[Curs 12] Medicină de familie

Suferinţa coloanei vertebrale

-importanţa problemei:
-frecvenţă relativ mare
-dificultăţi de diagnostic pozitiv şi diferenţial
-dificultăţi terapeutice:
-remisiune
-stabilizarea procesului evolutiv
-evitarea complicaţiilor : stadii sechelare invalidante,infirmitatea prematură
-calitatea vieţii
-structuri interesate:
-vertebre
-articulaţii
-discuri intervertebrale
-ligamente
-muşchi
-cauze posibile:
-tulburări de statică->poziţii vicioase
-procese inflamatorii,degenerative,metabolice
-procese neoplazice,congenitale,traumatice
-diagnostic pozitiv:
1. date anamnestice
-condiţii de viaţă şi muncă->poziţii vicioase,suprasolicitări,frig,umezeală
-traumatisme + microtraumatisme recente / vechi
-tulburări endocrine->obezitate,hipo/hipertiroidism,insuficienţă ovariană
-infecţii de focar
-predispoziţie genetică,malformaţii congenitale->genu varum/valgum,coxa vara/valga,picior plat
-localizarea şi intensitatea durerii,mod de debut
-factori favorizanţi
-istoricul bolii:
-debut brusc / insidios
-condiţii de apariţie
-vechimea bolii
-tratamente urmate;evoluţie
2. examen fizic
a) inspecţia coloanei vertebrale
-tipul respiraţiei
-nivelul umerilor,scapulei,crestelor iliace
-simetria feselor,şanţul interfesier
-în plan vertical->apofiza spinoasă C7 pe aceeaşi linie cu şanţul interfesier
-din profil->capul,umerii,bazinul şi picioarele în acelaşi plan frontal
-musculatura paravertebrală necontractată,simetric dezvoltată
b) studiul staticii coloanei vertebrale->aprecierea poziţiei coloanei vertebrale
-devieri la dreapta sau la stânga
-în plan sagital->cifoză / lordoză
-în plan orizontal->paralelism între orizontala umerilor şi a bazinului
c) studiul mobilităţii coloanei vertebrale
-mobilitatea coloanei cervicale:
-mobilitate laterală->15° normal
-mişcări de flexie
-mişcare de extensie->0°
-mobilitatea coloanei dorsale->mişcări de rotaţie şi de înclinare laterală

1
 -mobilitatea coloanei lombare->distanţa între vârful degetelor şi sol
-mobilitatea coloanei vertebrale trebuie corelată cu:
-atitudinea bolnavului->mersul
-coordonarea mişcărilor,starea reflexelor
-forţa segmentară,sensibilitatea
-modificări trofice
-uneori este necesar un examen neurologic complet
-manevre şi semne:
-semnul Laseque->pacient în decubit dorsal,ridică membrul inferior întins
-dacă durerea apare la un unghi < 10°->sciatalgie
-semnul Laseque contralateral->apariţia durerii la nivelul membrului inferior bolnav la ridicarea
membrului inferior sănătos
-semnul Laseque inversat->pacient în decubit dorsal,se ridică în şezut->apariţia durerii
-semnul Bragard->flexia pe bazin a membrului inferior întins până la un unghi la care nu apare
durerea + dorsoflexia piciorului
-manevra Gowers->hiperextensia coapsei pe bazin
-test Flepping->pacientul cu picioarele atârnând,extensia gambei pe coapsă->durere + uneori
răsturnarea pacientului pe spate
3. examinări paraclinice şi de laborator

Spondiloza cervicală
-foarte frecventă după 40 ani
-interesează cu predilecţie discurile cervicale C5-6-C6-7
-frecvent asimptomatică
-uşoară limitare indoloră a mişcărilor gâtului
-dureri discrete la mişcările gâtului;limitarea mobilităţii laterale
-complicaţii:
1. sdr.radiculare
-nevralgie cervico-brahială
-nevralgie intercostală,sciatică
2. sdr.de iritare a simpaticului cervical posterior->sdr.Barré-Lieau
-căderea pacientului în genunchi în momentul unei mişcări bruşte de rotaţie a capului
3. sdr.de insuficienţă circulatorie vertebro-bazilară
4. sdr.de compresiune medulară

Torticolisul acut
-apare pe fondul unei spondiloze cervicale
-debut brusc,dureri vii
-capul şi umărul înclinate lateral,în opoziţie cu bărbia
-sternocleidomastoidianul şi trapezul contractaţi

Spondiloza dorsală
-aproape totdeauna asimptomatică în ciuda modificărilor anatomice evidente->osteofitoză antero-laterală
-aproape niciodată radiculalgii
-forme clinice:
1. dorsalgia adolescenţilor
2. cifoza dorsală juvenilă->cifoza Scheuermann
3. dorsalgia benignă a femeilor tinere
4. dorsalgia de menopauză->sdr.trofostatic:
-obezitate tronculară
-relaxarea musculaturii abdominale
-hiperlordoză lombară
5. morb Pott (33%)
6. spondilartrita anchilozantă

2
Spondiloza lombară->Lumbago acut
-durere cu debut acut la efortul de ridicare
-accentuată de tuse,strănut,defecaţie
-dispariţia lordozei lombare
-înclinare laterală a trunchiului
-pensarea spaţiului intervertebral
-atitudinea medicului de familie:
-aşezarea pacientului în decubit dorsal pe o suprafaţă plană dură
-adoptarea unor poziţii antalgice:
-flexia gambei pe coapsă
-sub genunchi se aşează o pernă,un sul de pătură
-administrarea de:
-antialgice->cu excepţie mialgin,fortral,morfină
-piafen,algocalmin
-antiinflamatoare de preferat nesteroidiene:
-diclofenac 50/100 mg de 2 ori/zi,postalimentar
-în caz de ulcer->antisecretor
-decontracturante
-infiltraţii loco-dolente:
-xilină
-hidrocortizon acetat
-Boicil

Tratamentul artrozelor
1. tratamentul durerii şi al fenomenelor inflamatorii
2. combaterea contracturilor musculare
3. tratament fizic
-căldură umedă->împachetări cu parafină
-masaj după aplicaţii calde
-cultură fizică medicală
-Röntgen terapie->artroze încălzite 75-100 rad/2 zile
-cure balneare
4. tratament chirurgical->corectarea unor malformaţii congenitale

Durerea în extremităţi
-importanţa problemei:
-frecvenţa relativ mare
-diversitatea formelor etiopatogenetice
-dificultăţi de diagnostic pozitiv şi diferenţial
-dificultăţi terapeutice
-sinteză diagnostică şi terapeutică
-clasificare:
a) dureri de cauze locale
1. afecţiuni ale tegumentelor şi ţesutului subcutanat
-infecţii cutanate (erizipel,furuncul):
-durere bine localizată,intensitate variabilă
-aspect local sugestiv / revelator->eritem,edem
-semne generale de infecţie
-micoze interdigitale infectate:
-aspect local uşor de recunoscut->plagă interdigitală
-durere cu debut rapid
-celulită,limfangită
-semne locale şi generale de infecţie

3
 -celulita – fibromiozita – paniculita:
-durere localizată în zonele de acumulare a ţesutului adipos
-durere accentuată de căldură (noaptea)
-tegumente în coajă de portocală
-celulita infecţioasă:
-însoţeşte usu.micozele interdigitale
-poartă de intrare pt.agentul patogen
-durere cu debut rapid
-sensibilitate cutanată pronunţată
-eritemul nodos:
-noduli eritematoşi,duri,sensibili la palpare
-dureri articulare ce pot devansa apariţia nodulilor
-febră
-se asociază cu infecţia streptococică,TBC,sarcoidoză
-traumatisme fizice,chimice,mecanice:
-durere superficială,bine localizată
-intensitate variabilă
2. dureri de origine musculară
-febra musculară->mialgii difuze sau localizate la grupele musculare suprasolicitate
-contractura musculară:
-crampe ale musculaturii gambei->efort,mişcare
-crampe ale musculaturii antebraţului şi mâinii
-miozită->durere la nivelul unui grup muscular sau generalizată
-infecţii sistemice->ex. virozele respiratorii
-mialgii difuze ce afectează esp.musculatura proximală a extremităţilor
-ischemia musculară->claudicaţie intermitentă
-tetania->crampe musculare,semne
-Chwostek (+),Trousseau (+)
-ruptura musculară
-contuzie musculară
3. afecţiuni osoase
-fracturi osoase
-boli metabolice->rahitism,hiperparatiroidism
-procese circumscrise->tumori,osteomielite,TBC
-procese difuze->osteoporoză,osteomalacie,osteodistrofie
4. afecţiuni vasculare
-embolia arterială:
-durere cu debut brusc,foarte intensă
-la început localizată la nivelul embolului,iradiază pe traiectul vasului
-crampe + dispariţia pulsului
-tegumente iniţial reci,palide,uscate;ulterior cianotice->gangrenă
-arteriopatia cronică obliterantă:
-clasificarea Leriche-Fontaine:
-std.I->la efort apare senzaţia de greutate care nu întrerupe efortul
-std.II->durerea determină întreruperea efortului (claudicaţie intermitentă);cedează la
repaus
-std.III->durerea este intensă,apare şi în repaus,durează ore,ameliorată de poziţia
declivă
-std.IV->durere continuă,nu este ameliorată de poziţia declivă,apar tulburări trofice,
ulceraţii,gangrenă
-boala Raynaud
-eritromelalgia:
-dilatare paroxistică a venelor
-eritem consecutiv
-temperatură locală ↑

4
 -ameliorare la imersia mâinilor în apă rece
-boala picioarelor neliniştite->dureri la nivelul membrelor inferioare ce apar în repaus şi dispar la
mers
-tromboflebita superficială:
-durere pe traiect venos,eritem indurat,sensibil->”cordon venos”
-apariţia edemului sugerează instalarea tromboflebitei profunde
-tromboflebita migratorie->dacă se asociază cu tromboflebita profundă sugerează o neoplazie
-tromboflebita profundă:
-condiţii de apariţie->repaus prelungit la pat
-durere spontană şi la presiunea masei musculare gambiere
+/- durere la dorsoflexia piciorului
-discretă mărire de volum a gambei
-↑ tonusului musculaturii gambiere
-edem la nivelul gambei şi pe faţa dorsală a piciorului->fără modificări de culoare,
temperatură
-sdr.postrombotic->durere de intensitate mică / moderată,declanşată de ortostatism,ameliorată de
clinostatism
-boala varicoasă:
-fleblagie->arsură pe traiect varicos
-greutate în molet accentuată vesperal,de ortostatism
-durere în „lovitură de bici”->ruptura unor valvule venoase
-hipertensiune venoasă ortostatică:
-precede cu luni-ani apariţia varicelor
-nu cedează la antialgice
-cedează în repaus,la drenaj postural,după aplicarea unei faşe elastice
-limfangita acută:
-durere
-dungă roşie ce se întinde până la ganglionii regionali care sunt măriţi şi dureroşi
-celulită
-inconstant manifestări generale->frison,febră,greţuri,cefalee
5. afecţiuni ale nervilor periferici
-nevralgia:
-durere cu caracter de sfâşiere / tensiune
-apare în accese
-durere variabilă,pe traiectul nervului periferic
-exacerbată de presiunea nervilor interesaţi
-neuropatia diabetică:
-durere pe faţa anterioară a membrului interesat
-se exacerbează la repaus,noaptea
-nevrita
6. afecţiuni articulare
-durere localizată la nivelul articulaţiei interesate
-se accentuează la mobilizarea articulaţiei sau la presiune
-mobilitate articulară limitată sau abolită;sensibilitate a ţesuturilor periarticulare
-durerea poate iradia în extremitatea respectivă
-forme patogenetice:
-artropatii cu etiologie cunoscută->gonococ,meningococ
-artropatii cu etiologie necunoscută
-artropatii reumatismale->poliartrita cronică evolutivă,spondilita anchilopoetică
-artropatii din tulburări metabolice->guta
-răspuns bun la colchicină,AINS
-localizare la nivelul halucelui
-artropatii din procese degenerative->artroze : coxo-femurală,genunchi
-artropatii din procese patologice localizate->tumori
-sdr.periarticular

5
 7. afecţiuni ale ţesutului periarticular,ale tendoanelor şi periostului
-periartrita scapulo-humerală:
-durere în umăr + faţa externă a braţelor,apare în repaus şi la mişcare
-accentuată de îmbrăcat,pieptănat,ridicarea greutăţilor
-mobilitatea activă / pasivă uşor limitată
-durere în punctul subacromial
-Rx->normală sau calcifieri ale tendoanelor
-evoluţie:
-ameliorare
-agravare->umăr dureros,hiperalgic,umăr blocat,umăr pseudoparalitic
-epicondilita cubitală sau radială:
-durere în regiunea cotului->iradiere în antebraţ
-accentuată de ridicarea unor greutăţi,palparea epicondilului interesat
b) dureri iradiate în extremităţi
1. dureri iradiate în boli ale coloanei vertebrale
-spondiloză cervico-dorsalo-lombo-sacrată
-spondilită anchilopoetică
-hernie de disc lombară
-tumori medulare şi / sau extramedulare
2. dureri iradiate din afecţiuni ale unor organe intratoracice şi/sau intraabdominale

Durerea toracică
-importanţa problemei:
-frecvenţă relativ mare
-diversitatea formelor de manifestare
-semnificaţie clinică diferită
-importanţa vitală a formaţiunilor şi organelor intratoracice
-clasificare->după localizare şi origine:
a) durere cu localizare şi origine în peretele toracic
1. piele şi ţesutul celular subcutanat
-afecţiuni inflamatorii:
-furuncul
-celulită->oboseală,durere exacerbată de căldură (noaptea),tegument în coajă de portocală
-traumatisme->durere superficială,intensă,bine localizată
-boala Mondor:
-formaţiune subcutanată,dreaptă,de 20-30 cm
-etiologie neprecizată
-evoluţie spontană spre vindecare în 2-3 luni
-lipsă de gravitate
-aderentă de pielea regiunii abdominale / toracice
-durere sub formă de presiune
-suferinţele sânului:
-procese inflamatorii->mastita acută puerperală:
-sâni congestionaţi,foarte dureroşi
-apare în primele 10 zile de alăptare
-induraţii nodulare foarte dureroase la palpare
-uneori apare interesarea ganglionilor axilari
-tumori benigne sau maligne:
-retracţii mamelonare,unilaterale
-tegument în coajă de portocală
-dureri toracice severe,permanente
-iradiere->torace superior,axilă,marginea internă a braţului şi antebraţului
-mastodinia:
-debut insidios

6
 -intensitate mică,accentuată premenstrual
-tumefierea sânilor
-zonă indurată şi fermă în cadranul supero-extern
-evoluţie lungă în timp (luni – ani)
2. durerile musculaturii toracelui
-febra musculară
-ruptura musculară
-trichineloza:
-durere musculară generalizată sau preponderent toracică
-sdr.febril
-debutul durerii la scurt timp după ingestia de carne
-dermatomiozita:
-dureri musculare
-erupţii cutanate polimorfe
-edem al ţesutului muscular subcutanat
3. dureri diafragmatice->dureri cu localizare la baza toracelui şi de-a lungul marginii de
inserţie a diafragmului
-pleurezii meta / parapneumonice
-pericardite
-abces subfrenic
-invazia diafragmului cu Trichinella
-junghiul de efort->dureri intense de-a lungul marginii ascuţite
-flutter-ul diafragmatic
4. dureri la nivelul coastelor,cartilajelor,articulaţiilor costo-vertebrale şi costo-condro-
sternale
-traumatisme
-aortita luetică,anevrism aortic
-metastaze osoase
-tumori mediastinale
-leucemie
-intoxicaţie cu Thaliu
-mielom multiplu,osteoporoză
-sdr.Tietze:
-tumefiere dureroasă a articulaţiilor costo-sternale esp.coastele 1,2
-usu.unilateral
-etiologie neprecizată
-factori favorizanţi->infecţii virale,suprasolicitarea unui membru
-tratament->antiinflamatoare locale / generale
5. dureri de tip radicular->iritaţia rădăcinilor nervoase din apropierea măduvei spinării
-tabes dorsal:
-dureri la nivelul coloanei dorsale
-caracter lancinant,fulgurant,durată scurtă
-apare şi se intensifică noaptea
-influenţat de postură şi de mişcările coloanei
-serologie (+) pt.lues
-nevralgia intercostală:
-durere localizată la unul sau mai multe spaţii intercostale
-debut brusc,intensitate mare,accentuată de mişcările respiratorii,mişcări bruşte ale capului,
inspir profund,expunere la frig,tuse
-sensibilitate în punctele Valleix
-determinată de traumatisme,infecţii acute ale căilor respiratorii superioare,compresiune,
toxice,infecţii sistemice,expunere la frig
-zona Zooster:
-nevralgie intercostală particulară (etiologie virală)
-sunt interesate una sau mai multe rădăcini posterioare şi nervii periferici corespunzători

7
 -durere vie,uneori cu caracter de arsură pe traiectul nervilor
-leziuni veziculare caracteristice
b) durere cu localizare retrosternală şi origine mediastinală
-traheite + traheo-bronşite acute->durere retrosternală accentuată de tuse
-obstrucţie traheală->durere sub formă de tensiune retrosternală
-durere esofagiană:
-etiologie->esofagită de reflux,erozivă,cardiospasm,cancer esofagian,diverticuli esofagieni
-durere retrosternală sau în epigastrul superior
-disfagie progresivă
-pirozis
-hernia hiatală->durere postalimentară,se accentuează în decubit,se atenuează în ortostatism
-durere aortică->aortita luetică
-anevrismul disecant de aortă:
-suflu diastolic de insuficienţă aortică (caracteristic)
-tulburări ischemice
-poziţie antalgică->comprimă spatele de speteaza scaunului
-mediastinita acută->boli inflamatorii,ruptura esofagiană
-sdr.infecţios->febră,frison,stare generală alterată
-mediastinite cronice:
-compresiunea venei cave superioare
-prinderea nervului recurent stâng->disfonie,afonie
-prinderea simpaticului cervical->sdr.Claude Bernard-Horner
-prinderea nervului frenic->sughiţ,paralizia diafragmului
-tumori benigne / maligne
-pneumomediastin->emfizem s.c. + crepitaţii la baza gâtului
c) durere de origine pleuro-pulmonară
-pleurita uscată->premerge uneori pleurezia sero-fibrinoasă
-însoţeşte pneumonii,infarctul pulmonar,bronşiectazii
-pleurezii sero-fibrinoase
-pneumotorace spontan
d) durere cu localizare precordială
-durere produsă prin insuficienţă coronariană->angină pectorală,IMA,TPSV,anemii
-caractere (+) ale durerii din angina pectorală:
-localizare precordială
-caracter de constricţie / presiune
-iradiere tipică / atipică
-condiţii de apariţie->usu.după un efort fizic
-durata < 15 minute
-cedează la repaus,nitroglicerină,imersia în apă rece
-caractere (-):
-disfagie
-influenţată de mişcările corpului
-accentuată de mişcările respiratorii
-durere produsă prin alte mecanisme:
-pericardite acute
-durere cu caracter funcţional
-durere necaracteristică de origine cardiacă->miocardită
e) durere iradiată din alte zone ale organismului
-pancreatită acută
-hernie diafragmatică
-ulcer gastro-duodenal
-litiază biliară