STUDIU DE CAZ

A. C. în vârstă de 42 de ani ,din Bacău se prezintă la Spitalul Judeţean Bacau ,sectia Urgente, in
data de 15.03.2018 ,acuzând: durere lombară unilaterală ,durere în hipocondru drept cu iradiere în fosa
iliacă dreaptă şi organele genitale externe în faţa internă a coapsei drepte, greaţă, vărsături, transpiraţii
abundente, paloare şi uşoară tahicardie. Pacienta mai acuză sensibilitate la urinare: disurie,polakiurie.
Este examinată de medicul de Garda şi repartizată la secţia de Urologie a Spitalului Judetean
Bacau la etajul 3, camera 306.

1. CULEGEREA DATELOR
Culegerea datelor permite o cunoaştere mai bună a pacientului pentru a dovedi nevoile lui de
dependenţă şi interdependenţa.
1 DATE STABILE
Date stabile generale si individuale
NUME, PRENUME: A.C.
DATA NAŞTERII: 19.08.1975
VÂRSTA: 42 ani
RELIGIE- catolică
STARE CIVILĂ –căsătorită ,
DATA INTERNĂRII: 15.03.2018
SECŢIA: UROLOGIE
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: PIELONEFRITĂ ACUTĂ
ADRESA: str. Stadionului Nr.1 Apartament 5, Scara B ,Judeţ Bacău
OCUPAŢIA: operator CNC
CULTURA-12 clase
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
mama: decedată prin blocaj renal
tata: diabet zaharat tip II
ANTECEDENTE PERSONALE:
- bolile copilăriei: rujeolă, varicelă
- apendicectomie la 16 ani
- operație cezariană la 27 ani
- cistite frecvente datorită E-Coli
CONDIŢII DE VIAŢĂ: locuieşte cu soţul într-un apartament cu 2 camere, modest, curat , izolat termic,
OBICEIURI DE VIAŢĂ :-consumatoare de alcool ocazional, cafea
-depune efort fizic moderat
-alimentaţie mixtă; preferă carnea de porc, pasăre, produse lactate, dulciuri, fructe, în special merele
ALERGII: căpşuni
TRATAMENTE ANTERIOARE: antispastice, diuretice şi antiinflamatoare-administrate ocazional
GREUTATE: 82 kg
INĂLŢIME:1,61m
RELAŢII SOCIALE– Reţeaua de susţinere: familia (soţul) rudele şi prietenii.
RELAŢII FIZICE ŞI REACŢIONALE: grup sanguin: A II, Rh pozitiv. Infecţii urinare recurente

2. DATE VARIABILE
a) Date fizice (în momentul internării)

-Temperatura: 39 C

C-T.A. : 140-100 mm Hg
-Puls: 100 pulsaţii/minut
-Respiraţie: 17 respiraţii/minut
-Diureza: 800 ml/24h
-Scaun: 1 scaun/zi
-G = 82 kg
-Î =1,61 m
b) Date psiho-sociale
- apetit: scăzut;
- somn agitat, întrerupt din cauza durerii;
- poziţia bolnavului este antalgică, ghemuită;
- faţa exprimă durere, tristeţe, ochi încercănaţi;
- dureri la micţiune, polakiurie;
- pacienta este conştientă, orientată temporo-spaţial;
- oboseala este pregnantă;
- are o stare depresivă, anxioasă.

ISTORICUL BOLII:
 Circumstanţe de apariţie: Pacienta acuză cistite recurente. Criza actuală debutează brusc cu
dureri colicative insuportabile care n-au cedat la antispasticele şi antialgicele obişnuite
(Buscopan,Nurofen), cu febră ridicată și cu dureri la micțiune.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA
- durere în loja renală dreapta cu iradiere în membrul inferior stâng şi organele genitale;
- greață,vărsături;
- transpiraţii abundente;
- paloare;
- uşoară tahicardie;
- hipertermie
- anxietate.

Nevoi alterate:
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;
2. Nevoia de a bea şi a mânca;
3. Nevoia de a elimina;
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni;
6. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale;
7. Nevoia de a fi curat, îngrijit ,de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele;
8. Nevoia de a evita pericolele;
9. Nevoia de a comunica;
10. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.

DIAGNOSTIC DE INTERVENȚII EVALUARE

DATA OBIECTIVE
NURSING
ZIUA I Anxietate datorita Crearea unor Însoţesc pacienta în salon, Pacienta intelege
conditiilor de condiţii de -prezint colegii de salon necesitatea
spitalizare manifestată confort optime -aduc la cunoştinţă internării pentru
pentru regulamentul de ordine
prin inchidere in sine recuperarea stării
diminuarea interioară
agitatie si reactii stresului -prezit echipa medicala de sănătate
afective. suferit la pentru o buna comunicare cu
internare şi aceasta
adaptarea -facilitez legatura cu familia
pacientei în pentru suport afectiv
mediul -asigur microclimat
spitalicesc La recomandarea medicului
administrez anxiolitice
ZIUA I Risc de complicaţii Pacienta să Pregatesc pacienta fizic şi Valori crescute:
din cauza evoluţiei prezinte psihic, îi explic necesitatea CRP=21,48mg/l
constante recoltării. WBC=19,5*10³/µL
bolii şi modificarii VSH= 21
biologice în Pregătesc materiale necesare
constantelor biologice NEUT%=87,7%
limite normale. pentru recoltare. Bioch urinară:
ale organismlui. La indicaţia medicului Piurie=poz
recoltez, în condiții de Hem=811,2/ µL
asepsie, sânge şi urină pentru Leuc=7524,6/ µL
examene de laborator. Bacterii sed.=22756 /
µL
Nitriți=2+
Proteine=300
E-Coli prezent
ZIUA I Alterarea confortului Pacienta sa nu Asigur repaus la pat. Asigur Durerile se
fizic din cauza bolii prezinte dureri, condiţii optime pentru salon. diminueaza treptat
manifestat prin durere sa-si recapete Educ pacienta să adopte in intensitate.
poziţii antalgice.
colicativă. confortul fizic
Invat pacienta exercitii de
si psihic.
respiratie pentru diminuarea
durerii.La recomandarea
medicului administrez:
- lichide in cantitate mare
circa 3l /zi PEV cu Na Cl
0,9%
- AINS – Diclofenac
supozitoare 100mg/zi
- antispastice
No-spa 120 mg/zi i.m.

DIAGNOSTIC DE INTERVENȚII EVALUARE

DATA OBIECTIVE
NURSING
ZIUA I Eliminare urinară Pacienta să Asigur repaus la pat, un climat În urma
neadecvată din cauza prezinte cald şi confortabil în salon. intervenţiilor
PNA manifestată eliminări Asigur un aport hidric suficient pacienta mai
pentru a induce o diureză de
prin polakiurie, urinare în prezintă tulburări
cel puţin 2000 ml/24 h
disurie. limite Explic pacientei necesitatea urinare
fiziologice şi efectuării toaletei genitale după
sa nu prezinte Diureza
eliminări
dureri. Administrez ceaiuri, ape Ziua 1 - 800
alcaline ml/24h
Calculez raportul Ziua 2 - 1050
ingesta/excreta şi monitorizez ml/24h
diureza Ziua 3 - 1275
Notez în F.O. valorile ml/24h
La indicaţia medicului
administrez : Ketoprofen 1f/zi
i.m.

ZIUA I Alterarea Pacienta să Monitorizez temperatura si o În urma

termoreglarii din prezinte notez in FO intervenţiilor
cauza procesului temperature in Recomand şi urmăresc pacienta prezintă
infecţios manifestata limite normale. hidratarea cu ceaiuri caldute si valorile
prin hipertermie dulci temperaturii în
Urmaresc ingesta/excreta scădere.
Ajut la menţinerea igienei
tegumentelor Ziua 1 TD-39,0C
Aerisesc salonul TS- 38,5C
Măsor temperatura dimineaţa Ziua 2 TD-38,2C
şi seara şi notez valorile în F.O. TS- 388̊,18̊C
Administrez antibiotic Ziua 3 TD-388̊C
conform antibiogramei: TS- 388̊C
Ciprofloxacin 250mg/12h i.v.

DIAGNOSTIC DE INTERVENȚII EVALUARE

DATA OBIECTIVE
NURSING
ZIUA I Perturbarea Pacienta -creez un climat de încredere, Pacienta in prima
somnului din cauza să beneficieze elimin sursele de zgomot, de zi nu se odihneşte
colicii renale de somn lumină. corespunzător se
manifestată prin corespunzător -învaţ pacienta să adopte trezeste din 4 în 4
insomnie, somn cantitativ și poziţii antalgice şi exerciţii de ore.
insuficient calitativ calitativ. respiraţie pentru relaxare Dupa iesirea din
și cantitativ. -observ și notez toate criza pacienta isi
schimbările care survin în reia somnul
starea pacientului
conform nevoilor.
-observ și notez calitatea,
orarul somnului, gradul de
satisfacere a celorlalte nevoi
-stabilesc un program în care
să alternez perioadele de
odihnă și de activitate.
La recomandarea medicului
administrez:
Mialgin 1fl în
500 ml Glucoză 5%

ZIUA I Dificultate de a se Pacienta să Combat durerea. Pacienta prezintă

mişca şi de a avea o aibă o bună Aplic comprese calde(buiotă) o bună postură.
bună postură din postura. în regiunea dureroasă.
Educ pacienta să adopte poziţii
cauza colicii renale Pacientul să nu
antalgice.
manifestă prin mai prezinte Invat pacienta exercitii de
postură inadecvată. durere. respiratie.
Explic pacientei necesitatea
repausului in timpul crizelor.

Continui cu tratamentul
prescris anterior conform FO.

DATA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

 NURSING
ZIUA I Eliminare alterară Pacienta să nu -analizez şi descopăr care sunt În urma
din cauza litiazei mai prezinte situaţiile care accentuează intervenţiilor
renale, manifestat greaţă şi senzaţia de greaţă. aplicate pacienta
prin greaţă şi vărsături. -linistesc pacienta din punct de nu mai prezintă
vărsături. vedere fizic şi psihic stare de greaţă și
asigurându-l că senzatia de puseele de
vomă va disparea în urma vărsătură s-au
administrării de medicamente. diminuat.
-sprijin capul pacientei in
timpul varsaturilor si o
sfatuiesc sa adopte o poziţie
corespunzătoare, decubit dorsal
cu capul într-o parte.
-îi explic să inspire profund
-îi ofer pacientei un pahar cu
apa aromată pentru a-şi clati
gura.
-observ cantiatea, mirosul,
aspectul vărsăturilor si notez în
F.O.

La recomandarea medicului
administrez antiemetice
Metoclopramid 1x2/zi i.m.

ZIUA I Anxietate din cauza Pacienta să-şi Măsor si notez T.A. şi pulsul în Ziua 1
durerilor menţină F.O. P=100 b/min;
manifestată prin funcţiile vitale Asigur microclimat TA 140/100
perturbarea funcţiilor in limite corespunzător. mmHg
vitale (tahicardie si normale Asigur repaus la pat. Ziua 2
usoara dispnee). Învaţ pacienta să facă exerciţii P=88 b/min;
de respirație -inspiră pe nas şi TA 125/100
expiră pe gură. mmHg
Ziua 3
La indicatia medicului P=78b/min;
administrez medicaţia conform TA 125/90 mmHg
prescripţiilor.
 DIAGNOSTIC DE INTERVENȚII EVALUARE
DATA OBIECTIVE
NURSING
ZIUA Deficit de Pacienta să Ajut pacienta să işi facă toaleta Pacienta respecta
II autoîngrijire din prezinte zilnică pe regiuni în funcţie de şi intelege
cauza stării alterate tegumente şi starea sa. necesitatea
-ajut pacienta să se îmbrace, să
manifestat prin mucoase efectuarii igienei
îsi faca toaleta bucala, să-şi taie
igienă precară. curate. unghiile personale.
-schimb lenjeria de pat şi corp
-aerisesc salonul
-explic pacientei importanţa
menţinerii tegumentelor curate

Continui tratamentul prescris

de medic.

ZIUA Alterarea repiratiei Pacienta sa -asigur repaus la pat În urma

II din cauza durerilor , prezinte o -sfatuiesc pacienta să stea în intervenţiilor
a febrei manifestată respiratie bună. poziţie semişezândă pentru a-i pacienta respiră
prin dispnee. facilita respiraţia mai bine
-asigur microclimat Ziua 1 R-20 r/min
-învaţ pacienta tehnici de Ziua 2 R- 19
relaxare şi gimnastica r/min
respiratorie Ziua 3 R-18r/min
-masor functiile vitale si le
notez în F.O.
Continui tratamentul prescris
de medic.

ZIUA Alterarea confortului Pacienta sa Comunic cu pacienta,o Pacienta se

II fizic şi psihic prezinte linistesc linisteste, are
datorită litiazei confort fizic şi -sfătuiesc familia să menajeze încredere în
psihic pacienta să arate echipa medicală şi
renale manifestat psihic.
înţelegere faţă de starea ei în evoluţia spre
prin epuizare, Ajut pacienta să adopte o ameliorare şi
adinamie. atitudine pozitivă vindecare.
-asigur pacientei repaus la pat
–suplinesc pacienta în
satisfacerea nevoile sale.

Continui tratamentul prescris

de medic

DATA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

 NURSING
ZIUA Alimentaţie şi Pacienta sa se Asigur o dietă bogată în fructe Pacienta se
III hidratare alterate hidrateze şi vegetale. alimentează
datorită corespunzator. Urmaresc apetitul şi corespunzător.
necunoaşterii alimentaţia
alimentelor permise Asigur regim hiposodat.
şi a bolii manifestate Explorez gusturile alimentare a
prin inapetentă. pacientei şi întocmesc un orar
de masă.
Explic necesitatea respectarii
regimului alimentar si a
hidratarii.
Continui tratamentul conform
F.O.

ZIUA Intoleranță la Recăpătarea Încurajez pacienta să-şi Pacienta reușește

III activități fizice din forţei fizice, a dobândească independenţa să-și
cauza asteniei şi a funcţiei însoţind-o în plimbări scurte, îndeplinească
epuizării manifestată motorii şi Asigur microclimat obiectivele
prin refuz . senzoriale. Suplinesc pacienta în nevoile impuse devenind
sale. mai optimist
Continui tratamentul conform
recomandarilor medicului.

ZIUA Cunostinte Pacienta sa Explorez nivelul de cunostinta Pacienta a inteles

III insuficiente despre acumuleze a pacientei stimulez dorinta de mesajul transmis
boala datorita lipsei informatii cunoastere, motivez importanta
mijloacelor de corecte despre acumularii de noi cunostinte,
informare manifestat boala constientizez pacienta asupra
prin cerere de responsabilitatii privind
informatii. sanatatea;
ii explic necesitatea revenirii la
control, explic necesitatea
continuarii tratamentului
Verific daca pacienta a inteles
correct mesajul transmis.

Continui cu tratamentul prescrs

de medic

DATA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

 NURSING
ZIUA Risc de infecte Pacienta sa Explic pacientei importanta Pacienta intelege
III urinara datorita inteleaga igienei peri anale necesitatea
vecinatatii regiunii importanta Educ pacienta cu privire la respectarii
modalitatea de efectuare a
peri anale si igienei peri indicatilor primite
igienei
contactului cu anale. Explic pacientei ca trebuie
materiile fecale. facuta igina locala dupa fiecare
scaun pentru a evita aparitia
unei infectii urinare

La indicaţia medicului
administrez medicaţia conform
schemei de tratament.

ZIUA Risc de complicaţii Combaterea Iau măsuri de prevenire a Pacienta este bine
III şi infecţii posibililor infecţiilor nosocomiale; îngrijită, respectă
nozocomiale, complicaţii şi Arunc deşeurile din salon indicaţiile date, nu
datorită procesului infecţii pentru a evita contaminarea reprezintă sursă de
inflamator şi nozocomiale. accidentală cu produse infecţie.
mediului spitalicesc. biologice;
Mă asigur ca pacienta să
respecte regulile de igienă
personală o ajut şi o încurajez
în acest scop
Continui Tratamentul conform
F.O.
ZIUA Risc de alterare a Pacienta sa Informez pacienta despre Pacienta a înţeles
III stării de sanatate din urmeze alimentele permise, şi mă necesitatea
cauza nerespectării tratamentul asigur că respectă regimul; respectării
- Mă asigur că a inţeles indicaţiilor
regimului igienico- prescris
schema de tratament de urmat terapeutice în
dietetic impus de la domiciliu procesul de
boală. - Explic pacientei importanţa vindecare şi
regimului igienico-dietetic necesitatea
pentru evoluţia favorabilă a schimbării stilului
bolii. de viaţă.

Medicul intocmeste prescripţie

cu medicaţia de urmat după
externare.
 EVALUARE FINALĂ

În urma intervenţiilor efectuate de-a lungul internării, am observat următoarele:

- pacienta este echilibrată hidro-electrolitic, vărsăturile nu mai persistă;
- în urma discuţiilor cu cadrele medicale, pacienta cunoaste complicatiile si riscurile care pot
surveni in urma nerespectarii regimului igieno-dietetic impus.
Se externează în stare VINDECATA, reuşind să aibe micţiuni spontane, să-şi golească complet
vezica, să nu mai fie anxioasă, având un vocabular de cunoştinţe bogat despre boala sa, cu metode
profilactice şi curative, pe care le va pune în practică.
Educatia pentru sanatate la externare:
- regim alimentar echilibrat;
- consum de lichide: 1,5-2litri/zi
- evitarea efortului fizic, frigului şi umezelii;
- menţinerea unui pH urinar: 6-6,5;
- igiena corespunzătoare
Tratament cu: Ciprofloxacin,No-Spa la nevoie.
Urocultura de control la 7 zile după terminarea tratamentului antibiotic.
Control în policlinică.

Regim de viata

Masuri generale
- regim, alimentatie curativa
- tratament etiotrop: terapie antiinfectioasa, imbunatatirea hemodinamicii renale, gimnastica functionala
renala pasiva, aplicarea remediilor antiinflamatorii nesteroidiene , fitoterapie, fortificarea imunitatii
nespecifice a organismului, tratament simptomatic.
Dieta
- se recomanda alimentatia cu continut echilibrat de proteine, lipide, glucide, vitamine. Cantitatea
lichidului folosit trebuie sa depaseasca cu 350-500ml diureza si să constituie pna la 2-3 litri. Ingestia
salina se regleaza individual.