila: - normală
- imagine miliară
- aspectul leziunii primare

• IDR la PPD negativă (se pozitivează in cursul tratamentului

= argument dg retrospectiv)

• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Examenul LCR (punctie lombara)
• Clar/ opalescent
• Presiune crescută
• Glucoză scăzută (< 40 mg/dl)
• Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
• Celularitate crescută, predominenţa limfocitelor
• BAAR -- în microscopie, deseori + în cultură
• Diagnostic molecular (PCR)
Diagnostic pozitiv
! De probabilitate – tratamentul se instituie rapid

• Vârsta < 5 ani

• Copii nevaccinaţi BCG
• Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară activă
• LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine crescute
Diagnostic diferenţial
Examenul LCR
Pleurezia tuberculoasă
• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară

• Adult tânăr, adolescent

• Origine:
– rar diseminare hematogenă
– ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta

Ag micobacteriene

• Poate apare ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare

Manifestări clinice
Debut acut
• Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
• Ascensiune termică
• Tuse seacă
• +/- polipnee

 Semne generale anterioare

• Astenie fizică
• Inapetenţă
• Scădere ponderală

Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
• Matitate bazala intensa, deplasabilă
• Abolirea vibraţiilor vocale
• Abolirea murmurului vezicular
• +/- suflu pleuretic la marginea superioară a matităţii

• În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic
• Rx: opacitate de tip lichidian
• IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul tratamentului = argument
dg retrospectiv
• Ex. lichidului pleural:
– Serocitrin
– Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
– Numeroase limfocite (> 90%)
– ADA crescută
• Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din cazuri; randamentul
creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice
Radiologic
Diagnostic diferenţial
Evoluţie
• Spontana:
– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele;
– Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

• Sub tratament antituberculos

– Vindecare completa in toate cazurile
– Fara riscul apariţiei TB pulmonare

• Corticosteroizi – fara efect

Tuberculoza ganglionară
• Copil şi adult tânăr
• Mecanism – diseminare limfohematogenă
• Frecvent ganglioni laterocervicali şi supraclaviculari
• Clinic:
– adenopatie nedureroasă, elastică, neaderente
– rar apar manifestări generale
• IDR la PPD frecvent +
Tuberculoza ganglionară
• Diagnostic:
– Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl
– Histologic: fragment ggl
• Diagnostic diferenţial
– adenopatii abcedate
– sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
– Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
• Evoluţie variabila sub antituberculoase, uneori necesită
tratament chirurgical
Spondilita tuberculoasă (morb Pott)
• Copii şi adulţi
• Mecanism - diseminare hematogenă în cursul primoinfecţiei,
rar diseminare limfatică
• Vertebre toracale/ lombare
• Leziuni:
– Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali
– Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară
– Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale → abces “rece”

Spondilita tuberculoasa
Manifestări clinice - dependente de localizare
– Durere în punct fix, influenţată de palpare
– Rareori manifestări generale
– Tardiv – gibozitate
Rx. profil:
– Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale
– Tasare vertebrală
Diagnostic pozitiv:
– Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat
– Biopsia osului afectat
Diagnostic diferenţial: spondiloză, spondilite infecţioase,
metastaze osoase
Tuberculoza articulară
• Articulaţii mari, frecvent monoarticulară

• Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie progresivă → distrucţie

articulară

• Rx.: leziunie epifizare + mărirea spaţiului articular

• IDR la PPD +

• Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renală
• Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogenă
• Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare
• Clinic:
– durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie
– rar manifestări generale
• IDR la PPD frecvent +
• Diagnostic: culturi bK din urină
• Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală cronică
Pericardita tuberculoasă
• Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV
• Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfec ţiei

• Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă

• Obiectiv: frecătură pericardică,  zgomotelor cardiace,
• Rx: largirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu contur
• ECG: modificări difuze de fază terminală
• Diagnostic: biopsie pericardică
• Complicaţii: tamponadă cardiacă
Alte localizari
Tuberculoza peritoneala
• Evoluţie insidioasă
• Clinic: ascită; rareori abdomen acut
• Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic +
bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana
• Formă rară
• Intens contagioasă
• Se asociază cu TB pulmonară extinsă
• Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană
Localizări foarte rare
• Tuberculoame cerebrale
• TB cutanată
• TB intestinală
• TB hepatosplenică
• TB auriculară
• TB oculară
• TB tiroidiană
• TB suprarenaliană (insuficienţă corticosuprarenală)
Tuberculoza si infectia HIV
MTB – HIV
• Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia
tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis

• Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

• Tuberculoza = cea mai frecventa infectie oportunista in
infectia HIV in tarile cu endemie mare
Circumstante de diagnostic
• Pacient cunoscut cu infectie HIV:
– Tuse persistenta

• Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV:

– La persoane cu risc de infectie HIV
– Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta scadere ponderala
sau dezvolta semne clinice de SIDA
Tuberculoza pulmonara
• CD4 > 200/mm3:
– Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV
– Predomina cazurile BAAR (+)
– Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

• CD4 < 200/mm3:

– Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunior cavitare
– Prezenta adenopatiilor mediastinale
Diagnosticul tuberculozei pulmonare
• Necesara confirmarea bacteriologica

• Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara
• Ganglionara
• Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)
• Meningita
 Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!
Evolutia tuberculozei
• Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-)
• Reactii adverse mult mai frecvente
• Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta
SIDA
• Nu se administreaza:
– Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale)
– Thioacetazona: reactii cutanate severe
Preventia tuberculozei
Preventia tuberculozei
• Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza
pulmonara activa

• Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):

– Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente
– Vaccinarea BCG

Grupe de risc
• Persoane expuse surselor de infectie
– Contacti familiali
– Institutii medicale (pacienti, personal)
• Imunodeprimati
– Infectie HIV
– Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etc
• Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta,
imigranti)
Infectia tuberculoasa latenta
• Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile
unde vaccinarea BCG este obligatorie)
• Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi
(max. 300 mg) timp de 6 luni
Chimioprofilaxie - indicatii
• Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice

• Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)

• Eventual alte categorii:

– Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic
si/sau < 35 ani)
– Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

Vaccinarea BCG
• Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M.
bovis)
• Efect:
– Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boala
– Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata,
meningita TB)
• Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an
• Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV
ci doar SIDA)
Evolutie postvaccinala
• Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu
ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm
• Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate,
ulceratie locala prelungita
• Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara
tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)
Tratamentul tuberculozei
Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie
antituberculoasa)

• Decizia administrarii tratamentului – argumente:

– epidemiologice
– clinice
– radiologice
– examenul microscopic al sputei
Populatiile micobacteriene
• Localizate
– intracelular
– extracelular

• Ritm de multiplicare
– rapida
– lenta
– intermitenta

Efectul medicamentelor antiTB

• Efect bactericid - pe populatii cu X rapida
– ↓ rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)
– ↓ durata tratamentului
– favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

• Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta

– preventia recidivelor
– contribuie la ↓ duratei trat.
– trebuie administrate de la inceput

Efectul medicamentelor antiTB

• Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene
+
• Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB
 

• Administrare medicamentelor
– in priza unica zilnica
– intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)
Chimiorezistenta
• apare prin mutatie genica spontana in populatiile
micobacteriene salbatice (1 la 105-108)

• mutant rezistent la 2 antiTB – 1 la 1010-1013 (mutatii

independente intre ele)
• leziunile cavitare - 108-109  populatie micobacteriana
insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta
• Chimiorezistenta dobandita – monoterapie cu un medicament
antiTB

• Chimiorezistenta initiala – infectare cu o tulpina deja

rezistenta
Cerinte tratament antituberculos
Asociere de minim trei antituberculoase eficiente
+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului  prevenirea recidivelor
Medicamente antiTB
• De prima linie
– eficienta 
– toxicitate ↓
– utilizate in regimurile standard

• De rezerva
– eficienta ↓
– toxicitate 
– utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR)
Izoniazida (INH, I)
INH + RMP
• Antituberculoase majore

• Asocierea lor timp de 9 luni

– vindecarea TB cu germeni sensibili
– previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
Pirazinamida (PZM, Z)
• Modest bactericida
• Efect sterilizant potent
• Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid

• Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite

scaderea duratei la 6 luni
INH + RMP + PZM
Streptomicina (SM, S)
• Efect bactericid modest
• Nu are efect sterilizant
INH + RMP + PZM + EMB/SM
Dozele medicamentelor antiTB
Principii de tratament antiTB
• Asociere de medicamente antiTB active
• 2 faze
– initiala (intensiva) – reducerea rapida a populatiei micobacteriene
– de continuare – distrugerea micobacteriilor restante
• Durata tratamentului – lunga (sterilizeaza organismul +
previne recidivele)
• Ritm de administrare:
– zilnic/intermitent
– priza unica, a jeun
Principii de tratament antiTB
• H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)
– vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
– constituie baza regimurilor de tratament antiTB

• Asocierea de S/E
– protejeaza fata de monorezistenta initiala
Regimuri terapeutice
Evaluarea initiala a pacientului
• Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara
• Tratamente antiTB anterioare
• Alti factori:
– sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)
– medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale)
– Boli asociate:
• diabet zaharat
• insuficienta renala cronica
• hepatita cronica
• infectie HIV/SIDA
Monitorizarea tratamentului
• Aderenta la tratament

• Eficienta tratamentului

• Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament
• DOT (directly observed therapy) – de electie, mai ales in faza
intensiva

• Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) –

impiedica monoterapia antiTB
Eficienta tratamentului
• Monitorizare clinica
– scaderea/disparitia febrei
– reducerea/disparitia tusei
– revenirea apetitului alimentar
– cresterea in greutate

• Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!

Tratament eficient
• Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive
(absenta negativarii  prelungirea fazei intensive la 3 luni)

• Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul

tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament
• Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta
examenelor bacteriologice
Tratament ineficient
• Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura)
incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament
• Oprirea prematura a tratamentului

• Reluarea tratamentului (retratament)

– confirmare bacteriologica obligatorie
– antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)
Monitorizarea efecte adverse
Hepatita medicamentoasa
• principalul efect advers
• determinata de H, R si/sau Z
• mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice
• monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc
sau cu enzime crescute la debutul tratamentului
• depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
• atitudine: 5x  oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte contagiosi)
urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului
incriminat care va fi oprit definitiv
Monitorizarea efecte adverse
• Eruptii cutanate (S, E)
• Neuropatie periferica (H) – piridoxina
• Surditate, vertij (S)
• Nevrita optica retrobulbara (E)
• Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica, insuficienta
renala acuta (R)
Tratamente adjuvante
• Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
– meningita TB
– pericardita TB
 Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

• Tratament chirurgical
– complicatiile TB
– TB cu germeni polichimiorezistenti

Epidemiologia tuberculozei
Definitii
• Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara manifestari
clinice, Rx sau bacteriologice

• Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice si/sau

Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului

• Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata

bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat.
antituberculos
Epidemiologie
• Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
– cea mai raspandita la om
– cea mai persistenta
• Endemie
– infectiozitate redusa
– imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac boala in
decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani)
– perioada de latenta indelungata
Epidemiologie
• 1/3 din populatia globului este infectata cu MTB (~1.9 miliarde in
1997)
• 8 milioane cazuri noi de TB activa pe an

• 3 milioane de decese pe an

Morbiditatea TB
• Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in
decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

• Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in

comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori

• Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de

un an raportat la 100.000 locuitori

Incidenta TB in lume in 2002

Incidenta TB in Romania
Incidenta TB
• Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa,
dupa Kazakstan si Kyrgystan

• Incidenta este mai crescuta la:

– barbati
– grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani
Mortalitatea prin TB in Romania
Co-infectia HIV-MTB
• Infectia HIV – cel mai mare factor de risc pentru progresia
infectiei latente spre TB activa
– Infectati MTB ce se infecteaza HIV – risc de 8-10% pe an de a face
TB activa
– Infectati HIV ce se infecteaza MTB – risc si mai mare de a face TB
activa
Controlul tuberculozei in comunitate
Controlul tuberculozei in comunitate
• Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program National de
Control
• Obiective:
– Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv.
2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din
comunitate
Componentele programului de control
• Rolul autoritatilor guvernamentale
• Rolul diagnosticului bacteriologic
• Organizarea tratamentului antituberculos
• Asigurarea necesarului de medicamente
• Evaluarea periodica a eficientei acestui program

Organizarea tratamentului
• Regimuri standardizate de scurta durata
• Sub directa observare
• Folosirea combinatiilor medicamentoase

Programele DOTS
Evaluarea individuala a tratamentului
• Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice negative
• Tratament incheiat: tratament corect, fara control bacteriologic
• Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament
• Deces: deces prin orice cauza
• Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni
• Pierdut: nu poate fi evaluat
Evaluare periodica a programului
Evaluare prin analiza de cohorta
• Proportia de cazuri confirmate bacteriologic
• Proportia de cazuri vindecate
• Proportia de cazuri negativate la 2 luni de tratament
(indicator precoce de eficienta)

Organizarea depistarii
• Depistare pasiva: printre simptomatici
– Ex. bacteriologic: minim 3 spute
– Examen radiologic
• Depistare activa: in grupurile populationale cu risc
Preventia tuberculozei si a infectiei tuberculoase
• Administrarea gratuita a tratamentului
• Administarea chimioprofilaxiei:
– contacti cu varsta sub 5 ani
– selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani
– Infectati HIV
• Vaccinare BCG
Alte obiective ale programului de control a
tuberculozei
• Supravegherea rezistentei bacteriene
• Supravegherea prevalentei infectiei HIV
• Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie
Concluzii
• Tuberculoza: problema de sanatate publica
• Necesitatea unui program national de control
• Implicarea intregului personal in indeplinirea obiectivelor
• Necesitatea evaluarii periodice