Nursing-Boala arteriala

periferica
Evaluarea paraclinica
a starii arterelor periferice
utile in preventie
Ateroscleroza-boala sistemica
Boala carotidiana
➢ atac ischemic tranzitor
➢ AVC

Boala coronariana
➢ angina pectorala
➢ sindrom coronarian acut

Afectare renovasculara
➢ hipertensiune arteriala
➢ insuficienta renala

Arteriopatie obliteranta membrele inferioare

➢ claudicatie intermitenta
➢ ischemie critica periferica
Arteriopatia Cronica Obliteranta Membrele
Inferioare

Prezenta stenozelor/ocluziei
vasculare la nivelul aortei,arterele
membrelor inferioare.
Cauzata de ateroscleroza.
Asociata cu risc inalt de
evenimente
cardiovasculare:infarct
miocardic,AVC,moarte.
Ateroscleroza carotidiana
 70-85 % din totalitatea AVC sunt de
etiologie ischemica.
 Stenoza carotidiana >70 %
simptomatica determina o crestere a
riscului de accident vascular cerebral ~
15 % /an.
 Revascularizarea teritoriului carotidian
prin endarterectomie/PTCA carotidiana
este indicata la pacientii cu stenoza
carotidiana semnificativa (> 70%)
simptomatica.
CLASIFICAREA
CLASIFICAREA
ARTERIOPATIILOR PERIFERICE
 etiologic
– infecţioase ( ricketsioze , lues )
– inflamatorii ( trombangeită obliterantă , colagenoze)
– degenerative ( aterosclerotice )
– funcţionale ( sindrom Raynaud , acrocianoza )
– dismetabolice ( DZ )
 momentului producerii
– Acute si cronice
 topografiei :
– Unice (localizate),
– difuza (multiple)
 I. Boala arterială periferică
degenerativă (aterosclerotică )
 OMS: un proces complex care
asociază:
– remanieri ale intimei arterelor mari şi
mijlocii,
• constând în acumularea focală de
– lipide, glucide complexe, elemente figurate ale
sângelui, ţesut fibros şi depozite calcice,
– modificări ale mediei arteriale
Diagnosis
– classic symptoms
– ankle brachial index
– magnetic resonance angiography
– duplex scanning
– hemodynamic localization
Diagnostic clinic
 Vârsta + alti F.R.
 Durerea
– Claudicaţia intermitentă
• Intensitate
• Distanta
• Localizarea
• Caractere
 tulburări funcţionale
– termice, paloare, parestezii, crampe
musculare
Evaluarea subiectivă a durerii
 Gradul
– 4 durere chinuitoare, insuportabilă
– 3 durere intensă,
• de la care atenţia pacientului nu poate fi
distrasă decât prin evenimente majore.
– 2 disconfort moderat,
• de la care pacientul poate fi distras prin
stimuli comuni (de exemplu conversaţie )
– 1 disconfort minor.
 Diagnostic funcţional
– Stadiul I . jena , senzatie de “picior greu” , de răspuns
inadecvat la solicitare în timpul efortului. Poate fi
percepută şi ca senzaţie de răceală, oboseală,
parestezii sau dureri pasagere, de scurtă durată care
nu determină încetarea efortului.
– Stadiul II . claudicaţia de efort – crampă, strângere,
greutate în muşchi care apare la efort şi cedează la
repaus.
– Stadiul III . durere de decubit – severă, chinuitoare ,
localizată frecvent la nivelul degetelor, cu durata de ore
sau continuă şi de obicei nocturnă. Ea se intensifică la
ridicarea extremităţii afectate şi se atenuează în poziţie
declivă.
– Stadiul IV . durere de decubit + tulburări trofice :
durerea este continuă, nu mai este calmată de poziţia
declivă .
 In ordinea accesibilitatii
1. Presiunea pulsului (PP)
2. Raportul glezna brat (ABI)
3. Indexul de rigiditate arteriala ambulatorie
4. Viteza undei pulsatile (PWV)
5. Grosimea intima-medie (IMT)
6. Determinarea presiunii centrale (CBP)
7. Evaluarea disfunctiei endoteliale (FMD)
8. Module, indici, indexuri de complianta
9. Scorul de calciu (CaS)
10. Angiografia (AG)
1. Presiunea pulsului PP
 Denumita si “presiunea pulsata”
 Corelata cu rigiditatea arteriala
 PP=TAS-TAD
 Cel mai corect determinata prin MATA
 Corelata cu morbimortalitatea de cauza
cardiovasculara
 Tip de vas rigid/elastic
rigid elastic
D D

ΔV1 ΔV2
ΔV ΔV
ΔP ΔP
mare mic
 TBI = Toe Brachial Index
 VWF = Velocity Wave Form
 PVR = Pulse Volume Recording
 Duplex ultrasonograpy
ABI sensibilizat TASC II PAD 2007
Trans Atlantic Inter-Society Consensus II

1. Testarea la effort
– Covor rulant la 10-12 grd
– 2m/h sau 3,2km/h
– Pana la claudicatie sau 5’
– Se determina ABI sensibilizat astfel
 Daca ABI scade cu 15-20% atunci este
obstructie (PAD)
2. Obstructie cu mansonul 3-5’
– Se determina ABI
 Daca ABI scade cu 15-20% atunci este
obstructie
3. AASI
 Indexul de rigiditate arteriala ambulatorie
 Se determina cu ajutorul monitorizarii
automate a tensiunii arteriale in
ambulator.
 Reprezinta valoarea:

1- α
α = panta de regresie statistica intre valorile
diastolice si sistolice
Corelari ale AASI
 Corelat cu mobi-
mortalitatea de
cauza
cardiovaculara
 Corelat cu
afectarea de
organ tinta de
tipul HVS
 4. PWV
 Viteza undei pulsatile
 cf carotida-femurala
 cr carotida radiala
 SphygmoCor , profilor, complior
 Corelata cu rigiditatea arteriala
Principiul
determinarii
 PRINCIPIU PWV
Determinarea vitezei undei pulsatile

Vas elastic

Vas rigid

D=distanta

Elasticitatea = 1/viteza = timp/spatiu = timp/D

5. IMT
 “intima-media thickness”
 Existent in ghidul de HTA 2007
 Cu cat ponderea intimiei din peretele
arterial este mai crescuta cu atat
riscul de BCV este mai mare.
 Determinata cu ecografe performante
 Softuri specializate
 Common carotid far wall intima-media thickness measured by
ultrasonography with automated computerized image analysis.
The parallel red and green lines mark interfaces between blood
and intima and between media and adventitia, respectively. The
distance between the two lines is measured on at least 100
consecutive points inside the rectangle
 6. Presiunea
ateriala
centrala
 Unda reflectata
 Indexul de augumentatie
 Viteza undei reflectata
 Presiunea de augumentatie
 Traductor de presiune diferentiala
 Aplanotonometrie
7. FMD

 Determinarea disfunctiei endoteliale cu

ajutorul flowmediated (FMD)
 Reprezinta afectare subclinica de artera
 “Guidelines for the ultrasound
assessment of endothelial-dependent
flow-mediated vasodilation of the brachial
artery” Ghidul de FMD 2002
 Exista si metode indirecte de determinare
a disfunctiei endoteliale
 Metodologie

 Sonda de 7MHz
 Masurare Ø art
 Compresiune 5-10’
 Masurare Ø art
 Nitroglicerina 0,5
 Masurare Ø art
 8. Module, indici, indexuri de:
elesticitate, rigiditate, complianta.
 Indicele de distensibilitate ∆D/∆P*D (mmHg-1)
 Complianta arteriala ∆D/∆P (cm/mmHg)
 Modulul elastic volumetric ∆P(∆V/V) (mmHg)
 Modulul elastic simplu ∆P(D/∆D) (mmHg)
 Modulul elastic Young ∆P * D/(∆D*h) (mmHg cm)
 Presiunea/indexul de augumentatie (mmHg sau %din PP)
 Impedanta caracteristica ∆P/∆V (mmHg/cm3)
 Indexul de pulsatilitate IP=Vmax-Vmin/Vmed
 Indexul de rigiditate beta β=ln(Ps-Pd)/[(Ds-Dd)Dd]
 Indexul de elasticitate a arterelor mari ∆V/∆P cm3/mmHg
 Indexul de elasticitate a arterelor mici ∆V/∆P cm3/mmHg
 9. Scorul de calciu
 marker indirect de încărcare aterosclerotică a arterelor
coronare
 Motivarea subiectului asimptomatic de a adera la
recomandările privind SCHIMBAREA STILULUI DE VIAŢĂ
 ACC/AHA NU recomandă screeningul populaţional al
scorului de calciu
 Cel mai folosit algoritm este scorul Agatston
 Subiecţii la RISC MEDIU pot fi consideraţi CANDIDAŢI la determinarea
scorului de calciu scor Framingham 6-20%

 Interpretare: 1 = 131 – 199 risc mic

2 = 200 – 299 risc moderat
3 = 300 – 399 risc intermediar
4 ≥ 400 risc mare
 Scorul arterial specific = suma scorurilor lezionale pentru artera
analizată
 Scorul total = suma scorurilor ACD, trunchi ACS, ADA, ACx

Greenland P. Circulation 2000;101:e16-e22

 10. Angiografia
1. Angio-RMN si CT-MS
- datorita costurilor ramane inca apanajul domeniului de cercetare.
- Valoare predictiva negativa inalta
- Scorul de Ca pare sa adauce informatii prognostice independente mai
ales la asimptomaticii cu risc
• 0 absenţa calcificărilor coronariene
• < 100 calcificare coronariană uşoară
• ≥100-399 calcificare coronariană moderată
• ≥400-1000 calcificare coronariană severă
• ≥1000 calcificare coronariană extensivă

Erbel R. Heart 2007;93:1620-1629

2. IMT carotidiana (echo):

- Imbunatatiri a estimarii riscului CV (fata de FR conventionali)
- poate fi crescut la femei
3. ABI: Simplu, ieftin
- Dg de BAP – AOT si CCA
- Relatie puternica cu dezvoltarea in viitor a BCV
- Rol in estimarea riscului de BCV
 Angiografie

Aterele iliace comune, interna si externa

permeabile bilateral. Ambele femurale
profunde cu stenozari etajate. Ambele
femurale superficiale obstuate cu reincarcare
in 1/3 distala. Ambele poplitee, artera tibiala
anterioara, trunchiul tibio-peronier, tibiala
posterioara si pedioasa permeabile.
Mecanismele imbatranirii arteriale
 Cresterea migrarii CMNV spre intima si
proliferarea acestora
 Cresterea continutului in colagen si diminuarea in
elastina
 Fenomenul de “oboseala” a elastinei
– Cresterii FC + cresterea PP
 Gene ce induc formarea de metaloproteinaze
 Homocisteina (creste cu varsta)
 Reducerea disponibilitatii de NO
 Stresul oxidativ, inflamatia
 Programarea genetica – Telomerele

ESC – Congress 2009 - J Lekakis (Haidari, Athens, GR)

Imbatranirea arteriala
 Dilatarea lumenului
 Modificarea raportului I/M si a grosimii IM
 Cresterea rigiditatii (PWV)
 Diminuarea compliantei arterelor C1
 Elastocalcinoza
 Disfunctia endoteliala
 Afectarea angiogenezei

ESC – Congress 2009 - J R Cockcroft (Cardiff, GB)

 11….. Alte metode de evaluare a
arteriopatiei periferice
 Examinarea presiunii segmentare
 Inregistrarea volumului pulsatil
 Ultrasonografie doppler continuu
 Testul de mers 6 min
 Duplex Ultrasound
 Reografia de impedanta Z = R + (wL-1/wC)
 Termografia
 Determinarea rigiditatii arterelor
– mici de tip muscular
– mari de tip elastic
ACC/AHA guideline
Color Duplex Ultrasonography
OPTIUNI DE
REVASCULARIZARE
 Reconstructie endovasculara
– Angioplastie transluminala
percutana(PTA)
– Implant de stent
 Reconstructie vasculara chirurgicala
– By pass aorto-biiliac/aorto-bifemural
– By pass femuro-popliteal(deasupra /sub
nivelulartic artic genunchiului)
– By pass femuro-tibial
BOALA OCLUZIVA AORTOILIACA
 Boala ocluziva aortoiliaca
Angioplastie+/-stent

 Procedura cu inalta rata de

succes(90%)
 Patenta f buna pe termen lung(pana la
70% la 5 ani)

 Factori asociati cu prognostic rezervat

– Segment vascular lung ocluzionat
– Stenoze multiple
– Calcificari excentrice
– Pat vascular distal deficitar
Boala ocluziva aortoiliaca
By pass aorto biiliac/aorto bifemural

 Patenta f. buna pe
termen lung(85%-
90% la 5 ani)
 Necesita anestezie
generala
 Poate fi efectuata prin
laparotomie sau prin
abord retroperitoneal
 Boala ocluziva aorto biiliaca
By pass axilo bifemural
 Rata de patenta mai mica
decat by pass-ul aorto
bifemural
– 30%-70% la 5 ani
 Utila la pacienti cu:
– Istoric de chirurgie
aortoiliaca
– Calcificari aortice severe
– Abord abdominal dificil
 Poate fi efectuata la pac.
debilitati cu anestezie locala
BOALA OCLUZIVA
FEMURO-POPLITEALA
 Boala ocluziva femuro-popliteala
Optiuni endovasulare

 Succes procedural f.bun

 Rata mica a
complicatilor(3%-6%).
 Patenta vasculara variabila
in limite largi
– 30%-80% la un an
 Boala femuro-popliteala
Optiuni endovasculare

 Limitate de procesul de
restenoza
 Reducerea riscului de restenoza
prin
– Drug-eluting stents
– Aterectomie prin cateter
– Crioplastie cu balon
– Aterectomie cu laser
– Brahiterapia
REVASCULARIZARE
CAROTIDIANA
ANGIOPLASTIE/STENT
CAROTIDIAN