Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
C. Prostatei PDF
C. Prostatei PDF
Cancerul prostatei
- epidemiologie
- istorie naturală
- clasificare TNM si histopatologica,
- simptomatologie,
- diagnostic
- evoluţie
- indicaţie terapeutică
- principalele asocieri de chimioterapie
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul de prostată (CP) reprezintă una din cele mai frecvente neoplazii în ţările cu speranţă
de viaţă crescută, riscul crescând progresiv cu vârsta. Incidenţa CP în Uniunea Europeană este
de 65/100.000 locuitori/an, iar mortalitatea de 26/100.000 locuitori/an. CP este al doilea
cancer masculin după cel bronho-pulmonar. În 2004, s-au înregistrat 237.800 cazuri de CP în
Europa, iar mortalitatea prin CP a fost de 84.064 cazuri/an (a patra cauză de deces prin cancer
la bărbat după CBP, CCR, tumorile sferei ORL) [1,2].
Vârsta medie la diagnostic este de 71 ani. La pacienţii decedaţi prin alte cauze, un CP
localizat a fost descoperit la autopsie la 8% dintre bărbaţii cu vârste cuprinse între 20-29 ani şi
la 83% dintre cei în categoria 70-79 ani [3].
Screening-ul bărbaţilor sănătoşi utilizând antigenul prostatic specific (PSA) creşte incidenţa
CP şi conduce la supradiagnostic. Efectul screening-ului asupra mortalităţii prin CP nu este
cunoscut [21].
ETIOLOGIE
Factorii de risc pentru CP sunt:
• Vârsta înaintată
• Istoricul familial (riscul creşte de 2 ori la persoanele cu rude de gradul I cu CP)
• Rasa (în S.U.A., incidenţa la negri > albi > asiatici)
• Localizare geografică (incidenţă redusă în Asia, crescută în Scandinavia şi S.U.A)
• Alimentaţia (consumul crescut de grăsimi animale) – posibil, dar nu definitiv [4].
Chemoprevenţia cu finasterid (inhibitor de 5-α-reductază tip II) poate preveni CP cu grad
scăzut sau mediu, dar creşte incidenţa CP de grad crescut [5].
HISTOLOGIE
Adenocarcinoamele reprezintă marea majoritate (95%) a neoplasmelor prostatice. 70% din
adenocarcinoamele prostatice apar în zona periferică, 20% în cea tranziţională şi 10% în zona
centrală. Alte tipuri celulare rare de CP includ: adenocarcinoame ductale (în majoritatea
ductelor, se proiectează în uretră), carcinoame tranziţionale (în interiorul ductelor, cu extensie
minimă la acini), sarcoame şi carcinoame cu celule mici [3,4].
DIAGNOSTIC
Pacientul cu boală localizată sau local avansată poate fi asimptomatic, sau poate prezenta
simptome similare cu cele determinate de hipertrofia prostatică benignă (HPB, adenom de
prostată).
CP se poate prezenta clinic sub 4 forme:
• CP latent – neoplazie diagnosticată fortuit, prin biopsie
• CP incidental – neoplazie diagnosticată anatomopatologic, prin examinarea ţesutului
prostatic excizat chirurgical
− CP clinic manifest – simptome şi semne prezente; depistare la examenul rectal
• CP ocult – manifestări legate de prezenţa metastazelor (aproape în exclusivitate osoase),
fără evidenţierea tumorii prostatice.
Elementele esenţiale pentru diagnosticul CP sunt:
• tuşeul rectal pozitiv
• creşterea valorilor antigenului specific prostatic (PSA)
• histologie pozitivă la biopsia prostatică
• simptomatologie de tract urinar jos (disurie, polakiurie) [4].
STADIALIZARE
:
Diagnosticul precoce (screening-ul) al CP, la bărbatul asimptomatic se va realiza
prin: evaluarea periodică a PSA, examinarea rectală digitală a prostatei (ERD) şi/sau
examinarea ecografică endorectală. Nu există nici o dovadă că screening-ul în CP
influenţează mortalitatea.
Valorile serice ale PSA trebuie evaluate la pacienţii care se prezintă cu simptome
urinare. Dacă valorile serice totale ale PSA sunt de 0-2 µg/l, probabilitatea de a avea
CP este de 1%; dacă PSA este > 10 µg/l, probabilitatea de CP este de 50%.
Evaluarea de rutină a CP va include: hemoleucograma, fosfataza alcalină, creatinina
şi dozarea PSA. Examinarea clinică se va face prin tuşeu rectal. Examinările
imagistice vor include examinarea echografică (pentru aprecierea mărimii, formei,
structurii glandulare şi posibilei invazii a capsulei şi/sau a veziculelor seminale) şi
radiografia toracică standard.
Diagnosticul patologic se va efectua din probele de ţesut prostatic obţinute prin
biopsie pe ac, echoghidată. Anatomo-patologul trebuie să raporteze grading-ul
tumoral utilizând fie scala OMS, fie clasificarea Gleason.
Invazia ganglionilor pelvini poate fi apreciată prin biopsie ganglionară laparoscopică
sau prin chirurgie deschisă dacă explorările radiologice nu sunt disponibile.
Scintigrafia osoasă trebuie efectuată dacă este suspectată prezenţa metastazelor
osoase, dacă tumora este slab diferenţiată sau dacă valorile PSA sunt > 10 µg/l.
Se va utiliza sistemul de stadizare TNM al AJCC/UICC, ediţia a 6-a [6].
T (tumora primară)
Tx tumora primară nu poate fi evaluată
To fără evidenţa tumorii primare
Tis carcinom in situ (prostatic in situ neoplasia, PIN)
T1 tumoră clinic inaparentă, nepalpabilă sau neidentificabilă imagistic
T1a tumoră incidentală, formaţiune < 5% din volumul biopsiat
T1b tumoră incidentală, formaţiune > 5% din volumul biopsiat
T1c tumoră identificată prin puncţiebiopsie (creşteri ale valorilor PSA, etc.)
T2 tumoră limitată la prostată
T2a tumoră invadând ½ dintr-un singur lob sau mai puţin
T2b tumoră invadând mai mult de ½ dintr-un singur lob
T2c tumoră invadând ambii lobi
T3 tumoră cu invazie depăşind capsula prostatei
T3a extensie extracapsulară
T3b afectarea veziculelor seminale (s)
T4 tumoră fixată sau invadând structurile adiacente: colul vezicii urinare, sfincterul
extern al
rectului, muşchii ridicători anali, peretele pelvin
M (metastazele la distanţă)
Mx metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
Mo metastaze la distanţă absente
M1 metastaze la distanţă prezente
M1a metastaze în ganglionii limfatici non-regionali
M1b metastaze osoase
M1c metastaze în alte sedii
Grading histologic
Gx gradul histologic nu poate fi evaluat
G1 bine diferenţiat (Gleason 2-4)
G2 moderat diferenţiat (Gleason 5-6)
G3-4 slab diferenţiat (Gleason 7-10)
Scorul Gleason este preconizat ca sistem de grading de preferinţă; utilizarea
termenilor „clasici” (bine diferenţiat, moderat diferenţiat şi puţin diferenţiat) nu se
recomandă.
Gruparea pe stadii
Stadiul I Tis-1a No Mo G1
Stadiul II T1a No Mo G2-4
T1b-c No Mo orice G
T2 No Mo orice G
Stadiul III T3 No Mo orice G
Stadiul IV T4 No Mo orice G
orice T N1 Mo orice G
orice T orice N M1 orice G
Stadializarea TNM este completată de gradingul tumoral şi de valorile PSA. Valori ale PSA
de 10 ng/ml constituie pragul între benign şi malign, valori mai mari indicând de multe ori
prezenţa bolii metastatice.
PROGNOSTIC
Factorii prognostici la momentul diagnosticului CP sunt:
• Vârsta
• Stadiul bolii, gradul de diferenţiere tumorală (scorul Gleason)
• Nivelul PSA, nivelul fosfatazei acide serice [2,3,4].
• Ploidia ADN (diploidia este benefică în stadiile III şi IV)
Sunt identificate 3 grupe de risc:
• risc scăzut: pacienţii cu T1-T2a, PSA < 10 ng/ml şi scor Gleason < 7 (interval liber de
boală la 5 ani de 70-90%)
• risc intermediar: pacienţi cu T2b-T3a, PSA = 10-20 ng/ml şi scor Gleason = 7 (interval
liber de boală la 5 ani de 50-70%)
• risc crescut: pacienţi cu T3b, PSA > 20 ng/ml şi scor Gleason > 7 (interval liber de boală la
5 ani de 50%) [5].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
• Prostatectomia pe cale retropelvină, asociată cu limfadenectomia pelvină, este preferată de
mulţi chirurgi.
• Abordul suprapelvin constă din limfadenectomie de stadializare şi prostato-veziculectomie.
• Disecţia ganglionilor pelvini nu este necesară la pacienţii cu tumori T1c ale căror nivele de
PSA sunt < 10 ng/ml, cu un scor Gleason < 7.
• Formula de apreciere a riscului de pozitivitate a ganglionilor pelvini este [8]:
STRATEGIE TERAPEUTICĂ
Strategia abordării terapeutice a CP prezintă în continuare multe aspecte controversate.
Concepţia europeană este reflectată de recomandările de terapie ale European Society of
Medical Oncology (ESMO) şi ghidul European Association of Urology (EAU) [7,16].
CP localizat (T1-4, No, Mo)
Nu există un consens general asupra terapiei optime în CP localizat. Dacă stadializarea este
corectă, supravieţuirea la 10 ani va fi de 90-94%, cu toate mijloacele de tratament.
• Decizia de tratament trebuie bazată pe stadiul clinic şi clasificarea histo-patologică, precum
şi pe vârsta pacienţilor, condiţia fizică generală şi comorbidităţile existente.
• În CP localizat, cu risc scăzut, tehnicile chirurgicale şi radioterapice diferite determină
rezultate asemănătoare dar efectele toxice sunt diferite.
Tratamentul tumorilor T1a
• Urmărirea fără tratament (supraveghere „armată”, watchful waiting) este tratamentul
standard la pacienţi cu:
− tumori bine/moderat diferenţiate
− simptome minime/absente
− speranţă de viaţă < 10 ani
La pacienţii cu speranţă de viaţă > 10 ani se recomandă restadializarea prin echografie
transrectală şi biopsie (grad de recomandare B).
• Prostatectomia radicală (± limfadenectomie pelvină) este opţională la pacienţi tineri, cu
speranţă de viaţă lungă, în special cu tumori G3 (grad de recomandare B).
• Radioterapia este opţională la pacienţii tineri, mai ales în tumorile slab diferenţiate.
În rezecţia transuretrală a prostatei (TUR-P) se înregistrează o incidenţă mai crescută a
complicaţiilor, mai ales pentru RT interstiţială (brahiterapie) (grad de recomandare B).
Tratamentul tumorilor T1b-T2b
• Watchful waiting se poate recomanda la pacienţii:
− asimptomatici sau cu simptome minime
− cu tumori bine diferenţiate (G1)
− cu speranţă de viaţă < 10 ani
− care nu acceptă complicaţiile unui tratament mai agresiv (grad de recomandare B)
• Prostatectomia radicală (± limfadenectomie pelvină) este tratamentul standard la pacienţii
tineri cu speranţă de viaţă > 10 ani, care acceptă complicaţiile tratamentului (grad de
recomandare A). Determină reducerea mortalităţii specifice faţă de watchful waiting (4.6%
vs. 8.9%), dar nici o diferenţă în supravieţuirea generală.
• Radioterapia (RT) se recomandă la pacienţii:
− cu o speranţă de viaţă < 10 ani, care acceptă complicaţiile tratamentului
− cu tumori slab diferenţiate (se recomandă tratament multimodal)
− cu complicaţii la chirurgie
− cu stare generală deteriorată (grad de recomandare B)
• Hormonoterapia (HT) se poate administra la pacienţi simptomatici, care necesită paliaţie şi
care nu pot suporta tratamentul curativ (grad de recomandare C)
Androgenii determină rezultate mai puţin bune decât watchful waiting şi nu sunt recomandaţi
(grad de recomandare A).
• Tratamentul combinat poate consta din:
− terapie neoadjuvantă + prostatectomie radicală: nu determină un beneficiu cert (grad
de recomandare A).
− terapie neoadjuvantă + radioterapie: control local mai bun (grad de recomandare B)
− HT (2-3 ani) + RT: superioară radioterapiei singure pentru tumorile slab diferenţiate
(grad de recomandare A).
Tratamentul tumorilor T3-T4
• Urmărirea fără tratament este considerată adecvată la pacienţii:
− asimptomatici
− cu tumori bine şi moderat diferenţiate
− cu speranţa de viaţă < 10 ani (grad de recomandare C)
• Prostatectomia radicală este opţională la pacienţi selectaţi, cu T3a şi speranţă de viaţă > 10
ani (grad de recomadare C).
• Radioterapia, în doze totale > 66-70 Gy (1.8-2.0 Gy/fracţie, 6-7 săptămâni), pare să
determine beneficii la pacienţii cu T3 şi speranţă de viaţă > 10 ani.
• Se recomandă asocierea concomitentă a hormonoterapiei (grad de recomandare A).
Supresia andogenică practicată înaintea, în timpul, sau după radioterapia externă (RTE)
reduce progresia tumorală, ameliorează controlul local şi supravieţuirea generală în CP de risc
crescut sau local avansat (T2-T4). Nu sunt disponibile suficiente date pentru a face o
recomandare bazată pe evidenţe, dar în studiile clinice durata hormonoterapiei este de la 3
luni la 4 ani.
Ginecomastia dureroasă poate fi tratată prin RTE mamară (DT 8-15 Gy în 1-3 fracţii)
administrată în 1-2 săptămâni înaintea iniţieriiterapiei androgenice.
• Hormonoterapia determină rezultate mai bune decât urmărirea fără tratament la pacienţii
simptomatici, cu status funcţional depreciat, cu tumori extensive şi nivele crescute ale PSA
(< 25 ng/ml) (grad de recomandare A).
• Tratamentul combinat poate consta din:
− radioterapie + HT: rezultate mai bune decât RT singură (grad de recomandare A).
− tratament neoadjuvant + prostatectomie radicală: nu a indus un avantaj demonstrat
(grad de recomandare B).
CP cu ganglioni pozitivi (N+, Mo)
• Watchful waiting este o opţiune posibilă la pacientul asimptomatic, mobilizabil, dar poate
avea un efect negativ asupra supravieţuirii (grad de recomandare C)
• Hormonoterapia reprezintă standardul terapeutic (grad de recomandare A)
• Prostatectomia radicală nu este o opţiune standard (grad de recomandare C)
• Radioterapia nu este o opţiune standard (grad de recomandare C)
• Tratamentul combinat – nu există o opţiune standard (grad de recomandare B)
CP metastatic (M1)
• Watchful waiting nu este o opţiune standard; poate determina reducerea supravieţuirii sau
complicaţii mai numeroase faţă de HT imediată (grad de recomandare B)
• Hormonoterapia este terapia standard; nu se va temporiza la pacientul simptomatic (grad de
recomandare A)
Linia I de tratament hormonal este reprezentată de privarea androgenică, prin castrare
chirurgicală (orhiectomie) sau medicală (analogi de LH-RH). Castrarea medicală trebuie
asociată cu administrarea unui antiandrogen (blocajul androgenic total, BAT) timp de 4
săptămâni. Nu există argumente că prelungirea BAT peste acest interval ar determina un
beneficiu suplimentar.
În linia II de tratament hormonal există mai multe opţiuni, printre care antiandrogenii
(ciproteron acetat, flutamid, bicalutamid, nilutamid), corticosteroizii şi progestinele.
Tratamentul bolii hormonorezistente se va face cu corticosteroizi, chimioterapie, radioterapie
externă, radioizotopi, antiinflamatorii, opioide şi bisfosfonaţi.
• Chimioterapia (docetaxel, mitoxantron, estramustină) asociată cu prednison poate palia
durerea, dar prezintă un efect modest asupra supravieţuirii [13].
• Tratamentul antalgic (medicaţie antiinflamatorie, opioide) este extrem de important.
Paliaţia durerii osoase se poate efectua cu radioterapie externă sau radioizotopi.
• Prostatectomia radicală nu se recomandă (grad de recomandare C)
• Radioterapia nu se recomandă (grad de recomandare C)
• Tratamentul combinat – nu există opţiuni standard (grad de recomandare C).
URMĂRIRE
După prostatectomia radicală curativă, valorile serice ale PSA scad sub nivelul
detectabil în decurs de 2 luni de la intervenţie. După radioterapia externă curativă,
valorile PSA pot atinge 1 µg/l în interval de 16 luni (II,B).
Prima vizită de control a pacientului după tratamentul radical se recomandă a se
efectua la trei luni; ulterior se recomandă vizite anuale.
Pe lângă evaluarea valorilor PSA, se va practica examinarea digitală rectală a
prostatei şi evaluarea oricărui simptom (în special cele în relaţie cu tratamentul).
Nu se pot face recomandări cu privire la momentul iniţierii celei de-a doua linii de
tratament la pacienţii asimptomatici cu recidiva valorilor PSA [7].
Bibliografie
1. Vesa V, Kataja VV. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment
and follow-up of prostate cancer. ESMO Guidelines Task Force, 2002.
2. Sher HI, Leibel SA. Cancer of the prostate. In: DeVita VT Jr, Helman S, Rosenberg SA,
eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lipincott Williams &
Wilkins, 2005:1192-1269.
3. Zisman A, Belldegrun AS, Figlin RA. Urinary tract cancers - prostate cancer. In: Cascato
DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2005:309-319.
4. Bono AV, Bonadonna G. Neoplasie dell’apparecchio genitale maschile. In: Bonadonna G,
Robustelli dela Cuna B., Valagusa P, eds. Medicina oncologica. 7ma ed. Milano: Masson,
2003:1049-1063.
5. Schrijvers D. Prostate cancer. Report at EIS-ESMO International Symposium, Antwerp
2006.
6. American Joint Committee on Cancer. Prostate. În: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed.
New York: Springer, 2002:337- 347.
7. Kataja VV, Bercgk J. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment
and follow-up of prostate cancer. Ann Oncol 2005;16 (suppl.1): i34-i36.
8. Guley JL, Dahut WL. Prostate cancer. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley CJ, eds. Bethesda
Handbook of clinical oncology. 2th ed. Philadelphia: Lippincott Williamd and Wilkins,
2005:185-201
9. Horowich A. Prostate cancer management. Ann Oncol 2004;15(suppl.4):iv307/iv312.
10. Whittington R, Vaughn DJ. Prostate cancer. In: Chang AE, ed. Oncology - an
evidencebased approach. New York: Springer, 2006:826-843.
11. Kataja VV, Horwich A. ESMO Minimum clinical recommendations: Prostate cancer.
Program and Abstracts of the 27th Congress of the European Society of Medical
Oncology, 2002.
12. Miron L. Cancerul de prostată. In: Bild E, Miron L, eds. Terapia cancerului – ghid
practic. Iaşi: Editura Tehnopres, 2003:288-289.
13. Saxman SB, Nichols CR. Urologic male genital malignancies. In: Skeel RT, ed.
Handbook of cancer chemotherapy. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins,
2003:333-337.
14. Pienta KJ, Sandler H, Hollenbeck BK, et al. Prostate cancer. In: Pazdur R, eds. Cancer
management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York, CMP Oncology 2004: 363-
382.
15. Nelson WG, Carter HB, DeWesse LT, et al. Prostate cancer. In: Abeloff MD, ed.
Clinical oncology. 3rd ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2004:2085-2148.
16. Aus G, Abbou C, Bolla M, et al. European Association of Urology - Guidelines on
prostate cancer (updated March 2005). Eur Urol 2001;40(2):97-101.
17. Sher HI, Isaacs TJ, Zelefsky MJ. Prostate cancer. In: Abeloff MD, Armitage JO, eds.
Clinical oncology. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2000:1823-1874.
18. Beer TM. Advances in systemic therapy for prostate cancer: chemotherapy for
androgen-independent prostate cancer. In: Perry MC, ed. American Society of Clinical
Oncology Educational Book. New Orleans: American Society of Clinical Oncology 2004:
225-232.
19. William K. Neoadjuvant and adjuvant systemic therapy in high-risk localized prostate
cancer. In: Perry MC, ed. American Society of Clinical Oncology Educational Book. New
Orleans: American Society of Clinical Oncology 2004:243-249.
20. Di Paola RS. Future directions of systemic therapy for prostate cancer. In: Perry MC,
ed. American Society of Clinical Oncology Educational Book. New Orleans: American
Society of Clinical Oncology 2004:233- 243.
21. Horowitch A, Parker C. Prostate cancer: ESMO Clinical recommendations for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2007;18(suppl.2):ii36-ii37.
Cancerul de prostată
*Corespondenţa se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-
Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Februarie 2002, ultima actualizare Octombrie 2008. Această
publicaţie înlocuieşte versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii45–ii46.
Incidenţă şi mortalitate
Diagnostic
La pacienţii în cazul cărora există suspiciunea de cancer prostatic ar trebui dozat PSA-
ul seric şi efectuat un tuşeu rectal (TR).
Decizia de biopsiere prostatică trebuie luată în funcţie de nivelul PSA, rezultatele TR,
dimensiunile prostatei, etnie, vârstă, comorbidităţi, dorinţele pacientului şi eventual rezultatele
obţinute la biopsii anterioare. Biopsia prostatică ar trebui efectuată sub ghidaj ecografic
transrectal şi ar trebui prelevate cel puţin opt mostre tisulare. În buletinul histopatologic
trebuie precizată extensia afectării şi scorul Gleason pentru fiecare mostră analizată.
Tratament
Nu există un consens general în ceea ce priveşte cel mai bun tratament. Pacienţii
trebuie informaţii de beneficiile şi reacţiile adverse potenţiale asociate cu fiecare variantă
terapeutică.
Pentru cazurile cu risc redus opţiunile terapeutice includ prostatectomie radicală,
iradiere externă, brahiterapie prin montarea de implanturi permanente şi supraveghere activă
urmată de intervenţie ulterioară la momentul adecvat. Opţiunile de tratament paliativ includ
monitorizarea activă şi tratamentul antihormonal.
Supravieţuirea specifică pentru cancerul prostatic în cazul formelor de boală cu risc
redus tratate numai prin monitorizare activă este 99% la 8 ani [III, B].
Până în prezent au fost raportate rezultatele unui singur studiu clinic randomizat, care
a arătat că prostatectomia creşte supravieţuirea la 10 ani cu 5% comparativ cu monitorizarea
activă (73% vs 68%, p = 0,04) [II], dar aceste rezultate nu sunt generalizabile pentru cazurile
de cancer prostatic identificate prin screening.
La pacienţii înrolaţi în acest studiu prostatectomia radicală a crescut rata disfuncţiei
erectile cu 35% (80% vs 45%) şi a incontinenţei urinare cu 28% (49% vs 21%) [II], dar aceste
rezultate nu pot fi generalizate şi pentru centrele chirurgicale specializate.
Iradierea externă ar trebui administrată folosind tehnici conformaţionale, preferabil
sub ghidaj imagistic, doza ţintă minimă fiind 74 Gy în fracţii a câte 2 Gy, sau o doză
echivalentă [II, B].
Studii prospective nerandomizate au arătat că brahiterapia prin montarea de implanturi
permanente conduce la supravieţuire pe termen lung similară cea oferită de prostatectomia
radicală, însă cu incidenţă mai mică a incontinenţei urinare şi a disfuncţiei erectile [III, B].
După prostatectomie radicală pacienţii ar trebui monitorizaţi folosind un test cu
sensibilitate înaltă pentru dozarea PSA, iar în caz de creştere a acestui marker se recomandă
iradierea de salvare a regiunii prostatice [III, B].
Comparativ cu radioterapia de salvare administrată în cazul creşterii PSA, nu s-a
dovedit că radioterapia adjuvantă administrată imediat după prostatectomia radicală conduce
la creşterea supravieţuirii sau a intervalului liber de boală.
Prima linie terapeutică ar trebui să fie supresia androgenică prin orhiectomie bilaterală
sau administrarea unui agonist LHRH [I, A]. Pentru a preveni acutizarea bolii la începutul
administrării agonistului de LHRH ar trebui efectuat o tratament de scurtă durată cu
antiandrogeni.
La pacienţii cu boală refractară la castrare supresia androgenică ar trebui continuată.
De asemenea, în aceste situaţii ar trebui administrat tratament de linia a doua (ex.
antiandrogeni), a treia (ex. corticosteroizi) şi pentru linia a patra ar trebui luat în considerare
tratamentul hormonal (ex. estrogen). În formele simptomatice de boală rezistentă la castrare
poate fi avută în vedere chimioterapia cu docetaxel administrat la intervale de 3 săptămâni [II,
A].
Metastazele osoase dureroase prezente la pacienţii cu boală rezistentă la castrare pot fi
tratate prin iradiere externă (o doză unică de 8 Gy este la fel de eficace ca şi regimurile
multifracţionate) [II, A].
La pacienţii cu metastaze osoase dureroase în caz de boală rezistentă la castrare ar
trebui luat în considerare tratamentul cu stronţiu 89 [II, A]. Durerea osoasă rezistentă la
radioterapie paliativă şi la analgezice convenţionale se tratează prin administrarea
intravenoasă de bifosfonaţi [III, B]. La bărbaţii cu cancer prostatic rezistent la castrare, cu
metastaze vertebrale şi dureri de spate, se recomandă efectuarea IRM de coloană vertebrală
pentru a detecta comprimarea subclinică a măduvei spinării [III].
Pacienţii cu boală refractară trebuie trataţi în colaborare cu centre specializate în
îngrijiri paliative.
Bibliografie
1. Schro¨ der FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized
European study. N Engl J Med 2009; 13: 360.
2. Andriole GL, Grupp RL III, Buys SS et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening
trial. N Engl J Med 2009; 13: 360.
3. Thompson IM et al. Assessing prostate cancer risk: results from the Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl
Cancer Inst 2006; 98: 529–534.
4. Gleave ME, Coupland D, Drachenberg D et al. Ability of serum prostate-specific antigen levels to predict
normal bone scans in patients with newly diagnosed prostate cancer. Urology 1996; 47: 708–712.
5. O’Sullivan J et al. Broadening the criteria for avoiding staging bone scans in prostate cancer: a retrospective
study of patients at the Royal Marsden Hospital. BJU Int 2003; 92: 685–689.
6. Partin AW et al. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new
millennium. Urology 2001; 58: 843–848.
7. Lu Yao GL, Yao SL. Population-based study of long-term survival in patients with clinically localised
prostate cancer. Lancet 1997; 349: 906–910.
8. Bill-Axelson A et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med
2005; 352: 1977–1984.
9. Steineck G. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 2002; 347: 790–796.
10. Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention: using natural history to guide treatment in
good risk prostate cancer. J Urol 2004; 172(5 Pt 2): S48–S51.
11. Dearnaley DP et al. Phase III pilot study of dose escalation using conformal radiotherapy in prostate cancer:
PSA control and side effects. Br J Cancer 2005; 92: 488–498.
12. Dearnaley DP et al. Escalated dose versus standard dose conformal radiotherapy in prostate cancer: first
results from the MRC RT01 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2007; 8: 475–487.
13. Bolla M et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised controlled trial (EORTC
trial 22911). Lancet 2005; 366: 572–578.
14. Lawton CA, Winter K, Murray K et al. Updated results of the phase III Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG) trial 85–31 evaluating the potential benefit of androgen suppression following standard radiation
therapy for unfavourable prognosis carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49: 937–946.
15. Pilepich MV, Winter K, John MJ et al. Phase III Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) trial 86–10 of
androgen deprivation adjunct to definitive radiotherapy in locally advanced carcinoma of the prostate. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: 1243–1252.
16. D’Amico et al. 6-Month androgen suppression plus radiation therapy vs radiation therapy alone for patients
with clinically localized prostate cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 821–827.
17. Denham JW et al. Short-term androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer:
results from the Trans-Tasman Radiation Oncology Group 96.01 randomised controlled trial. Lancet Oncol
2005; 6: 841–850.
18. Widmark A et al. Does prophylactic breast irradiation prevent antiandrogeninduced gynecomastia?
Evaluation of 253 patients in the randomized Scandinavian trial SPCG-7/SFUO-3. Urology 2003; 61: 145–151.
19. Tannock IF, de Witt R, Berry WR et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for
advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1502–1512.
20. Petrylak DP, Tangen C, Hussain M et al. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and
prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1513–1520.
21. Porter AT et al. Results of a randomized phase-III trial to evaluate the efficacy of strontium-89 adjuvant to
local field external beam irradiation in the management of endocrine resistant metastatic prostate cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1993; 25: 805–813.
22. Quilty P et al. A comparison of the palliative effects of strontium-89 and external beam radiotherapy in
metastatic prostate cancer. Radiother Oncol 1994; 31: 33–40.
23. Saad F et al. Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal complications in patients
with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 879–882.
24. Autier et al. Cancer survival statistics should be viewed with caution. Lancet Oncol 2007; 8: 1050–1052.