SP. JUD. DE URG.

BUZAU
SECTIA PEDIATRIE

LARINGITA EDEMATOASA SUBGLOTICA

Aprecierea severitatiiLES.Utilitatea algoritmului decisional in unitatile

de primiri urgente.

RECOMANDARI
-Urmatoarele modificari clinice reprezinta criterii de severitate intr-o
LES: cianoza, paloare marcata instalata in evolutia bolii, agitatia sau
senzoriul alterat, stridor si tiraj intens in repaus, variatii ale ritmului
respirator si cardiac.
-Scorurile clinica de apreciere a severitatii reprezinta o modalitate
acceptabila de cuantificare a obstructiei, de apreciere a raspunsului la
tratament si de stabilire a conduitei medicale.
-Oximetria, masurata cu puls oximetru, este un parametru care se
modifica tardiv.
-Algoritmul decizional este un instrument foarte util in unitatile de
primiri urgente.

CRITERII DE INTERNARE IN LES

Prezenta oricaruia dintre criteriile de mai jos (dupa aplicarea
tratamentului initial) recomanda internarea:
-Varsta sub 6 luni
- Laringita edematoasa subglotica la un copil care se prezinta a
doua oara la camera de garda in ultimele 24 de ore.
- Laringita edematoasa subglotica severa in antecedente sau istoric
de stenoza laringiana.
-Istoric de obstructie laringiana severa inainte de prezentare
-Aport hidric inadecvat /deshidratare
-Detresa respiratorie semnificativa
-Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament pentru
ameliorare
- Raspuns inadecvat la tratamentul initial sau ’recade ‘ rapid
-Diagnostic incert
 -Domiciliu aflat la distanta de spital/absenta unui mijloc de
transport.
-Probleme sociale
-Anxietatea parintilor.
Grad de recomandare D.

CRITERII DE CONTINUARE A INGRIJIRILOR LA

DOMICILIU A COPIILOR CU LES

Pentru ingrijirea la domiciliu a unui copil cu LES, criteriile de mai

jos se recomanda sa fie prezente in TOTALITATE:
-Varsta > 6 luni
- Forma usoara ( cu sau fara administrarea unei doze unice de
corticosteroizi p.o. in prealabil)
-Forma medie cu raspuns adecvat si stabil la tratamentul standard ,
cu persistenta ameliorarii cel putin 3 ore dupa initierea tratamentului
standard. Fara stridor in momentul deciziei de ingrijire la domiciliu.
- Posibilitatea de hidratare adecvata per os.
- Anamneza linistitoare ( LRSla prima prezentare , fara istoric de
stenoza laringiana sau obstructie severa inainte de prezentare)
- Parinti responsabili, cu posibilitatea de a trata copilul la
domiciliu
- Posibilitatea de a ajunge rapid la spital daca se produce
agravarea .
Grad de recomandare D.

INDICATIA INVESTIGATIILOR PARACLINICE LA COPIII

CU LES

RECOMANDARI (grad D)
-In formele usoare si medii, cu tablou clinic characteristic pentru
diagnosticul de LES, nu sunt necesare investigatii paraclinice.
- In formele severe sau daca diagnosticul de LES nu este cert,
investigatiile paraclinice vizeaza evidentierea unor complicatii sau
excluderea altor boli;
- Radiografia cefvicala postero-anterioara sau/silaterala pot oferi
unele informatii pentru diagnosticul de epiglotita sau aspiratie de corp
strain .Examenul radiologic se poate face doar in prezenta unei personae
care poate efectua intubatia traheala;
- Laringoscopia directa este indicate in urmatoarele situatii:
* suspiciunea de aspiratie de corp strain;
 * suspiciune de epiglotita sau laringo-traheo-bronsita
bacteriana;
* stridor/disfonie intre episoadele de LES
* episoade de LES frecvente , de gravitate progresiva;
* istoric de intubatie traheala in perioada neonatala;
* sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor

- Pulsoximetria este o metoda utila pentru monitorizarea

cazurilor internate. In formele de LES care nu asociaza
bronsiolita SpO2 se modifica tardiv. Pulsoximetria nu
inlocuieste urmarirea clinica;
- Dozarea gazelor sanguine este indicate la bolnavii ventilati
artificial pentru ajustarea parametrilor ventilatori;
- Culturile laringiene se pot recolta cu ocazia intubatiei traheale.
In tara noastra, rezultatul bacteriologic are valoare restransa
deoarece laboratoarele nu dispun de tehnologia necesara izolarii
Haemophillus Influenzae.

INDICATIA ANTIBIOTICOTERAPIEI IN LES

RECOMANDARI

- In formele usoare si medii de LES nu se recomanda

antibioticoterapie(D)
- Formele severe de LES se diferentiaza cu dificultate de
epiglotita. In aceste forme de LES se indica un antibiotic
efficient asupra Haemophillus Influenzae (Cefuroxima
150mg/kg/zi div in 3 prize, Ceftriaxona 50mg/kg/zi) pana la
infirmarea infectiei bacteriene si/sau stabilirea diagnosticului
de LES (D).

INDICATIA TERAPIEI CU ATMOSFERA UMEDA IN LES

RECOMANDARI:

- Terapia cu aburi , atmosfera umeda, nu sunt indicate in

tratamentul LES (A).

OXIGENOTERAPIA
- Oxigenoterapia se dovedeste a fi indicate la bolnavii cu LES
daca este prezenta insuficienta respiratorie (D).
- Pentru administrarea medicatiei pe cale inhalatorie se
recomanda oxigenul cu functie de gaz vector (D).
 CORTICOTERAPIA IN LES

RECOMANDARI:

- Glucocorticoizii reprezinta terapia de electie in LES , forma

medie si severa (A).
- Administrarea pe cale orala a glucocorticoizilor este preferabila
deoarece se dovedeste a fi usor de aplicat , nu este invaziva si
agita copilul in masura mai mica (A).
- Pentru administrarea orala se indica Dexametazona 0.15-0.30
mg/kg sau Prednison 1-2 mg/ kg, medicatie repetata la 12 ore
(D).
- Administrarea glucocorticoizilor (Dexametazona) pe cale
parenterala este indicate la copiii care refuza calea orala sau la
cei la care exista tulburari de deglutitie produse de detresa
respiratorie severa (D) .
- Prin administrarea glucocorticoizilor in asociere , pe cale
inhalatorie sip e cale orala , se obtin efecte superioare si o
actiune mai rapida(B).

AEROSOLII CU ADRENALINA IN LES

RECOMANDARI:

-In formele medii si severe deles se recomanda adrenalin ape

cale inhalatorie , 0.3-0.5mg/kg/doza(fara a depasi 5 mg/doza),
medicatie care amelioreaza detresa respiratorie(A).
-Dupa administrare si inainte unei doze se masoara pulsul. Nu
se administreaza o noua doza daca pulsul >180/1(D).
SP. JUD. DE URGENTA BUZAU
SECTIA PEDIATRIE

BRONSIOLITA ACUTA

ETIOLOGIE

Cele mai multe cazuri de bronsiolita acuta sunt de etiologie virala,

virusul respirator sincitial(VRS)fiind cel mai frecvent implicat(III).
Infectia bacteriana este exceptionala in bronsiolita acuta(III).

DIGNOSTIC

1. Pentru diagnosticul bronsiolitei acute se vor utilize urmatoarele

criterii:

-manifestari de infectie virala respiratorie : rinoree (associate

sau nu cu tuse, febra) , contact recent cu un subiect cu infectie
respiratorie virala , epidemie cu VRS;
- semn de obstructie bronsica: expir prelungit, wheezing,
sibilante , hiperinflamatie;
- primul episode bronhoobstructiv(D-IV).

2. Prezenta semnelor de detresa respiratorie(batai ale aripioarelor

nazale, polipnee, tiraj, geamat), precumsi varsta <2 ani nu sunt
criterii obligatorii pentru diagnostic (D-IV).

- deoarece identificarea etiologiei rareori schimba terapia bolii ,

testarea de rutina pentru VRS nu este recomandata in
bronsiolita acuta (D-IV).
- In bronsiolita acuta , urmatorii parametri constituie factori de
risc pentru forme severe de boala: 1). varsta mica (<3 luni);
2) prematuritatea; 3) alte comorbiditati (displazia
bronhopulmonara, fibroza chistica, cardiopatiile congenitale,
 imunodeficiente);4) starea toxica; 5) cianoza;6) polipneeasi 7)
hypoxemia (C-III).

UTILITATEA EXAMINARILOR PARACLINICE

- Radiografia toracica este indicate in evaluarea bronsiolitei acute

in urmatoarele situatii: (1) forma severa de boala;(2) deteriorare
brusca;(3) pneumopatie sau cardiopatie subjacenta si (4)
diagnostic incert de bronsiolita
- Hemoleucograma nu este indicate de rutina in bronsiolita
acuta.
- Puls-oximetria este indicate la toti pacientii cu bronsiolita acuta
si detresa respiratorie . Se considera hipoxemie valori ale
saturatiei in oxygen de <92% determinate prin puls-oximetrie .
Gazele sanguine (arteriale sau capilare) sunt indicate la cazurile
severe de boala pentru diagnosticarea acidozei si hipercapniei.
- Hemocultura si urocultura nu sunt indicate de rutina in
bronsiolita acuta . Ionograma serica este indicate in formele
severe de boala pentru diagnosticarea sindromului de secretie
inadecvata de ADH.

TRATAMENT

-Spitalizarea pacientului cu bronsiolita acuta este indicata in

urmatoarele situatii: 1) varsta <3 luni; 2) prematuritate ( gestatie <
35 saptamani); 3) patologie subjacenta ( pneumopatie, cardiopatie,
imunodeficienta); 4) stare generala alterata; 5) detresa respiratorie
care impiedica aportul de lichide; 6) apnee;7) hipoxemie( SpO2<
92%) si 8) lipsa posibilitatii urmaririi atente .

- La bolnavii cu bronsiolita acuta, la care aportul de lichide p.o.

este insufficient , hidratarea si alimentatia se vor realize pe
sonda nazogastrica sau pe cale i.v. .Daca introducerea sondei
nazogastrice amplifica detresa respiratorie se va utiliza calea
i.v. pentru hidratare. In caz de sindrom de secretie inadecvata
de ADH( hiponatremie fara deshidratare) se va reduce volumul
de lichide administrate la 2/3 din necesarul calculat.
- Oxigenoterapia este indicate la pacientii cu hipotomie
(SpO2<92%) sau cu detresa respiratorie. Oxigenul se
 administreaza cu izoleta , cortul, masca sau canula nazala.
Debitul si concentratia oxigenului se regleaza astfel incat
saturatia in oxygen sa fie 92%.
- Indicatiile absolute ale ventilatiei mecanice sunt apnea
recurenta cu hipoxemie severa si acidoza progresiva sau
persistenta ( Ph<7,20). Reprezinta indicatii relative de ventilatie
mecanica alterarea senzoriului , accentuarea detresei respiratorii
si valorile persistrente ale SaO2< 85% in conditiile
administrarii de oxygen in cioncentratie de >60%.
- Deoarece aproximativ 60% din rezistenta cailor respiratorii este
data de caile respiratorii superioare si intrucat sugarii respire in
special pen as , la pacientii care prezinta secretii nazofaringiene
se recomanda aspiratia nazofaringiana inainte de alimentatie,
inainte de terapia inhalatorie si la nevoie. Inainte de aspiratie se
poate utilize instilatia nazala cu “ser fiziologic”.
- Fizioterapia toracica nu este indicate in terapia bronsiolitei
acute.
- Nu exista dovezi care sa demonstreze eficienta umidificarii
atmosferei in bronsiolita acuta.
- Administrarea de clorura de sodiu 3% pare sa fie benefica in
bronsiolita acuta . Pentru evitarea bronhospasmului , aceasta
solutie trebuie administrate in asociere cu un bronhodilatator.
- Suprainfectia bacteriana pulmonara este foarte rara in
bronsiolita acuta . Antibioticoterapia de rutina nu este indicate
in bronsiolita acuta deoarece nu modifica evolutia clinica a
bolii, chiar ar putea creste rata de suprainfectie bacteriana.
Indicatiile absolute ale antibioticoterapiei in bronsiolita acuta
sunt apnea recurenta si tabloul clinic de septicemia. Reprezinta
indicatii relative de antibioticoterapie reaparitia febrei ,
agravarea brusca , manifestarile atipice de boala ,
leucocitoza(>15000/mm3), devierea la stanga a formulei
leucocitare, proteina C-reactiva crescuta, prezenta de opacitati
extinse pe radiografia toracica. In situatiile de mai sus se pot
folosi cefuroxima, amoxicilina-clavulanat sau alte antibiotice,
associate sau nu cu un macrolid(eritromicina, azitromicina,
claritromicina).
- Nu se recomanda utilizarea de rutina a bronhodilatatoarelor in
bronsiolita acuta. Deoarece exista un subgrup de pacienti cu
bronsiolita acuta care raspund la bronhodilatatoare , se
recomanda administrarea de bronhodilatatoare in cazurile mai
severe , cu varsta peste 6 luni, sub monitorizare atenta . Daca nu
se inregistreaza raspuns benefic(scor clinic, SpO2) la 15-30
minute de la administrare, dupa primele doua administrari,
 medicatia bronhodilatatoare va fi sistata . Bronhodilatatorul
preferat este adrenalina administrata in aerosoli.
- Glucocorticoizii administrati pe cale sistemica nu se recomanda
de rutina in terapia bronsiolitei acute . Totusi , formele severe
de boala ar putea beneficia de aceasta terapie .
- Nu se recomanda utilizarea sedativelor pentru combaterea
agitatiei la copilul cu bronsiolita acuta.

PROFILAXIA INFECTIILOR NOZOCOMIALE

-Pentru reducerea infectiilor nozocomiale cu VRS, pacientii cu

bronsiolita acuta vor fi izolati in saloane separate . Personalul
medical se va spala pe maini inainte si dupa contactul cu
pacientul.

EVOLUTIA BOLII

Bronsiolita acuta dureaza in medie 12 zile , dar sunt copii care

prezinta simptome(tuse) timp de peste 1 luna.
Respiratia zgomotoasa se amelioreaza de obicei in 2-5 zile .
Nasul infundat si tusea pot sa dureze 1-3 saptamani.
Somnul obisnuit si alimentatia normala se reiau in 4-7 zile.
SP. JUD. DE URGENTA BUZAU
SECTIA PEDIATRIE

PNEUMONIA COMUNITARA

EPIDEMIOLOGIE SI ETIOLOGIE

-In Romania , letalitatea prin pneumonie la sugar este crescuta

si reprezinta una dintre principalele cause de deces la aceasta
varsta.
- Structura etiologica a pneumoniei comunitare este influentata
de varsta.
*etiologia virusala este mai frecventa la varste mici(1
luna-4 ani);
*la categoria de varsta 3 saptamani -3 luni
pneumonia bacteriana este cel mai frecvent produsa de
Chlamidia trachomatis;
*la copilul > 5 ani pneumonia bacteriana este cel
mai frecvent produsa de Streptococcus pneumoniae si
Mycoplasma pneumoniae.
-Este posibila infectia mixta : viro-bacteriana, 2 virusuri, 2
bacterii.

MANIFESTARI CLINICE

-Urmatoarele manifestari clinice sugereaza diagnosticul de

pneumonie: febra asociata cu cel putin una dintre urmatoarele
manifestari clinice : tahipnee, tuse, tiraj, senzatie de lipsa de
aer, dificultate respiratorie, durere toracica, diminuarea
murmurului vesicular, raluri umede ( subcrepitante, crepitante),
cianoza.
-Tahipneea are cea mai mare valoare predictiva pentru
diagnosticul de pneumonie, in special < 3 ani.
 - Febra este constant prezenta la copilul cu pneumonie
comunitara.
-Nu exista criterii clinice de certitudine pentru diferentierea
pneumoniei virusale de cea bacteriana.

 sugereaza etiologia bacteriana: febra> 38,5 0C, stare

toxica , geamat, tuse productive, cianoza, modificari
clinico-radiologice de condensare pulmonara;
 sugereaza etiologia virala : varsta mica, febra <38,50C,
wheezing, modificari radiologice de hiperinflatie si
atelectazie lobara sau segmentara.

INVESTIGATII

- Radiografia toracica nu este indicate de rutina la copilul cu

pneumonie comunitara necomplicata, forma usoara sau medie.
- Radiografia toracica este absolute indicate in urmatoarele
situatii: la copilul <5 ani , cu febra mare si hiperleucocitoza de
cauza necunoscuta ;modificarile clinice de pneumonie sunt
incerte; modificari clinice de pneumonie severa;suspiciune de
pleurezie; evolutia pneumoniei este prelungita si neinfluentata
de antibioticoterapie.
- Radiografia toracica ofera putine informatii asupra etiologiei
pneumoniei.
- Radiografia de control este indicata doar daca simptomele
persista si daca aspectul rodiologic initial indica opacitate
lobara (atelectazie) sau opacitate rotunda.
- Pulsoximetria ar trebui efectuata la orice copil internat cu
pneumonie.
- Intensitatea hipoxemiei se coreleaza cu gravitatea pneumoniei.
- Reactantii de faza acuta nu diferentiaza pneumonia bacteriana
de cea virala si prin urmare nu se recomanda de rutina.
- La copilul ingrijit la domiciliu nu sunt indicate investigatii
etiologice specifice.
- La copilul spitalizat la care se suspecteaza pneumonie
bacteriana se recomanda pentru diagnosticul etiologic:
 hemocultura
 culturi din lichidul pleural , la cei care asociaza
pleurezia.
Recoltarile vor fi efectuate inaintea initierii tratamentului antibiotic.
 -La copilul spitalizat la care se suspecteaza pneumonie cu
Mycoplasma pneumoniae se recomanda pentru diagnosticul etiologic:
* aglutinine la rece
*IgM specifice( in saptamana a doua de evolutie).
-Culturile bacteriene din secretiile nazofaringiene nu au valoare
pentru diagnosticul etiologic al pneumoniei bacteriene si prin urmare nu
sunt indicate.

EVALUAREA SEVERITATII

Pledeaza pentru forma usoara /medie de pneumonie

 stare generala buna
 febra<38,50C
 frecventa respiratiilor <50/min la sugar si < 40/min la
copilul > 1 an
 tiraj absrnt sau discret
 primeste lichide,alimente
 nu varsa
Pledeaza pentru forma severa de pneumonie
 febra>38,50C
 stare generala alterata
 frecventa respiratiilor >50/min la sugar si > 40/min la
copilul >1 an
 cianoza
 geamat expirator , batai ale aripilor nazale
 alterarea senzoriului
 refuzul lichidelor
 semen de deshidratare
Spitalizarea este indicate daca sunt prezente unul sau mai multe dintre
urmatoarele criterii:
 stare generala alterata
 varsta < 3 luni
 cianoza
 crize de apnee
 frecventa respiratiilor > 50/min la sugar , > 40/min > 1
an
 dificultate in respiratie
 crize de apnee
 geamat
 refuzul alimentatiei
  semen de deshidratare
 SpO< 92 %
 pneumonie recurenta
 nu tolereaza medicatia antibiotica per os din cauza
varsaturilor
 familie incapabila sa observe sis a supravegheze copilul

TRATAMENT ETIOLOGIC

-Antibioterapia este indicate in toate formele de pneumonie de

intensitate severa, precum si in formele usoare si medii de boala la care
exista suspiciunea etiologiei bacteriene.
-In functie de varsta, se indica terapie de prima intentie cu
urmatoarele antibiotice:
* la nou-nascut : ampicilina + aminoglicozid+cefalosporina
generatia III
* 3 saptamani-3 luni : macrolid + cefalosporina generatia II sau
III
* 4 luni-4ani : ampicilina, in formele usoare/medii, si
cefalosporina generatia II sau III , in formele severe
* 4 ani- 15ani: macrolid + cefalosporina generatia II sau III
- Calea orala pentru administrarea antibioticelor este eficienta si
sigura la majoritatea copiilor cu pneumonie comunitara , forma usoara
/medie de boala
-Calea i.v. este indicata pentru terapia initiala a formelor severe
de pneumonie comunitara sau la cei cu intoleranta digestive.
- Antibioticoterapia se recomanda 7-10 zile , cel putin inca 5 zile
dup ace a disparut febra. In formele severe de pneumonie si in pneumonia
stafilococica durata antibioticoterapiei este mai lunga : 14-21 zile.
-Schimbarea antibioticului este indicate daca persista starea
toxica si febra dupa 2-3 zile de tratament antibiotic.

TRATAMENT GENERAL

-La bolnavul cu pneumonie, hidratarea adecvata mentine secretiile

in stare fluida , usor de drenat.
-Utilizarea sondei nazogastrice pentru administrarea lichidelor la
bolnavul cu pneumonie poate reprezenta un obstacol ventilator , in
special la sugarul cu greutate mica. Din acest motiv la sugarul cu greutate
mica la nastere si la cei cu pneumonie severa este recomandata calea
parenterala pentru hidratare si alimentatie.
-Pe cale parenterala se va administra un volum de lichide
echivalent cu 80% din necesarul bazal si se va monitoriza sodemia
pentru a sesiza o eventuala secretie inadecvata de ADH.
-Oxigenoterapia este indicate la bolnavii cu pneumonie in
urmatoarele situatii: SpO2 < 92% , prezenta cianozei sau a detresei
respiratorii.
-Agitatia poate reprezenta un indicator al hipoxemiei.
-Fizioterapia nu este benefica si prin urmare nu se va indica la
copilul cu pneumonie.

EVOLUTIE. COMPLICATII

-Pneumonia virala, in special la sugar, are uneori evolutie

prelungita. Tusea poate persista mai multe saptamani sau luni.
-Pneumonia bacteriana se poate complica frecvent cu pleurezie.
-Persistenta febrei sau lipsa de ameliorare dupa 48 ore de la
initierea antibioticoterapiei necesita reevaluare pentru o posibila
complicatie.

URMARIRE

-La copilul cu pneumonie la care se administreaza oxigen se

determina SpO2 la interval de 4 ore.
-Externarea se poate indica in urmatoarele conditii :
* primeste lichide per os
* terapia cu antibiotice per os poate fi aplicata la domiciliu
* familia accepta continuarea terapiei la domiciliu
* familia are capacitatea sa observe evolutia bolii

INSTRUCTIUNI PENTRU PARINTI

Pneumonia este cea mai grava infectie acuta de cai respiratorii.

Boala este produsa de virusuri sau bacterii.
Boala se transmite prin contact cu virusul sau cu bacteria care
produce boala. Boala se transmite de cele mai multe ori de la un bolnav ,
mai rar de la un purtator sanatos. Microbul (virus sau bacterie) se
transmite pe mai multe cai: prin aer (cale aerogena), de la persoanele
bolnave (mai rar de la purtatori sanatosi) care prin stranut sau tuse
genereaza picaturile ce contin agentul patogen (microbul); prin contact
direct cu persoana infectata.
 Pneumonia se manifesta cel mai frecvent prin febra, tuse si
respiratii frecvente. La aceste manifestariclinicese pot asocial: deprimarea
partilor moi ale cutiei toracice, geamat sincron cu respiratia , dureri
toracice, cianoza( colorarea vanata a buzelor, degetelor).
Frecventa respiratiilor se masoara cand copilul este
linistit(preferabil in somn) pe o perioada de 1 minut. In functie de varsta
se considera respiratii frecvente:> 60respiratii/min la copilul cu varsta < 2
luni;> 50 respiratii /min la copilul cu varsta 2-12 luni;>40respiratii/min la
varsta 1-5 ani si > 20 respiratii/minut la copilul >5 ani. Boala se trateaza
in spital. Formele usoare de boala se pot trata la domiciliu.
Intrucat este dificila deosebirea pneumoniei produsa de bacterii de
cea produsa de virusuri , majoritatea copiilor cu pneuminie necesita
tratament cu antibiotice.
Bolnavul de pneumonie necesita o buna hidratare prin aport
suficient de lichide. Aportul de lichide se impune deoarece din cauza
febrei (constant prezenta) se pierde o cantitate mai mare de lichide si
intrucat printr-o buna hidratare se mentin secretiile de la nivelul cailor
respiratorii in stare fluida, usor de eliminate print use.
Copilul ingrijit la domiciliu necesita o supraveghere atenta din
partea parintilor, pentru a sesiza o eventuala deteriorare a starii lui. In
urmatoarele situatii se impune o noua consultatie medicala: dupa 2 zile de
tratament persista febra, frecventa respiratorie crescuta; nu primeste
lichide; apar noi manifestari clinice: geamat, cianoza, (buze, degete
vinete), somnolenta.
 ITU

INFECTIILE DE TRACT URINAR

Definitie

Proliferarea in urina a uneia sau mai multor bacterii cauzand

inflamatie si invazie tisulara. Poate fi limitata la bacteriurie
asimptomatica (persistenta bacteriuriei de lunga durata in conditie
asimptomatica pe tract renourinar, inclusive morfofunctinal, fara
afectarea functiei renale) sau poate progresa pana la implicarea pelvisului
renal si a parenchimului determinand pielonefrita.
Cistita = ITU localizat exclusiv la nivelul vezicii urinare, exprimata
clinic prin disurie si hematurie.

Etiologie

E. coli este cea mai comuna cauza

Alte microorganisme: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,
Enterobacteriaceae, mai putin comun, Staphylococcus aureus.

Incidenta

Cel mai frecvent intre 2 luni si 2 ani (cu 5% dintre sindroamele

febrile ale copilului)
Incidenta cumulative pana la 6 ani (6,6% la fete, 1,8% la baieti)
0,8% cazuri noi annual/sugar; 1,4% cazuri noi annual/populatia
infantile la fete
Mai frecventa la fete decat la baieti; rata de recurenta dupa prima
infectie este estimata la 40%
Deseori legata de activitatea sexuala la adolescente
Incidenta sporita – inalta la populatia caucaziana fata dcea neagra.

Simptomatologie
Semne clasice
- febra
- frison
- anorexie
- polakiurie
- disurie
- incotinenta
- enuresis nocturn si diurn
- dureri in flancuri
- dureri suprapubiene
- dureri lombare
Simptome tipice
1. Sugari:
- falimentul cresterii
- febra de origine neprecizata
- iritabilitate
- miros puternic al urinii
2. Prescolari:
- dureri abdominale
- varsaturi
- febra
- miros puternic al urinii
- enuresis
- polakiurie
- disurie
3. Scolari:
- simptomatologie similara cu a prescolarilor
- jena in unghiul costovertebral

Date anamnestice semnificative

- caracterul jetului urinar

- istoric de ITU
- istoric de posibile cauze pentru iritatia uretrala (utilizarea
spumantelor de baie, spray-uri igienice), vaginite, masturbare,
activitate sexuala
- practici de igiena personala
- modificari ale obiceiului de a urina
- istoric de constipatie

Examen obiectiv

1. Greutate corporala si TA
2. Falimentul cresterii
3. Febra peste 38,5 C
4. Examinarea abdomenului poate pune in evidenta jena
suprapubiana si in unghiul costovertebral

Teste de laborator: examen de urina si urocultura

 Intrucat infectia poate fi asimptomatica, un examen de urina
ar trebui sa se realizeze annual fiecarui copil. Aproximativ 2%
dintre fetitele incluse in sceening au avut bacteriurie semnificativa
Poate exista proteinurie
Criterii de diagnostic pentru urocultura:
- > 10 leucocite pe camp in sedimentul centrifugat
- > 100.000 bacterii/ml (din acelasi tip de microorganism).
Cresterea mai multor tipuri de microorganisme inseamna
contaminarea probei, nu infectie
La baieti peste 100.000/ml = ITU probabil
La fete:
- 3 probe > 1.000.000/ml = 95% ITU
- 2 probe > 1.000.000/ml = 90% ITU
- 1 proba > 1.000.000/ml = 80%
- 5 probe 100.000/ml + simptomatic = repeat
- simptomatic = necredibil
- sub 100.000/ml = necredibil
- orice pathogen in aspiratul suprapubian sau in urina obtinuta
prin recoltarea pe sonda (primii 10 ml se exclud) indica
infectie:
- antibiograma (rezultatul necesita 24 - 48ore)
- sunt necesare doua sau mai multe uroculturi (doar daca proba
nu a fost obtinuta prin punctie suprapubiana sau cateterizare
sterila a VU)
- in cazul in care copilul nu are stare toxica sau nu are simptome
severe e indicat sa se amane tratamentul pana la obtinerea
probei de urocultura de a doua zi de dimineata
- a se repeat orice numaratoare intre 10.000 si 100.000/ml

Colectarea corecta a urinei:

- nu se forteaza consumul de lichide inainte de recoltare
- se utilizeaza container steril
- la fete se curate zona din fata in spate utilizand cate o compresa
pentru fiecare labie, apoi se desfac labile si se curate separate
fiecare parte dinspre clitoris spre anus
- la baieti se decaloteaza glandul si se spala cu apa si sapun apoi
se clateste bine
- se lasa copilul sa urineze putin apoi se opreste;se obtine proba
cand copilul continua sa urineze
- se duce proba la laborator imediat, daca se anticipeaza o
intarziere se refrigereaza proba la 4 grade C
- suplimentarea ingestiei de lichide in timpul tratamentului
- medicatia trebuie data corect
 - parintiise vor adresa imediat medicului daca apar: rash, greturi,
varsaturi, diaree, cefalee
- se asteapta ca starea clinica sa se imbunatateasca in 24-48 ore
- apartinatorii trebuie invatati sa se alerteze la semnele si
simptomele de ITU
- a nu se utilize spumante de baie si spray-uri feminine
- se recomanda dusurile pentru igiena personala in locul bailor in
cada
- fetele trebuie sa-si faca toaleta scaunului utilizand stergerea din
fata in spate
- copiii trebuie incurajati sa-si goleasca vezica la intervale
regulate
- pentru adolescentul care si-a inceput activitatea sexuala sa
recomanda sa urineze dupa fiecare contact sexual
- evitarea constipatiei

EVALUARE
Diagnostic pozitiv-urocultura pozitiva
Diagnostic diferential
-vaginita-piurie>10leuc/camp, urocultura nespecifica, simptomele
pot fi cele de cistita: polakiurie, disurie, arsuri
-uretrita: urocultura normala; simptomele pot fi similare cu cele de
cistita
Uretrita gonococica: cultura uretrala pozitiva, urocultura negative

Conduita terapeutica
-tratament farmacologic empiric: amoxicilina -40mg/kg/24 h, in 3
prize, 2 saptamani
-acetaminofen pentru febra si durere
-tratament farmacologic corectat in functie de germeni :
Enterobacteriacee:
*amoxicilina, 40mg/kg/zi ,in 2-3 prize
*amoxi+acid clavulanic, 45mg/kg/zi, in 2 prize/zi
*cefalexin, 50mg/kg/zi, in 3-4 prize/zi
*cefprozil, 30mg/kg/zi, in 2 prize/zi
*cefuroxim, 30mg/kg/zi, in 2 prize/zi
* cefexim , 8mg/kg/zi, priza unica
* trimetoprim-sulfametoxazol, 8-12 mg/kg/zi, in 2 prize/zi
Pseudomonas aeruginos Quinolone
Enterococ:
 ampicilina, 200mg/kg/zi, in 4 prize /zi
Streptococ grup B
  penicilina G 150 000-200 000UI/kg/zi, in 4 prize
 ampicilina 200mg/kg/zi, in 4 prize/zi

Stafilococ auriu
 cefalexin 50 mg/kg/zi , 3-4 prize/zi
Stafilococ saprofit:
 trimetroprim –sulfametoxazol 8-12 mg/kg/zi

Tratamentul farmacologic
 se corecteaza si in functie de evolutia clinica
 se repeat urocultura la 48 de ore
 suplimentarea consumului de lichide
 determinarea cauzei ITU , consult urologic
 indicatii pentru trat in spital: copil sub 6 ani.semne de
toxicitate,prima infectie la baiat, adoua infectie la fete

Profilaxie
 trimetoprim 1-2 mg/kg/zi
 cotrimoxazol 12mg/kg/zi
 nitrofurantoin 1mg/kg/zi
 acid nalidixic 12,5 mg/kg/zi
 cefaclor 15-17 mg/kg/zi

Dispensarizare
 repetarea uroculturii la 48 de ore
 se repeata urocultura la 48 de ore dupa terminarea
tratamentului, si apoi lunar timp de 3 luni, si o data la 3
luni , timp de 1 an

Complicatii
 ITU recurente
 Pielonefrita
 Falimentul cresterii pentru cazurile nediagnosticate si
netratate
 BDA

DEFINITIE
Clinic

 cresterea fercventei scaunelor (3-5 scaune/zi sau

cresterea >2 ori fata de numarul de scaune din ultimele
4 saptamani)
 scaderea consistentei acestora(scaune apoase)
 caracterul “acut” al unei diarei este definit de evolutia
acestei boli in mai putin de doua saptamani

Etiologic
 permite definirea si incadrarea cea mai corecta intr-o
anumita entitate al carui tablou clinic, evolutie si
tratament imbraca un anumit specific, un anumit
character particular
 expresia clinica a acestor boli este complet diferita in
functie de agentul cauzal , de unde rezulta ca nu exista o
diaree “globala”, “ unica”.

Etiologie
Diareea infectioasa(proportiile sunt dificil de stabilit in practica)
 40-60% etiologie virala (OMS) ; intr-un studio personal
pe 132 cazuri , in 39% etiologia a fost data de rotavirus;
intr-un studio finlandez recent (2007), etiologia virala
cu rotavirus a fost gasita pana la 90% dintre copiii cu
diaree-aici insa intervine si variatia sezoniera
 20-50% etiologie bacteriana (in functie de sezon)
 20% etiologie neelucidata

Diareea parenterala
Este asociata in principal cu:
 infectii sistemice
 ITU
 Otita-otomostoidita

Clinic
 mascheaza boala de baza
 evolutie recurenta /trenanta
 vindecarea este conditionata de boala de baza
 Diareea datorata greselilor alimentare:
 frecventa la sugar
 greseli de ordin calitativ/cantitativ
 evolutie autolimitata
 calea fecal orala si rolul mainii murdare
 infectiile nozocomiale :in sectiile pentru nou-nascuti,
sugari sau in unitatile de ocrotire pot evolua epidemic

Mecanisme moleculare de absorbtie a apei si electrolitilor

In intestine apa este absorbita prin trei mecanisme de baza
1 Absorbtia NaCl prin schimb ionic Na+/H+(cationic) si Cl-/HCO3-
(anioni)
* acest mecanism este present in intreg intestinal si controleaza
pH-ul intestinal(predomina in ileon)
2 Absorbtia “electrogenica” a Na+ prin mecanism activ sustinut de
ATP-aza Na+/K+. Este prezent in tot intestinal (predomina in colon)
* acest mechanism de absorbtieA Na+ este in mod obisnuit
legat in enteritele infectioase acute
3 Absorbtia Na + cuplat cu glucoza, aminoacizi si peptide:
*acest mecanism de co-transport este operativ in intestinal
subtire, nu si in colon, si ramane intact in timpul majoritatii diareilor
acute
*prezenta glucozei in solutie amplifica absorbtia Na+ si a apei
luminale de 3 ori decat in absenta glucozei
*acest mecanism sta la baza solutiilor de rehidratare orala

CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICA A DIAREILOR ACUTE

De regula sunt mai multe mecanisme indicate in cazul unei diarei

acute: mecanism osmotic, mecanism secretor, alterarea motilitatii
intestinale, mecanism inflamator.
Rezulta:
 diaree osmotica ( ex. Diareile cu rotavirus, toxina Shiga,
etc)
 diaree secretorie: cauze neinfectioase(VIP), gastrina, ac.
biliari, ac. grasi, laxative, diareea clasata congenitala)
 diareea infectioasa (enterotoxine, produse de V holeric ,
clostridium, Shigella, Stafilococul auriu, E. coli,
enterotoxine date de rotavirus- o glicoproteina
 alterarea motilitatii ( cauza mai rara in diareile acute)
 mechanism inflamator
Diagnostic: etapa clinica si etapa de laborator: etiologic si patogenic
Diagnosticul in etapa clinica include : istoric, manifestari clinice.

ISTORIC
Starea de igiena individuala si a locuintei , calatorie in zone
endemice, manevre de ingrijire in colectivitati de sugari si copii mici,
caracterul familial al diareii(contaminarea alimentelor si /sau a apei cu
salmonella, staphylococcus aureus, clostridium perfrigens),
antibioticoterapie recenta si prelungita, animal favorit de casa , obiceiuri
culinare(lapte si produse lactate nepasteurizate, consum de carne si peste
crud sau incomplete tratate termic ce determina infectie cu E. coli
enterohemoragic) si febra care sugereaza infectia cu bacterii
invasive(Salmonella, Shigella, Campylobacter, virusuri enterice, C.
dificile, entamoeba histolitica).

Tablou clinic

Scaunele diareice (cu diferite caractere in functie de etiologie ),

varsaturile, anorexia, febra, convulsiile( debutul dizenteriei), durerile
abdomonale( moderate –rotavirus, salmonella;colicative-Yersinia
histolytica; severe-Campylobacter , Shigalla), agitatie psihomatorie ,
tenesme+/- prolaps mucoasa anala(Shigella, Campylobacter, ECEI-
ECEH, Salmonella) eritem fesier-sugar.
In functie de asocierea sindromului de deshidratare acuta(SDA),
diareile acute imbraca trei forme clinice: diareea acuta simpla (SDA 0-
5%) , diaree acuta medie(SDA 6-9%) si diaree acuta severa ( SDA10%).
Tabloul clinic ( scaunele, SDA) poate sugera segmental de intestine
afectat, exclusivsau predominant: intestinal subtire ( diareea apoasa de tip
enterotoxigen +/- SDA data de bacteriile enterotoxigene , virusurile
giardia lamblia, coprocitograma fiind negative), intestinal gros( diaree
muco-pio-sanghinolenta de tip enteroinvaziv determinate de Shigella,
Salmonella, Campylobacter, ECEI, ECEH, coprocitograma asociind
PMN+ enterocite), intestine subtire+ intestine gros( manifestari diverse
prin diaree apoasa colita franca determinate de Salmonella si Yersinia
enterocolitica).
Diagnosticul de laborator confirma diagnosticul etiologic. Aceasta
se poate realiza prin: coproculturi, culture virale, examinare directa cu
microscopul electronic al culturilor virale, identificarea antigenelor
agentilor patogeni (immunodiagnostic), tehnica PCR, etc.
COPROCULTURA practicata de rutina are valoare limitata I
costuri mari, iar rezultatele positive nu apar mai devreme de 72 de ore (in
SUA doar 50% dintre coproculturile efectuate in laboratoare de
specialitate sunt pozitive).
 Cresterea eficientei coproculturii se poate realize prin asocierea
unor criterii clinice predictive pentru infectii enterale bacteriene,
asocierea coprocitogramei (PMN > 10 in scaun), folosirea unor medii
selective pentru Salmonella, Shygella, Canpylobacter, Yersinia, E. Coli
0157H7 sau biopsie intestinala pentru evidentierea E. Coli enteroaderent.
Lactoferina fecala determinate prin test de aglutinare latex este un
marker pentru leucocitele fecale, tehnica neuilizata inca in practica de
rutina.
Examen coproparazitologic: nu este utilizat de rutina in diareea
acuta, fiind recomandat in: diaree recurenta/persistenta, diaree dupa
calatorii in regiuni muntoase, diareea la sugari si copii mici aflati in
centre de zi sau colectivitati deschise, diareea aparuta la homosexuali,
diareea sanghinolenta fara PMN (amoebioza intestinala).
Examenul endoscopic al colonului nu se recomanda uzual in
diareile acute la copilul mare si adult pentru: diagnosticul infectiei cu C.
difficile (pseudomemebranele). Tehnica ELISA pentru determinarea
toxinei A a redus timpul necesar diagnosticarii si a facut inutil examenul
endoscopic la acesti pacienti, la pacientii imunocompromisi care au risc
pentru infectia cu CMV, colita ischemica.

Tratament

Planul therapeutic in diareea acuta consta in:

1. Tratament pathogenic:
a) reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica
b) tratament antisecretor
2. Realimentarea (regimul dietetic)
3. Tratamentul etiologic (daca este cazul)
4. Tratamentul symptomatic
Reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale orala pentru formele usoare
si medie se face cu solutie Gesol (OMS), in conditii de toleranta
digestive buna, in primele 4-6 ore, doza fiind de 10-20ml/kg/ora sau
de 50-100ml/kg/4-6 ore. Ulterior se va administra Gesol 50 ml sub
varsta de 2 ani si 100 ml peste varsta de 2 ani pentru fiecare scaun
modificat emis in continuare. ATENTIE: NU SE VA DEPASI 2/3
GESOL din ratia de lichide/24 ore, iar restul de 1/3 ceai sau solutie
glucozata 5%.

Realimentarea

Se recomanda: preparate dietetice sin u lapte de vaca ½ sau lapte praf

integral, iar pentru sugarul alimentat natural, sub 5-6 luni, se va da
“san la cerere”.
 Pentru sugarii sub varsta de 5-6 luni
 Realimentarea dupa 4-6 ore de la RHE orala cu cantitati mari
40-50% din ratie + aliment de tranzitie: SM, MO, Arobon
 2-3 zile ratia completa
 50 ml Gesol pentru fiecare scaun diareic emis in continuare

Pentru sugarul alimentat natural

 San la cerere in continuare
 + 50ml Gesol pentru fiecare scaun diareic emis in continuare

Pentru sugarii in varsta de peste 6 luni

 Incepe la 4-6 ore dupa RHE orala
 Mese integrale de alimente antidiareice: OP+BV5% zahar – 2
mese + SM cu carne mixata+/ 5% zahar – 1-2 mese + lapte
corespunzator varstei pentru formele usoare
 50-100ml (peste 2 ani) GESOL pentru fiecare scaun diareic
emis in continuare, in rest ceai +5% zahar sau glucoza 5%
 Dupa normalizarea scaunelor, in 1-2 zile, alimentatia
corespunzatoare varstei.

Tratamentul etiologic se adreseaza diareilor de tip

ENTEROINVAZIV.
La primul contact cu bolnavul se recomanda chimioterapie sau antibiotice
per os, singurul criteriu fiind experienta medicului. Dupa 72 de ore,
terapia cu antibiotice se efectueaza in functie de rezultatul coproculturii si
antibiogramei (daca pacientul nu s-a vindecat).
In diareile enterotoxigene (cu scaune apoase), tratamentul cu
antibiotice nu se recomanda decat in functie de rezultatul coprocitogramei
(>10 leucocite/ camp) si al coproculturii.
Tratamentul antibacterian cel mai frecvent folosit find cel mai
frecvent folosit fiind cel cu cotrimoxazol sau quinolone de generatia a
treia, timp de 3-5 zile.
Terapia empirica cu antibiotice nu este necesara ca rutina, in
majoritatea cazurilor (66%) etiologia fiind virala.
Terapia specifica cu antibiotice se efectueaza dupa izolarea
germenului patologic in coprocultura si antibiograma.

Tratamentul simptomatic (neobligator) se poate efectua cu:

antiperistaltice (Loperamid, Diphenoxylat-Lomotil), fiind indicat numai
in diareile dovedite neinfectioase, timp de 1-2 zile. De asemenea, se mai
pot folosi bismuth subsalicilat (in special cand exista varsaturi) si
diosmectita: doza 1,5g la 1-2 ore/zi, timp de 3 zile la sugar si copilul mic.
 Probiotice: flora bacteriana saprofita pentru recolonizarea
intestinului. Nu se recomanda ca rutina, ci ca terapie alternativa. Utile in
tratamentul infectie cu C. difficile, diareea calatorilor si diareea acuta
nespecifica la copil.
Reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica in formele severe
cu SDA 10% sau in formele medii care asociaza varsaturi se va face
obligatoriu parenteral numai in spital, dupa schemele actuale.

Concluzii:
1. Diareea acuta continua sa fie o problema de sanatate publica
prin morbiditate si mortalitate crescuta, in special in mediile
sociale defavorizate.
2. Etilogia este dominate de virusuri si in principal de rotavirus in
diareile acute ale sugarului si copilului mic.
3. Etiologia bacteriana este responsabila de formele enteroinvazive
ale diareii acute.
4. In circa 20-30%, etiologia diareilor acute la copil ramane
neelucidata.
5. De retinut valoarea practica mai mare pentru diagnostic si
tratament a coprocitogramei.
6. Reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica si nutritia la
copiii cu diaee sunt tratamentele cele mai importante.
7. Rehidratarea orala cu sol. tip Gesol continua sa-si pastreze
intreaga valoare si actualitate.
8. Intrarea in arsenalul terapeutic al diareelor acute la copil a
medicamentelor antisecretorii.