Implicaţii clinice

Fosa craniană anterioară comunică cu:

- cavitatea nazală - prin lama ciuruită a osului etmoid
- orbita - prin canalul optic şi canalele etmoidale anterioare şi posterioare.

Fosa craniană medie comunică cu:

- orbita - prin fisura orbitală superioară
- fosa pterigopalatină - prin gaura rotundă
- exobaza, prin:
o gaura ovală
o gaura spinoasă
o canalul Arnold
o orificiul Vesale
o gaura ruptă – aceasta este închisă de un cartilaj, dar rămâne un mic orificiu situat sub
lingula sfenoidală, prin care trece nervul canalului pterigoidian – ce se formează prin
unirea nervului pietros mare (ramură din nervul VII) şi nervul pietros profund (desprins
din plexul simpatic pericarotic, din jurul arterei carotide interne)
o canalul carotic intern – străbătut de artera carotidă internă, înconjurată de plexul
simpatic pericarotic
- canalul facialului - prin canaliculul nervului pietros mare (ramură din nervul VII)
- urechea medie - prin canaliculul nervului pietros mic (ramură din nervul IX)

Fosa craniană posterioară comunică cu:

- canalul vertebral - prin gaura occipitală mare, prin care trec:
o arterele vertebrale
o venele vertebrale
o arterele spinale spinale anterioare şi posterioare – ramuri din arterele vertebrale
o rădăcinile spinale ale nervilor XI
La nivelul găurii occipitale:
 măduva spinării se continuă cu bulbul rahidian
 meningele spinal se continuă cu meningele cerebral
- exobaza - prin gaura jugulară, canalul hipoglosului, orificiul mastoidian şi canalul condilar
(dacă există)
- urechea internă - prin porul acustic intern.

Fosa craniană posterioară este închisă de cortul cerebelului, sept transvers al durei
mater, de formă aproximativ semilunară, ce separă loja posterioară a endobazei de restul cutiei
craniene.
Condiţia de lojă închisă determină sindromul de compartiment în situaţia creșterii, de
orice cauză, a conţinutului lojei posterioare.
Creşterea presiunii intracraniene în loja posterioară duce la angajarea tonsilelor cerebeloase
în gaura occipitală, cu compresia centrilor vitali din trunchiul cerebral (centrii cardio-respiratori
bulbo-pontini), cu evoluţie rapidă spre comă şi deces.
 În leziuni ale scalpului, infecţiile se pot propaga intracranian pe calea venelor
emisare, astfel pot apare meningite (inflamaţii şi infecţii ale meningelui), encefalite sau abcese
cerebrale.
În cazul în care există o venă emisară ce străbate foramen cecum (face legătura între venele
mucoasei nazale şi sinusul sagital superior), infecţiile de la nivelul mucoasei nazale se pot propaga
intracranian.
În cazul creşterii presiunii intracraniene (creșterea presiunii în sinusul sagital superior),
sângele este drenat prin venele emisare în cavitatea nazală şi apar sângerări nazale numite
epistaxis.

Orice presiune aplicată osului determină procese de osteoliză şi orice tracţiune

aplicată osului determină proeminenţe osoase.

Tavanul orbitei este format dintr-o tăblie osoasă subţire care poate fi împinsă de procese
expansive de la nivelul orbitei sau de la nivelul fosei craniene anterioare. Un meningiom poate
invada peretele şi să se extindă în interiorul orbitei.
Prin canalul optic trec nervul optic şi artera oftalmică. Îngustarea canalului optic
datorită unor exostoze (pinteni osoşi) sau datorită altor procese (de exemplu infecţii ale
meningelui), determină lezarea arterei oftalmice sau a nervului optic (cu afectarea vederii).
Nervul optic este învelit de meninge până la nivelul globului ocular şi este înconjurat
de spaţiul subarahnoidian. O creştere a presiunii LCR determină compresia nervului optic cu
afectarea vederii.
Nervii cranieni, în traiectul lor intracranian sunt înveliţi în teci piale (formate de pia mater).
Astfel, toţi nervii cranieni sunt afectaţi de creşterea presiunii LCR din spaţiul
subarahnoidian.

Uneori, procesele clinoide anterioare şi mijlocii pot fuziona, formând un inel osos care
poate comprima artera carotidă internă.

Chiasma optică poate fi comprimată de procese din vecinătate, dar frecvent este afectată
de tumori ale hipofizei.
Tumorile hipofizare se pot dezvolta intraselar (în jos, în şa) sau supraselar (nu se văd la
radiografie, nu determină modificarea şeii turceşti).
Modificări la nivelul şeii în tumori hipofizare intraselare:
- distrugerea corticalei
- modificarea dimensiunii şi formei şeii, uneori cu dispariţia dorsum sellae prin
osteoliză sau prin rupere
- opacifierea sinusului sfenoidal prin invadarea tumorală sau ca o reacţie
inflamatorie la procesele patologice. Dacă tumora evoluează inferior şi determină liza
peretelui superior al sinusului sfenoidal, va invada sinusul – este o tumoră hipofizară
plonjantă în sinus.
Dacă tumora evoluează spre lateral va afecta sinusul cavernos şi elementele care îl
străbat.
 Dacă tumora evoluează spre anterior va comprima chiasma optică – se exprimă clinic
prin reducerea bilaterală a câmpului vizual temporal, numită hemianopsie temporală
bilaterală.
Un alt semn clinic al unei tumori hipofizare cu secreţie de LTH: apariţia secreţiei lactate în
afara sarcinii.
Datorită poziţiei sale, abordarea chirurgicală a hipofizei se face prin cavitatea nazală,
trans-sinusal (prin sinusul sfenoidal).

În sinusul cavernos se deschid:

- venele oftalmice – ce se anastomozează la nivelul orbitei cu vena facială
- vene emisare de la plexul venos pterigoidian (vena maxilară)
Datorită acestor anastomoze, sinusul cavernos poate fi afectat de infecţii propagate din
teritoriul de drenaj al venelor de la nivelul feţei, dinţilor superiori, sinusului maxilar, de la
nivelul orofaringelui.
În tromboflebita sinusului cavernos, primul afectat este nervul VI, singurul care trece
chiar prin sinus. Lezarea lui determină paralizia muşchiului drept lateral, cu imposibilitatea privirii
laterale. Ulterior, sunt afectate toate elementele ce trec prin sinus: artera carotidă internă, nervii
III, IV, VI, Va.

La nivelul pterionului (locul de unire dintre oasele frontal, parietal, scuama osului
temporal, aripa mare a osului sfenoid) oasele sunt subţiri (nu prezintă diploe – strat intermediar).
De aceea, o lovitură la tâmplă poate determina o fractură osoasă, sau chiar în absenţa
focarului de fractură, poate determina ruperea arterei meningee medii (mai ales a ramurii ei
anterioare). Prin lezarea arterei se formează un hematom extradural (între oasele craniului şi
stratul periostal al durei).
Hematomul comprimă substanţa nervoasă, de aceea trebuie evacuat chirurgical, apoi
trebuie ligaturată artera.

Procesul mastoid
Este situat posterior de porţiunea pietroasă a osului temporal. Prezintă:
- o faţă externă – pe care se inseră muşchiul SCM
- o faţă medială – care prezintă incizura mastoidiană, locul de inserţie al muşchiului
digastric, pântece posterior
- o faţă internă – care vine în raport cu sinusul transvers, sinusul sigmoidian, cu
emisferele cerebeloase
La interior, mastoida este formată dintr-o celulă mare (care este de fapt un spaţiu
pneumatic căptuşit cu mucoasă) – numită antrul mastoidian. Antrul se deschide pe peretele
posterior al urechii medii, printr-un orificiu numit aditus ad antrum.
În antru se deschid mai multe celule mici, situate posterior şi inferior de antru.
Prin aditus ad antrum, mucoasa din urechea medie este în continuitate cu cea a antrului
şi a celulelor mastoidiene. Astfel, secreţia mucoasei sistemului celular mastoidian se evacuează,
în mod normal, în urechea medie şi de aici, prin tuba lui Eustachio (tuba auditivă), în rinofaringe.
 Pe peretele medial al urechii medii se află fereastra ovală şi fereastra rotundă. De la
peretele anterior al urechii medii pleacă tuba auditivă (trompa lui Eustachio), care se deschide la
nivelul nazofaringelui/rinofaringelui.
Inferior de antrul mastoidian se află porţiunea verticală a canalului facialului, care
coboară pe peretele posterior al urechii medii.
Nervul coarda timpanului se desprinde din nervul VII superior faţă de gaura
stilomastoidiană. Străbate canaliculul posterior, ce se deschide pe peretele posterior al urechii
medii, trece apoi pe faţa internă a timpanului şi iese din casa timpanului prin canaliculul
anterior. Iese din stâncă prin fisura pietro-timpanică Glasser şi ajunge în fosa
infratemporală.

Mastoidita reprezintă un proces inflamator al mucoasei celulelor mastoidiene,

frecvent datorat propagării unei infecţii de la urechea medie (în cazul unei otite medii purulente).
Apariţia mastoiditei:
Iniţial apare rinita (inflamaţia mucoasei nazale), care se complică cu o rinofaringită
(inflamaţie a mucoasei rinofaringelui). Aceasta determină inflamarea ţesutului limfoid din
jurul orificiului tubar (orificiul de deschidere al tubei auditive în rinofaringe). Ţesutul limfoid
din jurul orificiului tubar poartă numele de amigdală tubară Gerlach.
Inflamarea amigdalei tubare determină obstrucţia orificiului de deschidere al tubei,
astfel încât secreţia celulelor mucoase din urechea medie se acumulează la acest nivel - otită
medie seroasă.

Prin stagnarea secreţiilor, otita medie seroasă poate evolua spre otită medie supurată.
Otita medie supurată poate evolua:
- spre medial – în urechea internă, determinând tulburări de auz şi echilibru
- spre superior – va determina liza peretelui superior al urechii medii (numit tegmen
tympani), deoarece acesta este format dintr-o lamă osoasă subţire. Astfel, procesul
inflamator va determina afectarea meningelui (meningite) și encefalului (encefalite)
- spre inferior – va determina liza peretelui inferior, ce separă urechea medie de bulbul
superior al venei jugulare interne, iar procesul infecţios se va răpândi în sistemul venos
– poate apare septicemie generală
- spre lateral – va perfora timpanul şi se va exterioza
- spre posterior – se va propaga la nivelul antrului şi celulelor mastoidiene

În mastoidită, procesele inflamatorii se pot propaga cu uşurinţă spre cavitatea

craniană, deoarece mastoida este separată de cavitatea craniană printr-un perete osos foarte subţire
– determinând meningite, encefalite, afectarea sinusului sigmoidian.

Procesul infecţios poate determina liza lamelelor osoase din interiorul mastoidei.
Deoarece procesul mastoid reprezintă o zonă închisă (comunică doar cu urechea medie) a
craniului, pentru tratarea mastoiditei se practică trepanaţia acesteia şi excizia chirurgicală a
procesului inflamator.
Trepanaţia este tehnica chirurgicală prin care se realizează un orificiu într-un os, ca de
exemplu în mastoidă, pentru evacuarea puroiului – în acest caz, din celulele mastoidiene.
 Trepanaţia trebuie efectuată inferior de creasta supramastoidiană, pentru a nu se
deschide fosa craniană posterioară. În cursul trepanaţiei trebuie avut grijă să nu se lezeze:
- peretele posterior al urechii medii
- nervul facial - care coboară pe peretele posterior al urechii medii, inferior faţă de antru.
Un reper important pentru evitarea lezării nervului este sutura timpano-mastoidiană,
nervul trecând la nivelul suturii sau imediat posterior de aceasta.

Mucoasa cavităţii nazale este bogat vascularizată de ramuri din:

- artera carotidă externă: artera sfenopalatină, ramură terminală a arterei maxilare,
artera palatină ascendentă, ramură din artera faringiană ascendentă
- artera carotidă internă: ramuri etmoidale anterioare şi posterioare, desprinse din
artera oftalmică (ramură din artera carotidă internă)

Anastomozele vasculare sunt mai bine reprezentate în partea anterioară şi inferioară a

septului nazal, la nivelul unei zone numite pata vasculară Kiesselbach.
Datorită caracterului vascular al mucoasei, în hipertrofia acesteia se administrează
substanţe vasoconstrictoare.
Sângerările mucoasei nazale, numite epistaxis, pot fi:
- de cauză locală - apărute datorită unor leziuni la nivelul mucoasei nazale (frecvent
apar la nivelul petei vasculare)
- de cauză generală - sângerări din hipertensiunea arterială

Malformaţia nazală cea mai frecventă este deviaţia de sept nazal. Dacă se asociază cu
hipertrofia cornetelor nazale, determină tulburări de respiraţie (este împiedicată circulaţia aerului
în fosele nazale).
La nivelul mucoasei nazale apar inflamaţii numite rinite.
Deoarece mucoasa nazală se continuă cu mucoasa sinusurilor paranazale, procesul
inflamator se poate propaga direct la sinusuri, determinând inflamaţia mucoasei sinusale –
sinuzite.
Pe lângă acest mecanism direct, sinuzitele pot fi cauzate şi de hipertrofia mucoasei
nazale, ce determină obstrucţia orificiilor de drenaj ale sinusurilor paranazale.

Datorită raporturilor sinusului maxilar cu dinții superiori, dar mai ales cu premolarii
şi molarii, se poate propaga inflamaţia de la rădăcina dintelui la mucoasa sinusală – determină
apariția sinuzitei odontogene.

Comunicarea rinofaringele
Adenoidita este inflamaţia amigdalei rinofaringiene Luschka (situată pe peretele posterior
al rinofaringelui).
Adenoidita poate fi acută (determinată de inflamație bacteriană acută) sau cronică -
procesul inflamator cronic determină hiperplazia (creşterea excesivă) amigdalei Luschka
(popular, dar incorect - “polipi”).

În adenoiditele cronice, datorită hiperplaziei amigdalei palatine, se instalează semne de

obstrucție nazală cronică, prin blocarea choanelor nazale.
 Organul vomeronazal Jacobson
Este un organ specializat în detectarea feromonilor la mamifere. La om este prezent în
viaţa fetală, ulterior atrofiindu-se în primul an de viaţă, la aproximativ 80% din indivizi.
Este situat în partea inferioară a septului nazal, în apropierea deschiderii canalului incisiv
şi a petei vasculare.
Este bogat în chemoreceptori sensibili la feromoni - substanţe chimice nevolatile, ce
transmit informaţii privind starea fiziologică sau comportamentală a unui individ. Fiind nevolatile,
necesită contact direct cu pielea individului!
Importanţa sa la om – sugarul recepţionează feromonii mamei (părinţilor) prin atingerea
pielii, ceea ce duce la corticalizarea de tip familial şi, în general, la o dezvoltare psihică
armonioasă.

Injecţii retrobulbare
Deoarece globul ocular este situat în partea supero-medială a orbitei, injecţia se va efectua
în unghiul infero-lateral.
Se tracţionează pleoapa inferioară în jos pentru a evidenţia fundul de sac conjunctival.
Se introduce acul razant la orificiul orbital, exact la nivelul unghiului infero-lateral,
după instilarea prealabilă de xilină 2%.

Mandibula – Bazele anatomice ale manevrei de reducere a luxaţiei de mandibulă

Luxaţia mandibulei poate apare doar în direcţie anterioară, atunci când condilii alunecă
în jos, de-a lungul versantului tuberculului articular, ajungând în fosa infratemporală.

Tehnica de reducere
- fixarea capului pacientului pe un plan dur, de către un ajutor
- manevra de “sertar mandibular” - presiune îndreptată în jos şi apoi spre posterior, pentru
depăşirea tuberculului articular. Condilul mandibulei se reaşează în poziţie anatomică.