Protezare membru inferior: Proteza de gambă

1.1. Descrierea anatomică:

- gamba: gamba este segmentul care leagă coapsa de picior. Se întinde de la

articulaţia femurotibială la articulaţia gleznei. Ea reprerzintă a doua pârghie
importantă a membrului inferior, prima fiind coapsa.

Scheletul gambei: scheletul gambei este alcătuit din două oase lungi: tibia şi
peroneul.
- tibia: situată la partea antero-internă a gambei, tibia este osul cel mai
voluminos al acestui segment şi prin el se transmit de la femur la picior tensiunile
de presiune în poziţia ortostatică.
- peroneul sau (fibula): este un os lung subţire situat postero-extern faţă de
tibie. Extremitatea lui proximală se găseşte ca înălţime sub extremitatea proximală
a tibiei, dar extremitatea lui distală coboară mai jos decât extremitatea distală a tibiei.
Aşa cum este plasată fibula joacă un important rol în statica şi biomecanica gambei,
reprezentând elementul care întăreşte stabilitatea întregului sistem.

Articulaţiei gambei: cele două oase ale gambei se articulează între ele atăt
prin extremităţile lor proximale, cât şi prin cele distale, realizând două articulaţii
tibio-peroniere una superioară şi una inferioară.

Muşchii gambei: gamba prezintă un număr de 12 muşchi, dispuşi in trei loje:

anterioară, exterioară şi posterioară.
 - Muşchii lojei anterioare: se găsesc în faţa membranei interosoase la cele
două oase ale gambei: gambierul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul
propriu al halucelui şi peronierul anterior.
- Muşchii lojei externe: lungul peronier lateral şi scultul peronier lateral se
găsesc în teritoriul situat imediat în afara peronierului.
- Muşchii lojei posterioare: tricepsul sural, plantarul subţire, popliteu
gambierul posterior, flexorul comun al degetelor şi flexorul propriu al halucelui se
găsesc la membrana interosoasă şi la cele două oase ale gambei.

Statica gambei: în poziţia ortostatică, gamba a cărei axă longitudinală

prelungeşte axa biodinamică a coapsei, transmite greutatea corpului la picior.
Transmiterea se face prin tibie, axa lungă a acestui os suprapunănduse cu axa
biomecanică a gambei. De aceea sistemele trabeculare osoase principale sunt
orientate perpendicular.

Biomecanica gambei: când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic

închis, cu piciorul fixat pe sol, ca în statică, mers, alergare, momentul bătăii în
săritură, cădere de la înălţime, segmentul gambei se compoartă ca o pârghie de
gradul I cu punctul de sprijin la mijloc.

- glezna şi piciorul: vom prezenta împreună glezna şi piciorul, deoarece

alcătuiesc un tot funcţional.
Piciorul reprezintă după coapsă şi gambă a treia părghie principală a
membrului inferior, structurată şi adaptată funcţiilor complexe care-i revin. Fiind o
pârghie terminală, reprezintă punctul de legătură dintre corpul omenesc şi sol în
timpul acţiunilor biomecanice curente (mers, alergare, etc).
 Scheletul: cele 26 de oase scurte care alcătuiesc scheletul piciorului sunt
dispuse în 3 grupe distincte şi anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene şi 14
falange.

Articulaţiile: segmentul terminal al membrului inferior prezintă un număr de

32 de articulaţii, care pot fi grupate în: articulţia gleznei, articulaţia
astragalocalcaneeană, articulaţia mediotarsiană, articulaţiile intertarsiene ale celor 5
oase ale tarsului anterior, articulaţiile tersometatarsiene, articulaţiile
intermetatarsiene, articulaţiile metatarsofalangiene şi articulaţiile interfalangiene.
Articulaţia gleznei este o articulaţie troheleană.

Muşchii: asupra piciorului intervin toţi muşchii gambei (cu excepţia

muşchiului popliteu) şi în plus un număr de 20 de muşchi proprii ai piciorului.
Considerat în ansamblu, piciorul se prezintă din acest punct de vedere, ca un sistem
muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu, care ar juca numai roluri de
scripete sau de rotulă. Sistemul muscular este alcătuit din muşchii gambei, cât şi din
cei ai piciorului, şi căror corpi muscular chiar dacă se adaptează unor lungimi diferite
vor trebui să dispună de forţa echivalente şi echilibrate. Mușchii proprii ai piciorului
sunt dispuși în patru regiuni distincte: una dorsală şi trei plantare (internă, mijlocie
şi externă).

Statica: Dezvoltarea calcaneului începe chiar de la digitigrade, la care

inserţiile unui mare număr de muşchi se fac pentru staţiunea pe degete. De îndată ce
calcaneul s-a aşezat pe sol, partea sa plantară cu muşchii corespunzători, se
răsuceşte, creînd astfel, împreună cu celălalte piese scheletice, nisa plantară, în care
nervii, vasele şi muşchii găsesc un loc ferit de presiune.
 Biomecanica: - biomecanica gleznei: articulaţia gleznei poate fi asenuită cu
un cilindru încastrat în segmentul cilindric săpat în pilonul tibial şi menţinut de cele
două maleole. În articulaţia gleznei au loc mişcările de reflexie şi extensie al
piciorului.
- biomecanica articulaţiilor piciorului : deşi în cele mai multe din articulaţiile
sale mişcările sunt foarte reduse sau chiar apropape neglijabile, în totalitatea
piciorului se poate mişca în toate sensurile, sau având mişcări de flexie şi extensie,
de abducţie şi aducţie, de rotaţie internă, externă şi de circumducţie.

1.2. Constatarea şi descrierea bolii:

Constatăm amputaţia membrelor inferioare atunci când întâlnim următoarele

boli: complicaţiile diabetului zaharat (60-70% din cazuri), ischemia nondiabetică, cu
infecţie (20%), ischemia fără infecţie (10%), osteomielitele cronice (5%),
traumatismele (5%), afecţiuni ortopedice şi neurologice (5-10%).
Cei mai importanţi factori de risc ce conduc la amputaţia extremităţilor
inferioare sunt diabetul zaharat, fumatul şi vârsta. S-a constatat că 20-30% din
diabeticii la care s-a practicat o amputaţie de membru inferior îşi vor pierde şi celălalt
membru inferior în decurs de 5 ani.
Indicaţiile comune pentru amputaţia de gambă sunt reprezentate de eşecul
precedeelor reconstructive după by-pass arterial sau în prezenţa circumstanţelor care
fac imposibilă reconstrucţia, documentate arteriografic. Tulburările vasculare
severe, care compromit porţiunea distală a membrului inferior (gangrenă prin arterită
aterosclerotică, diabetică, tromboze sau embolii), reprezintă şi astăzi o indicaţie
majoră de amputaţie.
Alte indicaţii se referă la traumatismele grave, cu afectarea vascularizaţiei şi
a elementelor anatomice, fără şansă de reimplantare, infecţii cu risc vital (grangrenă
gazoasă), tumori maligne cu localizări care se pretează la amputaţii, deformări
congenitale sau tulburări trofice, în nevoia de a creşte funcţionalitatea membrului
inferior.
Amputaţia nu trebuie realizată până nu ne-am convins şi avem documente că
toate măsurile conservatoare au eşuat, această se realizează numai după acordul scris
al bolnavului şi / sau al familiei.
Amputaţia de gambă nu se va efectua la pacienţi imobilizaţi la pat, la acestea
fiind preferată o amputaţie joasă de coapsă.

1.3. Amputația de gambă

Amputația de gambă poate să fie de 3 feluri:

a.) amputația gambei la care planul de secțiune osoasă a tibiei trece la nivelul
tuberozității anterioare a tibiei (4cm sub interliniul articular) reprezintă limita
superioară acceptată. (Fig.1.)
În acest caz, sau chiar în amputațiile până la 8cm sub interliniului
genunchiului, se adminte că pentru a obține un bont protezabil, este indicat să se
practice ablația totală a perlonului. Avantajul față de amputația coapsei este acela că
se păstrează genunchiul. Se protezează cu o proteză de gambă prevăzută cu
ancorarea suplimentară la nivelul coapsei.
b.) nivelul de elecție al amputației de gambă este atunci când secțiunea osoasă
a tibiei trece la 15 cm de interliniul articular al genunchiului (18-22 cm lungimea la
adult). Sub acest nivel, lipsa țesuturilor moi împiedică realizarea unui bont bine
acoperit (fig.1.).
c.) în treimia distală a fost descrisă amputația supramaleolară Guyon, în care
secțiunea osoasă se practică la 3 cm deasupra bazei maleolelor. Bontul osos nu poate
fi acoperit decât cu tendonul ahilian și se poate indica o proteză cu sprijin terminal.
La acest nivel de amputație s-a renunțat din cauza vicierii bontului.

Fig 1. Amputația gambei

1.4. Propunerea şi descrierea protezei

a. Propunerile pentru pacient sunt următoarele:
- poate să revină la viaţă normală
- îşi poate continua activitaţile la locul de muncă;
- nu va avea nevoie de sprijin suplimentar pentru deplasare
- o să aibă posibilitate să contiune hobbyurile: sportul (Fig.2), sau alte activitaţi
sociale;
 Fig.2.

- va dispărea prejudecăţile, sarcasmul din cauza scaunului cu rotile

- îl va avantaja în efectuarea necesităţilor în familie, referitor la gospodărie, la
creşterea copiilor, etc.

b. Descrierea protezei de gambă:

- alcăturie tehnică:
- structură tubulară (endoscheletică) din duraluminiu, oţel-inox şi/sau titan
- partea estetică din spumă poliuretan (burete) modelată anatomic şi ciorap estetic
- articulaţie de gleznă monoaxială, biaxială, SACH sau dinamică din oţel-inox sau
titan
- picior protetic monoaxial, biaxial, SACH sau dinamic cu arc lamelar din carbon
- cupa din răşină şi/sau polietilenă cu ramforsări din fibră de sticlă sau fibră de
carbon, cu diverse tehnologii moderne de a asigura suspendabilitatea protezei de
bont
- sistem de suspendare cu aripi supracondiliene şi manson moale, amovibil de bont
din spumă de polietilenă, durabil şi uşor de curăţat
- sistem de stabilizare cu manetă de coapsă din piele.

- funcţia protezei:
- asigură mersul pacientului cu sau fără sprijin suplimentar şi cu un efort scăzut;
- proteza de gambă va fi realizată unic pentru fiecare pacient în parte;
- va avea aproape acelaşi formă ca o gambă sănătoasă mai ales că forma piciorului
va fi identic ca unul sănătos astfel putând folosi orice încălţăminte;
- pacientul va fi ajutat de către un kinetoterapeut în procesul reabilitării şi recuperării
(Fig.3.)
Fig.3. La program de reabilitare

- calitățile protezei:
- va fi confecționat din material ușor, durabil
- va fi estetică, acceptabilă din punct de vedere cosmetică (proteza corect
executată, purtată cu îmbrăcăminte corespunzătoare asigură un aspect
cvasinormal)
- va fi ușor de întreținut (curățat)
- va fi ușor montată – demontată, corect și rapid, fără a necesita un efort
deosebit din partea pacientului.
 b. Procedura de fabricație
După ce s-a obținut toate informațiile necesare de la pacient se începe
fabricarea efectivă a mulajului.
Materialele folosite : - fașă gipsată
- folie alimentară
- perlon
Uneltele utilizate: - panglică de măsurat
- creion chimic
- foarfecă pentru tăierea gipsului
- ruletă
- fișier de 2 milimetri
- bisturiu

Fi.4. Uneltele necesare pentru fabricarea protezei

 Se fășoară bontul cu folei alimentară pentru a evita pătrunderea gipsului în
rană, după care vine perlonul pe care vor fi marchate punctele sensibile și
circumferințele. Fașa gipsată se pune în apă se toarcă ușor și se așează treptat pe bont
începând de la 10 cm peste rotulă până la capătul bontului, ajungând la 3 până la 5
straturi, depinzând de volumul piciorului. Înainte ca fașa gipsată să se întărească se
va apăsa ușor în patela și lângă tibia modelând ușor până jos. După întărirea gipsului
se va scoate mulajul de pe bont. În unele cazuri circumferința de jos este mai mare
decât circumferința de sus la rotulă. Acest mulaj fiind doar un negativ, procesul de
elaborare va fi făcută în atelier. (Fig. 5. a. Mulajul din gips)

Fig. 5. a. Mulajul din gips b. Modelajul de ipsos

 În partea de sus a mulajului se pune 3 straturi de fașă de 10 cm lungime.
Interiorul se spală cu apă cu săpun pentru a obține un strat izolator apoi se așează o
țeavă de cca. 50 cm lungime în jurul căruia se toarnă un modelaj de ipsos amestecat
cu apă. Se așteaptă întărirea mulajului după care se va începe procesul de sculptare.
(Fig. 5. b. Modelajul de ipsos)

Uneltele necesare : - panglică de măsurat

- pilă rotundă, semi rotundă și plat
- creion chimic
- fișă de măsurare
- cuțit
- spakli, castron
 Se taie gipsul (negativul) din jurul mulajului de ipsos. Se ia măsurările de pe
bontul pe care s-a obținut de la pacient și se începe modelarea protezei. Se corectează
presiunea de sub rotulă pe lângă tibie și pe lângă țesut în toată lungimea. Se va face
un amestec de gips cu apă și gips modelat ca să se umple zonele sensibile la tibie și
la capătul bontului cu cca. 2 cm de material. Când această se întărește se șlefuează
ca să se obțină o suprafață netedă. (Fig. 6.)
Fig. 6. Mulajul de ipsos șlefuit

S-a terminat sculptatul acuma urmează confecționarea mansonului.

Se măsoară circumferința pozitivului ambelor capete și lungimea totală, se va
lasă 5 cm lungime după care se va tăia multiformul în
formă de trapez. Se șlefuiează captele și marginile
multiformului ca să fie netede apoi se lipește cu prenadez
formând un con (Fig. 7).

Fig. 7. Con

În interiorul conului multiform se pune pudră după care se va încălzi într-un

cuptor electric la temperatura de 95 o C timp de 10 min. După ce sa încălzit se prinde
cu o mănușă termoizolantă se trage peste forma gipsată a bontului și se lăsă să se
răcească. Multiformul răcit va lua forma bontului de gips pe care se va pune și
capătul după care se începe șlefuirea uniformă. (Fig. 8.)

Fig. 8. Conul multiform șlefuit

1. La proteza provizorie se poziționează adaptorul în partea de jos al cupei.

Peste multiform și adaptor se va așeza o bucată de polipropilenă tăiată pe
dimensiunea necesară și înclăzită la 200 o C. (Fig.9.)
Fig. 9. Cuptorul Fig.10. Eliminarea aerului rămas între
polipropilenă și pozitivul protezei, prin vacuumare

După care se va extrage aerul prin vacuumare, rămas între polipropilenă și

pozitivul protezei, apoi la un vacuum constant se lăsă să se răcească timp de câteva
ore. (Fig.10). Se marchează marginea de sus al cupei, se taie la dimensiunea
necesară, se șlefuiește și se începe asamblarea. Se fixează adaptorul pe care vine
țeava, articulația gleznei și laba protezei și pe urmă se regleză înălțimea. (Fig.11.)

Fig.11. Proteza finalizată

 2. Protezarea și proteza definitivă. În această etapă cupa va fi laminată.
Procesul de laminare constă în:
- după terminarea mansonului se pune o folie peste ea și se va trage aerul
adunat;
- se va așeza un strat de perlon pe care vom pune o bandă de fibră de carbon
la locul adaptorului și sub rotulă pentru a întări structura cupei;
- se va poziționa adaptorul și se fixează cu carbon;
- se pune între 6 și 10 straturi de perlon, depinde de greutatea pacientului și se
va trage încă o folie de pvc în formă de con care se leagă în partea de jos.
- în partea de jos se va introduce rășină sintetică, se va extrage aerul dintre
cele două folii cu vacuum și se va lăsa până ce rașina se va întări în mod egal pe
toată suprafața cupei;
- la sfârșit se va taie excesele și se va șlefui;
- se va asambla ca la prima proteză.

. Procedura de finalizare și predarea câtre pacient al protezei

După asamblarea protezei urmează proba și reglările finale pe pacient. Toate
aceste reglări se face în timp ce pacientul este șezut. Prima dată se face o gaură de 5
cm pe capătul mansonului după care se trage un perlon pe bont. Capătul perlonului
se scoate pe gaura făcută pe manson se trage în jos în timp ce celălalte se împing în
sus până mansonul intră la loc. Apoi și cupa (plasticul) se împinge sus până intră și
el la loc. Ne vom asigura că sprijinul este exact sub patela, se trag sus genunchiera
ca jumătatea să fie pe coapse și jumătate pe cupă. Acum se roagă pacientul să se
ridice ca să se poate verifica înălțimea axelor să fie pe același nivel cu genunchiul.
În cazul în care există diferențe se va tăia din tava și se va nivela. Dacă bontul este
în flexie, se poate regla flexia cupei din adaptorul de sub cupă sau din adaptorul de
gleznă. Se reglează unghiul drept al tălpii. Acum pacientul este rugat să se așeze din
nou, și este rugat să-și îndoaie genunchiul la maximum ca să se poate verifica dacă
nu îl deranjează sau nu îi apasă tendoanele. Dacă e necesar se taie din nou din cupă.
În cazul în care presiunea nu este la locul lui se poate mări prin pelotare. Dacă
pacientul simte durere și apasă la tibie și la locuri sensibile se poate încălzi cupa la
presiune și după răcire se va lărgi cât va fi necesar. Acum după toate reglajele făcute
la al 2-lea proteză și cea definitivă urmează cosmetizare protezei.
Această cosmetizare constă în: prima dată se marchează șuruburile pe care se
va desface, și cu ajutorul unor burete speciale fabricate în germania, pe care se taie
la măsurile potrivite se va acoperi suprafețele necesare. Mai întâi partea de sus se
marchează aproximativ la circumferință, se dă jos cupa, se șlefuiește până se obține
o gaură înăuntru și se trage buretele înăuntrul cupei. (Fig.12,13.)
← Fig.12. Buretul marcat și
Fig.13. Buretul tăiat ↓

Apoi partea de jos se va lipi pe

laba protezei cu prenadez și se va șlefui până se
ajunge la măsurările luate de pe laba piciorului existent. Când sunt toate gata se
șlefuiește și se trage peste burete încă doi ciorapi speciale de cozmetizare.
 Acum este finalizat proteza și se poate preda la pacient. (Fig.14.)

Fig.14. Proteza finalizată, gata de predare.

Valorile normale ale amplitudinilor mişcărilor articulaţiei gleznei:

Fl. Plantară : 0-50o
Fl. Dorsală : 0-15o
Inversie : 0-35o
Eversie : 0-20o
 Coeficienţi funcţionali pe diverse sectoare de mişcare
TABEL NR. 2.1
Articulaţia Mişcarea Sectorul de mişcare Coeficientul
Flexie dorsală 0-20 o
2
Gleznă o
20-40 0,5
Flexie plantară 0-20 o
2
o
20-70 0,2

Goniometrie:
Se pleacă de la un unghi de 90° sau uşoară extensie făcută de plantă şi gambă:
flexia dorsală de 20°-25° putând fi marită prin flexia genunchiului şi relaxarea
tricepsului sural; flexia plantară (extensia) 40°-45°. Poziţia de repaos 15°-20°
extensie.
Testarea se face din şezând la marginea mesei (cu genunchiul flectat) sau din
decubit dorsal.
Goniometrul se aşează extern cu braţul fix plasat pe peroneu, orientat spre
maleola externă şi cu braţul mobil paralel cu metatarsul.

Goniometria normală
TABEL NR. 2.2

Flexie dorsală Extensie Total

Activ 20o ( 0 - 20o ) 35o ( 0 - 35o ) 55o
Pasiv 30o ( 0 - 39o ) 55o ( 0 – 55o ) 85o
Diferenţa 10o 20o 30o

2.Testing muscular

Testingul muscular apreciază forţa nu a unui muşchi ci a grupului muscular care

execută o anumită mişcare.
Pentru fiecare grup muscular, testarea cere poziţonări deosebite pentu anularea
gravitaţiei (forţă 0-1-2) sau, din contră, pentru implicare gravitaţiei (forţă 3-4-5) cu sau fără
rezistenţe suplimentare.
Testingul muscular

TABEL NR. 2.3

 Grad Calificativ Forţă Anduranţă
5 Normală Realizează mişcare complet Se pot executa
contra grvitaţiei şi a unei toate activităţile
rezistenţe puternice. curente fără să
obosească
4 Bună Idem,dar rezistenţa e moderată Idem
3 Moderată Mişcare completă contra gra- Nu poate executa
vitaţiei decât parţial
activităţile curente
2 Slabă Mişcare completă dar cu gravi- Se pot executa
taţia exclusă unele activităţi
curente doar cu
asistenţă mecanică
1 Schiţată Nu există mişcare, dar se poate Nu se poate
simţi contracţia la nivelul performa nici o
tendonului activitate curentă
0 Zero Nu există contracţie

2.2. Vascularizaţia treimii medii şi inferioare a gambei

Diafiza tibială prezintă mai ales în jumătatea distală câteva particularitaăţi

anatomice şi de vascularizaţie.
Faţa medială a corpului tibiei, în porţiunea inferioară este în raport cu
tegumentele, fiind acoperită de muşchi numai in porţiunea superioară.
Vascularizaţia este asigurată de artera nutritivă unică ce reprezintă sistemul
profund prin sistemul haversian şi medular şi de arterele periostale provenite de
obicei din arterele musculare sau direct prin trunchiul principal, care formează
sistemul superficial periostal, anastomozat cu sistemul profund.
Sângele venos este colectat în sinusul venos central medular şi de acolo, prin
venele epifizare periostale şi satelita arterei nutritive ajunge în colectorii venoşi ai
gambei.

În treimea inferioară a gambei, artera tibială anterioară este mai aproape de

tibie pe a cărei faţă antero-laterală se găseşte, îndepărtându-se de membrana
interosoasă şi devenind astfel mai superficială, deoarece corpurile musculare se
continuă la acest nivel cu tendoane. Artera poate fi lezată în fracturile treimii
inferioare a tibiei, datorită poziţiei sale anatomice.
 Reţeaua vasculară subperiostală este legată de colateralele
arterelormusculare, ori lipsa de mase musculare în treimea inferioară a tibiei
privează acest segment de artere periostale care să supleeze artera nutritivă
compromisă. Circulaţia haversiană, depinzând şi ea de reteaua subperiostală, va fi şi
ea stopată.
Experimental şi clinico-radiologic s-a putut constata în cazul unei fracturi o
izolare vasculară a extremităţii distale a tibiei, ceea ce ar putea explica întârzierile
de consolidare. Acest lucru a fost bănuit pentru prima oară de către Watson-Jones
şi fenomenul de izolare vasculară a fost demonstrat în 1964 de către Baciu şi
Hatman.
Concluzia este că dacă linia de fractură se găseşte la nivelul sau sub orificiul
arterei nutritive, circulaţia fragmentului distal este practic suprimată, datorită lipsei
colateralelor arterelor musculare care ar forma o reţea subperiostală (la acest nivel
se găsesc numai tendoane). Fragmentul distal rămâne practic fără aport sangvin
deoarece reacţiile vegetative vasomotorii post-traumatice şi trombozele inerente
compromit reţeaua vasculară epifizo-metafizară care este relativ săracă în vase.
Revascularizaţia fragmentului distal se reface treptat prin reţeaua vasculară a
calusului.