Diagnosticul de laborator al TBC 43

Capitolul 4
Diagnosticul de laborator al tuberculozei
4.1. Recoltarea produselor patologice
4.1.1. Principii generale
 Recoltarea se va face înaintea administrării oricărui antituberculos sau după o
întrerupere de minimum 3 zile.
 Recoltarea se va face sub supravegherea unui cadru mediu instruit, în camere
special amenajate.
 Produsele vor fi recoltate în recipiente speciale, de preferat de unică utilizare,
transportate şi închise ermetic.
 Produsele vor fi trimise cât mai rapid la laborator. Dacă transportul este
temporizat, produsele vor fi păstrate în frigerator.
4.1.2. Produsele patologice utilizate pentru examenul bacteriologic
Tuberculoza poate avea multiple localizări, de aceea şi produsele patologice
folosite pentru diagnostic sunt multiple.
4.1.2.1. Tuberculoza pulmonară
 Sputa expectorată spontan - bolnavul trebuie instruit astfel încât ceea ce se
recoltează să fie realul produs patologic şi nu salivă sau secreţii rinofaringiene.
Pentru creşterea ratei de izolare de la fiecare bolnav se vor recolta trei probe de
spută în două zile consecutive după cum urmează: o primă probă la prima
prezentare a pacientului la medic, proba care se recoltează sub supraveghere; a
doua probă va fi recoltată a doua zi dimineaţa, de pacientul deja instruit, iar a
treia probă va fi recoltată tot a doua zi când pacientul revine la pneumolog;
 Spălătura bronşică – uneori bolnavul nu expectorează spontan, în această situaţie,
expectoraţia este provocată prin introducerea a aproximativ 10 ml soluţie salină
sterilă în orificiul glotic, ceea ce provoacă tusea şi expectoraţia;
 Aerosolizarea cu soluţie salină hipertonă este de asemenea o metodă de provocare
a tusei;
 Aspiratul traheobronşic recoltat prin bronhoscop sau fibroscop;
 Spălătura gastrică se practică la pacienţii care obişnuiesc să înghită sputa (sugari şi
copii mici);
 Lichidul pleural;
 Piese biopsice;
 Piese operatorii.
4.1.2.2. Tuberculoza extrapulmonară
Produsele patologice se aleg în funcţie de localizarea bolii. Pot fi lichide
(urina, LCR, lichid de ascită, sânge menstrual, etc) sau fragmente de ţesut.
Diagnosticul de laborator al TBC 44

4.2.Transportul
Acesta trebuie să fie prompt şi asigurat în condiţii de securitate
microbiologică.

4.3. Prelucrarea
4.3.1. Examenul microscopic. Presupune efectuarea de frotiuri, care vor fi
colorate cu coloraţii diferenţiale ce evidenţiază bacilii acido-alcoolo rezistenţi
(BAAR). Detaliem în continuare etapele efectuării unui frotiu din spută:
 examen macroscopic al produsului. Se reperează un flocon mucopurulent,
care se prelevă cu ansa şi se depune pe o lamă de microscop curată,
neutilizată şi bine degresată;
 etalarea. Cu ansa se etalează produsul patologic în strat subţire şi cât mai
uniform. Frotiul obţinut trebuie să aibă o lungime de 2 cm şi o lăţime de 1
cm şi trebuie să fie amplasat în mijlocul lamei, astfel încât riscul de
contaminare a persoanei care îl manipulează să fie minimalizat pe cât
posibil;
 uscarea. Se poate face la temperatura camerei sau mai bine, pe o platină
încălzitoare.
Apoi frotiul este colorat. Coloraţiile care pun în evidenţă micobacteriile sunt
coloraţii diferenţiale, care se bazează pe acido-alcoolo rezistenţa acestor microorganis-
me. Acido-alcoolo rezistenţa este o caracteristică tinctorială şi înseamnă
nedecolorarea micobacteriilor când sunt tratate cu mixturi de acizi minerali şi alcooli.
Această caracteristică nu are legatură cu viabilitatea micobacteriilor în mediul acid.
Pentru evidenţierea micobacteriilor se folosesc în principal două coloraţii:
Ziehl Neelsen şi coloraţia cu fluorocromi auramină-rodamină. Expunem în continuare
timpii coloraţiei Ziehl Neelsen ca fiind tehnica standard:
 se acoperă complet lama cu fucsina Ziehl turnată prin pâlnie cu hârtie de
filtru (pentru cca 10 min);
 se încălzeşte lama trecând pe sub frotiu flacăra unui bec Bunsen sau a unei
lampi cu spirt până la emitere de vapori; colorantul nu trebuie să fiarbă şi
nici să se usuce; operaţiunea se repetă de doua ori;
 se varsă fucsina şi se spală frotiul sub jet slab de apă;
 decolorarea: se acoperă lama cu amestec alcool-acid timp de 3 min după
care se spală şi se scurge excesul de lichid;
 recolorarea: se acoperă lama cu soluţie de albastru de metilen timp de 1
min; se spală bine lama sub jet de apă şi apoi se usucă.
Frotiurile colorate Ziehl Neelsen vor fi examinate la microscopul optic, iar
cele colorate cu auramină- rodamină la microscopul cu lumina ultravioletă.
Examinarea presupune parcurgerea a 100 câmpuri microscopice cu imersia la
coloraţie Ziehl Neelsen şi a 30 câmpuri cu obiectiv uscat (40x) pentru coloraţia
fluorescentă. Lamele pozitive în fluorescenţă se recolorează Ziehl Neelsen pentru
confirmare, dat fiind specificitatea mai scazută a examenului în U.V.
Diagnosticul de laborator al TBC 45

Examenul microscopic este semicantitativ. Există mai multe scale de apreciere

a concentraţiei bacteriene. Cea utilizată în serviciul nostru este cea elaborată de
Organizatia Mondiala a Sănătăţii şi care este descrisă în continuare:
Tabel 4.1.
Număr BAAR/ câmp microscopic Rezultat
0 BAAR/100 câmpuri Negativ
1- 3 BAAR/100 câmpuri Negativ - se repetă
4- 9 BAAR/100 câmpuri Se comunică numărul exact de BAAR
10- 99 BAAR/100 câmpuri 1+
1- 9 BAAR/câmp 2+
> 10 BAAR/câmp 3+

Examenul microscopic are următoarele avantaje:

 este cel mai rapid mijloc de diagnostic al tuberculozei;
 diferenţiază bolnavii intens contagioşi de cei mai puţin contagioşi;
 reprezintă un mijloc eficient de verificare a succesului antibioterapiei.
Examenul microscopic are şi dezavantaje:
 sensibilitate mediocră (doar aprox. 50% dintre bolnavii cu tuberculoză
sunt microscopic pozitivi);
 nu oferă indicaţii despre specia de micobacterii vizualizate;
 nu oferă indicaţii despre sensibilitatea la antituberculoase.
De aceea diagnosticul tuberculozei este continuat prin cultivare.
4.3.2. Cultivarea
Prin prisma cultivării, produsele patologice se împart în două categorii, în
funcţie de condiţia lor microbiologică. O primă categorie este aceea a produselor care
vin din zone normal sterile. Acestea nu necesită decontaminare înaintea însămânţării.
A doua categorie este constituită din probe care provin din zone normal colonizate sau
care se contaminează pe traiectul de eliminare (ex: sputa spontană sau provocată,
aspiratul traheo-bronşic, spălătura gastrică, etc). Aceste produse trebuie decontaminate
înaintea cultivării pentru eliminarea aşa numitei florei de asociaţie, constituită din
bacterii cu creştere rapidă. Decontaminarea este chimică şi se bazează pe relativa
rezistenţă a micobacteriilor la alcali. Metoda de decontaminare cea mai utilizată constă
în tratarea probei timp de 15 - 20 min cu NaOH 4%. După acest interval amestecul
obţinut este adus la neutralitate cu HCl 8% în prezenţa albastrului de bromtimol ca
indicator de pH. După neutralizare, amestecul este centrifugat pentru concentrare şi
din sediment se face însămânţarea pe medii de cultură. Fiecare produs patologic
trebuie cultivat pe cel puţin un mediu solid şi un mediu lichid. Mediul solid cel mai
frecvent utilizat este mediul Löwenstein Jensen. Mediile lichide, la ora actuală, sunt
utilizate în sisteme automate de cultivare a micobacteriilor (ex.: BACTEC, MB/BacT,
MGIT, etc.). Mediile lichide au o rată mai mare de pozitivitate şi un timp mai scurt de
pozitivare, în schimb mediile solide se suprainfectează mai rar.
 Diagnosticul de laborator al TBC 46

Incubarea se face la 37oC timp de 60 zile pentru mediile solide şi 42 zile

pentru mediile lichide. Mediile solide sunt verificate săptămânal pentru detectarea
creşterii bacteriene. În sistemele automate culturile pozitive sunt anunţate de sistem.
Următoarele etape în diagnosticul tuberculozei sunt identificarea şi testarea
sensibilităţii la antibiotice.
4.3.3. Identificarea
Identificarea micobacteriilor se bazează pe caractere microscopice (dispoziţie
în corzi), de cultura (temperatura şi viteza optimă de creştere, aspectul colonilor,
pigmen-togeneza), biochimice (producerea de catalază şi termorezistenţa acesteia,
producerea de niacină sau rezistenţa la hidrazida acidului tiofen -2- carboxilic).
Pe mediul Löwenstein Jensen Mycobacterium tuberculosis creşte lent şi
eugonic, coloniile sunt de tip “R” (rugoase, uscate, conopidiforme), greu emulsionabile
şi nepigmentate. M. africanum are o creştere disgonică, iar coloniile sunt plate, rugoase.
M. bovis creste disgonic, coloniile sunt “S”, mici, rotunde, emulsionabile.
4.3.4. Testarea sensibilităţii la antituberculoase
Există trei metode diferite de testare a sensibilităţii la antituberculoase: metoda
proporţiilor (cea mai exactă, dar laborioasă şi costisitoare), metoda concentraţiilor
absolute şi metoda rapoartelor de rezistenţă. Metoda utilizată în România este metoda
concentraţiei absolute. Principiul acesteia este următorul: un inoculum standardizat este
cultivat simultan pe mediu fără antituberculoase (tuburi martor) şi pe tuburi cu mediu în
care sunt incluse antituberculoase în anumite concentraţii (tuburi test). Citirea constă în
compararea intensităţii creşterii bacteriene pe tuburile martor cu cele test. Dacă pe
tuburile test creşterea este absentă tulpina este considerată sensibilă, dacă pe tuburile
test există creştere, dar de intensitate mai mică decât pe tubul martor, tulpina este
parţial rezistentă; dacă pe cele două categorii de tuburi creşterea are aceeaşi intensitate,
tulpina este rezistentă.

4.3.5. Metode noi de diagnostic de laborator în tuberculoză

Diagnosticul de laborator în tuberculoză este grevat de necesitatea cultivării
agenţilor etiologici care au un timp de generaţie lung. De aceea, pentru laboratoarele
care folosesc doar medii solide, culturile pozitive se obţin, în medie, în 34 zile la care
se mai adaugă trei săptămâni pentru antibiogramă.
Metodele noi, noncultivative, de diagnostic pentru infecţiile micobacteriene
sunt desemnate să detecteze şi să identifice micobacteriile direct în proba clinică,
evitând astfel pierderea de timp.
În general aceste teste folosesc fie o metodă foarte sensibilă pentru a detecta
anumite componente micobacteriene, fie o metodă prin care o componentă bacteriană
este amplificată până la un nivel detectabil.
4.3.5.1. Detectarea componentelor micobacteriene
Acidul tuberculostearic (acid gras saturat) este un component al peretelui
celular al unor bacterii clasificate în ordinul Actinomycetales, printre care şi cele din
genul Mycobacterium. Acidul tuberculostearic poate fi detectat prin cromatografie
gaz-lichidă. Metoda este folosită pentru diagnosticul rapid al meningitei tuberculoase,
Diagnosticul de laborator al TBC 47

pentru că dintre agenţii etiologici posibili doar M. tuberculosis conţine acid

tuberculostearic.
Hidroliza anumitor esteri micolaţi ai micobacteriilor produce 2- eicosanol (un
alcool cu lanţ lung) care poate fi detectat prin gaz- cromatografie- spectrometrie de
masă.
4.3.5.2. Metode de amplificare
Utilizarea acestora în laboratorul de microbiologie are câteva scopuri:
1.creşterea sensibilităţii metodei;
2. automatizarea metodelor de microbiologie moleculară şi
3. Excluderea moleculelor radioactive din sistemele de detecţie.
Există trei sisteme de amplificare: amplificarea ţintei (materialul genetic care
trebuie detectat), amplificarea sondei (catenă de acid nucleic complementară ţintei) şi
amplificarea semnalului (modalitatea prin care este relevată reacţia pozitivă).
Metodele de amplificare ale ţinei utilizate în diagnosticul tuberculozei sunt:
polymerase chain reaction (PCR), self sustaining sequence replication (3SR) şi stand
displacement amplification (SDA).
In PCR principiul este următorul: 2 fragmente mici, monocatenare de DNA,
numite primeri se vor alinia segmentului care trebuie amplificat (ţinta). Primerii, care
sunt molecule sintetizate, sunt complementari secvenţelor care flanchează ţinta.
Primerii iniţiază amplificarea care decurge în cicluri alternative de amplificare şi
denaturare a DNA- ului nou format, fiecare ciclu dublând numărul de segmente. Un
ciclu începe când temperatura crescută desface catena dublă de DNA. Primerii pot
acum hibridiza cu secvenţele lor complementare pe fiecare catenă a materialului
nucleic iniţial. O DNA- polimerază termostabilă (Taq polimeraza) reface helixul dublu
catenar, alipind baze nucleotidice la primer. Când polimeraza ajunge la capătul catenei
originale, secvenţa ţintă este refăcută. Altă aplicare a căldurii începe un nou ciclu prin
denaurarea DNA- ului nou format.
3SR utilizează activităţile selective a trei enzime: o reverstranscriptază, o
RNA- ză şi o RNA- polimerază DNA- dependentă) pentru a amplifica o ţintă. De fapt,
este o reacţie repetată în doi cicli în care se obţine un cDNA pornind de la o ţintă in
intermediul reverstranscriptazei, urmând transcripţia acestuia în multiple copii RNA
prin intermediul polimerazei. Între cele două etape, există o fază intermediară care are
ca rezultat formarea unui hibrid RNA- DNA. RNA- ul din acest hibrid este distrus de
RNA-ză.
SDA este o procedură izotermală de amplificare a DNA-ului care utilizează
primeri specifici, o DNA polimerază şi o endonuclează de restricţie.
Amplificarea sondei survine în cazul reacţiilor Qβ replicase şi ligase chain
reaction (LCR). Qβ replicase se bazează pe incorporarea unei sonde monocatenare,
oligonucleoidică într-o moleculă de RNA care după hibridarea cu ţinta poate fi
amplificată exponenţial datorită enzimei Qβ replicase.
LCR se bazează pe capacitatea ţintei de a direcţiona legarea covalentă a două
oligonucleotide de către DNA ligază. Odată legate, prima pereche de nucleotide poate
servi ca matriţă pentru a amorsa legarea a noi nucleotide complementare.
Diagnosticul de laborator al TBC 48

Specificitatea metodei constă în specificitatea hibridizării oligonucleotidelor la DNA-

ul ţintă.
Principiul metodei branched DNA (bDNA) este amplificarea semnalului.
Acest sistem utilizează o etapă specifică de capturare a ţintei care conduce la izolarea
secvenţei de acid nucleic, urmată de hibridizarea cu o sondă nemarcată. O regiune a
acestei sonde este complementară secvenţei ţintă şi alta este capabilă să hibridizeze cu
multimerul bDNA. Multimerul, cheia amplificării este o macromoleculă sintetizată
chimic, cu o structură asemănătoare unui pieptene. Această moleculă are capacitatea
de a hibrida cu o mulţime de sonde marcate, ceea ce conduce la un semnal foarte
puternic.