Sunteți pe pagina 1din 95

CUPRINS

Argument
Cap.I. Generalităţi...................................................................................................2
Cap.II. Anatomia şi fiziologia ficatului.................................................................3
Cap.III. Ciroza hepatică.......................................................................................11
1. Definiţie............................................................................................11
2. Etiologie..................................................................................................11
3. Fiziopatologie..........................................................................................15

4.1 Tablou clinic...........................................................................................17

4.2 Forme clinice..........................................................................................21

5. Diagnostic pozitiv.....................................................................................24

6. Diagnostic diferenţial................................................................................26

7. Complicaţii................................................................................................27

8. Tratament..................................................................................................29

9. Evoluţie şi prognostic...............................................................................31

Cap. IV. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu ciroză hepatică....34

Cap. V. Prezentarea prceselor de îngrijire.............................................................37

Cazul I ....................................................................................................37

Cazul II....................................................................................................49

Cazul III..................................................................................................66

Anexe....................................................................................................................77

Bibliografie

Capitolul I. Generalităţi
1
Ciroza este o boală care poate fi amenințătoare de viață și care apare atunci cand în țesutul
hepatic se dezvoltă fibroză. Țesutul fibrotic înlocuieste țesutul hepatic sanatos și îl împiedică să
functioneze normal. Ciroza apare dupa mulți ani de inflamare a țesutului hepatic.
Pe masură ce se devoltă ciroza, țestul fibrotic înconjoară celulele hepatice normale,
determinând aspectul nodular. Țesutul hepatic nodular poate bloca sau inflama ductele biliare,
ceea ce determină refluxul bilei in ficat și în circulatia sangvină.
Tesutul fibrotic poate bloca, de asemenea, circulatia sangvină dinspre intestine spre ficat,
determinand cresterea presiunii in sistemul venos portal. Aceasta complicație, denumită
hipertensiune portală, duce la acumularea lichidul ascitic in cavitatea abdominală, sangerarea
vaselor largite din tractul digestiv si alte complicatii serioase.

În ultimele decenii se constată o tendinţă de creştere a frecvenţei cirozelor în toată lumea


deşi nu peste tot aceiaşi factori sunt responsabili sau precumpănesc în etiologia cirozelor.Cele
mai comune cauze sunt virusurile hepatice şi alcoolul.Virusurile hepatitelor cronice B, D şi C
sunt cauzele cele mai importante care conduc la ciroză.Întrucât cronicizarea şi evoluţia spre
ciroză este mai evidentă pentru virusul hepatitic C, predomină ca număr pacienţii cirotici cu
această din urmă etiologie.In România în ultimii 10 ani se constată o creştere extrem de
pronunţată a numărului de ciroze internate în clinici.

Ciroza hepatică reprezintă a zecea cauză de deces pe plan mondial conform datelor statistice
recente. Complicaţiile frecvente care apar în evoluţia bolii sunt: ascita (50% dintre bolnavi
dezvoltă ascită într-un interval de 10 ani din momentul diagnosticului), encefalopatia hepatică şi
hemoragia variceală (25% dintre bolnavi).Apariţia ascitei în evoluţia naturală a pacientului
cirotic este asociată cu mortalitate de până la 50% la 2 ani şi semnifică momentul considerării
transplantului hepatic ca opţiune terapeutică. Incidenţa şi prevalenţa ascitei datorate cirozei
hepatice nu sunt clar cunoscute în România. Majoritatea bolnavilor care se prezintă la medic
datorită sindromului ascitic au ciroză hepatică (75%), celelalte etiologii fiind mult mai rar
întâlnite: tumori maligne (10%din cazuri), insuficienţă cardiacă (3%), tuberculoză peritoneală
(2%), pancreatită cronică 1%.

2
Capitolul II.

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA FICATULUI

II.1 Anatomia ficatului

Ficatul (Fig.1) este cea mai mare glandă din corpul


uman, are o structură vasculo-parenchimatoasă cu o
plasticitate deosebită, ceea ce îi permite să se muleze
după organele cu care vine în raport, determinând pe el
anumite impresiuni.

Greutate și dimensiuni
Fig. 1

Cel mai greu viscer este ficatul. Cântărește în medie la cadavru, 1400-1500g iar

la omul viu este cu 500-700 uneori cu 900g mai greu din cauza sângelui pe care îl conține.
Dimensiunile lui medii la omul viu sunt următoarele:

-28 cm lungime (in sens transversal)

-8 cm în sens vertical la nivelul lobului drept (grosimea)

-18 cm în sens antero-posterior (lărgime)

Însa volumul ficatului variază foarte mult cu vârsta, sexul, după cantitatea de sânge conținut, cu
perioadele digestiei, cu stările patologice.

Culoarea ficatului la omul viu este roșie-brună. Intensitatea culorii variază în raport cu
cantitatea de sânge pe care o conține: un ficat congestionat, plin cu o cantitate mai mare de sânge
are o culoare mai închisă. Privit cu lupa, el are un aspect granitat, fiind format din numeroase
granule alăturate. Fiecare granulă reprezintă un lobul hepatic.

Consistență

3
Ficatul are o consistență mai mare decât celelalte organe glandulare. El este dur, percuția lui
dă matitate. Este friabil si puțin elastic, motiv pentru care se rupe și se zdrobește ușor. În practica
medicală, se întâlnesc frecvente rupturi ale organului de origine traumatică.

Localizare

Localizarea ficatului ( Fig.2) este în etajul


supramezocolic. Ocupă o lojă delimitată în felul
urmator:

- în jos, de colonul și mezocolonul transvers

- înainte,lateral și posterior de pereții


corespunzatori ai abdomenului și de baza toracelui

- în sus, de bolta diafragmei

- medial loja hepatica comunică larg cu loja


gastrică.

Mijloacele de fixare:
Fig. 2

- mijloace de solidarizare a ficatului la peretele posterior al abdomenului, reprezentate


de venele hepatice, vena cavă inferioară, ligamentele coronare și triunghiulare.

- mijloace de susținere, reprezentate de rinichiul drept, flexura colică dreapta și blocul duodeno-
pancreatic

- mijloace de suspensie, reprezentate de ligamnetul falciform și cordonul ombilico-


arantian, al cărui componentă esențială este ligamentul rotund.

Cu toate aceste numeroase mijloace de susținere și fixare, ficatul nu este un organ imobil. El se
deplasează cu variațiile respiratorii ale presei abdominale, astfel: coboară în inspirație și urca în
expirație.

4
Fig 3

Conformație exterioară

Ficatul are două fețe: una inferioară, viscerală (Fig.3) și una superioară, diafragmatică.
Acestea sunt separate anterior printr-o margine inferioară bine exprimată.

La exterior apare format din doi lobi, unul drept și altul stâng. Separația lor este indicată pe
fața diafragmatică a organului prin inserția ligamentului falciform care este situat în planul
medio-sagital al corpului, așa că lobul drept este mai voluminos decât lobul stâng.

a) Fața viscerală- este orinetată posterior, inferior și spre stânga. Este acoperită

de peritoneu, cu excepția fosei vezicii biliare și a venei porte.

-prezintă două șanțuri sagitale,unite printr-un șanț trasnversal, ce dau aspectul literei H

-pe această față se găsește hilul ficatului.

b) Fața diafragmatică - privește în sus și înainte, de aceea mai este numită și fața superioară

-este acoperită de cea mai mare întindere de peritoneu, cu excepția porțiunii sale posterioare
care aderă strâns la diafragmă- area nuda.

5
-partea acoperită de peritoneu este împarțită prin inserția sagitală a ligamentului falciform în
doi lobi "anatomici" inegali.

c) Marginea inferioară-este subțire și tăioasă

-se îndreaptă oblic de jos în sus și de la dreapta la stânga, proiectându-se în epigastru

-prezintă două scobituri, una situată în stânga, la nivelul fisurii ligamentului rotund-
incizura ligamentului rotund și una situată în dreapta, este ocupată de fundul vezicii biliare și se
numește incizura cistică.

Fig. 4

6
Învelișurile ficatului.

Ficatul are doua învelișuri:

-un înveliș seros pendinte de seroasa peritoneală, care învelește tot ficatul, este aderent direct
la diafragm

- al doilea inveliș este capsula Glisson care acoperă ficatul și intră la nivelul hilului în
interiorul organului,de-a lungul vaselor și căilor biliare.

Vascularizația și inervația.(Fig.5)

Ficatul ca și plămânul are o dublă circulație sangvină:nutritivă și funcțională

Circulația nutritivă asigură aportul de sânge hranitor,bogat în oxigen. Sângeleeste adus de artera
hepatică, ram al trunchiului celiac. După ce a servit la nutriția organului,sângele este condus prin
venele hepatice în vena cavă inferioară.

Circulația funcțională este asigurată de vena portă care aduce sângele încărcat cu substanțe
nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale și de la splină, substanțe pe care
celulele hepatice le depozitează sau le prelucrează. De la ficat sângele portal este condus mai
departe tot prin venele hepatice.

Vasele limfatice se adună într-o rețea subseroasă care ajunge la ganglionii sternali,
mediastinali anteriori, pancreatic colienali cu limfa colectată de pe fața inferioară și din
limfaticele septurilor intrahepatice.

7
Fig. 5

Nervii provin din nervii vagi și din plexul celiac și sunt de natură simpatică și
parasimpatică.Ramurile destinate ficatului formează plexul hepatic,care se dispune în 2 planuri:

-plexul hepatic anterior conține fibrele venite din ambii ganglioni celiaci,dar mai ales din
cel stâng;mai cuprinde si fibre din nervul vag drept

-plexul hepatic posterior primește fibre din ganglionul celiac drept și din vagul stâng.

II. 2 Fiziologia ficatului

Ficatul are o mare capacitate de regenerare demonstrată prin faptul ca după o hepatectomie
parțială regenerareaîincepe după 24 de ore, atinge maximul in 4-5 zile și se termină în 14 zile.

Funcțiile ficatului sunt multiple, fiind îndeplinite la nivelul hepatocitului.

1. Funcţia biliară

8
Functia biliară comportă secreția și excreția bilei, cu rol important în digestia și absorbția
grăsimilor, în absorbția vitaminelor liposolubile (A, D, E, K), în absorbția fierului și calciului
alimentar.

Bila se varsă în intestin în cantitate de 600-1000ml în 24 ore. Ea conține 97% apă și


urmatorii componenți principali :

- săruri biliare ;

- pigmenți biliari ;

- colesterol ;

- lecitină ;

- săruri anorganice.

2. Funcţia antitoxică

Funcția antitoxiă constă în faptul că ficatul dispune de activitați prin care substanțele toxice
de oxigenare exogenă, ca și acelea rezultate din metabolismele endogene, sunt transformate în
substanțe mai puțin toxice. Această funcție este realizată de ficat cu ajutorul proceselor de
coagulare a acestor substanțe cu sulful, de exemplu .

3. Funcţia de depozit

Ficatul este un important depozit de vitamine : A, B2, B12, D, K. El intervine în convertirea


carotenilor in vitamina A, în transformarea vitamineiB2 în carboxilaza, în conjugarea vitaminei
B2 pentru formarea fermentului galben respirator, în procesul de sintetizare a protrombinei cu
ajutorul vitaminei K.

4. Funcţia de sinteză

Sinteza fermenților necesari proceselor vitale e indeplinită într-o foarte mare masură de ficat.
Fermenții sunt complexe macro-moleculare legate de grupări active , iar sinteza lor reprezintă o
activitate laborioasă a hepatocitului și necesită integritatea anatomică și funcțională a ficatului .

9
5. Funcţia de coagulare

O parte dintre factorii care intervin în procesul de coagulare sunt sintetizați în ficat. Astfel
fibrinogenul, protrombina sunt sintetizați în ficat. Tot aici este sintetizată și heparina, o substanță
anticoagulantă.

6. Funcţiile metabolice ale ficatului

Funcțiile metabolice ale ficatului


(Fig.6)se exercită înmetabolismul
glucidic, protidic si mineral.

În metabolismul glucidic, ficatul


intervine în fosforilarea și
polimerizarea glucidelor în glicogen,
asiguând rezerve de glucoză și
menținerea hemostaziei glicemice. La
nevoie fabrică glucoză din proteine si

grasimi (gliconeogeneză).

Metabolismul glucidic hepatic este


insulinodependent.

În metabolismul proteic ficatul


are funcție proteinoformatoare și de
echilibru proteic. Sintetizează
albumina, 70% din alfa-globuline, 50%
din beta-globuline, protrombina si
fibrinogen. Fig. 6

În metabolismul lipidelor intervine în absorbția grăsimilor și în fosforilarea lor, în sinteza


de esterificare a colesterolului, în sinteza lipoproteinelor, fosfolipidelor și trigliceridelor.

În metabolismul mineral,

acționează prin depozitarea fierului și a cuprului și intervine în reapariția apei și a electroliților


(ionii de Na, Cl, K) în organism.

Cap. III CIROZA HEPATICĂ


10
III.1. Definiţie

Ciroza hepatică (Fig.7) este o suferinţă cronică cu evoluţie progresivă, caracterizată :

-morfologic prin dezorganizarea arhitectonicii hepatice


datorită metaplaziei ţesutului conjunctiv care formează
benzi de scleroză ce inconjoară sau fragmentează lobulii
fiind determinată de distrucţia hepatocitară şi de
regenerarea nodulară

- biologic prin alterarea severă a sindroamelor de


activare mezenchimală, de hipertensiunea portală şi de
insuficienţa hepatocitară, prin posibilitatea exacerbării
Fig 7

sindromului excretobiliar şi a aceluia de hepatoliză

-clinic prin stadii avansate de insuficienţă hepatică, însoţite de semnele de hipertensiune


portală.

III.2. Etiologie

a)Factorii toxici – alcoolul (Fig.8)

Alcoolul ingerat sub forma diverselor băuturi


alcoolice, joacă un rol important în producerea cirozei.

Acţiunea nocivă a alcoolului asupra ficatului se

exercită pe două căi :

-calea directă asupra ţesutului hepatic cand este


consumat în cantitate crescută, sub forma de bauturi
alcoolice tari şi mai ales când e consumat pe nemâncate,
Fig.8

ca aperitiv. Ficatul, sărac în glicogen în această perioadă a zilei rezistă mai puţin la acţiunea
toxică directă asupra lui, ca şi atunci când se asociază alţi factori

11
hepatotoxici sau când puterea de rezistenţă a ficatului este scazuta (lues, TBC, hipertiroidism,
inaniţie) ;

-calea indirectă a alcoolismului cronic, cu leziuni de gastroenterită cronică, cu tulburări de


apetit, de secreţie, de digestie şi de absorbţie, la care se adaugă deseori diete insuficiente şi
dezechilibrate, joacă cu siguranţă un rol important în geneza cirozelor.

Acţiunea alcoolului se adaugă astfel la carenţe în proteine şi vitamine necesare troficităţii


hepatice.

b) Factorii infecţiosi

Rolul cirogen al hepatitelor acute virotice apare tot mai evident dezvoltării ulterioare a
procesului cirotic.

Cirozele sunt precedate totdeauna de o hepatită subacută sau cronică sau de o distrofie
hepatică necrotică, stări care se pot numi precirotice.

Evoluează spre ciroză în special formele de hepatită epidemică cu o atrofie a ficatului în care
scleroza apare ca un proces cicatricial.

De asemenea sunt supuse cronicizării şi transformării în ciroza hepatitele epidemice cu


forme clinice prelungite, formele cu recădere, formele sclerogene.

În cronicizarea hepatitei acute şi evoluţia ei spre ciroză, joacă un rol important, pe langă
intensitatea leziunilor din faza acută, si alţi factori care impiedică vindecarea lor, sau le
agravează : eforturi fizice în convalescenţă, abateri alimentare, infecţii intercurente, vaccinări,
dispepsii intestinale, repaus insuficient.

Evoluţia acestor forme spre ciroză are loc fie în directa continuare a procesului acut, fie dupa
o perioadă de latenţă de câteva luni sau ani. Trecerea procesului anatomic de la o hepatită acută
la hepatita cronică şi ciroză a putut fi urmarită prin biopsii hepatice.

c) Factori dietetici, nutriţionali şi carenţiali

Experimental, s-au putut obţine scleroze hepatice prin diete bogate în grăsimi sau sărace în
proteine. Dietele dezechilibrate carenţate în factori lipotropi produc, de asemenea, steatoze
hepatice şi ciroze.

Avitaminozele favorizează cronicizarea hepatitelor inflamatorii ca şi scleroza ficatului.

Corectarea dietelor cirogene prin diete normale, face să dispară infiltraţia grasă a ficatului şi
opreşte evoluţia proceselor inflamatorii şi sclerogene. La om, tulburările nutriţionale şi carenţiale
au fost descrise , tot mai mult, drept cauze ale unor ciroze.

12
Cirozele copiilor sud-africani sau pelagra copiilor din Camerun sau Africa de Sud apar în
special datorită alimentaţiei predominant glucidică (în special cu porumb), săracă în proteine si
vitamine.

Aceste ciroze produse prin diete dezechilibrate şi carenţate, trec printr-o fază iniţială de
steatoză. Ficatul « de foame » e un ficat gras.

Infiltraţia grasă accentuată şi prelungită conduce la degenerări celulare şi fibroză difuză


pericelulară. (Fig.9)

Cirozele alcoolicilor recunosc cauze nutritionale asociate la alterările digestive produse de


alcool.

Fig. 6

d) Factori ai terenului (endogeni)


13
În unele ciroze fără cauze evidente cirogene în antecedente, sau în cirozele survenind la
persoane cu anumite tipuri morfologice, au fost invocaţi factori constituţionali. Cercetătorii au
descris tipul hipotiroidian sclerogen frecvent la cirotici şi care ar favoriza apariţia bolii, de
asemenea tipul musculos-atletic s-ar găsi mai frecvent la cirotici.

S-a descris o ciroză hepatică familială la copii cu icter cronic şi scleroza ficatului şi care ar
ţine de factori ereditari greu precizabili. Astfel, defecte mari dietetice sau carente multiple în
copilărie, pot uza şi fragiliza ficatul, schimbând în acelaşi timp reacţia organismului faţă de
diverşi factori hepato-toxici.

e) Glandele endocrine

Rolul glandelor endocrine în apariţia şi dezvoltarea cirozelor este înca incomplet elucidat,
dar există deja un material clinic şi experimental, care pledeză pentru intervenţia lor, cel puţin în
anumite ciroze.

În cirozele comune se cunosc mai multe tulburări endocrine tireo-ovariene din cauza etilică a
femeii ca şi atrofia testiculară, depilatia, dispariţia libidoului şi ginecomastia din cursul cirozelor
atrofice la bărbat.

In legatură cu intervenţia glandelor endocrine în ciroze s-au citat şi unele ciroze în


antecedentele cărora se gasesc simptome de hiparfoliculinism, miofibroame uterine , chisturi
ovariene.

Hipertiroidismul a fost considerat ca factor cirogen în unele cazuri de gusă tireotoxică cu


ciroză.

f) Factori imunologici

Recent au intrat în discuţia cauzelor cirozelor factorii de ordin imunologic, mai precis apar
legături dintre boala hemolitică perinatală şi unele ciroze ale copilăriei. Acestor copii Rh pozitiv
l-i se transmit de la mamă isoimunizine anti Rh, producându-se o boală hemolitică gravă, care ar
conduce lent spre ciroza hepatică.

În ultimul timp s-au observat mai ales sindroame hemolitice asociate cu ciroze, fapt care-i
face pe unii autori sa pună problema existenţei cirozelor de origine sanguină.

g) Staza biliară şi sanguină

Sunt cunoscute cirozele cardiace şi cirozele din mediastino-pericarditele tuberculoase


constructive, care produc în ficat o stază venoasă şi în fazele tardive, scleroza organului.

Staza biliară din icterele mecanice cronice duce frecvent la fibroza ficatului. Factorul staza
venoasă produce ciroza numai în asociaţie cu alţi factori infecţiosi, toxici sau nutriţionali.

14
Din această analiză a cauzelor cirozei, reiese faptul că nu există factori cu acţiune specific
cirogenă, care să realizeze ciroza prin acţiunea lor izolată.

Cauzele cirozei sunt multiple şi variate.

Numeroşi agenţi nocivi, variaţi prin natura lor, pot deveni cirogeni daca acţionează lent şi
îndelungat asupra ficatului.

III.3. Fiziopatologie

Majoritatea cirozelor încep prin hepatomegalie și sfârsesc prin atrofie hepatică.

Hepatomegalia apare datorită hiperplaziei conjunctive plus proceselor de regenerare; când


aceste procese încetează se produce atrofia hepatică.

Culoarea ficatului variază dupa tipul de ciroză:

- galben-ruginie, de obicei verde-brun – în cirozele biliare ;

- roșiatică – în hemocromatoză.

Suprafața poate fi regulată, fie glandulară (ciroza micronodulară) sau neregulată , cu noduli
de dimensiuni variate (ciroza macronodulară)

Capsula Glisson este îngropată și prezintă noduli.

Microscopic se constată compromiterea structurii hepatice prin benzi de țesut conjunctiv care
fragmentează lobulii. Fibrele de colagen sunt mai mult sau mai puțin mature. Se văd insule de
celule plasmocitare și limfocite, neocanalicule biliare degenerescente și necroze ale
hepatocitelor, noduli de regenerare.

a)Tulburări circulatorii intra și extra hepatice

La nivelul ficatului, într-o primă perioadă a evoluției, procesele inflamatorii și degenerative


comprimă capilarele sinusoidale intralobulare, iar circulația sanguină scade în interiorul lobului.
Pe masură ce leziunile infiltrative și degenerative devin mai importante, circulația intralobulară
scade din ce în ce mai mult, ajungând în fazele avansate de scleroză a ficatului la o circulație ce
nu mai reprezinta decât ¼ sau chiar mai puțin din circulația normală intralobulară.

La cirotici, în această fază avansată de scleroză, sângele circulă doar în proporție de 20%
prin lobul, iar restul de 80% ocolește lobulul. În același timp, întreg patul vascular hepatic suferă
15
o diminuare treptată, atât prin leziunile degenerativ-necrotice, care distrug arhitectura lobului, cat
și prin progresiunea sclerozei perilobulare.

În aceste condiții debitul sanguin hepatic scade suferind în primul rând circulația prin vasele
portale. Sângele arterial, prin presiunea sa, mai trece înca în cantități normale, uneori chiar
sporite, prin mărirea debitului arterei hepatice și extensia patului arterial.

Din ce în ce, circulația intrahepatică, este reprezentată mai mult de sânge arterial, ajungând
în cirozele avansate ca 75% din întreaga circulație hepatică să fie de origine arterială (normal
25%).

Din cauza reducerii patului vascular hepatic și a debitului sanguin prin ficat, care poate
scade până la 1/3 din debitul normal, se instalează o stază și ulterior un grad de hipertensiune în
circulația portală subhepatică.

b) Staza și hipertensiunea portală,ascita

Staza și hipertensiunea portală rămân însa mult timp la valori moderate prin compensările
circulatorii care au loc la nivelul anastomozelor porto-cave profunde și superficiale, care se dilată
treptat și permite trecerea unei cantități mai crescute de sânge portal.

Apariția sindromului de hipertensiune portală depinde de amploarea anastomozelor porto-


cave preexistente și de timpul pe care acestea îl au la dispoziție pentru dilatarea lor.

Hipertensiunea portală este de asemenea amortizată prin dilatarea sinusoidelor splinei, care
crește în volum și devine un depozit al sângelui portal. Ia nastere astfel splenomegalia
congestivă din primele faze ale cirozei portale.

De la un moment dat al evoluției cirozei hepatice, mecanismele de compensare ale


hipertensiunii portale sunt depasite și presiunea în sistemul port creste până la valori de 40-
50mmHg (normal 5-6mmHg).

Acest moment variază de la un bolnav la altul, după capacitatea funcțională și numărul


anastomozelor porto-cave de care dispune. Dilatarea anastomozelor este maximă și se
evidențiază prin circulația subcutanată abdominală, prin distensia pachetelor varicoase
hemoroidale și esofagiene.

Staza și dilatarea rețelei capilare subperitoneale atinge de asemenea valori crescute, de la


care transudarea plasmei devine posibilă și apare ascita (proces de acumulare a serozitații
transudate în cavitatea peritoneului).

16
În patogenia ascitei iau parte și alți factori în afară de hipertensiunea portală. Dintre aceștia
cei mai importanți sunt :

hiposerinemia, creșterea permeabilității capilare ;

retenția de sodiu, cu oliguria consecutivă.

Din cauza hipertensiunii portale și în special în condițiile unor salturi bruște ale tensiunii
nervoase la care iau parte fie tromboze venoase fie tulburări vasomotorii, venele dilatate din
peretele digestiv se rup și se produc hemoragiile digestive, hematemeze sau melene.

În aceste cazuri, descărcarea presiunii nervoase portale este arătată de scăderea de volum a
splinei.

III.4. Tablou clinic

Perioada preascitică

Debutul poate să fie asimptomatic sau necaracteristic

Primele semne sunt :

- aspectul de sindrom asteno-nevrotic (anxietate, fatigabilitate,


somnolență, insomnie) ;

- dispepsie biliară (inapetență, grețuri, balonări postprandiale,


intoleranță la alcool) ;

- fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii,


menometroragii,

- erupții purpurice).
Fig.10

Uneori boala evoluează timp indelungat fara nici un semn, prima


manifestare fiind o hemoragie digestivă superioară sau diagnosticul
este pus cu ocazia unei intervenții chirurgicale.

Perioada ascitică

ASCITA(Fig.10)-derivă de la cuvântul grecesc “askos” sac sau burduf și reprezintă


acumularea de lichid în cavitatea peritoneală sau se mai numește ,,abdomen debatrician,, .

17
În perioada de stare pe lângă manifestările amintite se constată prezența unor semne la nivelul
mucoaselor și al tegumentelor, modificări hepatice și splenice, modificări endocrine și nervoase,
ascită, edeme, hidroperitoneu și perturbări cardio-vasculare, renale și hematologice.

Manifestãrile cutaneo-mucoase întâlnite la pacientul cirotic sunt reprezentate de:

- icter scleral (Fig.11) și cutaneo-mucos;

- diminuarea pilozității toracice, axilare și pubiene;

- eritroza palmară;

- retracția aponevrotică Dupuytren (asociată cu etiologia


etanolică);

- xantoame/ xantelasme (asociate cu ciroza biliară


primitivă);
Fig.11

-angioame stelate (numărul mare, distribuția extinsă și


apariția explozivă a acestora caracterizează puseele severe de
activitate necro-inflamatorie și etiologia etanolicã) (Fig.12)

Fig12

- modificări la nivelul fanerelor: hipocratism digital (frecvent întâlnit în ciroza biliară primitivă și
în prezenţa sindromului porto-pulmonar Fig.13), leuconichie, colorația azurie a lunulei (asociatã
cu ciroza Wilson).

18
Fig.13

Manifestãrile gastrointestinale pot fi asociate


cu etiologia (hipertrofia bilaterală simetrică a
parotidelor întâlnită în ciroza etanolică) sau pot fi consecințe ale tulburărilor fiziopatologice
întâlnite în cadrul afecțiunii (diareea și hemoragia digestivã determinate de prezența
hipertensiunii portale, colici biliare asociate cu litiaza biliară). Prevalența litiazei biliare este de
4-5 ori mai mare la pacienții cu ciroză hepatică faţă de populația generală. Calculii sunt, de
regulã, pigmentari, iar prezenţa lor se corelează cu hemoliza și creșterea excreției de pigmenți
biliari. Hemoragia digestivă la pacientul cirotic se poate datora varicelor esofagiene/
gastrice/rectale, gastropatiei/colopatiei portalhipertensive.

Manifestãri hematologice pot fi întâlnite la pacienții cu ciroză hepatică.

Manifestările caracteristice sindromului anemic sunt frecvent întâlnite: astenie, fatigabilitate,


vertij, dispnee la efort.

Mecanismele prin care apare anemia în ciroza hepatică sunt:deficitul de folați și anemia
hemolitică asociate cu etiologia etanolică, hemoragia digestivă (variceală sau non-variceală),
splenomegalia cu hipersplenism hematologic sever. Leucopenia și trombocitopenia secundare
hipersplenismului, frecvent întâlnite la pacientul cirotic, sunt importante numai atunci când
determină consecințe clinice (purpură, hemoragii difuze cutaneo-mucoase, infecții oportunistice).
Tulburările de coagulare cum ar fi coagulopatia intravasculară diseminată cronică se pot asocia
cu sângerări difuze apărute spontan sau la traumatisme minore.

Manifestãrile respiratorii întâlnite la pacienții cu ciroză hepatică se pot datora acumulării de


fluid în spațiul pleural (hidrotorax, localizat la nivelul cavității pleurale drepte în 70% din cazuri)

19
ce determină dispnee, de regulă asociată cu prezenţa ascitei, sau sindromului hepato-pulmonar
asociat cu hipoxemie severă, caracterizat prin dispnee, platipnee, ortodeoxie, hipocratism digital.

Modificări cardio-vasculare – hipervolemia din ciroze poate să ducă la deschiderea unor


anastomoze arterio-venoase (sunturi) provocând steluțele vasculare și eritroză. Aceleași circuite
arterio-venoase la care se adauga tulburări de ventilație și hipertensiune pulmonară secundară,
sunt responsabile de instalarea cirozei.

Modificãrile renale cele mai frecvent întâlnite în asociere cu ciroza hepaticã sunt:

- hiperaldosteronismul secundar (ce determinã retenţia de apă și sodiu);

- acidoza tubulară renală (asociată cu ciroza etanolicã, ciroza biliară primitivă, boala Wilson)

- vasoconstricția arterială renală (asociată cu dezvoltarea sindromului hepatorenal);

- glomeruloscleroza ciroticului și nefropatia cu IgA caracterizate prin fibroză, respectiv


depozite de IgA la nivel mezangial (mai frecvente în ciroza etanolicã);

- crioglobulinemia și glomerulonefrita membrano-proliferativă (asociate infecției cu VHC).

Modificãrile endocrine întâlnite în ciroza hepatică sunt:

- hipogonadismul (asociat cu atrofie testiculară, impotență, scăderea libidoului, infertilitate,


reducerea nivelului seric al testosteronului la bărbați și sterilitate, dismenoree, pierderea
caracterelor sexuale secundare la femei) datorat scăderii progesteronului și estradiolului
plasmatic;

- feminizarea (manifestată prin ginecomastie, distribuția specifică a pilozității, eritroză


palmară, angioame stelate) datorată creșterii conversiei steroizilor androgeni în estrogeni la
nivelul țesuturilor periferice;

- diabetul (aproximativ 80% dintre cirotici prezintă intoleranță la glucoză, deși numai 20%
dezvoltă diabet zaharat; prevalența diabetului este mare în ciroza alcoolică și ciroza cu VHC);
hipoglicemia este observată la pacienţii cu ciroză hepatică și insuficiență hepatocelulară severă
dar poate fi întâlnită și în asociere cu infecții bacteriene, consumul excesiv de alcool și
carcinomul hepatocelular.

20
Manifestãrile musculo-scheletale constau în:

- diminuarea masei musculare (ca parte a procesului de denutriție asociat cu afecțiunile


cronice hepatice);

- crampe musculare (prin diselectrolitemie: hipopotasemie, hipomagneziemie apărute prin


tratament diuretic intempestiv al ascitei și edemelor);

- osteodistrofia hepaticã (caracterizatã prin dureri osoase, fracturi nontraumatice


vertebrale/periferice datorate osteopeniei prin malabsorbția vitaminei D; este întâlnită în
afecțiunile colestatice primitive intrahepatice – ciroza biliară primitivă și colangita sclerozantă
primitivă, formele colestatice ale cirozei hepatice și stadiile finale ale cirozei hepatice, indiferent
de etiologie);

- osteo-artropatia hipertrofică, caracterizată prin sinovită, hipocratism digital și periostită și


se datoreazã eliberării de PDGF (plateled derived growth factor, dehiscenț a mușchilor drepți
abdominali și hernia ombilicalã (întâlnite îndeosebi la pacienții cu ascită).

Modificări digestive :

- apetitul este capricios, deseori scade, uneori se pierde complet, balonarea epigastrica
postprandială devine intens jenantă, deseori dureroasă.

- constipația se întalneste într-o fază, apoi diareea se instalează pentru câteva săptămâni.

- scaunele apar decolorate în unele perioade ale bolii.

- febra, când apare, este ca o expresie a necrozei sau inflamației hepatice sau a unor afecțiuni
supraadăugate.

III.5. Forme clinice

1.Din punct de vedere morfologic:

a) micronodulara

b) macronodulara

c) mixta
21
a) Ciroza micronodulară

Principalii factori etiologici sunt: alcoolul, hemocromatoza, obstrucția biliară cronică.

Ficatul poate fi normal, mărit în volum, sau micșorat(atrofic), dar de consistență fermă. Nodulii
de regenerare sunt mici, sub 3mm diametru, răspândiți uniform pe toată suprafața ficatului.
Ficatul are culoarea galbenă (ciroza alcoolică), roșu deschis (în hemocromatoză), verzui (în
ciroza biliară).

b) Ciroza macronodulară:

Are ca determinanți etiologici: hepatita cronică virală, hepatita cronică autoimună, ciroza
criptogenică.

Se caracterizează prin noduli de regenerare cu diametru mai mare de 3mm, care dau un aspect
neregulat la palparea ficatului. Nodulii sunt raspândiți pe toată suprafața ficatului și au
dimensiuni variabile.

c) Ciroza mixtă:

Se caracterizeaza prin asocierea formei micronodulare cu cea macronodulara.

2. Din punct de vedere etiologic deosebim:

a) Ciroza alcoolică (portală sau grasă), care cuprinde:

- ciroza atrofică (Lacrenea)

- ciroza hipertrofă (Hnot Guilbert)

22
b) Ciroza postnecrotică (post hepatică) în care rolul principal îl deține hepatita virală acută
și hepatita activă cronică. Mai sunt incriminate în etiologia sa unele intoxicații (cu
cloroform, fosfor) și infecții.

c) Ciroza biliară este rezultatul leziunii cronice a căilor biliare cu obstrucția prelungită a
acestora în teritoriul intra și extrahepatic.

Poate fi:

- ciroză biliară primitivă care este o inflamație cronică asociată cu fibroză și obturarea căilor
biliare intrahepatice.

- ciroză biliară secundară este rezultatul obstrucției biliare de durată a căilor extrahepatice.

d) Hemocromatoza este determinată de depunerea în exces a fierului în țesutul hepatic. Este


o boala ereditară.

d) Boala Wilson este de asemenea o boală ereditară determinată de depunerea cuprului în


țesutul hepatic.

f) Ciroza cardiacă este o entitate rară, determinată de insuficiența cardiacă dreaptă sau
globală, prelungită prin staza venoasă la care se adauga în stadiile finale ischemia.

g) Ciroza carentiala

h) Ciroza splenomegalica (Banti)

i) Ciroza criptogenetică cu etiologie necunoscută.

23
j) Ciroza medicamentoasă poate fi determinată de tuberculostatice (Hidrazida) clorura de
vinil, expunere la arsenic- prin ingerare din apa de baut, Metrotrexat sau vitamina A,
anticoncepționale.

III.6. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamneză, tablou clinic și pe investigațiile paraclinice.

Diagnosticul cirozelor trebuie să precizeze atât forma clinică a bolii cât și stadiul ei evolutiv,
de acestea depinzând în mare masură atitudinea terapeutică.

1. Examene de laborator:

a) În sânge :

Ca indice de culoare normală, o stare de anemie moderată, se găsește în majoritatea cirozelor în


faze mai avansate .

Leucopenia este de asemenea frecventă mai ales în formele splenomegalice.

Trombocitopenia nu este rară.

Hipervolemia de peste 10% e deseori gasită în cirozele Laennec.

Proteinele plasmatice scad în faza preascitică și ating scăderi importante în faza ascitică, mai
ales după mai multe evacuări ale ascitei.

Hiposerinemia este caracteristică, atingând valori de 2g% și chiar mai mici. Globulinele sunt
normale sau deseori crescute. Raportul serine/globuline este de obicei inversat. Tendința la
refacere a serinelor este foarte scazută.

Protrombina este scazută în fazele avansate ca și fibrinogenul.

Testele de disproteinemie, în special reacțiile Takata-Ara, Gross și reacția cu sulfat de codamin


dau rezultate intens pozitive și paralele cu starea clinică.

- Hipoglicemia bazală e frecventă, iar curba hiperglicemiei provocate este înalta și alungită,
de tip diabetic.

Testul toleranței galactozei este pozitiv.

Colesterolul sanguin scade treptat, în special fracțiunea esterificată cunoaște mari scăderi.

Lipidele plasmatice arată valori normale iar probele de încărcare cu grasimi (1g de
untdelemn/kilocorp) indică o scădere a funcției de fosforilare a grăsimilor.
24
Sinteza acidului hipuric e deficitară.

Bilirubina serică este frecvent crescută, chiar în afara fazelor de icter clinic. Crește mai frecvent
bilirubina directă dar în unele ciroze creșterea privește fracțiunea indirectă. Dintre fermenții în
legatură cu activitatea ficatului, scade în ciroze colinesteraza și cresc uneori fosfatazele
alcaline, mai ales în cirozele biliare.

Dozările de vitamina A și B arată valori scazute în plasmă prin eficiența etapei metabolice
hepatice a acestor vitamine. Eliminările lor urinare sunt crescute.

Testul eliminarii bromsulfaminei (BSP) devine aproape totdeauna pozitiv, indicând o scădere
a parenchimului hepatic secretor. Acest test constituie un bun indiciu asupra activității și
volumului parenchimului hepatic – în cirozele fără icter.

b) În urină :

Se găsește frecvent o creștere a urobilinogenului și uneori prezența de bilirubină.

În fazele de agravare apar albuminurie moderată și cilindrurie.

Eliminarea 17-cetosteroizilor este scazută prin insuficienta inactivare a corticoizilor androgeni


de către ficatul uzat.

În formele grave se pot găsi acizi aminați ( leucina, tirozina) ca martori ai unei mari insuficiențe
hepatice.

2. Ecografia: se depistează prezența ascitei, hepatomegaliei, splenomegaliei, comportamentul


venei porte;

3.Endoscopia: se vizualizează varicele esofagiene (vase de sânge dilatate, care se pot rupe și
provoca sângerări);

4. Puncția hepatică (manevra care presupune recoltarea unui fragment minuscul din ficat, care
este examinat la microscop.) sub control ecografic.

25
Puncţie biopsie histologicã ghidatã ecografic.

Se pot, de asemenea, realiza CT (computer-tomografie) sau RMN (rezonanța magnetică


nucleară), metode de investigare pentru a obține imagini detaliate ale diverselor parți ale
corpului uman.

III.7. Diagnostic diferențial

Va fi deosebit de la caz la caz, după predominența simptomelor.

În cazurile de ascită, diagnosticul diferențial va fi făcut cu :

e) peritonita tuberculoasă ;

f) peritonita carcinomatoasă ;

g) ascita din decompensarile cardiace repetate;

h) ascita din simfiza pericardică.

Când există numai hepatomegalie, diagnosticul diferențial se face cu :

i) neoplasmul hepatic ;

j) chistul hidatic ;

k) sifilisul hepatic.

Un diagnostic diferențial care trebuie făcut cu atenție este acela cu hepatita cronică agresivă
și cu hepatita cronică cirogenă.

26
În hepatita cronică există semne de rezerve funcționale hepatice: albuminuria rămâne peste
3,5g%, indicele de protrombină peste 50% , BSP peste 6% , cu timpul de injumatatire sub 10
minute, hipertensiunea portală este fără reflux. Precizarea o va face insa puncția hepatică, arătând
în hepatite păstrarea arhitectonicii hepatice.

III.8. Complicații

1. Hemoragiile digestive

Hemoragiile digestive, hematemeza sau melena, survin relativ frecvent în cursul cirozei, la
20-30% din cazuri, atât în perioada preascitică cât și în perioada ascitică.

Ele au tendința la recidivă, sunt deseori abundente și uneori rapid mortale. 10-15% din
cirotici mor prin hemoragie masivă. Hemoragia are loc, în majoritatea cazurilor , la nivelul
peretelui gastric sau al esofagului inferior, prin ruperea dilatațiilor venoase din plexul submucos,
mai rar în alte regiuni. Uneori hemoragiile digestive au loc “în pânză” la nivelul capilarelor
mucoasei.

Hemoragiile nazale, gingivale sau cutanate, constituie simptome obișnuite în cursul cirozei
și nu devin complicații decât atunci când sângerarea este repetată și drenantă.

Hemoragiile țin de un grad de fragilitate capilară și de o tendință hemoragipară pe care le au


ciroticii și care sunt generate în primul rând de o insuficiență hepatică avansată.

Hemoragiile sunt deseori urmate de icter sau ascită. Bărbații fac mai des hematemeze decat
femeile.

Dupa hemoragiile mari, splina scade în volum.

2.Trombozele și tromboflebitele portale

Trombozele și tromboflebitele din cursul cirozei Laennec survin în toate fazele evoluției,
dar mai des în faza terminală.

Ele sunt favorizate de staza portală, de resorbțiile toxice și bacteriene de la nivelul


intestinului.

Clinic, accidentele trombotice portale îmbracă două forme :

27
- o formă puțin zgomotoasă tradusă printr-o stare subfebrilă prelungită, jena sau durere în
hipocondrul drept, ușoară pareză intestinală și printr-o refacere mai rapidă a lichidului de ascită.
În lichid apar elemente inflamatorii granulocite și pozitivarea reactiei Rivalta.

Aceste tulburări decurg dintr-o tromboză parțială a trunchiului port sau din tromboza unor
ramuri intrahepatice portale. Evoluția lor este relativ benignă și cedează în câteva săptămâni
după un tratament cu antibiotice ;

- o formă gravă, cu debut brusc prin dureri în abdomenul superior, urmate la scurt interval de
hematemeze sau melene masive. O pareză accentuată intestinală, arată infarctele produse de
tromboză. Ascita apare rapid sau crește brusc, necesitând evacuarea la scurt interval . Aspectul
ascitei devine deseori hemoragic.

Febra se instalează în zilele următoare. Bolnavii ajung într-o stare de colaps circulator și deseori
subcomă după câteva zile de evoluție.

3. Encefalopatia hepato-portală

Se caracterizează prin tulburarea stării de constiență, agitație psihomotorie, tulburări de


vorbire, insomnie urmată de somnolență până la pierderea cunostinței, delir (« demența
hepatică »). Concomitent constatăm tremurături ca bătăile de aripi (flapping tremor).

Se instalează de obicei rapid, în câteva ore și e declanșată de hemoragii digestive, de o


alimentație cu proteine în exces, de disbacterii intestinale sau de administrarea unor
medicamente ca : clorura de amoniu, metionina.

Cauza encefalopatiei o constituie intoxicarea sistemului nervos central cu substanțe care


rezultă din degradarea proteinelor intestinale și care nu au putut fi metabolizate de ficat. Un rol
important îl detine NH3De asemenea intervin pierderile de electroliti (Na+, K-).

4. Coma hepatică

Coma hepatică din ciroze poate apărea în cadrul insuficienței hepatice cronice terminale, în
encefalopatia hepatoportală și în cazurile cu hiperaldo-steronism secundar (cu tulburări
electrolitice).

În insuficiența hepatică cronică, coma poate fi declanșată (rar) de anumiți factori:

a) efort fizic;

b) abuz de alcool, medicamente ;

c) infecții intercurente ;

d) hemoragii digestive ;

28
e) intervenții chirurgicale.

Înainte de apariția comei se accentuează rapid sindromul cutanat, apare somnolența, scade
diureza, apar tulburarile psihice apoi se instalează coma.

În cursul comei se constată hemoragii, diureza scazută, adesea febră și icter, tulburări
neurologice extrapiramidale, tulburări psihice polimorfe.Evoluția este frecvent fatală.

5. Infecțiile intercurente

Infecțiile intercurente sunt complicații frecvente și de o gravitate deosebită în ciroze, ele


constituind de multe ori cauza sfârșitului, de obicei prin trecerea spre coma hepatică.

Cele mai frecvente sunt :

- pneumoniile acute ;

- stafilococii ;

- erizipel.

Problema cancerizării cirozei nu se pune ca o complicație.

III.9. Tratament

Tratamentul cirozelor urmărește suprimarea cauzelor, combaterea procesului inflamator și a


reacțiilor imunologice în exces, stimularea regenerării hepatice și prevenirea complicațiilor.

Se recomandă spitalizări la 4-5 luni și în cursul decompensărilor.Repausul este obligatoriu


în pat în cirozele decompensate. În cele compensate, repausul va fi relativ până la 14h/zi și câte o
lună în repaus complet la pat.

1.Mãsuri generale și nutriționale

Tratamentul cirozei hepatice compensate este focalizat pe menținerea/ameliorarea stãri de


nutriție prin recomandãri dietetice adecvate și evitarea consumului de alcool.

Dieta recomandatã pacienților cu cirozã hepaticã trebuie sã conținã un aport adecvat de calorii,
proteine,vitamine și minerale pentru a asigura o balanțã azotatã pozitivã și corecția deficitelor. În
1997, Grupul de Consens al Societãții Europene pentru Nutriție Parenteralã și Enteralã (ESPEN)
a stabilit urmãtoarele recomandãri pentru managementul nutrițional al pacienților cu cirozã
hepaticã:

 la pacienții cu cirozã hepaticã compensatã este necesar un aport de 25-30 kcal non-
protidice/kg corp plus 1,0-1,2 g proteine/kg corp;
29
 la pacienții malnutriți sau cu cirozã hepaticã decompensatã, se recomandã 35-40 kcal
non-protidice/ kg corp plus 1,5 g proteine/kg corp.17 În situații rare,

 la pacienții cu encefalopatie hepaticã și intoleranțã proteicã severã, poate fi necesarã


restricția tranzitorie de proteine la 0,5g/kg corp/zi. La acești pacienți, aportul suplimentar
de azot trebuie asigurat prin administrare de soluții de aminoacizi.

O recomandare esențialã constã în schimbarea comportamentului alimentar: utilizarea energiei și

economia de azot sunt optim asigurate prin 6-7 mese reduse cantitativ în timpul zilei și o gustare
constituitã din hidrocarbonate complexe seara târziu, astfel încât sã fie evitate intervalele
interdigestive mai mari de 6 ore, iar aportul proteinelor sã fie uniform distribuit în cursul zilei.

Ruta oralã/enteralã trebuie preferatã ori de câte oritoleranța digestivã o permite.

În ciroza hepaticã decompensatã, o serie de manipulãri dietetice specifice se adaugã acestor


principii nutriționale. Ele se adreseazã pacienților cu encefalopatie hepaticã și retenție de fluide
(ascitã, edeme).

Toleranța la proteinele din dietã variazã în raport cu sursa; proteinele din lapte și lactate sunt mai
bine tolerate decât proteinele din carne și surse mixte, iar proteinele vegetale sunt mai bine
tolerate decât proteinele animale. Toleranța crescutã la proteinele vegetale din dietã reflectã
conþinutul crescut de fibre alimentare și efectul acestora asupra colonului (reducerea timpului de
tranzit intestinal, scãderea pH-ului intraluminal, stimularea florei bacteriene fermentative,
creșterea excreției fecale de amoniu). Toleranța și acceptabilitatea pacienților cu cirozã hepaticã
și encefalopatie hepaticã fațã de proteinele vegetale din dietã este variabilã. În țãrile
industrializate, în care consumul de proteine vegetale este limitat, dietele care conțin peste 50 g
proteine vegetale sunt greu tolerate, determinând meteorism, flatulențã, diaree și sațietate. În

general, fiecare pacient trebuie încurajat sã consume procentul maxim de proteine vegetale pe
care îl tolereazã; deoarece vegetalele au un conținut intrinsec și modest de sare, dieta conținând
30-40 g proteine vegetale pe zi este relativ uºor acceptatã organoleptic.20

Restricții dietetice cum ar fi evitarea untului, oãlelor, cafelei, ciocolatei, ciupercilor sau
vegetalelor cu pãstãi (fasole, linte, mazãre etc.) sunt mãsuri nejustificate și lipsite de eficiențã.

Managementul nutrițional al pacienților cu retenție de fluide (ascitã sau/și edeme) cuprinde


manipularea aportului de sodiu și apã. Instituirea unei diete în care aportul de sodiu este inferior
pierderilor determinã eliminarea excesului de fluid. Restricțiile severe de 10- 20 mmol/zi pot
controla ascita chiar în cazul pacienților cu eliminare minimã de sodiu. În practicã, restricțiile

uzuale de sodiu sunt cuprinse între 60-80 mEq(mmol)/zi, îndeosebi atunci când sunt asociate
diureticecare cresc eliminarea de sodiu. Restricția aportului de sodiu la 40 mEq (mmol)/zi poate
fi necesarã ca mãsurã temporarã la pacienții cu ascitã severã dar nu se recomandã prelungirea
30
acestui regim deoarece nu este gustos și se asociazã cu reducerea semnificativã a aportului
energetic și proteic.22 Restricția de fluide (sub 400-600 ml/zi) nu este necesarã la majoritatea

pacienților cu ascitã dar trebuie consideratã ca mãsurã temporarã la pacienții cu hiponatremie


severã.

2.Terapia anti-fibroticã

Strategiile terapeutice destinate contarcarãrii progresiei fibrozei hepatice cuprind:

1) îndepãrtarea stimulilor fibrogenetici,

2) supresia inflamației,

3) inhibiția celulei stelate,

4) activarea degradãrii matricii extracelulare.

Stimulii fibrogenetici pot fi îndepãrtați/inhibați printr-un management specific: abstinența de la


alcool în ciroza alcoolicã, terapia antiviralã în cirozele virale, administrarea de agenți chelatori ai
cuprului (dpenicilaminã) în boala Wilson, flebotomia în hemocromatozã, întreruperea terapiei
hepatotoxice în injuria medicamentoasã hepaticã, tratament anti-helmintic în schistosomiazã.

Inflamația hepaticã poate fi contracaratã prin utilizarea corticosteroizilor în ciroza autoimunã și

alcoolicã, terapia antiviralã în cirozele virale, administrarea de acid ursodeoxicolic (UDCA) în


ciroza biliarã primitivã și colangita sclerozantã primitivã. Neutralizarea citokinelor
antiinflamatorii poate conduce la diminuarea necrozei și inflamaþiei hepatice (agenþii anti-TNF ,

interleukina 10).

Inhibiția activãrii celulei stelate reprezintã o altã strategie terapeuticã anti-fibroticã. Interferonul
și unele remedii tradiționale asiatice (sho-shaiko-to) își exercitã astfel efectul anti-fibrotic.
Deoarece stresul oxidativ reprezintã un important stimul pentru activarea celulei stelate,
fibrogeneza poate fi, de asemenea, inhibatã prin administrare de antioxidante: vitamina E, A, C,
seleniu. Silimarina poate reduce fibroza hepaticã cu pânã la 30% prin efectul sãu antixidant,
concomitent cu reducerea injuriei hepatice prin proprietãțile sale citoprotectoare.

Secreția de procolagen necesitã polimerizarea microtubulilor, proces inhibat de colchicinã.


Deoarece acumularea matricii extracelulare reprezintã cauza fibrozei hepatice, strategiile
terapeutice ale viitorului vor fi focalizate pe stimularea resorbției acesteia prin activarea
colagenazelor interstițiale sau reducerea activitãții inhibitorilor naturali ai acestora.

3.Tratamentul chirurgical

31
Intervențiile chirurgicale la pacienții cu cirozã hepaticã se asociazã cu o morbiditate și o
mortalitate superioare celor întâlnite la pacienții non-cirotici. Astfel, pacienții cu cirozã hepaticã
fãrã hemoragie digestivã prezintã o mortalitate operatorie de 30% și o morbiditate adiționalã
postoperatorie de 30%.Mortalitatea se asociazã cu clasa Child, fiind de 10% în Child A, 31% în
Child B și 76% în Child C. Un prognostic particular nefavorabil prezintã pacienþii cu intervenții
biliare, intervenții chirurgicale pentru ulcer sau rezecții colonice. Intervențiile chirurgicale
interesând abdomenul superior creazã dificultãți tehnice în cazul pacienților aflați pe lista de

așteptare pentru transplantul hepatic.

4. Transplantul hepatic

Model for End Stage Liver Disease (MELD) reprezintã un sistem de scorificare pentru evaluarea

severitãții afecțiunii hepatice aplicat pacienților adulți destinați transplantului hepatic. El


înlocuiește scorul Child-Turcotte-Pugh ca index de severitate al afecțiunilor hepatice. Scorul
MELD se calculeazã utilizând o formulã relativ simplã:

MELD Score = 10 {0,957 Ln(Scr) + 0,378 Ln(Tbil) +1,12 Ln(INR) + 0,643}

Formula e fundamentatã pe trei variabile obiective (creatinina sericã, bilirubina sericã și INR).
Valoarea maximã a scorului MELD este 40.31 Aplicarea MELD a fost destinatã respectãrii așa-
numitei “reguli finale” în transplantul de organe, conform cãreia organul disponibil trebuie alocat
candidatului în cea mai severã condiție (sistemul este fundamentat pe caracterul de urgențã
medicalã și nu mai ia în considerare durata de așteptare pe lista de transplant).

Alegerea momentului optim pentru transplant are un impact major asupra morbiditãții și
mortalitãții posttransplant. Pacienții transplantaþi precoce, anterior dezvoltãrii complicațiilor
multisistemice și malnutriției au o ratã de supraviețuire postoperatorie excelentã. Din contrã,
pacienții cu afecțiuni hepatice severe, în stadiu terminal, malnutriți, asociind complicații
multiple, au o supravieþuire de numai 20-30% post-transplant și necesitã sãptãmâni sau luni de
spitalizare și terapie intensivã.

III.10. Evoluție și prognostic

Prognosticul îndepărtat al cirozelor este totdeauna sever.

32
În ceea ce privește prognosticul imediat, este mai bun în cazurile în care ascita cedează rapid
la repaus, dietă sau diuretice.

O terapie corectă poate frâna evoluția unei ciroze hepatice decompensate. Prognosticul mai
bun au cazurile în care decompensarea este precipitată de un factor reversibil ( hemoragie,
hepatită etilică ).

Prognosticul depinde de gradul insuficienței hepato-celulare. O hemoragie din varicele


esofagiene este urmată de coma hepatică dacă insuficiența hepatică este importantă dar poate fi
bine suportată daca funcția hepatică este bună.

În ciroza hepatică decompensată numai 21% din bolnavi supraviețuiesc 6 ani, iar peste 75%
mor în acest interval.

Bolnavii la care apare ascită au doar 40% șanse de a trăi 2 ani.

Moartea în ciroza hepatică se produce în 30% din cazuri prin hemoragie din varicele
esofagiene , în 25% din cazuri prin coma hepatică, iar restul prin alte complicații , mai ales
peritonita bacteriană spontană, neoplasm și sindrom hepatorenal.

Capitolul IV

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu ciroză hepatică

33
Ciroza hepatică se datorește unor procese degenerative ale parenchimului hepatic, ce duc in
final la insuficiență hepatică. Deoarece boala se prezinta ca o suferință distructiva a țesutului
conjunctiv hepatic, care va gâtui celulele ficatului, afecțiunea interesand sistemele metabolice,
unorale și endocrine in totalitatea lor, ciroza este catalogată ca o boala a întregului organism.

Pentru supravegherea atentă a bolnavului cu ciroză hepatică, asistenta medicală va avea in vadere
urmatoarele obiective:

1.Asigurarea repausului fizic si psihic – in parioada acuta a bolii, pacienții vor fi convinși cu
mult tact si amabilitate de catre asistenta medicală, sa respecte repausul absolut fizic si psihic
pentru ca o activitate intensa atat psihic cat si fizic, poate provoca recidive sau agravare
(pacienții nu se vor ridica din pat fară recomandarea medicului, vor respecta cu strictețe
pericolele de mobilizare zilnică, vor evita lecturile sau studiile mai dificile).

Poziția cea mai buna care asigură buna irigare a ficatului este decubitul dorsal.

In cirozele ascitogene, pacientul trebuie lasat sa-și aleagă singur poziția cea mai comodă,
dictată de volumul ascitei.

Repausul va fi obligatoriu la pat – in cirozele decompensate.

In cirozele compensate, repausul va fi relativ, de 14 ore pe zi, cate o luna repaus complet la
pat.

2.Asigurarea dietei – alimentația se va face in doze mici, dese, pentru favorizarea drenajului
biliar permanent.

Dieta trebuie sa asigure un regim alimentar complet, bogat in vitamine. Proteinele se vor da in
proporție de 1,5g/kgcorp, aportul fiind redus in cefalopatia portală.

Glucidele se vor da in cantitate de 400g/zi, iar lipidele limitate la 60-80g/zi, in special cele de
origine vegetală care in ciroza biliară pot crește pana la 120g/zi sub forma de ulei.

Se interzic afumaturile, conservele, mezelurile, branzeturile, alcoolul.

In ascită se reduce aportul de lichide si regimul va fi hiposodat.

3.Supravegherea bolnavului si efectuarea recoltarilor pentru examenele de laborator –


asistenta medicală va urmari cu atenție : temperatura, culoarea sclerelor si tegumentelor, pruritul,
culoarea scaunelor, culoarea urinei, cantitatea, aparitia edemelor, modificarile de comportament,
aportul de lichide, greutatea corporală.

Asistenta medicală masoară, notează si interpretează valorile functiilor vitale: puls, tensiune
arterială, respirație, temperatură și la orice modificare va avertiza medicul.

34
Asistenta medicală pregatește toate materialele necesare si recoltează produsele biopatologice
pentru examenele de laborator prescrise: hemoleucograma, probe de disproteinurie, timpi de
sagerare, timp de coagulare, timpul Quick, fibrinogen, ionograma sanguina, examen sumar de
urina, ionograma urinara etc.

Asistenta pregatește pacientul si materialele necesare pentru sondaje, examene radiologice,


puncție abdominală, puncție biopsică, laparoscopie etc.

4.Administrarea medicatiei conform recomandarilor medicului – se va face tratamentul


etiologic adresat afecțiunilor responsabile de producerea cirozelor.

La indicatia medicului, asistenta medicală, va administra bolnavului cu ciroza hepatică


diuretice de tipul hidroclorotiazidei (Nefrix), din grupul furosemidelor (Furantril), spironolactone
(Aldactona), si mercuriale (Movurit, Salygram), tote acestea pentru combaterea hipertensiunii
portale (ascitei), asociată cu un regim desodat si perfuzii de plasmă.

La nevoie, daca lichidul de ascită este in tensiune, exercitand fenomene de compresiune pe alte
organe și vase, se va practica o paracenteză.

Se va trata insuficiența hepatică prin Glucoză hipertonica 33% intravenos, Vitaminele B,C,E,
antianemice (fier, vitamina B12), factori hipotropi (Colison, Tonozit, Mecopar, Litrison)
hepatoprotectoare (Purinor).

In ultimul timp castigă teren terapia cortizonice asociate cu anabolizante (Superprednol,


Testosteron) ceea ce duce la o regenerare hepato-celulara.

In caz de complicații asistenta va actina in modul urmator, urmarind prescripțiile medicului :in
hemoragiile digestive superioare se aplică gheata pe abdomen, hemostatice (Adrenostazin,
Trombina, Venostat), tamponamente prin esofagoscop ale varicelor rupte, microtransfuzii, iar
chirurgical : ligatura arterei gastroepiploice drepte sau anastomoze porto-cave tronculare ;in
eventualitatea unei tromboze și tromboflebite portale se vor administra antibiotice,
anticoagulante, (sub controlul timpului de protrombină).

5.Asigurarea igienei bolnavului si prevenirea infețtiilor – bolnavii cu ciroză hepatică fiind


sensibili la infectii nu vor fi asezați in saloane cu bolnavii cu angine, stafilococii cutanate,
infacții pulmonare.

Pielea edemațiată necesită atenție deosebită, fiind sensibila.

Unghiile vor fi taiate scurt, pentru a evita leziunile tegumentare – in prurit prin grataj.

Gustul amar va fi indepartat prin toaleta cavitații bucale. Deoarece bolnavii cu afectiuni
hepato-biliare pot avea etiologie infecțioasă, se va ține cont de prevenirea infecțiilor
intraspitalicesti.

35
Se va face educație sanitara. Asistenta va urmari funcțiile vitale (respirație, puls, tensiune
arterială, temperatură), culoarea sclerelor, tegumementele. Se urmareste culoarea scaunelor,
urinei, edemele, modificarile de comportament, aportul de lichide, greutatea.

Se recoltează produse pentru examenele de laborator (sange, urina, lichid de ascită).

Se pregatește bolnavul pentru examene radiologice, puncție abdominală, biopsică,


laparoscopie.

Prognosticul bolii este sever in actualul stadiu al terapiei nu se poate vorbi de vindecari.

Educatia sanitară a bolnavului cu ciroză hepatică.

Asistenta medicală va sfatui și va da explicații bolnavului pe toată perioada spitalizării și la


externare, cum trebuie sa respecte toate recomandările :

-să respecte cu strictețe odihna (repausul impus) ;

-să respecte cu strictețe dieta – regim hiposodat ;

-să nu consume alcool, tutun, cafea sau alte toxine ;

-să se observe cu atenție și la orice modificare spontană sa i-a legatura cu medicul de familie sau
cu medicul specialist ;

-să accepte dispensarizarea și să se prezinte periodic la control.

Capitolul V.

Prezentarea prceselor de îngrijire.

Cazul I.
36
Plan de ingrijire

I. Prezentarea cazului:

Paciena S.M in varstă de 65 ani, domiciliată în localitatea Focșani județul Vrancea se prezintă la
serviciul de urgență al Spitalului Militar de Urgență Focșani cu: dureri abdominale
difuze,greţuri,vărsături,cefalee,vertij,agitaţie psihică.Pacienta relatează simptomele menționate
au aparut de o săptămână, dar s-au accentuat in ultimile 24 ore.La internare pacienta prezintă:
TA-150/70 mmHg, P- 80 P/min, R.- 17 r/min, T-36,6 ̊ C, Greutate- 62 kg, Înălţime- 162 cm.

Diagnostic la internare: Ciroză hepatică decompensată vascular.


Colecistită acută

II. Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale:

1.Nevoia de a respira si a avea o bună circulație.

• respiratie normala, 17R/min, respirație de tip abdominal, puls 80P/min


• HTA 150/70 mmhg, cefalee, vertij

2.Nevoia de acomunica.

• comunică clar atât verbal cât si nonverbal, se exprimă ușor


• neliniste, anxietate,

3.Nevoia de a se alimenta si hidrata.

• reflex de deglutiție prezent, greutate 62 kg, înălțime 162 cm


• scădere in greutate ≈5Kg ,durere abdominală, grețuri, varsături

4.Nevoia de a elimina.

• oligurie 700 ml/24ore, meteorism abdominal, rectoragii datorate hemoroizilor.

5.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.

• paciena se deplasează făra ajutor, sistem osteo-articular integru


• atrofie musculara, crampe musculare.

6.Nevoia de a dormi a se odihni.

37
• insomnie, oboseală, ochi infundați in orbite

7.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.

• pacienta se poate îmbrăca și dezbrăca singură, poartă haine conform vârstei

8.Nevoia de ași menține temperatura în limite normale.

• temperatura corpului normală, 36,6 ̊ C, transpirație minimă

9.Nevoia de a fi curat ingrijit, de ași proteja tegumentele.

• edeme, echimoze, icter, prurit tegumentar

10.Nevoia de a evita pericolele.

• predispoziție la complicații, fatigabilitate

11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

• pacienta este o buna creștina, merge periodic la biserică

12.Nevoia de a fi preocupat.

• pacienta este pensionară, este mulțumită de realizările de până acum

13.Nevoia de a se recrea.

• își petrece timpul liber croșetând

14.Nevoia de a învata.

• cunostințe insuficiente despre boală

III. Analiza și interpretarea datelor

Diagnostice nursing:

38
1. Vulnerabilitate față de pericole datorită decompensării manifestată prin predispoziție la
complicații, fatigabilitate.

2. Circulație inadecvată datorită cirozei hepatice manifestată prin HTA- 150/70 mmHg,
cefalee, vertij,echimoze.

3. Alimentare inadecvată prin deficit datorită alterării parenchimului hepatic, colecistitei și


anxietătii manifestat prin scădere ponderală, dureri abdominale, sângerari gingivale,
grețuri, vărsături.

4. Eliminare urinară inadecvată cantitativ și calitativ datorită nehidratării corespunzătoare


manifestată prin oligurie 700 ml/24 ore.

5. Alterarea tegumentelor şi fanerelor, datorită afectării ficatului manifestată prin icter,


edeme, prurit.

6. Somn insuficient cantitativ şi calitativ datorită stării generale alterate manifestat prin
oboseală, insomnie.

7. Ignoranţă datorită educaţiei sanitare precare cu privire la regimul de viaţă manifestată


prin necunoaşterea regulilor unei vieţi sănătoase.

39
Cazul I
Ziua 1

Pacienta SM; Diagnostic: Ciroză hepatică decompensată vascular; Colecistită acută; Data:18.02.2014

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

40
1.Vulnerabilitate faţă de Pacienta să beneficieze -conduc pacienta la salon şi o instalez în pat într-o poziţie -pacienta cooperează cu echipa
pericole datorită de un mediu de corespunzătoare. de îngrijire
decompensării vasculare siguranţă, să fie ferită de
manifestată prin complicaţii. -creez condiţii de mediu, T- 18 ̊ C- 25 ̊C. Rezultatul analizelor:
predispoziţie la -VSH-10 mmhg/h
complicaţii, -explic necesitatea tehnicilor şi efectuarea lor -glicemie-61 mg/dl
fatigabilitate. -creatinină-0,6 mg/dl
-masor funcţiile vitale şi le notez în F.O. -TGP-75 U/l
-TGO-76 U/l
-la indicaţia medicului recoltez sânge pentru:VSH, -bilirubină-1,2 mg/dl
glicemie, uree, creatinină, colesterol, TGO, TGP, -coagulogramă: PT 15,4 sec
bilirubină totală, coagulogramă, amilază şi urină pentru INR 1,41OO
ex.sumar urină. -colesterol-75 mg/dl
-amilază-163 U/l
-pregătesc şi însoţesc pacienta la ecografie. -Sumar urină:
-nitriţi-prezent
-testez sensibilitatea la antibiotice. -bilirubină-prezent
-urobilinogen-uşor crescut
-administrez conform F.O.Glucoză 5% 500ml, -leucocite-prezent
Algocalmin, 1 f I.M.
Rezultat ecografie:
-hipotonie colecistică,
colecistită cronică,
splenomegalie

2.Circulaţie inadecvată Pacienta să îşi menţină -TA 115/60 mmhg


datorită cirozei hepatice funcţia circulatorie în -asigur repaus la pat 16-18h pe zi in poziţie comodă. -AV 60 b/min
manifestată prin HTA parametri normali sau -T 36,6 ̊C
150/70 mmHg, cefalee, cât mai aproape de -reduc la minim efortul pacientei deservind-o la pat. -rezultat EKG
vertij. normal. -R 16 r/min
-TA < 139 mmHg -creez condiţii de mediu, t ̊ 18C ̊-25C ̊ şi umiditatea
41
-TA min.< 90 mmHg aerului de 65%.
-P 60-80 p/min
-R 12-18 R/min -discut cu bolnava şi îi explic necesitate internării.

-recomand pacientei să evite stresul, să se odihnească şi


să doarmă.

-administrez conform F.O. Furosemid 2cp.,


Spironolactonă 2 cp, Propanolol 10 mg 3 cp.

3.Alimentație inadecvată Pacienta să nu mai -pacienta prezintă senzaţie de


prin deficit datorită prezinte greţuri şi -discut cu pacinta şi o învăţ să efectueze exerciţii greaţă uşor diminuată.
alterarii parenchimului vărsături şi să respecte respiratorii pentru diminuarea greţurilor şi varsăturilor.
hepatic, colecistitei şi regimul alimentar. -în urma discuţiei cu pacienta
anxietăţii manifestat -explorez preferinţele alimentare ale bolnavei şi am întocmit cu aceasta
prin scădere ponderală, întocmesc cu aceasta un meniu adecvat. următorul regim:
dureri abdominale,
sângerări gingivale, -flectez capul în lateralul pacientei pentru captarea -Mic dejun: 1 00 g paine + 25 g
greţuri, vărsături ( 1 vărsăturii. gem + brânză de vaci, ceai cu
vărsătură cu conţinut zahar.
alimentar ) -protejez lenjeria de pat și de corp
-La ora: 10: un fruct(măr).
-susțin pacienta în timpul vărsăturii.
-Pranz: 200 g cartofi fierţi+
-întrerup alimentația pe cale orală. 250 g legume + 100 g carne de
pui
-reiau hidratarea orală după încetarea vărsăturilor. -La ora 17:1 măr.

-administrez conform F.O.Metoclopramid 1f IV., -Cina: lapte cu orez


Silimarină 1000 mg 1 cp., Arginină 500 ml, No-spa 2 f.
IM., Arnetin 2 f.

42
4.Eliminare urinară Pacienta să fie echilibrat -discut cu pacienta şi explic consumul necesar de lichide -ingesta: 500 ml Glucoză,
inadecvată cantitativ şi din punct de vedere pe zi (2000 ml/24h). arginină 500 ml şi 600 ml alte
calitativ dadorită hidroelectrolitic şi lichide
nehidratării nutriţional. -efectuez bilanţul hidric măsurând ingestia şi escreţia. -total lichide ingerate 1600
corespunzătoare ml/24h
manifestată prin -schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este
oligurie(700 ml/24h). nevoie. -excreta:

-asigur un aport suficient de lichide. -1300 ml/24h diureza


-150 ml vărsătură
-100 ml transpiraţie
- 50 ml perspiraţie
-total lichide eliminate 1600
ml/24h

-în urma tratamentului


administrat bolnava prezintă o
diureză de 1300 ml/24h.

5.Alterarea Pacienta să prezinte o -pentru reducerea edemelor recomand pacientei să ţină o -bolnava încă prezintă edeme.
tegumentelor şi fanerelor stare de bine fără prurit. pernă sub picioare atunci când se odihneşte.
datorită afectării
ficatului manifestată -reduc cantitatea de sare din alimentaţie.
prin icter, edeme, prurit.

-asigur igiena tegumentelor şi mucoaselor şi lenjerie de


corp curată.

-badijonez bolnava cu mixtură mentolată pentru


reducerea pruritului.

43
6.Somn insuficient -Pacienta să prezinte -evoluez gradul de disconfort al pacientei. -pacienta a dormit 3 ore pe
cantitativ şi calitativ confort, să se odihnească noapte.
datorită stării generale suficient 6-7 ore pe -ofer acesteia lenjerie de pat curată şi din bumbac.
alterate manifestată prin noapte.
oboseală, insomnie. -creez condiţii optime pentru odihnă.

-temperatura aerului de 18 - 25 ̊C, umiditate de 65%,


semiobscuritate.

-interzic vizitele şi rog ceilanţi bolnavi să păstreze linişte


în salon.

-administez conform F.O. Diazepam 1 f. și urmăresc


efectul tratamentului.

-observ şi evaluez calitatea şi cantitatea somnului.

Cazul I
Ziua 2
Pacienta SM; Diagnostic: Ciroză hepatică decompensată vascular; Colecistită acută; Data:19.02.2014

44
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

1.Vulnerabilitate faţă Pacienta să beneficieze -încurajez pacienta să comunice cu cei din -pacienta acceptă îngrijirile.
de pericole datorită de un mediu de siguranţă, jurul ei, să-şi exprime emoţiile,opiniile.
decompensării să fie ferită de -TA 100/70 mmHg
vasculare manifestată complicaţii. -asigur condiţii de mediu adecvate: cameră -AV 64 b/min
prin predispoziţie la aerisită, semiobscuritate, temperatură -T 36,1 ̊C
complicaţii, adecvată 18-25 ̊C.
fatigabilitate. Rezultatul analizelor:
-recoltez sânge la recomandarea medicului
pentru repetarea analizelor: HLG, TGO, -TGP 76 U/l
TGP, amilază. -TGO 87 U/l
-amilază177 U/l
-administrez conform F.O. Glucoză 5%/500
ml, Algocalmin, 1 f I.M, Furosemid 2cp.,
Spironolactonă 2 cp. , Silimarină 1000 mg 1
cp., Arginină 500 ml., No-spa 2 f. IM.,
Arnetin 2 f. , Ampicilină 1g/2cp, Propanolol
10mg/3cp.

-urmăresc efectul medicaţiei.

-măsor şi notez funcţiie vitale.

2.Alterarea -Bolnava să prezinte -ajut pacienta în efectuarea toaletei zilnice. -pacienta prezintă tegumente şi
tegumentelor şi tegumente şi mucoase mucoase curate dar persistă
fanerelor datorită curate -asigur lenjerie de corp şi de pat curată. icterul.
afectării ficatului
manifestată prin icter, -reduc cantitatea de sare din alimentaţie.
edeme, prurit.
45
-recomand bolnavei să ţină o pernă sub
picioare atunci când doarme.

-badijonez bolnava cu mixtură mentolată


pentru reducerea pruritului.

3.Somn insuficient -Pacienta să prezinte -observ şi notez orarul somnului, calitatea şi -pacienta a dormit 6 ore pe
cantitativ şi calitativ confort, să se odihnească cantitatea orelor de somn. noapte, este echilibrată fizic şi
datorită stării generale suficient 6-7 ore pe psihic.
alterate manifestată noapte. -identific sursa de nelinişte şi încerc să o
prin oboseală, înlătur.
insomnie.
-rog familia să facă vizite doar în orarul
stabilit.

-dacă bolnava se trezşte devreme, o învăţ să


se plimbe, să citească, apoi să se culce.

-administrez conform F.O. Diazepam 1 f.

-urmăresc efectul medicamentului.

-ofer pacientei o cană de ceai seara la


culcare.

Cazul I
Ziua 3
Pacienta SM; Diagnostic: Ciroză hepatică decompensată vascular; Colecistită acută; Data:20.02.2014

46
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

1.Vulnerabilitate faţă Pacienta să -asigur condiţii de mediu adecvate: cameră aerisită, -pacienta acceptă
de pericole datorită beneficieze de un semiobscuritate, temperatură adecvată 18-25 ̊C. îngrijirile.
decompensării mediu de siguranţă,
vasculare manifestată să fie ferită de -administrez conform F.O. Glucoză 5%/500 ml, -TA 110/75 mmHg
prin predispoziţie la complicaţii. Algocalmin, 1 f I.M, Furosemid 2cp., -AV 66 b/min
complicaţii, Spironolactonă 2 cp. , Silimarină 1000 mg 1 cp., -T 36,4 C
̊
fatigabilitate. Arginină 500 ml., No-spa 2 f. IM., Arnetin 2 f. ,
Ampicilină 1g/2cp, Propanolol 10mg/3cp, Diazepam
1 f.

-urmăresc efectul medicaţiei.

-măsor şi notez funcţiie vitale

2.Alterarea -Bolnava să prezinte -respecta normele de prevenire a infectiilor -pacienta prezintă


tegumentelor şi tegumente şi mucoase nosocomiale; tegumente şi mucoase
fanerelor datorită curate -mentin igiena tegumentara, a lenjeriei,a cavitatii curate dar persistă icterul.
afectării ficatului bucale;
manifestată prin icter,
edeme, prurit. -supraveghez edemele, masor greutatea corporala a
pacientului

-recomand bolnavei să ţină o pernă sub picioare


atunci când doarme.

-badijonez bolnava cu mixtură mentolată pentru


reducerea pruritului.

47
3.Ignoranţă datorită Bolnava să -explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei privind -pacienta şi-a însuşit
educaţiei sanitare acumuleze noi boala. cunoştinţe legate de boală.
precare cu privire la cunoştinţe.
regimul de viaţă -identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale
manifestată prin bolnavei.
necunoaşterea regulilor
unei vieţi sănătoase. -explic urmarea unui regim după externare.

-învăţ familia cum să îngrijească aparţinătorul.

-ofer bolnavei lista cu alimentele permise şi interzise


şi regulile unei vieţi sănătoase fără alcool, tutun,
cofeină.

-La externare medicul recomandă:


-continuarea tratamentului cu: Furosemid 2cp.,
Spironolactonă 2 cp. , Silimarină 1000 mg 1 cp,
Propanolol 10mg/3cp
- respectarea unui regim hipoproteic şi hipolipidic
- evitarea efortului prelungit

48
-odihnă suficientă

49
Cazul II.

Plan de ingrijire

I. Prezentarea cazului:

Pacientul T.I. în vârstă de 70 de ani cu domiciliul în Focşani, se prezintă la serviciul de


urgenţe al spitalului Sf. Pantelimon Focşani, prezentând următoarele: mici echimoze pe antebraţ,
astenie fizica marcată, hepatalgii de efort, inapetenţă ,gingivoragii, meteorism abdominal, edeme
gambiere, somnolenţă, R-16r/min, bradicardie 62 b/min, apetit capricios, oligurie 500ml/24h,
artere periferice slab pulsatile, T.A. 80/ 50 mmHg., lichid de ascită. La internare pacientul
prezintă: greutate 60 kg, înălţime 170 cm, 1 scaun/zi.

Diagnostic la internare: Ciroză hepatica decompensată


Encefalopatie hepatică
Malnutriţie
Diabet zaharat tip II

II. Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale:

1.Nevoia de a respira si a avea o bună circulație.

• respirație de tip abdominal,R-16 r/min


• hTA 80/50 mmhg, bradicardie- 62 b/min , artere periferice slab pulsatile, tegumente reci,
palide, echimoze la nivelul antebrațului.

2.Nevoia de acomunica.

• comunică clar atât verbal cât si nonverbal, se exprimă ușor

3.Nevoia de a se alimenta si hidrata.

• reflex de deglutiție prezent, greutate 60 kg, înălțime 170 cm


• scădere in greutate ≈6 Kg ,apetit capricios,inapetenţă, gingivoragii,meteorism abdominal.

50
4.Nevoia de a elimina.

• oligurie 500 ml/24ore.


•1 scaun/zi, 3 micțiuni

5.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.

• paciena se deplasează cu ajutor pe distanțe mici,, oboseală,vertij la mobilizare.

6.Nevoia de a dormi a se odihni.

• oboseală, ochi infundați in orbite, astenie fizica marcată, somnolenţă.

7.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.

• pacientul se poate îmbrăca și dezbrăca singur, poartă haine conform vârstei

8.Nevoia de a-și menține temperatura în limite normale.

• temperatura corpului normală, 36,8 ̊ C, transpirație minimă

9.Nevoia de a fi curat ingrijit, de a-și proteja tegumentele.

•edeme gambiere, icter, prurit tegumentar.


•miros dezagreabil,păr neîngrijit, halenă.

10.Nevoia de a evita pericolele.

• predispoziție la complicații, hepatalgii de efort, lichid de ascită, risc de comă hepatică.

11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

• pacientul este un bun creștin, merge periodic la biserică

12.Nevoia de a fi preocupat.

• pacientul este pensionar, este mulțumit de realizările de până acum

13.Nevoia de a se recrea.

• își petrece timpul liber citind, se uită la TV.

14.Nevoia de a învata.

• pacientul are cunoștințe despre boală.

51
III. Analiza și interpretarea datelor

Diagnostice nursing:

1. Vulnerabilitate față de pericole datorită decompensării, encefalopatiei hepatice


manifestată prin predispoziție la complicații, hepatalgii de efort, lichid de ascită, risc de
comă hepatică.

2. Circulație inadecvată datorită cirozei hepatice decompensate manifestată prin hTA 80/50
mmhg, bradicardie- 62 b/min , artere periferice slab pulsatile.

3. Alimentare inadecvată prin deficit datorită alterării parenchimului hepatic manifestată


prin scădere in greutate ≈6 Kg ,apetit capricios,inapetenţă, gingivoragii,meteorism
abdominal.

4. Eliminare urinară inadecvată cantitativ și calitativ datorită deshidratării manifestată prin


oligurie 500 ml/24ore.

5. Alterarea tegumentelor şi fanerelor, datorită afecțiunii hepatice manifestată prin edeme


gambiere, icter, prurit tegumentar, mici echimoze pe antebraţ.

6. Somn insuficient calitativ și cantitativ datorită afectării ficatului manifestată prin


oboseală, ochi infundați in orbite, astenie fizica marcată, somnolenţă.

7. Imobilitate datorită stării generale alterate manifestată prin imposibilitatea de a se


deplasa singur, vertij, cefalee.

8. Carențe de igienă datorită imobilizării deficitare manifestată prin miros dezagreabil,păr


neîngrijit, halenă.

52
Cazul II
Ziua I
Pacient T.I.; Diagnostice: Ciroză hepatică decompensată; Encefalopatie hepatică; Malnutriție; Diabet zaharat tip II; 03.05.14

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

1.Vulnerabilitate față Pacientul să beneficieze -conduc bolnavul în salon şi îl instalez în pat Pacienta cooperează cu
de pericole datorită de un mediu de siguranţă, într-o poziţie confortabilă echipa de îngrijire
decompensării și să fie ferit de complicaţii. -discut cu bolnavul şi evaluez gradul de
encefalopatiei hepatice înţelegere al acestuia; Rezultatul analizelor:
manifestată prin -creez condiţii de mediu ,temperatura de 18- -eritrocite- 2,99 10³³̽ 10³/µl
predispoziție la 22°C ,umiditate de 65%; -hemoglobină- 9,5 g/dl
complicații, hepatalgii -explic necesitatea tehnicilor ce urmează a fi -hematocrit- 29,7 %
de efort, lichid de efectutate; -limfocite- 14 %
ascită, risc de comă -măsor funcţiile vitale şi le notez în FO; -granulocite 79,9%
hepatică. -observ manifestările caracteristice bolii şi îi -trombocite- 77 10³³̽ 10³/µl
recomand repaus la pat; -VSH- 48 mm
-integrez bolnavul în colectivitatea salonului şi îl - Coagulare
implic în activităţi adecvate; -Fibrinogen- 138 mg/dl
-recoltez sânge pt la indicația medicului -PT secunde- 24,2 sec.
pentru:HLG, VSH,glicemie,TGP, TGO, -Serologie
ionogramă,amilazemie,coagulogramă,biochimie, -Proteina C reactivă- ˃6
proteina C reactivă. mg/dl
-recoltez urină pentru examenul sumar urină -Biochimie
-administrez la indicația medicului: -Glucoză- 118 mg/dl
- Hepa-Merz 1plic/zi -Uree- 92 mg/dl
- Normix 200mg 4/zi cp. -TGO- 53 U/L
- Lactuloză 3 lg./zi -TGP- 21 U/L
- Algocalmin 2f. IV
53
- Aspatofort 4f. I.V. - Potasiu- 2,62 mmol/L
- urmăresc efectul medicației
-Biochimie urină
-nitriți- prezent
-bilirubină- prezent
-urobilinogen- ușor crescut
- corpi cetonici- prezent
- leucocite- prezent
-Culoare- portocaliu
opalescent

2.Circulație inadecvată Bolnavul să îşi recapete şi - instalez bolnavul în pat într-o poziţie Bolnavul prezintă:
datorită cirozei să îşi menţină funcţia confortabilă, care să îi faciliteze respiraţia, Tensiune arterială :85/50
hepatice decompensate respiratorie şi circulatorie semisezând; mmHg
manifestată prin hTA în parametri fiziologici -creez condiţii de mediu ,temperatura de 18- Puls:64p/min
80/50 mmhg, sau cât mai aproape de 22°C ,umiditate de 65%; Respiraţie:18 r/min
bradicardie- 62 b/min , fiziologic. -discut cu bolnavul şi îl liniştesc, îi explic Temperatura:36,2°C
artere periferice slab necesitatea internării,îi creez un mediu de
pulsatile. siguranţa;
-favorizez circulaţia prin exerciţii active şi
pasive
-măsor funcțiile vitale și le notez în F.O.
-administrez la indicația medicului Furosemid
1tb dimineața, Spironolactonă 2cp.
- urmăresc efectul medicației

3. Alimentare Pacientul să fie echilibrat - discut cu bolnavul ,explorez preferinţele Pacientul refuză să se
inadecvată prin deficit hidroelectrolitic și alimenare ale acestuia şi împreună întocmim alimenteze,a consumat doar
datorită alterării nutrițional regimul alimentar; o cană cu ceai și un iaurt.
parenchimului hepatic - prezint bolnavului lista cu alimentele permise
manifestată prin și interzise în diabetul zaharat și ciroză hepatică
54
scădere in greutate ≈6 -reduc aportul de proteine la minim
Kg ,apetit -cântăresc zilnic bolnavul
capricios,inapetenţă, -îi propun bolnavului să consume ceai
gingivoragii meteorism neândulcit, supă strecurată,iaurt;
abdominal. -urmăresc toleranţa digestivă;
-recomand bolnavului sa consume alimentele
progresiv în catităţi mici de 5 6 ori pe zi;
-să evite alimentele care produc balonări,
alcoolul si tutunul.
- alimentez pacientul parenteral cu ser glucozat
5% 250mltamponat cu insulină U.I
- administrez la indicația medicului No-Spa 2f.
I.V, Arginină 500ml I.V.
- urmăresc efectul medicației

4.Eliminare urinară Pacientul să fie echilibrat -discut cu pacientul şi explic consumul necesar Bilanţul ingesta-excreta:
inadecvată cantitativ și hidro-electrolitic si sa nu de lichide pe zi (2000 ml/24h).  Ingesta
calitativ datorită prezinte risc de afectare -fac bilanţul hidric măsurând ingestia şi excreţia
deshidratării renală. -cântăresc pacientul -500ml Arginină
manifestată prin -corectez dezechilibrul hidric prin hidratare -250 ml ser glucozat 5%
oligurie 500 ml/24ore. -servesc pacientul la pat cu urinar -800 ml alte lichide
-efectuez toaleta locală după ce a urinat Total lichide ingerate-1550

 Excreta
-700 ml diureză
-150 ml transpiraţire
-200 ml scaun
-100 ml respiraţie
Total lichide eliminate:
1150ml
Pacientul nu este
echilibrată din punct de
55
vedere hidric.

5.Alterarea Pacientul să prezinte o -ajut pacientul în efectuarea toaletei zilnice. Bolnavul prezintă în
tegumentelor şi stare de bine fară prurit -pentru reducerea edemelor recomand continuare icter, prurit
fanerelor, datorită tegumentar. pacientului să ţină o pernă sub picioare atunci tegumentar și echimoze.
afecțiunii hepatice când se odihneşte.
manifestată prin edeme -reduc cantitatea de sare din alimentaţie.
gambiere, icter, prurit -asigur igiena tegumentelor şi mucoaselor şi
tegumentar, mici lenjerie de corp curată.
echimoze pe antebraţ. -badijonez tegumentul bolnavului cu mixtură
mentolată pentru reducerea pruritului.

6.Somn insuficient Pacientul sa beneficieze - recomand bolnavului să bea lichide calde Pacientul a dormit 2 ore
calitativ și cantitativ de omn cantitaiv si (lapte, ceai de musetel, de tei ) inainte de după-amiaza.
datorită afectării calitativ satisfacator. culcare.
ficatului manifestată - întocmesc un program de odihna in comun de
prin oboseală, ochi acord cu pacientul.
infundați in orbite, - asigur un climat de liniste si confort care sa nu
astenie fizica marcată, suprasolicite analizatorii auditivi sivizuali
somnolenţă. -aerisesc salonul înainte de culcare.
-interzic vizitele înafara orelor stabilite

7.Imobilitate datorită Pacientul să-și mențină -monitorizez toleranța la activitatea fizică a Bolnavul se deplasează pe
stării generale alterate satisfăcute celelalte bolnavului și evaluez abilitățile de a se mișca. distanțe mici, cu ajutor.
manifestată prin nevoi, să nu prezinte risc -instalez bolnavul în pat în poziţii anatomice
imposibilitatea de a se de complicații hiposatice. comfortabile;
deplasa singur, vertij, -invaţ bolnavul să efectueze miscări active în
cefalee. pat; să îşi schimbe poziţia la fiecare 2 ore pentru
prevenirea escarelor;
56
-mă asigur că lenjeria de pat este bine întinsă şi
că nu există corpi străini în pat care ar putea
produce disconfort şi escare bolnavului;
-efectuez masaje în sensul circulației de
întoarcere;
-supreaveghez continuu bolnavul şi observ
eventualele semne ale complicaţiilor;
-deservesc bolnavul la pat in vederea satisfacerii
altor nevoi.
-sprijin bolnavul ori de câte ori acesta dorește să
se mobilizeze.

8.Carențe de igienă Bolnavul să prezinte o - explic bolnavului necesitatea normelor de Bolnavul prezintă o stare
datorită imobilizării stare de bine fizic și igienă corporală de confort fizic, prezintă
deficitare manifestată psihic. - educ bolnavul în vederea efectuării toaletei tegumente și mucoase
prin miros zilnice, toaleta cavității bucale. curate.
dezagreabil,păr - pregătesc materialele necesare, și ajut
neîngrijit, halenă. pacientul la efectuarea toaletei pe regiuni;
-după fiecare toaletă efectuez fricțiuni ale
spatelui, toracelui și membrelor, cu alcool.
- ofer bolnavului lenjerie de corp curată din
bumbac,îl ajut pentru a se îmbrăca și observ
starea de confort al bolnavului.
-schimb lenjeria de pat ori de câte ori este
nevoie

57
Cazul II
Ziua II
Pacientul T.I.; Diagnostice:Ciroză hepatică decompensată; Encefalopatie hepatică; Malnutriție; Diabet zaharat tip II; 04.05.14

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

58
1.Vulnerabilitate față de Pacientul să beneficieze -creez condiţii de mediu ,temperatura de 18- Bolnavul prezintă risc de
pericole datorită de un mediu de siguranţă, 22°C ,umiditate de 65%; complicații.
decompensării și să fie ferit de complicaţii. -explic necesitatea tehnicilor ce urmează a fi
encefalopatiei hepatice efectutate;
manifestată prin -măsor funcţiile vitale şi le notez în FO;
predispoziție la -observ manifestările caracteristice bolii şi îi
complicații, hepatalgii recomand repaus la pat;
de efort, lichid de ascită, -administrez la indicația medicului:
risc de comă hepatică. - Hepa-Merz 1plic/zi
- Normix 200mg 4/zi cp.
- Lactuloză 3 lg./zi
- Algocalmin 2f. IV
- Aspatofort 4f. I.V.
- KCl 15ml Pev.
- urmăresc efectul medicației

2.Circulație inadecvată Bolnavul să îşi recapete -discut cu bolnavul și îi explic necesitatea și Bolnavul prezintă:
datorită cirozei hepatice şi să îşi menţină funcţia importanța tehnicilor ce urmează a fi efectuate; T.A-100/60 mmHg
decompensate respiratorie şi circulatorie -îi explic necesitatea repausului în vederea Puls:68p/min
manifestată prin hTA în parametri fiziologici vindecării, dar și importanța medicamentației, a Respiraţie:18 r/min
80/50 mmhg, sau cât mai aproape de regimului alimentar, dar și a hidratării; Temperatura:36,2°C
bradicardie- 62 b/min , fiziologic. -favorizez circulaţia prin exerciţii active şi pasive
artere periferice slab -măsor funcțiile vitale și le notez în F.O.
pulsatile. -administrez la indicația medicului Furosemid 1tb
dimineața, Spironolactonă 2cp.
- urmăresc efectul medicației

59
3. Alimentare Pacientul să fie echilibrat - discut cu bolnavul ,explorez preferinţele Bolnavul a înțeles
inadecvată prin deficit hidroelectrolitic și alimenare ale acestuia şi împreună întocmim importanța regimului, a
datorită alterării nutrițional regimul alimentar; consumat:
parenchimului hepatic -reduc aportul de proteine la minim -dimineața o cană cu ceai
manifestată prin -cântăresc zilnic bolnavul neîndulcit și o felie de
scădere in greutate ≈6 -recomand bolnavului sa consume alimentele pâine prăjită
Kg ,apetit progresiv în catităţi mici de 5 6 ori pe zi; - la prânz o supă de
capricios,inapetenţă, -să evite alimentele care produc balonări, alcoolul legume, un măr.
gingivoragii meteorism si tutunul. -la cină un cartof fiert și
abdominal. - administrez la indicația medicului No-Spa 2f. iv, o portocală
Arginină 500ml iv., Ringer 500ml
- urmăresc efectul medicației

4.Eliminare urinară Pacientul să fie -fac bilanţul hidric măsurând ingestia şi excreţia Bilanţul ingesta-excreta:
inadecvată cantitativ și echilibrat hidro- -servesc pacientul la pat cu urinar • Ingesta
calitativ datorită electrolitic si sa nu -efectuez toaleta locală după ce a urinat
deshidratării prezinte risc de afectare -schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori -500ml Arginină
manifestată prin renală. este nevoie. -500 ml Ringer
oligurie 700 ml/24ore. -asigur un aport suficient de lichide oral. -600 ml alte lichide
Total lichide ingerate-
1600

• Excreta
-1000 ml diureză
-200 ml transpiraţire
-250 ml scaun
-150 ml respiraţie
Total lichide eliminate:
1600ml
Bolnavul este echilibrat
60
hidroelectrolitic

5.Alterarea Pacientul să prezinte o -reduc cantitatea de sare din alimentaţie. Senzația de prurit s-a
tegumentelor şi stare de bine fară prurit -asigur igiena tegumentelor şi mucoaselor şi diminuat, dar bolnavul
fanerelor, datorită tegumentar. lenjerie de corp curată. prezintă în continuare
afecțiunii hepatice -pregătesc materialele necesare efectuării toaletei icter sclerotegumentar,
manifestată prin edeme zilnice edeme.
gambiere, icter, prurit -ajut pacientul în efectuarea toaletei zilnice.
tegumentar, mici -pentru reducerea edemelor recomand pacientului
echimoze pe antebraţ. să ţină o pernă sub picioare atunci când se
odihneşte.
-badijonez tegumentul bolnavului cu mixtură
mentolată pentru reducerea pruritului.

61
6.Somn insuficient Pacientul sa beneficieze -evaluez gradul de disconfort al bolnavului Bolnavul a dormit 4 ore
calitativ și cantitativ de omn cantitaiv si -indentific sursele de disconfort şi încerc să le pe noapte, cu treziri
datorită afectării calitativ satisfacator. înlătur; frecvente.
ficatului manifestată -ofer bolnavului lenjerie de corp şi pat din
prin oboseală, ochi bumbac, curată;
infundați in orbite, -creez condiţii optime pentru odihnă, temperatura
astenie fizica marcată, de 20°C ,umiditate de 60 -65%, semiobscuritate;
somnolenţă. - interzic vizitele şi rog ceilalţi bolnavi să păstreze
linistea;
-observ şi evaluez calitatea şi durata somnului.

7.Imobilitate datorită Pacientul să-și mențină -evaluez capacitatile fizice ale bolnavului Bolnavul se deplasează
stării generale alterate satisfăcute celelalte -invaţ bolnavul să efectueze miscari active în pat; pe distanțe mici, cu
manifestată prin nevoi, să nu prezinte risc să îşi schimbe poziţia la fiecare 2 ore pentru ajutor.
imposibilitatea de a se de complicații hiposatice. prevenirea escarelor;
deplasa singur, vertij, -mă asigur că lenjeria de pat este bine întinsă şi că
cefalee. nu există corpi străini în pat care ar putea produce
disconfort şi escare bolnavei;
-efectuez masaje în sensul circulatiiei de
întoarcere;
-supraveghez continuu bolnavul şi observ
eventualele semne ale complicaţiilor;
-deservesc bolnavul la pat in vederea satisfacerii
altor nevoi.

Cazul II

Ziua III
62
Pacient T.I.; Diagnostice: Ciroză hepatică decompensată,Encefalopatie hepatică, Malnutriție, Diabet zaharat tip II, 05.05.14

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

1.Vulnerabilitate față de Pacientul să beneficieze de -creez condiţii de mediu ,temperatura de 18- Lichidul de ascită s-a
pericole datorită un mediu de siguranţă, să 22°C ,umiditate de 65%; diminuat, riscul de
decompensării și fie ferit de complicaţii. administrez la indicația medicului: complicații persistă.
encefalopatiei hepatice - Hepa-Merz 1plic/zi
manifestată prin - Normix 200mg 4/zi cp.
predispoziție la - Lactuloză 3 lg./zi
complicații, hepatalgii de - Algocalmin 2f. IV
efort, lichid de ascită, - Aspatofort 4f. I.V.
risc de comă hepatică. - KCl 15ml Pev.
- urmăresc efectul medicației
-efectuez tehnicile în condiții de asepsie
-observ și evaluez starea tegumentelor și
mucoaselor

2.Circulație inadecvată Bolnavul să îşi recapete şi -favorizez circulaţia prin exerciţii active şi Bolnavul prezintă:
datorită cirozei hepatice să îşi menţină funcţia pasive T.A-110/65 mmHg
decompensate respiratorie şi circulatorie -măsor funcțiile vitale și le notez în F.O. Puls:70p/min
manifestată prin hTA în parametri fiziologici sau -administrez la indicația medicului Respiraţie:18 r/min
100/60 mmhg, cât mai aproape de Furosemid 1tb dimineața, Temperatura:36,2°C
bradicardie- 68 b/min , fiziologic. Spironolactonă 2cp.
artere periferice slab - urmăresc efectul medicației
pulsatile. -recomand bolnavului să evite stresul, să se
recreeze
63
3. Alimentare inadecvată Pacientul să fie echilibrat -discut cu pacientul și explic necesitatea Bolnavul a înțeles
prin deficit datorită hidroelectrolitic și unui aport de lichide de 1,5-2 l pe zi și un importanța regimului și îl
alterării parenchimului nutrițional regim alimentar bazat pe fructe și legume, respectă.
hepatic manifestată dar hipolipidic, hipoglicemiant
prin,apetit -reduc aportul de proteine la minim
capricios,inapetenţă. -cântăresc zilnic bolnavul
-recomand bolnavului sa consume
alimentele progresiv în catităţi mici de 5 6
ori pe zi;
-să evite alimentele care produc balonări,
alcoolul si tutunul.
- administrez la indicația medicului
No-Spa 2f. iv,
Arginină 500ml iv.,
- urmăresc efectul medicației

4.Alterarea tegumentelor Pacientul să prezinte o - explic bolnavului necesitatea normelor de Bolnavul prezintă icter
şi fanerelor, datorită stare de bine, să prezinte igienă corporală sclero-tegumentar și edeme.
afecțiunii hepatice tegumente și mucoase - educ bolnavul în vederea efectuării toaletei
manifestată prin edeme curate. zilnice, toaleta cavității bucale.
gambiere, icter. - pregătesc materialele necesare, și ajut
pacientul la efectuarea toaletei pe regiuni;
-după fiecare toaletă efectuez fricțiuni ale
spatelui, toracelui și membrelor, cu alcool.
- ofer bolnavului lenjerie de corp curată din
bumbac,îl ajut pentru a se îmbrăca și observ
starea de confort al bolnavului.
-schimb lenjeria de pat ori de câte ori este
nevoie
-reduc cantitatea de sare din alimentaţie.
64
pentru reducerea edemelor recomand
pacientului să ţină o pernă sub picioare
atunci când se odihneşte.
-badijonez tegumentul bolnavului cu
mixtură mentolată

5.Somn insuficient Pacientul sa beneficieze de -favorizez odihna bolnavului prin Bolnavul a dormit 7 ore pe
calitativ și cantitativ omn cantitaiv si calitativ suprimarea surselor care-i determină noapte, se simte mai odihnit,
datorită afectării satisfacator. disconfortul nu mai prezintă
ficatului manifestată -creez condiţii optime pentru odihnă, somnolență,ochi înfundați în
prin oboseală, ochi temperatura de 20°C ,umiditate de 60 -65%, orbite.
infundați in orbite, semiobscuritate;
astenie fizica marcată, - interzic vizitele înafara programului de
somnolenţă. vizită şi rog ceilalţi bolnavi să păstreze
linistea;
-observ şi evaluez calitatea şi durata
somnului.

6.Imobilitate datorită Pacientul să-și mențină -evaluez capacitățile fizice ale bolnavului Bolnavul se deplasează cu
stării generale alterate satisfăcute celelalte nevoi, -invaţ bolnavul să efectueze miscari active ajutor,își menține satisfăcute
manifestată prin să nu prezinte risc de în pat; să îşi schimbe poziţia la fiecare 2 ore celelalte nevoi
imposibilitatea de a se complicații hiposatice. pentru prevenirea escarelor; fundamnetale.
deplasa singur, vertij. -mă asigur că lenjeria de pat este bine
întinsă şi că nu există corpi străini în pat
care ar putea produce disconfort şi escare
bolnavei;
-efectuez masaje în sensul circulatiiei de
întoarcere;
-supraveghez continuu bolnavul şi observ
eventualele semne ale complicaţiilor;
-deservesc bolnavul la pat in vederea
65
satisfacerii altor nevoi.

7.Cunoștințe insuficiente Bolnavul să dobândească -evaluez gradul de înțelegere al bolnavului Bolnavul a înțeles
despre boală datorită noi informații. - identific obiceiurile şi deprinderile greşite importanța medicației și a
lipsei de informare, ale bolnavei. regimului.
manifestată prin -explic urmarea unui regim după externare.
necesitatea de a dobândi -învăţ familia cum să îngrijească
noi informații legate de aparţinătorul.
regimul de viață și -ofer bolnavului lista cu alimentele permise
tratament postexternare. şi interzise şi regulile unei vieţi sănătoase –
La externare medicul recomandă:
-continuarea tratamentului cu:
Furosemid 2cp.,
Spironolactonă 2 cp. ,
Silimarină 1000 mg 1 cp,
HepaMerz 1 plic/zi
L. Arginină 1000 1 cp/zi
Farcovit B12 2 cp./zi
- respectarea unui regim hipoproteic de
cruțare a ficatului și hipoglucidic
- evitarea efortului prelungit
-odihnă suficientă

66
Cazul III.

Plan de ingrijire

I. Prezentarea cazului:

Pacientul N.I. în vârstă de 51 de ani cu domiciliul în Focşani, se prezintă la serviciul de


urgenţe al spitalului Sf. Pantelimon Focşani, prezentând următoarele: anxietate, respirație
superficială, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, balonare, inapetență, edeme ale membrelor, prurit
cutanat, icter, somnolență diurnă, treziri nocturne repetate, R-22r/min, tahicardie 88 b/min, apetit
capricios, oligurie 500ml/24h, T.A. 110/60 mmHg., lichid de ascită. La internare pacientul
prezintă: greutate 62 kg, înălţime 165 cm, 1 scaun/zi.

Diagnostic la internare: Ciroză hepatica decompensată vascular și parenchimatos

II. Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale:

1.Nevoia de a respira si a avea o bună circulație.

• respirație de tip abdominal,R-16 r/min


• hTA 110/60 mmhg, tahicardie- 88 b/min , artere periferice slab pulsatile, tegumente reci,
palide, respirație superficială, tahipnee-22 r/min, dispnee

2.Nevoia de acomunica.

• comunică clar atât verbal cât si nonverbal, se exprimă ușor

3.Nevoia de a se alimenta si hidrata.

• reflex de deglutiție prezent, greutate 62 kg, înălțime 165 cm


• scădere in greutate ≈5 Kg ,apetit capricios,inapetenţă, balonare,meteorism abdominal,
grețuri.

4.Nevoia de a elimina.

• oligurie 500 ml/24ore.


•1 scaun/zi, 3 micțiuni

67
5.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.

• deplasare greoaie, mișcare deficitară

6.Nevoia de a dormi a se odihni.

• somnolenţă diurnă, insomnie nocturnă.

7.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.

• pacientul se poate îmbrăca și dezbrăca singur, poartă haine conform vârstei

8.Nevoia de a-și menține temperatura în limite normale.

• temperatura corpului normală, 36,8 ̊ C, transpirație minimă

9.Nevoia de a fi curat ingrijit, de a-și proteja tegumentele.

•edeme gambiere, icter, prurit tegumentar.

10.Nevoia de a evita pericolele.

• predispoziție la complicații, lichid de ascită.

11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia.

• pacientul este un bun creștin, merge periodic la biserică

12.Nevoia de a fi preocupat.

• pacientul este pensionar, este mulțumit de realizările de până acum

13.Nevoia de a se recrea.

• își petrece timpul liber citind, se uită la TV.

14.Nevoia de a învata.

• pacientul are cunoștințe despre boală.

68
III. Analiza și interpretarea datelor

Diagnostice nursing:

1.Vulnerabilitate față de pericole datorită decompensării, lichidului de ascită manifestată


prin predispoziție la complicații, hepatalgii de efort.

2. Respirație și circulație inadecvată datorită cirozei prezenței lichidului de ascită care


suprasolicită cordul manifestată prin tahicardie- 88 b/min , artere periferice slab pulsatile,
tegumente reci, palide, respirație superficială, tahipnee-22 r/min, dispnee.

3. Alimentație inadecvată prin deficit datorită alterării parenchimului hepatic manifestată


prin scădere in greutate ≈5 Kg ,apetit capricios,inapetenţă, balonare,meteorism abdominal,
grețuri.
4. Eliminare urinară inadecvată cantitativ și calitativ datorită comprimării prin lichidul de
ascită a vaselor renale manifestată prin oligurie 500 ml/24ore.

5. Alterarea tegumentelor şi fanerelor, datorită afecțiunii hepatice manifestată prin edeme


gambiere, icter, prurit tegumentar.

6. Somn insuficient calitativ și cantitativ datorită afectării ficatului manifestată prin


somnolenţă diurnă, insomnie nocturnă.

7.Dificultate de deplasare datorită lichidului de ascită și edemelor manifestată prin


deplasare greoaie, mișcare deficitară.

69
Cazul III
Ziua I
Pacient N.I; Diagnostice: Ciroză hepatică decompensată vascular și parenchimatos 20.04.2014

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

1.Vulnerabilitate față Pacientul să beneficieze -conduc bolnavul în salon şi îl instalez în pat Rezultatul analizelor:
de pericole datorită de un mediu de siguranţă, într-o poziţie confortabilă -VSH-12mmhg/h
decompensării, să fie ferit de complicaţii. -discut cu bolnavul şi evaluez gradul de -glicemie-80 mg/dl
lichidului de ascită înţelegere al acestuia; -creatinină-0,6 mg/dl
manifestată prin -creez condiţii de mediu ,temperatura de 18- -TGP-68 U/l
predispoziție la 22°C ,umiditate de 65%; -TGO-84U/l
complicații, hepatalgii -explic necesitatea tehnicilor ce urmează a fi -bilirubină-3,3 mg/dl
de efort. efectutate; -coagulogramă: PT 15,4 sec
-măsor funcţiile vitale şi le notez în FO; INR 1,41OO
-observ manifestările caracteristice bolii şi îi -colesterol-75 mg/dl
recomand repaus la pat; -amilază-163 U/l
-integrez bolnavul în colectivitatea salonului şi îl
implic în activităţi adecvate; Ionogramă serică:
-recoltez sânge pt la indicația medicului - Na= 1,37 mmol/l
pentru:HLG, VSH,glicemie,TGP, -H= 4,6 mmol/l
TGO,bilirubină totală, -Ca=0,86 mmol/l
ionogramă,amilazemie,coagulogramă,biochimie,
proteina C reactivă. -Sumar urină:
-recoltez urină pentru examenul sumar urină -nitriţi-prezent
-administrez la indicația medicului: -bilirubină-prezent
- Algocalmin 2f. iv -urobilinogen-uşor crescut
- Aspatofort 4f. iv -leucocite-prezent

70
Spironolactonă 2 cp,
Propanolol 10 mg 3 cp
Vit. B1, B6, B12 iv În urma paracentezei s-a
- urmăresc efectul medicației eliminat 2400 ml.
- pregătesc materialele necesare efectuării
paracentezei și ajut medicul în efectuarea
tehnicii.

2. Respirație și Bolnavul să îşi menţină -adopt cu pacientul o poziție care să-i favorizeze După paracenteză, pacientul
circulație inadecvată funcţia circulatorie în respirația cu extremitatea cefalică și trunchiul respiră mai ușor, dispare
datorită cirozei parametri normali sau cât ridicate în unghi de 45 °- poziție semișezând dispneea
prezenței lichidului de mai aproape de normal. --reduc la minim efortul pacientului deservindu-
ascită care suprasolicită -TA < 139 mmHg l la pat. -TA 115/60 mmhg
cordul manifestată -TA min.< 90 mmHg -creez condiţii de mediu, t ̊ 18C ̊-25C ̊ şi -AV 80 b/min
prin tahicardie- 88 -P 60-80 p/min umiditatea aerului de 65%. -R 20 r/min
b/min , artere periferice -R 12-18 R/min -discut cu bolnavul şi îi explic necesitatea
slab pulsatile, internării.
tegumente reci, palide, -recomand pacientului să evite stresul, să se
respirație superficială, odihnească şi să doarmă.
tahipnee-22 r/min, -administrez la indicația medicului Nifedipin.
dispnee. 3/zi.

3. Alimentație Bolnavul să prezinte -analizez cu pacientul și descopăr care sunt Bolnavul prezintă o
inadecvată prin deficit diminuarea senzației de situațiile care accentuează senzația de greață diminuare a senzației de
datorită alterării grață, să câștige apetitul -constat că acestea sunt accentuate de mirosuri grață,se alimentează
parenchimului hepatic treptat neplăcute, ingestia de lichide în cantitate mare insuficient caloric.
manifestată prin -asigur bolnavului regimul indicat de medic:
scădere in greutate ≈5 hipoprotidic, normocaloric, hiposodat
Kg ,apetit -fracționez necesarul caloric în 3 mese
capricios,inapetenţă, principale și 2 gustări
71
balonare,meteorism -nu insist pentru a consuma întreaga cantitate de
abdominal, senzație de alimente
greață. -administrez la indicația medicului:
Glucoză 10% 1500 ml+ insulină 3×8 UI
Metroclopramid 1f. Iv.
-urmăresc efectul medicației

Bilanțul ingesta-excreta:
4. Eliminare urinară Pacientul să fie echilibrat -discut cu pacienta şi explic consumul necesar
inadecvată cantitativ și din punct de vedere de lichide pe zi (2000 ml/24h).  ingesta:
calitativ datorită hidroelectrolitic şi -efectuez bilanţul hidric măsurând ingestia şi -1500 ml Glucoză,
comprimării prin nutriţional. escreţia. - 600 ml alte lichide
lichidul de ascită a -schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori -total lichide ingerate 2100
vaselor renale este nevoie. ml/24h
manifestată prin -asigur un aport suficient de lichide
oligurie 500 ml/24ore. -excreta:

-700 ml/24h diureza


-100 ml transpiraţie
- 50 ml perspiraţie
-2400 ml lichid de ascită
-total lichide eliminate 3250
ml/24h

Bolnavul nu este echilibrat


hidrolelectrolitic.

5. Alterarea Bolnavul să prezinte -asigur igiena corporală generală și locală Bolnavul nu prezintă semne
tegumentelor şi tegumente intacte și -pentru reducerea edemelor recomand de inflamare la locul
fanerelor, datorită curate, să se reducă pacientului să ţină o pernă sub picioare atunci paracentezei, persistă
afecțiunii hepatice edemele. când se odihneşte. edemele și icterul, dar se
manifestată prin edeme -reduc cantitatea de sare din alimentaţie. reduce pruritul.
72
gambiere, icter, prurit --badijonez bolnavul cu mixtură mentolată
tegumentar. pentru reducerea pruritului.
-asigur pansament steril la locul paracentezei
-supraveghez tegumentul în zona plăgii
- iau toate măsurile de asepsie și antisepsie în
momentul efectuării îngrijirilor.

6. Somn insuficient Bolnavul să prezinte -aerisesc încăperea înaintea somnului nocturn Bolnavul s-a odihnit 2 ore
calitativ și cantitativ confort, să se odihnească -planific îngrijirile și intervențiile în așa fel încât la prânz,se simte în
datorită afectării suficient 6-7 ore pe să evit trezirea pacientului în intervalul orar 22- continuare obosit.
ficatului manifestată noapte. 6
prin somnolenţă -creez condiții de mediu temperatura aerului de
diurnă, insomnie 18 - 25 ̊C, umiditate de 65%, semiobscuritate.
nocturnă. -interzic vizitele şi rog ceilanţi bolnavi să
păstreze linişte în salon.
-administez conform F.O. Diazepam 1 f. și
urmăresc efectul tratamentului.
-observ şi evaluez calitatea şi cantitatea
somnului.

7.Dificultate de Bolnavul să se poată -asigur repaos obligatoriu la pat 3-4 ore după Bolnavul în urma
deplasare datorită deplasa singur, fără paracenteză paracentezei, se deplasează
lichidului de ascită și ajutor. -sprijin pacientul în momentul ridicării din pat singur, pentru nevoile
edemelor gambiere -deservesc la pat bolnavul cu tot ceea ce îi este fiziologice fără ajutor.
manifestată prin necesar
deplasare greoaie, -mențin satisfăcute celelalte nevoi fundamentale
mișcare deficitară.

Cazul III

73
Ziua II
Pacient N.I; Diagnostice: Ciroză hepatică decompensată vascular și parenchimatos 21.04.2014

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

1.Vulnerabilitate față de Pacientul să beneficieze de -încurajez pacientul să comunice cu cei din Bolnavul prezintă risc de
pericole datorită un mediu de siguranţă, să jurul ei, să-şi exprime emoţiile,opiniile. complicații pe toată
decompensării, plăgii de fie ferit de complicaţii. -asigur condiţii de mediu adecvate: cameră perioada spitalizării.
la nivelul peretelui aerisită, semiobscuritate, temperatură
abdominal manifestată adecvată 18-25 ̊C. Bolnavul prezintă:
prin predispoziție la -administrez conform F.O.
complicații, risc de - Algocalmin 2f. iv -TA 120/65 mmhg
infectare. - Aspatofort 4f. iv -AV 78 b/min
Spironolactonă 2 cp, -R 18 r/min
Propanolol 10 mg 3 cp -T 37 °C
Vit. B1, B6, B12 iv
- urmăresc efectul medicație
măsor şi notez funcţiie vitale.
-iau toate măsurile de asepsie și antisepsie
în momentul efectuării tehnicilor
- supraveghez și notez eventualele
modificări de la nivelul plăgii peretelui
abdominal

2. Alimentație inadecvată Bolnavul să prezinte apetit, - discut cu bolnavul și îi explic necesitatea Bolnavul a înțeles
prin deficit datorită să fie echilibrat din punc de respectării unui regim alimentar adecvat importanța regimului,
alterării parenchimului vedere nutrițional. bazat pe fructe și legume proaspete și care prezintă apetit, a consumat1
hepatic manifestată prin să cuprindă 1,5-2 l de lichid pe zi și cană ceai, o felie de pâine
scădere in greutate ≈5 excluderea zaharurilor şi condimentelor. prăjită, 200 g brânză
74
Kg ,apetit - explorez preferințele bolavului și degresată de vaci și o
capricios,inapetenţă, întocmesc împreună cu acesta un meniu banană.
balonare,meteorism care să respecte regimul impus: desodat și
abdominal. hipoproteic,cu evitarea proteinelor de
origine animală;
- urmăresc toleranța alimentelor.
-administrez la indicația medicului:
Glucoză 10% 1000 ml+ insulină 3×8 UI
Metroclopramid 1f. Iv.
-urmăresc efectul medicației.

3. Eliminare urinară Pacientul să fie echilibrat -discut cu pacientul şi explic consumul Bilanțul ingesta-excreta:
inadecvată cantitativ și din punct de vedere necesar de lichide pe zi (2000 ml/24h).
calitativ datorită hidroelectrolitic şi -efectuez bilanţul hidric măsurând ingestia •ingesta:
comprimării prin lichidul nutriţional. şi escreţia. -1000 ml Glucoză,
de ascită a vaselor renale -schimb lenjeria de pat şi de corp ori de - 800 ml alte lichide
manifestată prin oligurie câte ori este nevoie. -total lichide ingerate 1800
700 ml/24ore. -asigur un aport suficient de lichide ml/24h

•excreta:

-900 ml/24h diureza


-150 ml transpiraţie
-200 ml scaun
-100 ml perspiraţie
-total lichide eliminate
1350 ml/24h
Bolnavul nu este echilibrat
hidrolelectrolitic.

5. Alterarea tegumentelor Bolnavul să prezinte -asigur igiena corporală generală și locală Bolnavul nu prezintă semne
75
şi fanerelor, datorită tegumente intacte și curate, -pentru reducerea edemelor recomand de infecție la nivelul plăgii,
afecțiunii hepatice să se reducă edemele. pacientului să ţină o pernă sub picioare prezintă icter tegumentar.
manifestată prin edeme atunci când se odihneşte.
gambiere, icter. -reduc cantitatea de sare din alimentaţie.
-efectuez toaleta plăgii la locul
paracentezei
-asigur pansament steril
-supraveghez tegumentul în zona plăgii
- iau toate măsurile de asepsie și antisepsie
în momentul efectuării îngrijirilor.

6. Somn insuficient Bolnavul să prezinte -aerisesc încăperea înaintea somnului Bolnavul a dormit 7 ore pe
calitativ și cantitativ confort, să se odihnească nocturn noapte, nu mai prezintă
datorită afectării ficatului suficient 6-7 ore pe noapte. -planific îngrijirile și intervențiile în așa fel somnolență diurnă și nici
manifestată prin încât să evit trezirea pacientului în treziri nocturne.
somnolenţă diurnă, intervalul orar 22-6
insomnie nocturnă. -creez condiții de mediu temperatura
aerului de 18 - 25 ̊C, umiditate de 65%,
semiobscuritate.
-interzic vizitele şi rog ceilanţi bolnavi să
păstreze linişte în salon.
-administez conform F.O. Diazepam 1 f. și
urmăresc efectul tratamentului.
-observ şi evaluez calitatea şi cantitatea
somnului.

Cazul III
Ziua III

76
Pacient N.I; Diagnostice: Ciroză hepatică decompensată vascular și parenchimatos 22.04.2014

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

1.Vulnerabilitate față de Pacientul să beneficieze de -asigur condiţii de mediu adecvate: cameră Plaga nu prezintă semne de
pericole datorită un mediu de siguranţă, să aerisită, semiobscuritate, temperatură inflamație.
decompensării, plăgii de fie ferit de complicaţii. adecvată 18-25 ̊C.
la nivelul peretelui -administrez conform F.O. Bolnavul prezintă:
abdominal manifestată - Algocalmin 2f. iv
prin predispoziție la - Aspatofort 4f. iv -TA 115/65 mmhg
complicații, risc de Spironolactonă 2 cp, -AV 76 b/min
infectare. Propanolol 10 mg 3 cp -R 16 r/min
Vit. B1, B6, B12 iv -T 37 °C
- urmăresc efectul medicație
măsor şi notez funcţiie vitale.
-iau toate măsurile de asepsie și antisepsie
în momentul efectuării tehnicilor
- supraveghez și notez eventualele
modificări de la nivelul plăgii peretelui
abdominal.

2. Eliminare urinară Pacientul să fie echilibrat -discut cu pacientul şi explic consumul Bilanțul ingesta-excreta:
inadecvată cantitativ și din punct de vedere necesar de lichide pe zi (2000 ml/24h).
calitativ datorită hidroelectrolitic şi -efectuez bilanţul hidric măsurând ingestia •ingesta:
comprimării prin nutriţional. şi escreţia. -500 ml ser fiziologic,
lichidul de ascită a -schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte - 1300 ml alte lichide
vaselor renale ori este nevoie. -total lichide ingerate
manifestată prin diureză -asigur un aport suficient de lichide 1800ml/24h
900 ml/24ore.
•excreta:
77
-1300 ml/24h diureza
-150 ml transpiraţie
-200 ml scaun
-150 ml perspiraţie
-total lichide eliminate
1350 ml/24h
Bolnavul este echilibrat
hidrolelectrolitic.

3. Alterarea Bolnavul să prezinte -asigur igiena corporală generală și locală Bolnavul nu prezintă semne
tegumentelor şi tegumente intacte și curate, -pentru reducerea edemelor recomand de infecție la nivelul plăgii,
fanerelor, datorită să se reducă edemele. pacientului să ţină o pernă sub picioare prezintă icter tegumentar.
afecțiunii hepatice atunci când se odihneşte.
manifestată prin edeme -reduc cantitatea de sare din alimentaţie.
gambiere, icter. -efectuez toaleta plăgii la locul paracentezei
-asigur pansament steril
-supraveghez tegumentul în zona plăgii
- iau toate măsurile de asepsie și antisepsie
în momentul efectuării îngrijirilor.

4. Ignoranţă datorită Bolnavul să respecte și să - indentific depriderile greșite ale


necunoaşterii afecţiunii, cunoască normele de bolnavului;
manifestată prin păstrare a sănătății și să-și - îi explic și corectez deprinderile
cunoştinţe insuficiente redobăndească starea de dăunătoare sănătății;
despre regimul de viaţă sănătate; să dobândească -îi explic importanța deprinderilor
şi de muncă. atitudini,obiceiuri și igienice,alimentării raționale,modului de
deprinderi noi viață echilibrat și a administrării diferitelor
tratamente;
-ofer bolnavului lista cu alimentele permise
şi interzise şi regulile unei vieţi sănătoase
78
fără alcool, tutun, cofeină.
La externare medicul recomandă:
-continuarea tratamentului cu:
Spironolactonă 2 cp,
Propanolol 10 mg 3 cp
- respectarea unui regim hipoproteic şi
hipolipidic
- evitarea efortului prelungit
-odihnă suficientă

79
ANEXE
1.Măsurarea şi notarea respiraţiei

Definiţie: Respiraţia reprezintă nevoia fiinţei umane de a capta oxigenul din mediul
înconjurător necesar proceselor de oxidare din organism şi de a elimina dioxidul de carbon
rezultat în urma arderilor celulare.
Scop: Evaluarea funcţiei respiratorii a bolnavului, fiind un indiciu al: evoluţiei bolii,
apariţiei unei complicaţii şi al prognosticului.
Elemente de apreciat: - tipul respiraţiei,
- amplitudinea mişcărilor respiratorii,
- ritmul,
- frecvenţa.
Materiale necesare: -ceas cu secundar,
- pix de culoare verde,
- foaie de temperatură sau carneţel individual.

Intervenţiile asistentului medical:


- aşezarea bolnavului în decubit dorsal fără a i se explica tehnica ce urmează a fi efectuată
- plasarea mâinii cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui
- numărarea inspiraţiilor timp de 1 minut
- consemnarea valorii obţinute pe foaia de temperatură printr-un punct (fiecare linie orizontală
reprezintă 2 respiraţiii)
- unirea cu o linie a valorii prezente ce cea anterioară pentru obţinerea curbei
- în alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obţinută, cât şi caracteristicile
respiraţiei; ex: Rd: 20 resp./min Rs: 18 resp./min
- aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin aprecierea mişcărilor
respiratorii.
Interpretarea rezultatelor:
- frecvenţa mişcărilor respiratorii variază în funcţie de : sex, vârstă, poziţie, tremperatura
mediului ambiant, stare de veghe sau de somn.
- în stare fiziologică, curba respiratorie merge paralel cu cea a temperaturii şi a pulsului.
- în stare patologică, apare dispneea, care poate fi:
*dispnee cu accelerarea ritmului respirator- tahipnee
*dispnee cu rărirea ritmului respirator- bradipnee
*dispnee cu perturbare ritmică şi periodică a respiraţiei- dispnee de tip Cheyne-Stockes-
respiraţii cu amplitudine crescând până la apnee ce durează 10-20 secunde.
*dispnee Küsmaul- patru inspiraţii profunde urmate de o perioadă de apnee scurtă, apoi o
expiraţie forţată zgomotoasă urmată de o perioadă de apnee mai îndelungată.
Valori normale ale respiraţiei:

Vârstă Valori
80
nou-născut 35-50 resp./min

copilul mic 25-35 resp./min

copilul mare 15-25 resp./min

adult: -femeie 16-18 resp./min


- bărbat 14-16 resp./min

Vârstnic 15-25 resp./min

NOTĂ: Pentru foile de temperatură în care respiraţia este înscrisă cu valori ce cresc din
cinci în cinci, pentru fiecare linie orizontală se consideră o respiraţie.

2. Măsurarea şi notarea pulsului


Definiţie: Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor (unda pulsatilă) rezultată în
urma conflictului dintre sângele deja existent în artere şi cel trimis de cord în artere.
Scop: Obţinerea de informaţii privind starea anatomo-funcţională a inimii şi vaselor se
sânge.
Elemente de apreciat: - ritmicitate
- frecvenţă
- celeritate
- amplitudine
Locuri de măsurare: oricare arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un
plan osos- artera radială, femurală, humerală, carotidă, temporală, pedioasă.
Materiale necesare: -ceas cu secundar
- pix de culoare roşie
- foaie de temperatură
Intervenţiile asistentului medical:
- pregătirea psihică a bolnavului
- asigurarea repausului fizic şi psihic 10-15 minute
- spălarea pe mâini
- reperarea arterei
- fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei
- exercitarea unei presiuni pe peretele arterial cu vârful degetelor index, medius şi inelar de la
mâna dreaptă
- numărarea pulsaţiilor timp de un minut
- se notează în carneţelul propriu numele şi prenumele bolnavului, salonul şi patul, data, valorile
obţinute, dimineaţa sau seara.

81
- consemnarea valorilor obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură, ţinând cont că fiecare
linie orizontală a foii reprezintă patru pulsaţii.
- unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie pentru obţinerea curbei.
- consemnarea în alte documente medicale a valorii obţinute şi a caracteristicilor pulsului.
Valori normale ale pulsului:

Vârstă Valori

nou-născut 130-140 p /min

copilul mic 110-120 p /min

copilul mare 90-100p /min

Adult 60-80p /min

Vârstnic 80-90p /min

3. Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale

Definiţie:Tensiunea arterială reprezintă presiunea cu care sângele circulant apasă pe


pereţii arteriali, datorându-se următorilor factori: calibrul şi elasticitatea vaselor, forţa de
contracţie a cordului, debitul cardiac şi vâscozitatea sângelui.
Scop: Descoperirea modificărilor morfo-funcţionale ale inimii şi vaselor de sânge
Elemente de apreciat: - tensiunea arterială sistolică (maxima)
- tensiunea arterială diastolică (minima)
Materiale necesare: - tensiometru
- stetoscop biauricular
- tampon de vată
- alcool sanitar
- tăviţă renală
- pix cu pastă albastră
- foaie de temperatură
Intervenţiile asistentului medical:
- pregătirea psihică a bolnavului
- asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute
- spălarea pe mâini
- se dezinfectează membrana şi olivele stetoscopului cu alcool sanitar
- se fixează manşeta pneumatică pe braţul bolnavului sprijinit şi în extensie
- se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manşetei
- se introduc olivele stetoscopului în urechi

82
- se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul parei de cauciuc până la dispariţia
zgomotelor pulsaţiilor
- se decomprimă progresiv aerul din manşetă cu ajutorul vintilului pompei de aer, până când se
aude zgomotul pulsului şi se observă gradaţia din momentul dat de zgomotul trecerii primei unde
pulsatile.
- se reţine valoarea tensională - tensiunea maximă- indicată de manometru
- se continuă decomprimarea ascultând zgomotele pulsului şi urmărind gradaţiile manometrului
până la dispariţia ultimei unde pulsatile
- se reţine a doua valoare tensională- tensiunea minimă- indicată de manometru
- se îndeărtează manşeta de pe braţul bolnavului
- se notează în carnetul propriu cifric valorile tensiunii obţinute, numele şi prenumele bolnavului
- se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie de culoare albastră , socotindu-se
pentru fiecare linie a foii de temperatură o unitate coloană de mercur.
- se unesc liniile orizontale cu cele verticale şi se haşurează spaţial rezultatul
- în alte documente medicale se înregistrează cifric rezultatul: ex: TAmax:150 mmHg, TA min:75
mmHg
- se dezinfectează olivele şi membrana stetoscopului cu alcool sanitar
Valori normale ale tensiunii arteriale:

Vârstă TA max TA min

Copil mic 75-90 45-55 mmHg

Copil mare 90-110 55-70 mmHg

Adult 120-140 75-90 mmHg

Vârstnic 150-170 85-95 mmHg

De reţinut:
- manşeta pneumatică va fi bine fixată pe braţul bolnavului
- măsurarea va fi precedată de liniştirea bolnavului
- în caz de suspiciune, se repetă măsurarea fără a scoate manşeta de la braţul bolnavului
- la indicaţia medicului se pot realiza măsurători comparative la ambele braţe.

4. Măsurarea şi notarea temperaturii


Scop: Descoperirea unor modificări patologice ale valorii temperaturii corpului
Locuri de măsurare: - axila
- plica inghinală
- cavitate bucală
- rect
83
- vagin
Materiale necesare: - termometru maximal
- casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile
- pahar cu soluţie dezinfectantă- cloramină 1-5%
- tavă medicală
- lubrefiant (vaselină)
- alcool medicinal
- ceas
- prosop individual
- săpun
- pix cu pastă albastră
- carneţel propriu
Intervenţiile asistentului medical:
- pregătirea materialelor
- pregătirea psihică a bolnavului
- spălare pe mâini
- se scoate termometrul din soluţia dezinfectantă, se clăteşte sub jet de apă şi se sterge cu o
compresă apoi se scutură.
- se verifică dacă este mercur în rezervor
a) pentru măsurarea în axilă:
- se aşează bolnavul în decubit dorsal sau în poziţie şezând
- se ridică braţul bonavului
- se şterge axila prin tamponare cu prosopul bolnavului
- se aşează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei, paralel toracelui
- se apropie braţul de trunchi, cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a toracelui
- dacă bolnavul este slăbit, agitat, precum şi la copii, braţul va fi menţinut în această poziţie de
către asistentul medical
-termometrul se menţine timp de 5-10 minute
b) pentru măsurarea în cavitatea bucală
- se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare
- bolnavul este rugat să inchidă gura şi să respire pe nas
- se menţine termometrul timp de 5 minute
c) pentru măsurarea rectală:
- se lubrefiază termometrul
- se aşează bolnavul în decubit lateral cu membrele inferioare în semiflexie, asigurându-i
intimitatea
- se introduce bulbul termometrului în rect, prin mişcări de rotaţie şi înaintare
- termometrul va fi ţinut cu mâna tot timpul măsurării
- se menţine termometrul 3 minute
- după terminarea timpului de menţinere a termometrului, acesta se scoate, se şterge cu o
compresă
- se citeşte gradaţia la care a ajuns mercurul termometrului
- se spală termometrul, se scutură
- se introduce termometrul în recipentul cu soluţie dezinfectantă (cloramină 1%)
84
- se notează valoarea obţinută pe foaia de temperatură
- notarea unui punct pe verticală, corespunzătoare datei şi timpului zilei, socotind pentru fiecare
linie orizontală a foii, două diviziuni de grad
- se uneşte valoarea prezentă cu cea anterioară pentru obţinerea curbei termice
- consemnarea în alte documente medicale a valorii obţinute şi a caracteristicilor temperaturii

Valori normale ale temperaturii:

Vârstă Valori

Copil 36,2-37,80 C

Adult 36-370 C

Vârstnic 35-360 C

De reţinut:
- în mod curent, teperatura se măsoară dimineaţa între orele 7-8 şi după masă între orele 17-18
- temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, ea fiind cu 4-5 zecimi de grad
mai joasă decât cea centrală
- măsurarea temperaturii în cavitatea bucală este contraindicată la copii, la cei agitaţi şi la cei cu
afecţiuni ale cavităţii bucale
- cu 10 minute înainte de măsurarea temperaturii în cavitatea bucală, bolnavul nu trebuie să
consume lichide reci sau calde şi nici nu va fuma
- temperatura măsurată rectal este mai mare decât cea măsurată axilar cu 0,4- 0,5grade
- măsurarea temperaturii în rect este contraindicată la bolnavii agitaţi şi la cei cu afecţiuni
rectale; copiii mici sunt aşezaţi în decubit dorsal, cu picioarele ridicate sau în decubit ventral
- măsurarea temperaturii în vagin urmăreşte aceleaşi etape ca la măsurarea rectală, introducându-
se termometrul în vagin; este contraindicată în bolile aparatului genital feminin, valoarea
temperaturii măsurate în vagin este cu 0,5 grade mai mare decât cea măsurată axilar
- pentru măsurarea temperaturii corporale se mai pot folosi termometre cutanate şi termometre
electronice.

5. Injecţia intramusculară
Locul injecţiei intramusculare îl constituie muşchii voluminoşi , lipsiţi de trunchiuri
importante de vase şi nervi, a căror lezare ar putea provoca accidente. În muşchii fesieri, se evită
lezarea nervului sciatic.

85
Cadrul superoextern fesier rezultă din întretăierea unei linii orizontale care trece prin
marginea superioară a marelui trohanter, până deasupra şanţului inferior cu o altă linie verticală
perpendiculară pe mijlocul celei orizontale.
Când bolnavul este culcat, se caută ca repere punctul Smârnov (situat desupra marelui
trohanter) şi punctul Barthelmy (situat la unirea treimii externe cu cele două treimi interne a unei
linii care uneşte spina iliacă antero-superioară cu extremitatea şanţului intrerfesier).
Când bolnavul este în poziţie şezândă injecţia se poate face în toată regiunea fesieră
deasupra liniei de sprijin.
Pregătirea injecţiei:
a) materiale necesare:- seringi sterile, cu capacitate în funcţie de cantitatea de soluţie
medicamentoasă
- acele se găsesc împreună cu seringa în acelaşi ambalaj, sau în ambalaje
separate; se pregăteşte un ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea soluţiilor şi un altul pentru
injectarea soluţiilor
- tampoane cu alcool
- pacientul se informează, se recomandă relaxarea muşchilor
- se ajută bolnavul să se aşeze comod în poziţie de decubit ventral, lateral,
ortostatism, sezând (la bolnavii dispneici)
- se dezbracă regiunea respectivă
b) executarea injecţiei: - asistentul medical îşi spală mâinile
- dezinfectează locul injecţiei
- se întinde tegumentul între indexul şi policele mâinii stângi şi se înţeapă
perpendicular tegumentul cu rapiditate şi siguranţă, cu acul montat la seringă
- se verifică poziţia acului prin aspiraţie
- se injectează lent soluţia
- se retrage brusc acul cu seringa şi se dezinfectează locul
- se masează uşor locul injecţiei pentru a activa circulaţia, favorizând
absorbţia soluţiei
Îngrijirea ulterioară a bolnavului presupune aşezarea acestuia în poziţie comodă şi
repaus fizic 5-10 minute.
Incidente şi accidente:
- durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale acestuia
- paralizia prin lezarea nervului sciatic
- hematom prin lezarea unui vas
- ruperea acului
- supuraţie aseptică
- embolie prin injectarea accidentală a soluţiilor uleioase.
Intervenţii:
- retragerea acului, efectuarea injecţiei în altă zonă
- incidentele şi accidentele se evită prin respectarea zonelor de elecţie a injecţiilor
86
- extragerea manuală sau chirurgicală a acului
- incidentele şi accidentele se previn prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a pătrunde
în masa musculara.

6. Puncţia venoasă

Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin
intermediul unui ac de punctie.
Scop: a) explorator:- recoltarea sângelui pentru examene de laborator: biochimice,
hematologice, serologice şi bacteriologice.
b) terapeutic: - administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei
intravenoase
- recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale
- executarea transfuziei de sânge sau derivate ale acestuia
Locul puncţiei:
- venele de la plica cotului (basilica şi cefalică), unde se formează un "M" venos prin
anastomozarea lor
- venele antebraţului
- venele de pe faţa dorsală a mâinii
- venele subclaviculare
- venele femurale
- venele maleolelor interne
- venele jugulare şi epicraniene (mai ales la sugar şi copilul mic)
Pregătirea puncţiei:
a) materiale necesare:
- pernă elastică pentru sprijinirea braţului
- muşama şi aleză
- alcool sanitar
- instrumentar şi materiale sterile- ace de 25-30 mm, cu diametrul de: 6/10,7/10,10/10 mm (în
funcţie de scop), seringi cu capacitate în funcţie de scop, pense, mănuşi chirurgicale, tampoane
- garou, eprubete uscate şi etichetate, fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă
renală
b) pregătirea bolnavului:
- se informează bolnavul cu privire la tehnica ce urmează a fi efectuată
- se aşează în poziţie confortabilă atât pentru bolnav cât şi pentru persoana care execută tehnica

87
-se examinează calitatea şi starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulaţiala
nivelul braţului
- se aşează braţul în abducţie şi extensie maximă
- se dezinfectează tegumentele
- se aplică garoul la o distanţă de 10 cm de locul puncţiei strângându-l astfel încât să oprească
circulaţia venoasă dar să nu comprime artera
- se recomandă bolnavului să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente.
c) execuţia puncţiei:
- se îmbracă mănuşile sterile
- se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm de locul puncţiei, exercitând o uşoară
compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine.
- se fixează seringa, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizoul în sus, în mâna dreaptă, între
policele şi restul degetelor.
- se pătrunde cu acul traversând tegumentul în unghi de 30 de grade, apoi peretele venos,
învingându-se o rezistenţă elastică pâna când acul înaintează în gol.
- se schimbă direcţia acului 1-2 cm în lumenul venei
- se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringa
- se continuă tehnica în funcţie de scopul puncţiei venoase, injectarea medicamentelor, recoltarea
sângelui, perfuzie.
- în caz de sângerare, se prelungeşte acul cu un tub din polietilenă care se introduce în vasul
colector, garoul rămânând legat pe braţ
- se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului şi a pumnului
- se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă la locul de pătrundere a acului şi se retrage
brusc acul
- se comprimă locul puncţiei timp de 1-3 minute, braţul fiind în poziţie verticală.
Incidente şi accidente:
- hematom prin străpungerea venei sau retragerea acului fără a îndepărta garoul
- senzaţie de uscăciune a faringelui şi valuri de căldură (în acest caz se impune injectarea mai
lentă a soluţiei medicamentoase)
- injectarea soluţiei paravenos, manifestată prin tumefiere bruscă, dureri accentuate, necroză
- ameţeli, lipotimii, colaps, se întrerupe tehnica şi se anunţă medicul

7. Injecţia intravenoasă
Execuţia tehnicii:
- se îmbracă mănuşi sterile
88
- se alege locul puncţiei
- se dezinfectează locul puncţiei
- se execută puncţia venoasă (vezi puncţia venoasă)
- se controlează daca acul este în venă
- se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea garoului
- se injectează soluţia lent, ţinând seringa în mâna stângă iar cu policele mâinii drepte se apasă pe
piston
- se verifică periodic dacă acul este în venă
- se retrage acul brusc când injectarea s-a terminat iar la locul puncţiei se aplică tamponul
îmbibat în alcool, compresiv.
- se menţine compresiunea timp de câteva minute
Incidente şi accidente:
- injectarea soluţiei paravenos, manifestată prin tumefiere bruscă, dureri accentuate
- flebalgia produsă prin injectarea rapidă a soluţiei sau a unor substanţe iritante
Intervenţii:
- se încearcă pătrunderea cu acul în lumenul venos, continuându-se injecţia sau se încearcă în alt
loc
- injectare lent

8. Perfuzia intravenoasă
Definiţie: Introducerea pe cale parenterală, picătură cu picătură a soluţiei
medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitică, hidroionică şi volemică a organismului.
Scop:
- hidratarea şi mineralizarea organismului
- administrarea medicamentelor la care se urmăreşte un efect îndelungat
- depurativ, diluând şi favorizând excreţia din organism a produşilor toxici
- completarea proteinelor sau a altor componente sangvine
- alimentaţie pe cale parenterală

Pregătirea perfuziei:
a) materiale necesare:
- alcool iodat
- perfuzor ambalat, de unică folosiinţă
- seringi şi ace de unică folosiinţă (se verifică integritatea ambalajului, termenul de valabilitate,
lungimea şi diametrul)
- soluţie de perfuzat
b) pregătirea bolnavului:
- se informează bolnavul cu privire la tehnica ce urmează a fi efectuată
c) execuţia tehnicii:
- se îmbracă mănuşi sterile
- se pregăteşte soluţia de perfuzat la temperatura camerei
- se montează aparatul de perfuzat şi se lasă lichidul să curgă până când pe tub nu există bule de
aer
89
- se execută puncţia venoasă şi se fixează branula în venă

9. Administrarea medicamentelor pe cale orală


Definiţie: Calea orală este calea naturală de administrare a medicamentelor, prin care se
administrează mixturi, infuzii, tablete, prafuri, granule, mucilagii.
Se va renunţa la calea orală dacă:
- medicamentul se descompune sau este inactivat de sucurile digestive
- bolnavul refuză înghiţirea medicamentelor
- este necesară o acţiune promptă
- medicamentul are proprietăţi iritante asupra mucoasei digestive
- în lipsa reflexului de deglutiţie
- medicamentul nu se reabsoarbe pe cale digestivă
-dacă se doreşte menajarea venei porte
Medicamentele se administrază pe cale orală pentru obţinerea:
a) efectelor locale:
- dizolvă mucozităţile de pe peretele gastric
- favorizează cicatrizarea ulceraţiilor
- protejează mucoasa digestivă
- exercită peristaltismul sau îl inhibă
- modifică procesele digestive
- dezinfectează tubul digestiv
- scad procesele fermentative din tubul digestiv
b) efectelor generale:
- se reabsorb la nivelul mucoasei digestive , pătrund în sânge, sunt transportate la nivelul
întregului organism şi acţionează asupra unor organe sau aparate.
- medicamentele lichide se administrează ca atare sau diluate în apă, ceai, sucuri de fructe, cu
linguriţa, cu recipiente gradate speciale sau cu paharul.
- picăturile se numără cu exactitate
- unele medicamente se absorb prin mucoasa bucală de aceea se picură sub limbă
- infuziile şi emulsiile se agită foarte bine înainte de administrare.
10. Recoltarea sângelui venos cu sistemul vacuumtainer
Utilizarea acestei metode de recoltare a sângelui venos are următoarele avantaje:
confortul bolnavului, calitatea probei de sânge, securitatea personalului medical.
Pregătirea recoltării:
a) materiale necesare:
- holder(tub de material plastic care prezintă la partea superioară amboul la care se ataşează acul
de puncţie prin înfiletare, iar la partea inferioară două aripioare)
- acul de puncţie protejat de o carcasă bicoloră
- tuburi vacuumtainer cu dopuri de diferite culori convenţionale
-materiale necesare pentru executarea puncţiei venoase
90
b) pregătirea bolnavului:
- se anunţă bolnavul şi i se explică tehnica ce urmează a fi efectuată
- recoltarea se face dimineaţă pe nemâcate
- se aşează bolnavul în decubit dorsal, confortabil, cu un membru superior în abducţie, extensie şi
supinaţie.
c) execuţia recoltării:
- spălare pe mâini cu apă şi săpun
- se îmbracă mănuşile sterile
- se verifică banda de siguranţă a acului (integritate şi valabilitate)
- se îndepărtează carcasa de culoare albă a acului prin mişcări de răsucire
- se înfiletează capătul liber al acului în holder
- se execută puncţia venoasă
- se introduce un tub în holder apucând aripioarele cu indexul şi mediul, iar cu policele se
împinge tubul în holder şi astfel va străpunge diafragma gumată a dopului
- după prelevarea sângelui, se scoate tubul din holder prin mişcări de împingere asupre
aripioarelor laterale şi se imprimă mişcări uşoare de înclinare- răsturnare pentru omogenizarea cu
aditivul.
- se introduce tubul următor
- se retrage acul din venă şi se face o compresiune de 1-3 minute fără a flecta antebraţul pe braţ
Pregătirea probelor pentru laborator:
- se etichetează tuburile cu numele, prenumele bolnavului şi secţia şi se trimit la laborator
De ştiut:
Tuburile de vacuumtainer se utilizează în funcţie de codul de culoare a dopului de
cauciuc astfel:
* roşu şi portocaliu pentru: teste de disproteinemie, electroforeză, transaminaze, amilazemie,
fosfatază, uree sanghină, acid uric, creatinină, bilirubinemie, calcemie, fosforemie, sideremie,
lipemie, rezervă alcalină, imunogramă, proteina C reactivă, Helycobacter, antigen Australia,
Waler-rose, Rh, Grup sanguin, ASLO, RBW.
* negru sedintainer pentru determinarea VSH-ului (se agită după recoltare printr-o mişcare lentă)
* bleu pentru determinări de coagulare- fibrinogen şi timp de protombină (se agită după recoltare
printr-o mişcare lentă)
* mov pentru determinări hematologice- hematocrit, HLG cu formulă leucocitară, indici
ertrocitari- VEM, HEM, CHEM, rezistenţa globulară (se agită după recoltare printr-o mişcare
lentă)
* verde - vacuumtainer cu litiu heparină pentru analize biochimice.
Când se recoltează mai multe probe de la acelaşi bolnav, umplerea tuburilor
vacuumtainer se face în următoarea ordine:
-tuburi fără aditivi
- tuburi pentru probe de coagulare
- alte tuburi cu diverşi aditivi
91
11.Paracenteza

Def. Puncţia abdominală sau paracenteza constă în traversarea peretelui abdominal cu ajutorul
unui trocar în diferite scopuri.
În cavitatea peritoneală, se poate acumula lichid (ascită) care poate avea drept cauză:
 Obstacole în circulaţia portală, ceea ce determină hipertensiune în ramurile venei porte
(în ciroza hepatică, insuficienţa cardiacă, tumorile peritoneale)
 Inflamaţia (în peritonita tuberculoasă)
Scop
Explorator
 Punere în evidenţă a prezenţei lichidului peritoneal
 Recoltarea lichidului şi examinarea sa în laborator pentru stabilirea naturii sale
Terapeutic
 Evacuarea unei colecţii libere de lichid în ascitele masive
 Pentru efectuarea dializei peritoneale
Indicaţii
- ascitele masive care provoacă tulburări circulatorii şi respiratorii prin presiunea asupra
diafragmului, venei cave inferioare
- ascitele care nu se resorb prin metodele obişnuite de tratament
- traumatismele închise ale viscerelor abdominale, când se bănuieşte hemoperitoneu
- pt.diagnosticul citologic, bacteriologic şi enzimatic al ascitei
Contraindicaţii
- chisturi ovariene mari, hidronefroză, sarcină
- se execută cu prudenţă la pacienţii cu diateze hemoragice şi în precomă;
- colecţiile de lichid închistate se evacuează numai chirurgical.
Locul puncţiei
- pe linia Monroe-Richter - în fosa iliacă stângă, la punctul de unire a 1/3 medii cu cea
mijlocie a liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară stângă
- pe linia ombilico-pubiană la mijlocul ei
Pregătirea puncţiei
materiale
- de protecţie a patului pe care se execută puncţia
- pentru dezinfecţia tegumentului tip III
- instrumente şi materiale sterile: trocar gros cu diametrul de 3-4mm cu un mandarin ascuţit şi
unul bont de rezervă, seringi de 5 şi 20 ml, ace de 5-6 mm, bisturiu, pense hemostatice, camp
chirurgical, mănuşi chirurgicale, comprese, tampoane, tuburi prelungitoare
- pentru recoltarea şi colectarea lichidului, eprubete, cilindru gradat, găleată gradată de 10 l
- pentru îngrijirea locului puncţiei - cearşaf împăturit pe lungime, romplast
- substanţe medicamentoase, anestezice locale, tonice-cardiace

92
- paravan, tăviţă renală
Pacientul
- pregătirea psihică: se informează asupra necesităţii puncţiei, i se asigură securitatea şi
intimitatea
- pregătirea fizică: se invită să urineze (dacă este cazul, se va face sondaj vezical); se dezbracă
regiunea abdominală; se aşează pacientul în poziţie decubit dorsal în pat, peste cearşaful
împăturit în lung, cu flancul stâng la marginea patului şi trunchiul uşor ridicat; se măsoară
circumferinţa abdominală
Execuţia puncţiei
- se face de către medic ajutat de 1-2 asistente în salon sau în sala de tratamente
Personalul îşi spală mâinile, le dezinfectează.
Medicul alege locul puncţiei.
Asistenta II pregăteşte patul cu muşama, aleză, cearşaf, aşează pacientul în poziţia
corespunzătoare locului ales.
Asistenta I pregăteşte locul puncţiei, dezinfecţie tip III, serveşte seringa încărcată cu anestezic.
Medicul face anestezia locală.
Asistenta II menţine pacientul în poziţia dată.
Asistenta I serveşte mănuşile chirurgicale medicului, serveşte câmpul chirurgical.
Medicul protejează locul puncţiei cu câmpul steril.
Asistenta I dezinfectează locul puncţiei, serveşte bisturiul sau direct trocarul.
Medicul execută incizia sau direct puncţia cu trocarul, scoate mandrinul
Asistenta II supraveghează permanent faciesul, respiraţia, starea bolnavului
Asistenta I recoltează în eprubete lichidul de ascită; serveşte tubul prelungitor al canulei
trocarului (pentru evacuare).
Medicul adaptează tubul prelungitor.
Asistenta I supraveghează scurgerea lichidului în vasul colector.
Asistenta II supraveghează pacientul.
Personalul schimbă poziţia pacientului dacă se întrerupe scurgerea lichidului.
Medicul retrage trocarul, aplică agrafă Michel dacă a folosit bisturiul pentru incizie.
Asistenta I dezinfectează locul puncţiei, face o cută a pielii , aplică pansament uscat compresiv.
Asistentele strâng cearşaful în jurul abdomenului pacientului, fixându-l cu ace de siguranţă.
Îngirjirea pacientului după paracenteză
 se aşează comod în pat, astel ca locul puncţiei să fie cât mai sus pentru a evita presiunea
asupra orificiului şi scurgerea lichidului în continuare
 se asigură o temperatură optimă în încăpere şi linişte
 după 6 ore se îndepărtează cearşaul strâns în jurul abdomenului
 se măsoară circumferinţa abdominală şi se notează
 se suplineşte pacientul pentru satisfacerea nevoilor sale
 se monitorizează pulsul, tensiunea arterială; se notează valorile înregistrate în primele
24h
 pansamentul se schimbă, respectând măsurile de asepsie
 agrafele se scot după 48-72 de ore
93
pregătirea produsului pentru examinare
- examenul macroscopic constă în măsurarea cantităţii de lichid evacuat, aprecierea aspectului
lui, determinarea densităţii
- reacţia Rivalta
- examenul citologic, bacteriologic, biochimic - eprubetele cu lichid, etichetate, se trimit la
laborator
Reorganizarea şi notarea în f.o.
- se notează cantitatea de lichid evacuat, data, ora, numele persoanei care a executat puncţia
- se notează circumferinţa abdominală înainte şi după evacuarea lichidului
accidente
 colaps vascular prin decomprimarea bruscă a cavităţii abdominale
 hemoragie digestivă manifestată prin hematemeză, melenă
 perforarea intestinului determină peritonită
 persistenţa orificiului de puncţie prin care se scurge lichid
DE ŞTIUT:
- dacă scurgerea lichidului se opreşte brusc, se restabileşte prin schimbarea poziţiei pacientului
sau se introduce mandrinul bont pentru a îndepărta o ansă intestinală sau flocoanele de fibrină
care acoperă orificiul canulei trocarului
- viteza de scurgere a lichidului este de 1 l la 15 minute
- la prima paracenteză se evacuează o cantitate de maximum 4 -5 l
- la.următoarele paracenteze se pot evacua 10 l de lichid ascitic.
DE EVITAT:
- decomprimarea bruscă a cavităţii abdominale
- puncţiile evacuatoare repetate , deoarece duc la stări de hipoproteinemie şi caşectizează
organismul

BIBLIOGRAFIE

94
1. Corneliu Borundel MANUAL DE MEDICINA INTERNA …….Redactia

Editura All 2000

2. Carol Mozes TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVULUI……. Editura Medicala, Bucuresti

3. Florea Voinea si Cristina SutaURGENTE MEDICALE Editura Ex. Ponto C-ta 1999

4.Irinel Popescu – Chirurgia ficatului ....Editura universitară Carol Davila

5.L. Gherasim MEDICINA INTERNA vol. II……………Editura Medicala, Bucuresti 2002

6. V. Nicolaescu ACTUALITATI IN MEDICINA INTERNA… Editura Medicala,


Bucuresti

7.TITIRCA L.

"Ingrijiri Speciale Acordate P. De Catre Asistenta Medicala" - Editura Viata


Romaneasca

8. TITIRCA L.

"Ghid De Nursing Cu Tehnici De Evaluare Si Ingrijiri Corespunzatoare Nevoilor


Fundamentale" - Editura Viata Medicala Romaneasca

9. TITIRCA L.

"Tehnici De Evaluare Si Ingrijiri Acordate De Asistentii Medicali" - Editura Viata


Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1996

95