FIZIOPATOLOGIE ENDOCRINĂ

Florina Gliga
 Introducere
 Hormonii - molecule ce transmit informaţia pe cale
umorală spre ţesuturi

 Importanţa hormonilor:
 creşterea şi dezvoltarea normală a organismului
 reacţia de adaptare şi menţinere a homeostaziei interne;
 termogeneza
 reproducere şi comportament sexual;
 modularea comportamentală
Ca structură chimică hormonii pot fi:
hormoni cu legături peptidice: cuprind peptide, proteine, glicoproteine-
STH, PRL, ADH, ACTH, PTH, calcitonina, angiotensina,somatostatina, FSH,
LH,TSH, HCG.
hormoni aminoacizi sau derivaţi de aminoacizi cu structură simplă:
adrenalina, melatonina, hormonii tiroidieni T3,T4
hormoni steroizi: ce derivă din colesterol: 1,25 dihidroxicolecalciferol,
aldosteron, cortizol, testosteron, estradiol, progesteron.

Transportul hormonilor se realizează în sânge fie legaţi (reversibil) de o

proteină specifică, fie liberi, raportul fiind cvasiconstant între cele două
forme.

Nivelul plasmatic al hormonilor este rezultatul unor factori multipli: rata

secreţiei, utilizarea, metabolizarea şi excreţia.

Metabolizarea hormonilor se realizează predominant la nivel de ficat şi

rinichi, iar o altă parte sunt eliminaţi prin urină şi bilă, nemodificaţi.
 Acţiunea hormonilor la nivel tisular – interacţiunea
hormon receptor membranar ( hidrosolubil A)
şi hormon receptor nuclear ( liposolubil B)

Estrogeni, progesteron,
TSH, ACTH, FSH, LH, ADH,
testosteron, hormoni tiroidieni,
epinefrină, insulină, glucagon
hormoni CSR
Hormoni – mesageri chimici către celulele
ținta

 Tipuri de secreţie endocrină (A), paracrină (B), şi autocrină (C)

A. Glande endocrine “tradiţionale”:
 hipofiza – sistem hipotalamo hipofizar
 tiroidă
 paratiroide
 suprarenale
 CSR
 medulosuprarenale
 ovare – testiculi
 pancreas

B. Hormoni cu sinteza la nivel:

 gastrointestinal – sistem APUD (somatostatina, subst. P etc)
 nervos – neurohormoni (dopamina, norepinefrina, etc)
 locali
 Sisteme de reglare a funcţiilor endocrine

 Nivelul producţiei hormonale

 A. Neurogen
 B. Feed back
 lung
 scurt
• C. Bioritm
Ultradian
-FSH,LH
Circadian
-cortizol
Circatrigintan
- ovulatia
 Sisteme de reglare a funcţiilor endocrine
Reglarea receptorului
hormonal

 Amplificat (Up
regulation) -
cresterea numărului
de receptori la
concentrații scăzute
de hormoni

 Reductiv (Down
regulation) –
reducerea numărului
de receptori la
concentrații crescute
de hormoni
Clasificarea afecțiunilor endocrine

 Disfuncția endocrină - hiposecreția sau

hipersecreția

 poate proveni din hipotalamus / hipofiză, glanda

producătoare de hormoni,
 poate fi ectopică
 poate fi determinata de afectarea țesutului țintă.
 Clasificarea afecțiunilor endocrine
Afecţiunile endocrine care implică un
control al glandei pituitare anterioare
sunt de obicei clasificate ca:
 primare (defecțiune intrinsecă a
glandei țintă producătoare de
hormoni)
 secundare sau terţiare (afecţiuni ale
celulelor pituitare / hipotalamusului
care controlează glanda ţintă
producătoare de hormoni).
Clinic: aspect similar
Se impune diferenţierea paraclinică
(dozări hormonale) pentru
atitudinea terapeutică.
 Clasificarea afecțiunilor endocrine
 Sindroame endocrine prin secreţie ectopică – producere
ectopică de hormoni este de obicei asociată cu o tumoră
malignă (ex. tumori pulmonare; secreţie de calcitonină, ACTH,
ADH)

 Sindroame endocrine prin rezistenţă a ţesutului ţintă - ţesutul

ţintă eșuează să răspundă la un hormon.
Mecanismele rezistenței hormonale pot fi genetice sau dobândite, și
pot include:
• afecţiuni la nivelul receptorilor,
• reacția anticorp la receptorii hormonali sau
•defect postreceptor.
 HIPOTALAMUS
 Hipotalamusul conţine celule neurosecretoare cu funcţie dublă
de neuron şi de celulă secretoare, fiind considerat traductor
neuroendocrin
 liberine cu acţiune stimulatoare,
 inhibine sau statine cu efect inhibitor.

 Neuronii din nucleele hipotalamice

supraoptice şi paraventriculare →
hormoni peptidici – vasopresina (ADH)
şi oxitocina → transportaţi transaxonal
până în lobul posterior al hipofizei
(neurohipofiza), unde sunt depozitaţi şi
de unde sunt secretaţi pe măsura
solicitării.
HIPOTALAMUS
 Etiologia afecţiunilor hipotalamusului este foarte variată:
 tumori (craniofaringiomul, meningioamele),
 procese inflamatorii (meningita, sifilisul, sarcoidoza, abscese
hipotalamice),
 traumatisme ,
 afectiuni degenerative (atrofia nucleului supraoptic şi
paraventricular),
 leziunea celulelor gliale,
 afecţiuni vasculare cerebrale (anevrismele, AVC).
 Patogenia - afectarea secreţiei liberinelor şi statinelor (hipo-
sau hipersecreţie) →afectare hipofizară → afectare
secretorie glandă periferică controlată (tablou clinic specific
glandei periferice).
HIPOTALAMUS – patologie ADH

 Hormonul antidiuretic (ADH) sau argininvasopresina (AVP) este

secretat în nucleele supraoptice şi paraventriculare din
hipotalamus şi descărcat din hipofiza posterioară ca răspuns la
modificarea osmolarităţii sanguine.

 Rol – reglarea balanţei hidroelectrolitice prin acţiune directă

asupra tubilor colectori şi distali renali, cu reabsorbţia apei
prin receptori specifici şi aquaporine.
- crește rezistența periferică vasculară, ceea ce are ca
urmare creșterea tensiunii arteriale.
Hormonul antidiuretic (ADH) -
argininvasopresina (AVP)
 Consecinţa – modificarea osmolarităţii plasmatice
 Reglarea secreţiei de ADH

 Osmolalitatea plasmatică este cel mai puternic reglator, prin

osmoreceptorii situaţi la nivelul nucleului circumvalar şi
neuronii secretori de ADH

 Modificările volumului circulant - hipotensiunea determină

eliberarea de ADH prin reflexe pornite de la baroreceptorii
din arcul aortic şi sinusul carotidian .
HIPOTALAMUS – Diabetul insipid
 Diabetul insipid (DI) este caracterizat prin producţia
excesivă a unei urini diluate peste 3 l/ 24 de ore.

 Poate aparea prin următoarele mecanisme

 Deficit de ADH: diabetul insipid hipotalamic (HDI).
 Rezistenţa renală la vasopresină: diabetul insipid nefrogenic
 Excesul de aport hidric: diabetul insipid dipsogen (DDI).

 Unele clasificări adaugă diabetul insipid din timpul

sarcinii prin exces placentar de vasopresinază
HIPOTALAMUS – Diabetul insipid
Etiologie primară:
 Genetică
 Idiopatică
 Defecte de dezvoltare SNC
 Autoimună
Etiologie secundară:
 Traumatism cranian
 Tumori hipofizare,
craniofaringian, metastaze
de cancer
pulmonar/mamar
 Ischemie
 Boli infiltrative –
histiocitoză, sarcoidoză
 Infecţii: TBC, sifilis,
meningite
 Iatrogen postoperator
 Sarcină (asociată cu
vasopresinază)
 HIPOTALAMUS – Diabetul insipid
 Fiziopatologie. Scăderea ADH va determina o pierdere renală
constantă de apă, diminuarea volumului sângelui total şi
creşterea osmolarităţii plasmei, cu hipernatremie. Poliuria
este simptomul principal şi permanent. Volumul urinii este
peste 5l/24 ore, dar poate ajunge până la 20-30 l/24 ore.
 Creşterea osmolarităţii stimulează centrul setei survine
polidipsia, consumul excesiv de apă (depăşeşte 2,5l/24 ore).
 Diagnosticul se face prin efectuarea bilanţului hidric,
determinarea osmolarităţii urinare bazal şi în cadrul unui test
dinamic „proba la sete”, determinarea ADH seric.
 Tratamentul patogenetic constă în administrarea substituitivă
de preparate ale ADH.
 HIPOTALAMUS

Deficit de ADH

Scăderea reabsorbţiei apei la

nivel renal (poliurie)

Osmolaritate
Hipovolemie
plasmatică crescută

Activarea Activarea
osmoreceptorilor baroreceptorilor
 HIPOTALAMUS - SIADH
 Sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic SIADH
– este datorat unei secreţii excesive de ADH.
 Etiopatogenia:
 secreţie ectopică (în asociere cu mai multe tipuri de tumori, dintre
care cele mai comune sunt tumorile maligne pulmonare).
 stimulare a secreţiei hipotalamice de ADH - traumatisme cranio
cerebrale, sdr Guillain Barre, meningite, medicaţie (clorpropamida,
carbamazepina, morfina, barbituricele).
 Fiziopatologic- pierdere renală de sodiu şi retenţie hidrică
exagerată la nivelul tubilor colectori→ hipervolemie,
hiponatremie , cu scăderea osmolarităţii plasmatice,
Na<135mEq/L.
 Hipofiza
 Hipofiza:
 glandă mica, unică, situată median la baza creierului într-o cavitate a
osului sfenoid denumită „şaua turcească”, inferior de chiasma optica.
 glandă cu localizare endocraniană, dar nu şi endocerebrală.
 două porţiuni distincte embriologic, structural şi funcţional;
 lobul anterior sau adenohipofiza are origine ectodermică (punga
Rathke) = 75% din glandă;
 lobul posterior sau neurohipohiza are origine diencefalică;
 între cei doi lobi = lobul intermediar, rudimentar la om.
 patologie dominant tumorală.
 HIPOFIZA

hipersecretorie– adenom hipofizar secretant

Patologie
funcţională

hiposecretorie

adenom hipofizar nesecretant

nanism hipofizar
procese ischemice, trauma-
tice, etc
HIPOFIZA – clinica adenomului hipofizar
1. Sindrom neurologic:
 Sindrom de chiasmă optică –
heminanopsie bitemporală
 Leziuni de nervi cranieni VI, III,
IV (sinus cavernos paraselar)
 HIC (cefalee, vărsături, edem
papilar)
 Fistule - rinoree LCR
 Focare epileptice
 Compresie hipotalamică -
tulburări în reglarea
temperaturii, somnului,
aportului alimentar, diabet
insipid.
2. Sindrom endocrin – specific
fiecărui tip de secreţie
 GH – gigantism /
acromegalie
 PRL – galactoree, amenoree
 ACTH boala Cushing
 POMC melanodermie
 TSH – hipertiroidism
 Nesecretant –
hipopituitarism prin
compresia hipofizei
netumorale
HIPOFIZA – adenom hipofizar GH secretant
 Definiţie: totalitatea modificărilor somatice şi metabolice apărute
secundar creşterii secreţiei de GH (Pierre Marie – 1886)
 Frecvenţă: 20=30% din adenoamele hipofizare.
 Raportul ♀ / ♂ = 3/2
 Etiologie:
 adenom hipofizar - 80% macroadenom
- 20% din cazuri microadenom
 foarte rar- secreţie ectopică de GH (carcinom pulmonar, tumori
carcinoide, tumori insulare pancreatice, cancer mamar sau endometrial).
 Consecinţele fiziopatologice ale creşterii GH sunt distinctive în funcţie
de momentul instalării → clinic:
 Perioada de creştere – gigantism
 Adult – acromegalie
 Efectele GH
Hormon de creştere GH
Efecte indirecte Efecte directe
anabolizante catabolizante

Metabolism

IGF 1

↑ sinteza ↑ lipoliza ↑glicemia

proteinelor
↑Condrogeneza
↑proliferarea
celulară
Adenom hipofizar secretant de GH
Gigantismul la copii (în prezenţa cartilajelor de crestere deschise) prezintă o
creştere excesivă şi proporţională în înălţime (peste 2 m) cu dezvoltarea
corespunzătoare a ţesuturilor moi.

Fiziopatologie. GH în exces stimulează ficatul să producă IGF-1, iar acești doi

hormoni acționează în mod concertat pentru a provoca simultan creșterea
țesuturilor moi și osoase.

Efectele la nivel metabolic se caracterizează prin:

↑ sintezei proteinelor prin sinteza de ARN ribozomal, încorporarea sulfaţilor în
proteoglicani la nivel osteoarticular.
↑ glicogenolizei cu hiperglicemie, glucozurie, constituind premisele dezvoltării
unui DZ.
↑ lipolizei şi hiperlipidemie de transport cu acizi graşi neesterificaţi.
Adenom hipofizar secretant de GH
În acromegalie, excesul de GH şi IGF1 vor determina:
creşterea oaselor în lăţime (cartilaje de creştere osificate),
pe seama periostului, cu modificarea faciesului (bose
frontale accentuate, protruzia arcadelor sprâncenoase,
hipertrofia oaselor zigomatice, piramidă nazală masivă,
prognatism,ocluzie inversă)
aspect scheletal masiv,
dezvoltat mai mult în lăţime
şi grosime, cu mâini şi picioare
disproporţional de late.
Adenom hipofizar secretant de GH
 datorită proliferării ţesutului conjunctiv în derm, creşterii
matricii intercelulare şi dezvoltării edemului interstiţial prin
depunere de hialuronaţi, tegumentele devin groase, cu
cute persistente şi umede.
 proliferarea ţesutului conjunctiv fibros →compresia
nervilor →neuropatie periferică.
 visceromegalie:
 hepatomegalie,
 cardiomegalie
 Nanism hipofizar
Deficitul secretor de GH se poate clasifica din punct de vedere
etiopatogenetic în mai multe categorii majore:
scăderea secreției GH (hipotalamo-hipofizar) prin: tumori
cerebrale (gliom, craniofaringiom), radioterapie, traumatisme
craniocerebrale, boli infiltrative, boli genetice,etc.
acțiune alterată a GH-ului (GH structural anormal sau receptorul
GH defect)
generare defectuoasă de IGF-1 (somatomedin).
Afecțiunile GH sunt cel mai evidente din punct de vedere clinic
la copii. Insuficienţa lui în perioada prepubertară se manifestă
prin dereglări severe ale creşterii şi de metabolice, descrise sub
denumirea de nanism hipofizar .
Nanism hipofizar
 Dezvoltarea scheletului
este întârziată →
hipotrofie
staturoponderală
armonică, cu deficit
statural mai mare de 3
DS (deviaţii standard);
viteza de creştere este
de asemenea
diminuată.
Nanism hipofizar
Deficitul de GH şi/sau IGF1 mai are următoarele
repercursiuni fiziopatologice:
Erupţia dentară este întârziată.
Scade proliferarea mioblaştilor şi diferenţierea lor, astfel că musculatura
apare subdezvoltată proporţional cu talia mică.
Tegumentele sunt subţiri, fine, palide, transparente, evidenţiind
desenul venos, mai ales pe torace, timpuriu apar cute fine pe faţă,
conferind un aspect de îmbătrânire precoce.
Diminuarea GH va scădea lipoliza, ca atare ţesutul adipos poate fi în
exces, mai ales pe trunchi.
Hipoglicemie
Sexualizarea şi dezvoltarea pubertară sunt întârziate şi pot să apară abia
la vîrsta de 18-20 ani.
Alterarea secreţiei de GH
Gigantism Nanism hipofizar
GLANDELE CORTICOSUPRARENALE
 Anatomie
 Organ pereche situat pe faţa anteromedială a rinichilor
 Microscopie
 Zonă glomerulară, secretă aldosteronul
 Zonă fasciculată
secretă glucocorticoizi
 Zonă reticulară (cortizol) şi androgeni
(dehidroepiandrosteron DHEA
și androstendion)
Reglarea secreţiei CSR
 Efectele hormonilor CSR
 Cortizol
 Hormon de răspuns la stress
 Metabolism glucidic - stimulează gluconeogeneza, scade utilizarea glucozei în
periferie
 Metab proteic – stimulează proteoliza şi inhibă sinteza proteinelor
 Metab lipidic – mobilizează grăsimile de depozit, cu redistribuţia lor în zone
caracteristice: faţă, ceafă, abdomen, trunchi
 Inhibă activitatea osteoblastelor, scade formarea matricei colagenice →
favorizează pierderile de Ca şi fosfat
 Inhibă reacţii imune şi inflamatorii- scad nr limfocitelor T prin diminuarea
producţiei IL 2; se opun diapedezei şi migraţiei leucocitare, inhibă fosfolipaza A2
→scade producţia de ac arahidonic, PG şi leucotriene
 Determină neutrofilie, eozinopenie
 Inhibă GH, FSH şi LH
 Aldosteron
 Reţine Na şi apa la nivel tubular renal; Excretă K şi H
 DHEA
 Rol anabolizant proteic şi virilizant slab.
 Hiperfuncția corticosuprarenalei
 Excesul hormonilor glucocorticoizi determină o condiție
denumită generic hipercorticism (hipercortizolism), cu
manifestări clinice cunoscute colectiv sub numele de
sindrom Cushing.

 Excesul hormonilor androgeni sexuali - sindromul

suprarenogenital sau adrenogenital,

 Excesul de aldosteron conduce la hiperaldosteronism

SINDROMUL CUSHING
 Sindromul Cushing - expresia clinică a excesului cronic de
cortizol, indiferent de cauză.
 Etiologie:
I. Sindroame Cushing independente de ACTH:
 Tumori benigne (adenoame) sau maligne (carcinoame) ale CSR
 Iatrogen (prin corticoterapie)
II. Sindroame Cushing dependente de ACTH:
 Boala Cushing (adenom hipofizar hipersecretant de ACTH) - 80% din cazuri
 Sindrom de ACTH ectopic (determinat de tumori maligne secretante de
substane “ACTH-like”: cancere pulmonare, bronsice, gastrice, pancreatice) -
20 % din cazuri.
 Hiperfuncţie CSR - fiziopatologie
 Hipersecreţia de cortizol determină:
 Obezitate specifică faciotronculară – facies de „lună plină”, „ceafă de bizon”
 Hipercatabolism proteic
 Hipotrofia musculară a membrelor → hipotrofia musculaturii proximale
 Subţierea tegumentelor, distrugerea elastinei tegumentare, fragilitate vasculară →
vergeturi roşii violacee, echimoze
 Creşterea resorbţiei osoase →osteoporoză
 Efect hiperglicemiant
 Hiperglicemie →insulinorezistenţă→DZ tip 2
 Efect pe SNC
 Psihoză maniaco-depresivă
 Efect pe hipofiză
 Inhibarea acţiunii GH → oprirea creşterii la copii
 Inhibarea sintezei FSH, LH → tulburări CM, amenoree
secundară, impotenţă
 Hipersecreţia de androgeni determină:
 Hirsutism
 Acnee
 Hipersecreţia de mineralocorticoizi determină:
 HTA
 Volum circulant crescut
SINDROMUL CUSHING
 Hipofuncția corticosuprarenalei
 Definiție: deficitul primar sau secundar al secreției hormonilor
corticosuprarenalieni
 Insuficiența primară - deficitul hormonal determinat de hipofuncția
glandelor corticosuprarenale (deficit de gluco- şi mineralocorticoizi)

 Insuficiența secundară - deficit de ACTH (deficit de glucocorticoizi,

cu sinteză normală de aldosteron, deoarece ACTH-ul nu interferă cu
funcționalitatea axului renină angiotensină- aldosteron).
Etiologia insuficienţei CSR
I. Insuficiența CSR primară
(boala Addison)
 Autoimună (80% din cazuri)
 TBC
 Boli granulomatoase
(histoplasmoza)
 Metastaze tumorale
 Hemoragie/infarct al glandei
 Infecții virale (HIV,
citomegalovirus)
II. Insuficiența CSR
secundară
 Corticoterapie prelungita
 Tumoră hipofizară
 Sindrom Sheehan
(infarcte hipofizare
postpartum)
 Tumoră hipotalamică
Insuficiența CSR primară autoimună –
boala Addison
 deficitul secreției de gluco- și mineralocorticoizi
(hipocorticism și hipoaldosteronism) și creșterea nivelului
seric de ACTH (pierderea reglajului de tip feedback negativ).
 patogeneza - mecanism autoimun reprezentat de generarea
de anticorpi anti-CSR (prezenți în ser la peste 80% din
pacienți) de 2 tipuri: anticorpi anti-cortex și anticorpi anti -
21 hidroxilază (enzima responsabilă de conversia
progesteronului la deoxicorticosteron).
 poate face parte din sindromul de poliendocrinopatie
autoimună multiplă tip 2 - boală Addison, tiroidită
Hashimoto, DZ tip 1.
Boala Addison
Fiziopatologic:

 Scăderea cortizolului determină:

 Deficit energetic: oboseala, astenie musculară
 Hipoglicemie
 Melanodermie (prin stimulare centrală a ACTH şi MSH)

 Scăderea mineralocorticoizilor determină:

 Hipotensiunea ortostatică
 Hiperhidratare intracelulară(hiponatremie)
 Hiper K
 Hipo Na

 Lipsa androgenilor determină pierderea pilozităţii axilo

pubiene
Boala Addison -simptome şi semne
clinice
 Astenia, adinamie, fatigabilitate,
 Anorexie
 Scădere ponderală
 Greţuri, vărsături, diaree
 Dureri musculare şi articulare
 Hipotensiune arterială ortostatică
 Melanodermie
 Scăderea pilozităţii axilare şi pubiene
 Amenoree sau impotenţă
 Insuficienţa CSR acută
 Urgenţă medicală generată de o scădere bruscă a cortizolului
plasmatic

 Etiopatogenie
 Factori stresanţi pe fondul unei ICSR cronice (temperaturi extreme,
efort fizic, stress puternic, boală acută intercurentă)
 Oprirea corticoterapiei farmacologice în scop substitutiv sau
antiinflamatoare
 Hemoragie adrenală în septicemii
 Stoparea bruscă a sintezei ACTH (hipofizectomie, apoplexie hipofizară)

 Clinic - hipotensiune severă, până la colaps vascular, puls

rapid, filiform, depresibil, dispnee, oligurie, anurie,
encefalopatie cu cefalee, fotofobie, midriază, reflexe pupilare
diminuate, convulsii, obnubilare.
Insuficinţa CSR acută
 TIROIDA
 Anatomie - organ unic situat
în loja cervicală anterioară;
 doi lobi uniţi prin istm
 Funcţie:
 T3 (triiodtironină)
 T4 (tiroxină)
 Calcitonină
 Biosinteza hormonilor tiroidieni are la bază iodul, care reprezintă 66% din T4 şi 58%
din T3. Iodul este concentrat în tiroidă în raport de 30:1 faţă de ser.
 Conversia periferică T4 în T3 la nivel tisular, reprezintă 85% din producţia zilnică
sangvină a T3.
 Efectele T3 şi T4
 Calorigene (decuplează fosforilarea oxidativă, cresc utilizarea
oxigenului şi producţia de căldură)
 Diferenţierea / proliferarea ţesuturilor (nervos, osos)
 Efecte permisive pentru acţiunea unor hormoni prin modificarea
afinităţii receptorilor:
 Metabolism glucidic –↑*G+ prin -↑absorbţiei intestinale de G-
↑neoglucogeneza-↑glicogenoliza
 ↑captarea IC a G + ↑Glicoliza⇒Energie cresc absorbţia glucozei şi
consumul periferic al acesteia;
 Metabolism proteic – cresc ambelor laturi ale metabolismului
⇒echilibru anabolism –catabolism
 Metabolism lipidic – scad concentraţia colesterolului circulant
 Metabolism mineral – modulează echilibrul fosfo-calcic scheletal
 Metabolismul vitaminelor – favorizează conversia carotenului în
vitamina A şi absorbţia vitaminei B 12
 Amplifică acţiunea catecolaminelor prin creşterea numărului de
receptori β adrenergici
 Reglarea funcţiei
tiroidiene

 Neurogenă – prin TRH

 Feed back – prin efectul inhibitor al
T3, T4 asupra TSH-ului hipofizar
 Autoreglare prin aportul de iod
 Patologia tiroidiană
morfologică

 Hipotrofia / atrofia tiroidiană

 Hipertrofia tiroidiană (guşă)
 Creşterea în volum a glandei tiroide
 Stadializare de 4 grade:
 I (mică) – se observă doar la deglutiţie
 II (medie) – vizibilă în repaus
 III (mare) – depăşeşte marginile SCM
 IV (gigantă) – depăşeşte loja cervicală

 Aspect histologic:
 Difuză
 Nodulară – benign / malign
Patologia tiroidiană funcţională
 Tireotoxicoza – sindromul clinic, biologic, hormonal
determinat de excesul de hormoni tiroidieni

 Hipertiroidie = hiperfuncţie tiroidiană

 Hipotiroidismul - expresia clinică a insuficienţei

biosintezei de hormoni tiroidieni, a transportului
şi/sau a recepţiei acestora la nivel periferic
Tireotoxicoza Mecanismul patogenic
I. Hiperproducția hormonilor tiroidieni

1. Boala Graves-Basedow Prezența Ac stimulatori anti-TSH-R care stimulează

2. Gușa multinodulară toxică
3. Adenomul folicular
4. Adenom hipofizar (pituitar)
5. Afecțiune hipotalamică
6. Tumori germinative (ex. mola
hidatiformă, coriocarcinomul)
II. Distrucție tiroidiană și eliberare de hormoni tiroidieni
7. Tiroidita Hashimoto
III. Tireotoxicoze extratiroidiene
celulele foliculare să secrete T4și T3 în exces
Hipersecreție autonomă (unul sau mai mulți noduli devin
independenți de reglarea prinTSH și secretă T4 și T3 în
exces)
Hipersecreție autonomă (devine tireotoxic și
hipersecretă T3 și T4)
Hipersecreție de TSH – hipertiroidism secundar
Hipersecreție de TRH – hipertiroidism terţiar
Hipersecreția de gonadotropină corionică (human
corionic gonadotrophin, hCG) care se leagă la nivelul
TSH-R și induce hipersecreție hormonală
Eliberarea tranzitorie a T4 și T3

8. Tireotoxicoze factitia(medicamentoase), Consumul excesiv de h. tiroidieni exogeni,

9. Struma ovarii Secreţie tumorală ovariană de h. tiroidieni
Boala Basedow Graves – etiopatogenie
 Boală autoimună cu susceptibilitate genetică, asociată cu factori
de mediu cu rol declanşator (stress, aport crescut de iod, factori
infecţioşi).

 Mecanismul de bază implică formarea de anticorpi antireceptor

TSH (TRAb), principalul autoantigen fiind receptorul pentru TSH –
TSHR, exprimat dominant în tiroidă, dar şi la nivelul adipocitelor,
fibroblaştilor , osteocitelor.

 Au fost detectate 2 tipuri de fracţiuni:

 TRAb cu rol stimulator al receptorului → hiperfuncţie
 TRAb cu rol blocant al receptorului → hipofuncţie
Boala Basedow Graves
 Consecinţele constau în:
 anatomic: gușă difuză
(hiperplazie parenchimatoasă cu
infiltrat limfocitar)

 funcţional: hipertiroidism cu efecte sistemice (stare

hipermetabolică cunoscută sub numele de tireotoxicoză)

 modificări extra-tiroidiene de cauză autoimună: oftalmopatie

(la 90% din pacienţi dgn radiologic, cca 35-40% din pacienţi
manifestă clinic ) și mai rar dermatopatie (5 % din cazuri).
 Boala Basedow Graves – factorii de risc
 susceptibilitatea genetică – rolul eredității este evidențiat de
 agregarea familială a bolii,
 concordanța la gemenii monozigoți
 asocierea cu HLA B8 și DR3 la populația caucaziană.
 pacienții (și rudele acestora) pot prezenta alte maladii autoimune ex., boala Addison
DZ de tip I, anemie pernicioasă, miastenia gravis, LES, PR, sindromul Sjogren.
 stress-ul psihic – boala Graves devine evidentă de multe ori după un stress
emotional sever, mai ales dacă se asociază şi o susceptibilitate genetică
 sexul – boala este mai frecventă la femei (raport femei/bărbați 7-10 : 1).
Androgenii se pare că inhibă evoluția bolii autoimune în timp de estrogenii o
potenţează prin stimularea limfocitelor B.
Totusi boala apare și după menopauza. La bărbati are tendinta de a aparea la vârste mai
mari, este mai severă şi însotită mai des de oftalmopatie.
 excesul de iod – amiodarona și substanțele de contrast cu iod pot precipita boala
Graves la pacienții cu susceptibilitate individuală.
 Boala Basedow Graves - patogeneză
 Defect al limfocitelor T supresor (Ts) care va permite
limfocitelor T helper (Th) să inducă sinteza de către limfocitele
B de TRAb și mai rar, anti-TPO. Glanda tiroidă este locul
principal de generare a acestor autoanticorpi deoarece în
infiltratul tiroidian se găseste un număr mare de limfocite B.

 Consecinţa: nivelul plasmatic crescut al hormonilor liberi FT4

și FT3, atât prin creșterea producției cât și datorită scăderii
nivelului de globulină care leaga tiroxina (TBG).
Hiperfuncționalitatea glandei conduce la supresia secreției de
TSH.
Boala Basedow Graves - patogeneză
Oftalmopatie Graves (OG) - patogeneză
 Activarea iniţială a celulelor T în OG este determinată de prezenţa
antigenului reprezentat de receptorul pentru TSH la nivelul
fibroblastelor şi adipocitelor ţesutului retrobulbar. Atc TSH-R joacă
de asemenea un rol important în OG.
 Apare
 hipertrofia musculaturii extrinseci şi intrinseci oculare
 creşterea în volum a ţesutului conjunctiv şi adipos retrobulbar prin
inflamaţie şi acumularea de glicozaminoglicani hidrofilici (GAG), în
principal acid hialuronic.
 GAG, secretaţi de fibroblaste în urma acţiunii citokinelor (IL 1,TNF α,
interferon γ) secretate la nivelul celulelor T activate, determină
modificarea presiunii osomotice intraorbitare, urmată de acumulare
de lichide şi protruzia globilor oculari.
Oftalmopatie Graves (OG) - patogeneză
Oftalmopatie Graves (OG)
 Dermopatia Graves - patogeneză
 infiltraţie cu aspect ceros a pielii de obicei distribuită pe faţa
anterioară a gambelor şi picioarelor, care nu păstrează urma de
digitopresiune, însoţită de modificarea culorii spre roz-roşiatic,
hipertrofia foliculilor piloşi şi parestezii.

 anticorpii anti-receptor al tireotropinei stimulează fibroblaştii

pretibiali ducând la producerea unor cantităţi anormale de
glicozaminoglicani în derm şi ţesutul subcutanat.

 predilecţia localizării pretibiale a mixedemului poate fi

rezultatul traumatismelor frecvente din această zonă cu
eliberarea de citokine şi celule inflamatorii, sau hipoxiei
cauzate de insuficienţa arterială şi venoasă sau fumat.
Boala Basedow Graves
Exoftalmie Graves Mixedem pretibial
Alte forme de hipertiroidism
 Adenomul toxic tiroidian
 tumoră beningă,
 funcţionare autonomă fără stimularea TSH
 patogenia - prezenţa unei mutaţii punctiforme în gena receptorului pentru TSH cu
activarea consecutivă a acestuia în absenţa stimulării TSH.
 Gusa toxică multinodulară
 apare la pacienţi din zone endemice, cu guşă multinodulară preexistentă,
 patogenie - autonomizarea nodulilor şi hipersecreţie independenăt de controlul TSH.
 aportul exogen de iod poate fi un factor precipitant.
 Hashitoxicoza - creştere a concentraţiei hormonilor tiroidieni circulanţi în contextul unei
distrucţii masive de foliculi tiroidieni, prin mecanism autoimun caracteristic tiroiditei cronice
Hashimoto.
 Hipertiroidismul indus de iod
 apare la un număr redus de pacienţi cunoscuţi cu guşă endemică
 aport de iod crescut prin administrare de medicamente (amiodarona, substanţe de
contrast iodate, unele expectorante)
 Fiziopatologic excesul hormonilor tiroidieni circulanţi va
determina:
 intensificarea energogenezei , calorigenezei şi a metabolismului
bazal prin amplificarea proceselor oxidative, decuplarea oxidării şi
fosforilării în mitocondrii, diminuarea sintezei de ATP cu creşterea
concentraţiei de ADP şi fosfor anorganic,.
 hiperglicemie, prin activarea glicogenolizei hepatice şi
intensificarea absorbţiei glucozei din intestin.
 intensificarea catabolismului proteinelor, cu bilanţ de azot negativ,
hiperaminoacidemie, având ca rezultat hipotrofia musculaturii şi
osteoporoză.
 lipoliză intensă, cu sensibilizarea ţesutului adipos la catecolamine,
hormon de creştere,cortizol şi glucagon.Aceasta duce la mobilizarea
depozitelor adipoase, inhibiţia lipogenezei din glucide,
intensificarea cetogenezei, hipercetonemie, cetonurie.
 Tireocoxicoza – manifestări clinice
 Generale:
 scădere ponderală cu apetit păstrat  Digestive
/ crescut
 polifagie
 intoleranţă la căldură
 accelerarea tranzitului
 polidipsie intestinal
 transpiraţii profuze
 Cutanate
 Cardiovasculare:  tegumente calde, umede,
 tulburări de ritm cardiac (tahicardie catifelate
sinusală → fibrilaţie atrială)  dermografism
 puls amplu, plin “săltăreţ” – dans  uneori prurit
arterial cervical
 păr fin mătăsos, alopecie
 palpitaţii, dispnee, durere
precordială  Psihice
 debit cardiac şi viteza de circulaţie a  tahipsihie, tahilalie
sângelui crescută  instabilitate psiho-motorie
 tensiune arterială divergentă – TAS  anxietate
↑ TAD ↓  fugă de idei
 Neuromuscular
 astenie fizică
 diminuarea forţei musculare, mialgii
Tireocoxicoza - efecte cardiovasculare
Criza tireotoxică
 Definiţie: formă extremă de tireotoxicoză prin efectul
exagerat la nivel tisular al hormonilor în exces (“THYROID
STORM”)

 Dgn. clinic:
 Febră, transpiraţii profuze, deshidratare
 Aritmii, insuficienţă cardiacă, TA scăzută, şoc
 Diaree, vărsături, dureri abdominale
 Agitaţie, tremor, manie, delir, comă
 Dgn paraclinic:
 TSH↓↓, fT4↑↑, fT3 ↑↑

 Etiopatogenie: pe fondul unui hipertiroidism preexistent criza

poate fi declanşată de stress acut, boli acute, chirurgie sau
administrare de iod în exces.
HIPOTIROIDISMUL
 Hipotiroidismul este starea caracterizată prin
insuficienţa hormonilor tiroidieni şi(sau) prin
diminuarea efectelor acestora la nivel periferic
(sindromul de rezistenţă la hormoni tiroidieni).

 Hipotiroidismul sever la copii se traduce prin cretinism

tiroidian, iar la adulţi prin mixedem.
Hipotiroidism Mecanismul patogenic

I. Hipotiroidism primar (periferic) - FT4↓, TSH↑

A. Congenital Aplazia/hipoplazia glandei tiroide
Erori înnăscute de sinteză a h. tiroidieni
B. Dobândit

1. Tiroidita Hashimoto Distrucție glandulară cronică prin mecanism autoimun

2. Deficitul de iod
3. Ablația tiroidiană –
chirurgicală, postterapia cu
I131, post-radioterapie externă
4. Indus medicamentos:
-tioamide
-litiu
- amiodarona
Reducerea sintezei/eliberării de h. tiroidieni
Reducerea sintezei/eliberării de h. tiroidieni
- inhibiția TPO cu blocarea oxidării I- la I2 și astfel, a sintezei
T4 și T3
- se concentrează la nivelul tiroidei și inhibă eliberarea h.
tiroidieni
- excesul de iod la nivel glandular inhibă expresia TPO și
respectiv, oxidarea I- cu reducerea sintezei T4 și T3 (efect
Wolff-Chaikoff*) + efect toxic direct la nivel folicular

II. Hipotiroidism secundar (hipofizar) - TSH↓, FT4↓ - Deficitul secreției de TSH

III. Hipotiroidism terțiar (hipotalamic) - Deficitul secreției de TRH
HIPOTIROIDISMUL – tiroidita Hashimoto
 Hipofuncţie tiroidiană difuză de cauză autoimună, secundar produţiei de
autoanticorpi anti-tiroglobulină (Ac anti-TG), anti-tiroid peroxidază (Ac
anti-TPO) și în fazele avansate, anticorpi anti-receptor TSH (Atc anti-TSH-
R) blocanți care acționează ca antagoniști ai TSH și conduc la deficitul
progresiv al hormonilor tiroidieni.

 Consecinele acestei hipofuncții constau în:

 anatomic: în stadiile inițiale, gușă datorită hiperplaziei glandulare
difuze cu infiltrat limfocitar, iar în cele avansate, glanda devine
atrofică,fibroasă cu distrucția foliculilor tiroidieni
 funcţional: hipotiroidism cu efecte sistemice (stare hipometabolică)

 Boala este mai frecventă la femei (raport femei/bărbați 5 : 1) și se

asociază cu antigenul HLA-DR5.
HIPOTIROIDISMUL – tiroidita Hashimoto
 Defect al limfocitelor T supresor (Ts) care va permite limfocitelor T
helper (Th) să interacționeze cu antigeni tiroidieni membranari și să
inducă sinteza de către limfocitele B, inițial de Ac anti-TG și apoi de
Ac anti-TPO.

 Reacția autoimună la nivel tiroidian implică atât imunitatea celulară

- limfocitele T citotoxice care eliberează citokine proinflamatorii cât
și imunitatea umorală - anticorpii anti-TG și anti-TPO citotoxici și
fixatori ai complementului → inflamație cronică și distrucția
glandulară progresivă.

 pentru ca să se instaleze hipotiroidismul este nevoie ca 90% din

glanda tiroidă sa fie distrusă.
HIPOTIROIDISMUL – consecinţe
metabolice
 Consecinţele scăderii hormonilor tiroidieni se rasfrâng asupra
metabolismului:
 energetic (diminuarea proceselor oxidative, scăderea
metabolismului bazal),
 glucidic (diminuarea activităţii fosforilazei cu acumularea de
glicogen în ficat, diminuarea activităţii hexokinazei cu dereglarea
absorbţiei glucidelor din intestin),
 lipidic (hipercolesterolemie şi ateromatoză),
 proteic (diminuarea anabolismului proteic concomitent cu
intensificarea catabolismului).

 Infiltraţie mucopolizaharidică generalizată.

 Semne şi simptome clinice în hipotiroidism
 Generale:
 Infiltraţie mucopolizaharidică generalizată, cu facies de “lună plină”, pleoape
edemaţiate, fantă palpebrală îngustată, aspect de facies somnolent
 Creştere ponderală
 Astenie marcată
 Intoleranţă la frig - frilozitate
 Cardiovasculare
 Tulburări de ritm - bradicardie, AV 40-50/min
 Zgomote cardiace asurzite
 Angină pectorală
 TA convergentă cu TAD crescută
 Neuromuscular
 Hipotonie musculară cu aspect hipertrofic
 Digestive
 Macroglosie
 Tranzit intestinal încetinit
 Abdomen flasc “de batracian”
Semne şi simptome clinice în hipotiroidism
 Cutanate
 Tegumente groase, uscate, aspre, reci
 Aspect carotenodermic, mai ales palmar şi plantar
 Tulburări trofice - micoze, dermatite
 Pilozitate scăzută, aproape absentă
 Neuropsihice
 Bradipsihie
 Bradilalie
 Tulburări de memorie şi concentrare
 Mimică inexpresivă
 Depresie
 Mixedem
 Definiţie: hipotiroidism sever cu evoluţie naturală către coma
mixedematoasă
 Coma mixedematoasă (criză hipotiroidiană) declanşată pe fondul unui
mixedem de către:
 Întreruperea tratamentului cu hormoni tiroidieni
 Expunere la temperaturi scăzute
 Stress
 Boli asociate decompensate
 Fiziopatologie
 Hipoxie accentuată
 Hiponatremie cu reducerea debitului cardiac
 Clinic
 Bradicardie
 Hipoventilaţie
 Retenţie de urină
 Pierderea stării de conştienţă
 Creşte
Hipotermie HIPOTIROIDISM permeabilitatea
T3, T4 ↓↓ vasculară

↓metabolismul
Efect inotrop şi
bazal Hipoventilaţie
cronotrop negativ
↓ consumul de O2

Vasoconstricţie
periferică pentru ↓debitul cardiac Hipercapnie
conservarea bradicardie Hipoxemie
temperaturii

↓ RFG cu retenţie Hiponatremie

hidrică
 Disfuncţii tiroidiene
Hipotiroidism
Metabolism bazal Scăzut
Sensibilitatea la CA Scăzută
Aparat cardiovascular Scăderea DC, bradicardie, TA
convergentă
Aparat respirator Hipoventilaţia
Aparat digestiv Apetit scăzut, constipaţie
Sistem muscular Hipotonie, ROT diminuate
Toleranţa la temperatură Intoleranţă la frig
Tegumente şi fanere Piele aspră, carotenodermia
palmară şi plantară, tulburări
trofice periferice
Sistem nervos Tulburări de memorie şi
concentrare, somnolenţă diurnă
Semne generale Infiltraţie subcutanată
mucopolizaharidică
Greutate Creştere
Hipertiroidism
Crescut
Crescută
Creşterea DC, tahicardie, FiA,
TA divergentă
Hiperventilaţie
Apetit crescut, diaree
Hipertonie, ROT amplificate,
flapping tremor
Intoleranţă la căldură
Piele catifelată, transpiraţii
excesive, păr friabil, alopecie difuză
Sindrom anxios, iritabilitate,
hiperkinezie, insomnie
Sindrom hiperkinetic general
Scădere