Sindroame Hemoragice

Cauze sangerare:

Coagulopatii Primare Coagulopatii Secundare

 hemofilia  CID
 boala vonWillebrand  anticoagulante
 defecte ale factorilor coagularii  deficit vitamina K
 insuficienta hepatica
 insuficienta renala
 anticonvulsivante materne
 ingestie medicamente anticoagulante (warfarina)

CLASIFICAREA SH:
1. Vasculare
2. Trombocitare
3. Coagulopatii

1. SH VASCULARE
– Telangiectazia ereditara Rendu-Osler(mucoasa ling,nazala,gi,creier)
– Telangiectazia cu ataxie si afectare pulmonara
– Angiomatoza retinei(vonHippel-Lindau)

 ↑permeabilitatii capilare: Scorbutul- istorie

 Fraglitate vasculara constitutionala: Bernard Soulier(glicoproteina1b),Ehlers-Danlos(tip4),Marfan
 Fragilitate capilara dobandita: diabet,uremici,hepatici ,HTA
 Izolate: Simplex,Ortostatica,Mecanica
 Agresiunea peretelui vascular
 Directa: infectioasa - Fulminans(WF,H), medicamente.
 Imunologica:Purpura reumatoida/anafilactoida, Poliarterita Nodoasa;
 Dermatologice :Afectiuni dermatologice pigmentare(Schamberg, Majocchi)

PURPURA HENOCH SCHONLEIN

(Purpura reumatoida/Purpura anafilactoida/Vasculita leucocitoclazica)
= Vasculită imunologică cu interesări cutanate, articulare şi viscerale.
 Manifestările cutanate şi articulare - descrise de Schonlein, manifestările cutanate si abdominale de către
studentul său Henoch.
 Boala se constată la copil → cu vârf al incidenţei între 4 – 7 ani
 predominant la băieţi
 în perioada toamnă- iarnă.
 Este precedat de IACRS în 75% din cazuri.

ETIOPATOGENIE
 Virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri, virusul E. Barr, mycoplasme,
 H.I,Shigella, Salmonela;
 Medicamente (ampicilină, penicilina, eritromicină),
 Inţepături insecte
 Alimente
 Patogeneza este necunoscută.
 incidenta bolii ↑ la cei cu HLA – Bw35
 ↑ concentraţiei IL6, TNF α au fost găsite la cei în faza de început a bolii cu ↑ ale titrului ASLO.
 Th. de imunofluorescenţă au evidenţiat depozite de IgA şi C3, la niv. vaselor mici din piele şi glomerulii renali

CLINIC
1. Pielea = cel mai important element pentru diagnostic
– purpura cu elemente urticariene apoi maculo-papuloase simetrice,
– leziuni pemfigoide, necrotice cu aspect polimorf,
– purpura palpabila.
 Osler numeşte acest aspect cutanat „un adevărat atlas al bolilor de piele”.
 Elementele cutanate sunt localizate simetric pe membre, faţă de extensie, fese -fiind metamerice, simetrice,
ortostatice cu evoluţie în pusee succesive.
 Rar pot fi precedate de atingeri viscerale.
 Înainte de 3 ani manifestările cutanate predomină la fete.
 Nu există legătura între intensitatea erupţiei şi atingerea viscerală.
 Leziuni noi apar in 2-4 saptamani

2. Manifestări articulare la 2/3 din cazuri

 Artralgii sau artrite cu localizare la nivelul gleznelor, art. tibiotarsiene, genuchi, radiocarpiene → migratoare
 Se constată existenţa unui edem local fără lichid articular.
 Evoluţia fără sechele

3. Manifestarea abdominala
 se constată la 40 – 70%
 abdomen acut, tablou de ocluzie, invaginatie ileoileală
 melenă, hematemeză,
 hematom peritoneal
 perforaţie.
 Manifestarile GI - greturi,varsaturi,dureri abdominale apar de obicei in a 8 a zi de la eruptie.
 durerile abdominale pot precede- rashul la 15 -30%din cazuri

4. Renal – participarea aparatului renal pot fi la început

 sau poate apare mai târziu complicaţiseveră
 care ridică cele mai importante probleme de terapie.
 Apariţia modificărilor din partea aparatului renal se observă mai frecvent la sexul feminin în 25 – 50% :
 hematurie, proteinurie, nefrita, sindrom neforitc sau chiar insuficienţă renală.

– Foarte rar se poate constata interesarea SNC →convulsii, paralizie, comă.

– Alte complicaţii:
– pancreatita
– hemoragii intramusculare
– pulmonare
– cardiace
– noduli reumatoizi
– GN rapid progresivă
– torsiune testicul

PARACLINIC
 absenta modificarilor de hemostaza (Tr., T. coagulare normali)
 test garou +++
 VHS - normal /↑
 ASLO uneori +/streptococ β-hemolitic+
 nivel seric properdina ↓
 C seric normal
 Hematurie, proteinurie
 IgA poate fi ↑
 Hemoragii oculte -scaun

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 alte forme de vasculite sau boli autoimune (poliartrită nodoasă, meningococemie, b.Kawasaki);
 PTI;
 alergie medicamentoasă;
 sepsis;
 manifestări articulare→ LES, ARJ, RAA.

TRATAMENT
 repaus la pat în perioada acută a bolii, regim alimentar fără alergizanţi, limitarea activităţilor fizice
 controlul durerii:
– ibuprofen
– acetaminofen (doze curente)
– antihistaminice
•Streptococ prezent –penicilina sau macrolide

•Daca apar edem inflamator important articula, manifestări gastrio-intestinale →corticosteroizi:

– Prednison: 1-2 mg/Kgc p.o sau i.v. 7 – 10 zile.
• În nefrita post HSP →Ciclofosfamida sau Azathioprină.
EVOLUŢIE
– in absenţa participării renale evoluţia este favorabila – 2-3 săptămâni.
– posibile recaderi

Boala Kawasaki
= vasculită acută febrilă, multisistemică descrisă de Kawasaki în 1967.
= vasculită severă cu interesarea arterelor de dimensiuni medii cu predilecţie pentru arterele coronare, (edem al
endoteliului şi musculaturii netede cu infiltrat inflamator intens la nivelul peretelui vascular )
 Boala apare la copiii sub 8 ani cel mai frecvent- 80% sub 5 ani
 sexul masculin
 perioada iarnă- primăvară.

DIAGNOSTIC POZITIV →CRASH and Burn

1)Burn = Febra in ultimile 5 zile
– 39 – 40oC, nu raspunde la antibiotice
– durata febrei este de 1 – 2 săptămâni
2) prezenta a 4 din urmatoarele:
Conjunctivita
Rash difuz, polimorf
Adenopatii cervicale,peste1,5 cm, unilateral
Strawberry tongue - enantem
Hands and feet - eritem ,edem, descuamari
LABORATOR
 Nu există teste specifice pentru diagnostic.
 Leucocitele sunt normale sau uşor crescute.
 VSH, proteină C reactivă pozitiv în faza acută şi pot persista 4 – 6 săptămâni.
 Trombocitele =N în prima săptămână, dar pot ↑după 2 – 3 săptămâni la 1.ooo.ooo/mc.
 Ac antinucleari şi FR sunt negativi.
 ECHO de cord poate fi util pentru diagnostic la 2 – 3 săptămâni de la debutul bolii .
 daca dezvoltă anomalii ale coronarelor →ECHO de cord mai des + angiografie.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Rujeolă,Scarlatină
• Sindromul şocului toxic
• Artrită reumatoidă Idiopatica
• Sindroame virale (adenovirus, EBV, enterovirus)
• Leptospiroză
• Reacţie adversă la medicamente(Sd. Steven-Johnson)

MANAGEMENTUL PACIENTILOR SUSPECTATI DE B. KAWASAKI

 Internarea în spital pentru tratament cu imunoglobuline i.v.,aspirina, în primele 10 zile de la debutul febrei.
 Trebuie efectuata ecocardiografia ca parte a evaluării iniţiale cu repetare la 6-8 săptămâni de la debut.
Obiectivul tratamentului: ↓ incidentei afectarii coronariene
Se recomandă cât mai curând posibil după stabilirea diagnosticului:
 administrare de imunoglobulina: 2g /Kgc /24h i.v. -singura administrare( in 10-12 ore) si
 Aspirină 80 – 100 mg/Kgc divizate în 4 prize – doza de atac (pt.48 -72 ore afebril sau 5 zile),
– apoi se ↓ la 3 – 6 mg/Kgc pentru 6 – 8 săptămâni
– pe timp nelimitat în caz de anomalii ale coronarelor.
 Dipiridamol 4mg/Kgc/zi divizate în 3 prize - alternativa la aspirină.

COMPLICATII
 Anevrism coronarian ( complicaţie majoră)
 Contractilitate micocardică diminuată
 Pericardită
 Afectare valvulară uşoara
 Arterită coronariană
 Recurenţa bolii poate apare la 1-3% din cazuri.

2. SH TROMBOCITARE
=Purpure Trombocitopenice
 Cong/ereditare:Sd. Kasabach-Merrit, Sd. TARR, Sd.Wiscott-Aldrich;
 Deficit de producere;
 Distructie;
 Sechestrare.

SD KASABACH - MERRITT
 Hemangiom cavernos mare + trombocitopenie severă
 Coagulare intravasculară diseminată
 Intervenţia chirurgicală se poate complica cu hemoragii incontrolabile
 Modalităţile terapeutice includ:
– Radioterapie
– Corticoterapie
– Interferon
SD TARR → Absenţa Radiusului+Trombocitopenie
 Trombocitopenie severă asociată cu aplazia radiusului
 Ocazional se asociază anomalii cardiace şi renale
 Nu sunt alte manifestări hematologice
 transmitere autozomal recesiva
 prevalenta: 1/100.000 nasteri
 nu exista o incidenta crescuta la una din rase sau sexe

SD WISKOTT- ALDRICH
 X linkat
 Hipogamaglobulinemie,Eczema,trombocitopenie
 Defect molercular citoscheletal(Tromb, limf) Tratament
 Transpant celule steam hematopetice(T,Imnd)
 Splenectomie

Trombocitopatii
 Constitutionale: Glanzmann(Agreg.GP2b-3a), W-Jurgens(f3)
 Dobindite:F3(AINS,Psihotrope), agregare(aspirina,prostaglandine,teofilina)Adeziv(Fenilb,dextran)

Dezordini ale functiei plachetare

 tulb. de activare- flux de Ca
 deficit de secretie a proteinelor adezive- sdr. Tr cenusii
 deficit de eliberare a granulelor dense;
 deficit F3;

Trombocitoze
 Tr>500.000 -1.500.000
 Primitive-B.Mieloprliferative(leucoze,V)
 Secundare-Spenenect,bH,tromboza v splenica

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

Purpura trombocitoipenică imunologică (PTI)
 Boala autoimuna
 este cea mai frecevntă trombocitopenie acută a copilului:
- hemoragii cutanate, mucoase şi viscerale
-Trombocitopenie izolata sub(100.000/mm3)
 Sunt cunoscute două forme de PTI:
– PTI acută – forma cea mai frecventă la copil; autolimitată, fără recurenţe; cu evoluţie la 2 – 6 săptămâni, cu
posibilitate de vindecare spontană.
– PTI cronică cu evoluţie > 6-12 luni, cu perioade de remisie temporară, formă clinică asimptomatică sau alte
ori severă.

 Forma primara (Idiopatica –imunologica)

 Forma secundara asociata cu:
– boli autoimune,
– boli limfoproliferative,
– infectii,
– medicamente specifice:
o AINS: aspirina ,paracetamol,ibuprofen ,diclofenac
 o Antagonisti H2 :Cimetidina ,Ranitidina
o Terapie cardiovasculara : catopril,digoxin, hidroclorotiazida,alfa –metildopa, furosemid, spironolactona
o Terapie SNC: amitriptilina, carbamazepina, diazepam,haloperidol,fenitoin, acid valproic
o Antibiotice: peniciline,cefalosporine, ciprofloxacina,claritromicina,sulfamida, vancomicina ,gentamicina
o Tuberculostatice:HIN, Etambutol, Rifa, Streptomicina

A. PTI ACUTĂ PRIMARA

 Manifestările clinice ale bolii apar la copiii între 2 – 8 ani
 Debut acut la 1 – 4 săptămâni în 50 – 65% din cazuri după expunere virală(1-3 saptamani).
 Virusurile cel mai frecvent incriminate: Ebstein Barr, HIV, V.varicelos, V.rubeolic, V.gripal
 Vaccinare(virus viu atenuat).
 Sezoniera(primavara ,toamna)

ETIOPATOGENIE
 boala autoimuna
 2 mecanisme principale:
– apariţia de anticorpi antitrombocitari
– complexe imune circulante
→ scurtează durata de viaţă a trombocitelor de la 10 la 3 zile, trombocitele fiind fagocitate de macrofagele splenice.
 Rareori ca simptom al unei boli autoimune LES

CLINIC
 Purpura nepalpabila,
 Petesii punctiforme,dense,
 Echimoze asimetrice, superficiale
 Sangerari mucoase epistaxis, gingivoragii,
 Rar:hematurie,hemoragii digestive(<10%), retiniene , cerebrale (sub1%)
 Lipsesc manifestari sistemice: febra,anorexie,dureri osoase,↓ ponderala,hemartroze,hemoragii profunde)

LABORATOR
 Hb, Nr. leucocite - N , TS ↑, TC - N, TQ – N
 TC, PT, APTT normale
 Trombocite ↓sub 100000
- forma usoara >60000
- forma medie 20000 - 60000
- grava <20000
- predomina trombocite imature
 în formele severe uşoară leucocitoză, eozinofilie; în formele cu sângerări se constată anemie (sângerări
profunde, menoragie).
 Test garou +
 Medulograma(MDL)→nu este obligatorie pentru diagnostic, dar este utila pt. DDx
- megacariocitopoieza exagerata – megacarioblasti si promegacariocite: 50-75% din seria megacariocitara
(N:15-25%), megacariocite formatoare de trombocite: 10-15% (N:35-45%)
- serie granulocitara si eritrocitara normale
- eozinofilie prezenta – semn de prognostic favorabil
- MDL recomandata in cazul:
- bicitopenie
- sindrom febril prelungit
- neutropenie anemie severa
- sd limfoproliferativ
- nu raspunde la tratament
 Anticorpii antiplachetari: 60% cazuri,
 Testul Coombs - cand coexistă o anemie severa (sindrom Evans).

**Semne de gravitate
 difuziunea rapida a purpurei
 aparitia de bule hemoragice la nivelul palatului cavitatii bucale
 prezenta hemoragiilor retiniene la examenul fundului de ochi
 anemie acuta severa
 numar de trombocite < 3.000/mm³
 menometroragii la o pacienta cu PTI acuta

TRATAMENT
– Activitate fizică limitată în special la copii cu hemoragii importante (mucoase, fund de ochi)-
– nu se vor administra injecţii i.m.
– Se vor întrerupe imunizările (pot exagera trombocitopenia)
– se va evita aspirina şi orice medicaţie anticoagulantă.
– Dacă se instituie terapie cortizonică – vom ţine cont de restricţiile şi efectele secundare ale corticoterapiei.
– Educare si consiliere familie –boala benigna,autolimitata
– Daca NU avem semne de gravitate si trombocitele  60.000 temporizam tratamentul farmacologic
 Copiii cu sângerări severe sau ameninţătoare de viaţă sunt spitalizaţi si primesc tratament suportiv şi
tratament medicamentos multimodal
 Inaintea administrarii preparatelor cortizonice este obligatorie efectuarea medulogramei si excluderea altor
cauze de trombocitopenie (in special LAL)

Indicatii tratament farmacologic:

 Hemoragii importante
 Trombocite <10 000
 Hemoragii moderate + trombocite < 30.000
Factori de risc :
 traumatism cranian,proceduri invazive, consum recent AINS;
 copil hiperactiv;
 comorbiditati (def. f11, vonWillebrand)

Corticoterapia
 Prednison 2 mg/Kgc/zi (max.60-80mg) 21 zile sau 4 mg/Kgc pentru 7 zile administare p.o.
- Doza maxima 60-80mg \24ore
- Apoi ↓treptată la cea mai mica doza 2,5-5mg\zi pentru a evita efectele pe termen lung ale corticoterapiei
(tulburări de creştere, diabet, osteoporoză,facies Cushingoid,tulburari comportament,HTA)
 Înaintea terapiei cu corticoizi se recomandă efectuarea puncţiei medulara pentru a exclude alte cauze ale
trombocitopeniei (în special leucemie).

 În cazurile cu sângerări importante şi scăderea marcată a numărului de trombocite:

– Pulsterapie cu metil prednisolon 30 mg/kgc/zi i.v. timp de 3 zile (creşterea trombocitelor este foarte
rapidă) – asemănătoare cu terapia cu gamaglobulină i.v.)
– Dexametazona 24mg/m2/zi –4 zile crestere trombocite din a-2-a zi
– Gamaglobulină i.v. în doză de 0,8 – 1 g/Kgc/zi 1 – 2 zile induce o creştere rapidă a numărului de trombocite
la 95% din pacienţi în 48 ore.
→ inhibarea fagocitozei prin blocarea: R fagocitar splenic, Ac antitrombocitari, secreţiei de citokine.
- terapie scumpă şi nu lipsită de efecte secundare (cefalee, vărsături, r.alergice,anemie hemolitică).
- Reduce riscul de PTI C
Imunoglobulinele anti D(imunoglobuline policlonale legate de antigen D hematic)
 Numai pacientii Rh+ doză de 25 mg/Kgc/zi 2 zile consecutiv – ↑ trombocitelor>200.000/mm3 .
 Raspus bun la 80% din copii cu forma acuta /cronica.
 Hemoliza severa la 5%din cazuri- tranzitorie
Transfuzii de masa trombocitara
 Transfuziile cu masă trombocitară rezervate pentru situatii deosebite ameninţătoare de viaţă, utilizate în
combinaţie cu corticosteroizii iv în doză mare sau imunoglobuline iv.
 NU in mod uzual !
AC monoclonali: Rituximab(anti-CD20)

EFECTELE ADVERSE ALE GLUCOCORTICOIZILOR

 Neuro-psihice: euforie, tratamentul prelungit – depresie, tulburări de somn, ideaţie psihotică
 Tulburări de creştere la copii: ↓ secreţiei de hormoni de creştere şi mai ales inhibarea efectului IGF 1
 Supresia sistemului imun: vulnerabilitate la infecţii
 Musculatura striată: miopatie, reducerea masei musculare
 Piele: atrofie, fragilitate
 Reproductive: hipogonadims
 Gstro-intestinale: ulcer peptic
 Oculare: cataractă
 Neuropsihice: euforie, tratamentul prelungit- depresie, tulburări de somn, ideaţie psihotică
EFECTELE ADVERSE NECORELATE CU DOZA DE GLUCOCORTICOIZI
 Alterarea dispoziţiei, psihoză
 Hipertsniune intracraniană benignă
 Cataractă şi glaucom
 Ulcer peptic
 Hipertensiune arterială
 Necroza aseptică a capului femural sau humeral
 Pancreatita acută
 Reacţii anafilactice
Tratament de urgenta:
 Indicatii:hemoragii severe cu risc vital (traumatism cranian, simpt. neurologica cu trombocite<20.000)
 Transfuzie masa trombocitara
 Imunoglobuline1g/kgc/zi -2zile sau IgaD
 Metilpednisolon30mg/kgc/zi/iv -3zile
 Splenectomie refractara tratament- hemoragii !!

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
 80-90% PTI acute au evolutie buna
 Evolutia va fi urmarita 5 ani!

B. PTI CRONICA
 Se consideră că 10 – 20% din copiii cu PTI acută vor dezvolta PTI cronică (trombocite sub 50.000/mmc peste 9-
12 luni de evoluţie)
 Elemente predictive pt evolutie cronica:
– debut insidios
– copil >10ani
– sex feminin
– trombocitopenie mai putin severa la debut
– Nu are istoric de vaccin sau infectie virala la prima prezentare,
– Copil mare /adolescent cu debut de PTI are risc de boala cronica autoimuna sau imunodeficienta
 Majoritatea copiilor cu PTI cronică au trombocitopenie moderată si nu prezintă sângerări importante
 Vindecarea spontană poate apare după o evoluţie în ani (!).

TRATAMENT
 Imunoglobulie iv sau antiD - aceleasi doze
 CST po,iv ca in forma acuta
 Azatioprina, Ciclosporina A, Ciclofosfamida
 Rituximab(ef adverse) pt. forme refractare,sangerari importante sau ca alternativa la splenectomie
 Cercetare :Romiplostim –receptor agonist de trombopoetina

Splenectomia
 Splina este locul de distrucţie al trombocitelor ca şi de formare a anticorpilor
 Indicatii: copil > 4 ani, trombocitopenie persistenta 30.000/1an (dupa tratament cu CST,IGiv,Img- antiD specific
pt PTIA) sau risc vital (hemoragie intracraniană)
 Precedata de vaccinare: antimeningococica, antipneumococica, antihemofilus ( 14 zile inaintea operatiei)
 Preoperator:cst,IGiv/Ig-antiD,
 Dupa interventie →Penicilina zilnic timp de 5ani
 Postoperator→trombocitoza > 1milion/mmc- nu este asociata cu reactii trombotice la copil
 Rezultate favorabile în 64-88% din cazuri

Hipercogulabilitatea

1.Primara: datorita anomaliilor antitrombinei 3 proteina C ori proteina S, mutatiilor a factorilor coagularii(factor V
Leiden )
– Diagnostic: confirmat laborator
– Tratament: in functie de etiologie, heparina fractionata 75U/Kgc bolus apoi 20U/Kgc, doza de intretinere
03-07u/ml, fondaparinux, sau inhibitori directi ai trombinei -Argatromban
2.Secundara :LES(anticorpi antiprotrombotici ori antifosfolipoid ) imobilizare, obezitate, boli de colagen, malignitati,
SN, boli autoimune
– Diagnostic :Anamneza,examen fizic,laborator
– Tratament:in functie de cauza, anticoagulantele si/sau trombolizantele