Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de stat de Medicina si Farmacologie „N.Testemițanu”

Departamentul Medicină Internă

Disciplina Medicină Internă Semiologie

Foaie de observaţie clinică

Studentul: Uzunov Oleg

Stomatologie, an.III, gr.S1603

Verificat: Chetruş Olga

Chisinau 2019
1.Date generale
Nume: Margiu________________________________________________________
Prenume: Gheorghe____________________________________________________
Sex M\F,varsta:M, 1979_37 de ani____________________________________
Starea civila:casatorit_________________________________________________
Domiciliat(a):orasul Chisinau
Locul de munca:sofer_______
Data internarii:09.12.2016____________________________________
Tipul internarii: de urgenta .

Diagnosticul de trimitere:Ulcer duodenal.BRGE cu esofagita de gr.I.Gastrita cronica de

tip B.

Diagnosticul la internare:Ulcer duodenal activ (1.7*0.7*0.2 cm) localizat pe peretele anterior

al bulbului duodenal, primar depistat. Deformatie cicatriciala a bulbului duodenal.
Pseudodiverticuloza in peretele anterior al bulbului duodenal. BRGE cu esofagita gr. I.
Gastrita cronica tip B, acutizare. Pancreatita cronica latenta.
Diagnosticul clinic:Ulcer duodenal activ (1.7*0.7*0.2 cm) localizat pe peretele anterior al
bulbului duodenal, primar depistat. Deformatie cicatriciala a bulbului duodenal.
Pseudodiverticuloza in peretele anterior al bulbului duodenal. BRGE cu esofagita gr. I.
Gastrita cronica tip B, acutizare. Pancreatita cronica latenta.
Diagnosticul clinic definitiv:BRGE cu esofagita gr.I. Gastrita cronica tip C in acutizare.
Deformatia cicatriciala a bulbului duodenal. Pancreatita cronica latenta. Steatoza hepatica
difuza

2.Anamneza

Acuze la spitalizare:

Sdr. Dispeptic:
• Sensatie de greata (postprandial)
• Inapetență
• Eructatii acide
• Pirozis mai mult de 2 ori pe saptamina
• Senzatie de plenitudine postprandiala
• Balonarea abdomenului
• Diaree in ultimele 2 zile ,de 5-6 ori pe zi.

Sdr. Dolor:
• durere si disconfort periodic in regiunea epigastrica ce depind de regimul alimentar (mai pronuntate
la ingerarea legumelor proaspete)
• Dureri sacadate periodice in hipocondrul sting

Sdr. Astenovegetativ:
• fatigabilitate
• dispozitie suprimata
• labilitate emotionala
Istoricul actualei boli

• Se considera bolnav din anul 2007 cind pentru prima data au aparut senzatie de
plenitudine, disconfort si durere in regiunea epigastrica.La medic s-a adresat abia in mai
2011 cu acutizarea simptomelor si a fost spitalizat in sectia terapie pe perioada 18.05-
30.05.
• Rezultatele FEGDS (17.05.11), pH-metrie, Helicobacter Pyloris-au soldat cu concluzia:
Bulb cicatricial deformat pronuntat cu formarea pseudodiverticulului. Ulcer duodenal activ pe
peretele anterior 1.7*0.7*0.2 cm. Gastroduodenopatie eritematoasa. Esofagita de reflux gr.I. pH
0.9- 1.9. H.Pylori + + +
• La Radiografia stomacului (31.05.11):deformatia cicatriciala gr.I a bulbului duodenal.

Diagnosticul stabilit la moment:

• Ulcerduodenalactiv (1.7*0.7*0.2 cm) localizatpepereteleanterioralbulbuluiduodenal.
Deformatiecicatricialaabulbuluiduodenal.
Pseudodiverticulozainpereteleanterioralbulbuluiduodenal. BRGE cu esofagita gr. I.
Gastrita cronica tip B, acutizare. Pancreatita cronica latenta.

Tratamentul urmat:
• Amoxacilina
• Claritromicina
• Fluconazol
• Omeprazol
• Domperidona
• De-nol-
• sol. Quamatel
• sol. Papaverin, sol. Riboxin
In urma tratamentului starea bolnavului s-a ameliorat. Ambulator periodic administraza
Omeprazol, Pancreatin.

Pe data de 05.10.2011 se efectueaza FEGDS, pH-metrie, H.Pylori de control cu concluzia:

Esofagita de reflux gr.I. Gastropatie eritematoasa. Duodenopatie eroziva. Bulb cicatricial.
pH- ul 2.0-2.9. H.Pylori negativ.
• Tratamentul indicat ambulator: Omeprazol. Almagel. Pancreatin.
• Lamomentstareas-aagravatde 2-3 saptaminicuaparitiaacuzelorenumerateanterior.
Sespitalizeazapentruprecizareadiagnosticuluisitratament.

Istoricul vietii

a) Anamneza sexuală:
nu este casatorit.
b) Antecedente patologice:
in 2009 a suportat oreion complicat cu orhita.
c) Antecedente eredo-colaterale:
tatal sufera de ulcer duodenal.
d) Anamneza alergologică:
Alergie la medicamente,vaccinuri,alimente,polen si alţi alergeni-neagă.
 e) Deprinderi nocive:
Fumatul,consumul de bauturi alcoolice si droguri-neaga.Nu consumă cafea sau ceai tare în
cantităţi mari.Dulce-nu consuma.Piparat,acru sarat-consuma.Face abuz de sare.
f) Asigurare sociala:
Da.
g) Antecedente personale:
Tuberculoza pulmonara,maladii venerice,SIDA-neaga;hepatite virale-neaga;herpes,
scabie,pediculoza-neaga.

Contact cu bolnavi cu tuberculoză,boli venerice în anamneză-prezent.

3.Examenul obiectiv:

Starea generala:
a bolnavului este satisfăcătoare,conştiinţa clară,poziţia în pat–activa.Expresia feţei este
obişnuită,fără modificări din partea globilor oculari sau a pleoapelor,a conformaţiei nasului,
buzelor,obrajilor,urechilor.Tipul constituţional –normostenic.
Tegumentele sunt uşor palide,elastice,uscate,pigmentaţie–simetrică,turgorul pielei– normal,
ulcere trofice,herpes Zoster–lipsesc,nozodităţi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor
nervoase periferice–lipsesc;mucoasele vizibile- roz-deschis,umede,fără leziuni de grataj.Părul fără
luciu,cu zone de cădere;unghii puţin îngroşate,fără dereglări conformaţionale sau trofice.Ţesutul
adipos subcutanat repartizare uniforma,grosimea pliului Taube-4cm;edeme–absente.Ganglioni
limfatici:occipitali,auriculari anteriori si posteriori,submandibulari,parotidieni,cervicali ant/post,
supraclaviculari,infraclaviculari,axilari,cubitali,inghinali,poplitei palpator nu sunt mariti in
dimensiuni,indolori.Starea amigdalelor palatine:-normală,au culoare roz-pală,lucioase,umede,fără
depuneri.Capul–proporţional,fără traume sau procese inflamatorii,nu s-au atestat puncte
dureroase.Gîtul scurt,fără deformaţii,glanda tiroidă nu se palpează,se observă pulsaţia arterelor
carotide,turgescenţa capilarelor nu se evidenţiază Manifestările de tipul anchiloză şi fracturi–
lipsesc.Aparatul locomotor (oasele, articulatiile, muschii):miscarile in volum deplin,tonusul
muscular pastrat.

Examinarea pe sisteme

Sistemul respirator

Acuze:
• Din partea sistemului respirator nu prezintă .

Inspecţie:
• Secreţiinazalenusedetermină,punctedureroaseinregiunefeţeilipsesc.Înactulrespiratoraripelenazale
nuparticipa,voceaesteneschimbată;
• Respiratia nazala libera;
• Tipul respiraţiei este mixt cu o amplitudine ritmică.
• Cutia toracică este simetrică.Fosele supra- si infraclaviculare nu sunt bombate.
• Ambele hemitorace participă simetric la actul respirator.
• Frecvenţa respiraţiei este de 18resp/min.

Palpatia:
 Elasticitatea hemitoracelui este păstrată din ambele părţi.Vibraţia vocală se transmite
uniform pe ambele hemitorace la palpare nu sunt puncte dolore.

Percuţia comparativă
relevă sunet percutor clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe fetele anterioare,
laterale si posterioare.

Topografica:

1. Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice clasice

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei

6

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 7

7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 8

8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei 9

9

f) scapulară Marginea superioară a coastei Marginea inferioară a costei

10 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Auscultaţia plămînilor:
- Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare,se determină murmur vezicular nemodificat.
- Bronhofonia,în regiunile simetrice,se propagă uniform.
- Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

Aparatul cardiovascular

Acuze:
nu prezinta.

Inspecţie:
• Turgescenţa venelor gâtului – absentă;
• Pulsaţia patologică a arterelor carotide – absenta;
• Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;

Palpaţie:
Şocul apexian:
- localizarea–1cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5;
➢ puterea–puternic,
➢ înălţimea–înalt;
➢ aria–2 cm ;
➢ modificări eventuale–nu se decelează;
Matitatea relativă a cordului este în limitele normei.

Percuţia:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
localizată în spaţiul localizată în spaţiul intercostal V, la intercostal III, cu 1 cm mai
intercostal IV, la 1 cm lateral 1,5 cm spre interior de linia la stînga de linia sternală.
de marginea dreaptă a medioclaviculară stîngă; coincide cu
sternului; şocul apexian.

Limitele matităţii cardiace absolute

Dreapta Stînga Superioară
intercostal V, cu 1-2 cm spre interior coasta a III-a, stînga
spaţiul intercostal IV, pe de şocul apexian
marginea sternului;

1. Auscultaţia:
-Zgomotele cardiace sunt ritmice,cu o frecvenţă de 65 bătăi/minut,fără modificări de natură
patologică.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s - au determinat.
La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.
-TA stanga=120/80mmHg;
-TA dreapta=120/70 mmHg.

Pulsul pe artera radială:

 - frecvenţa –65/min;
- ritmul –ritmic;
- plenitudine – plin;
- rezistenţă – moderată;
- forma – înalt;

Asimetria,ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc.Deci dereglări neurovegetative

vasculare nu sînt ceea ce relevă că formaţiunea reticulară nu-i afectat.

Aparatul digestiv
Acuze:

-senzatie de greata (postprandial);

-inapetenta;

-eructatii acide;

-pirozis mai mult de 2 ori pe saptamana;

-senzatie de plenitudine postprandiala;

-balonarea abdomenului;

-diaree in ultimele 2 zile;

-durere si disconfort periodic in regiunea epigastrica ce depind de r egimul

alimentar(mai pronuntate la ingerarea legumelor proaspete);

-dureri sacadate periodice in hipocondriul stang.

Inspecţia:
• Mucoasa cavităţii bucale e de culoare pală, umedă, curată .
• Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată.
• Faringele şi amigdalele sunt uşor hiperemiate.
• Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se decelează.
• Limba este umedă,saburată,de culoare roză;crăpături – nu se observă.
Abdomenul participă la actul de respiraţie.Tulburări circulatorii nu se decelează;ombilicul nu
proiemină.

Palpaţia:
• Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, moale, sensibil la palpare in regiunea epigastrica.

• Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric,moale,mobil,nedureros. Cecul cilindric,indolor,moale,
moderat incordat,cu suprafaţă netedă.Sectorul terminal al ileonului cilindric,indolor,moale,cu
suprafaţă netedă.Colonul ascendent cilindric,indolor,moale,cu suprafaţă netedă,puţin mobil.
Colonul descendent cilindric,indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.Colonul transvers este
cilindric,indolor,moale,cu suprafaţă netedă,puţin mobil.Regiunea pilorului sensibila la palpare.

Percuţia:
 La percuţie se determină sunet timpanic în regiunile abdomenului.

Auscultaţia:
Peristaltismul intestinal este bine detectabil diminuat. La auscultaţie se determină garguimentul
intestinal. Frotaţie peritoneală absentă.

Ficatul:
Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.
Percutia
-dimensiunile dupa Kurlov:
✓ limita I – 12 cm;
✓ limita II – 10 cm;
✓ limita III – 8 cm.
✓ ficatul proemina cu 2cm sub rebordul costal drept,cu marginea rotungita,de consistenta dur-
elastica.

Splina
Nu se palapează.
Dimensiunile după percuţie:diametrul transversal- 6cm, longitudinal-10cm pe rebordul costal.
Pancreasul:
Nu se palpeaza.

Aparatul urogenital:

Acuzele: acuze nu prezinta.

Inspecţia regiunii lombare: lipsa hiperemiei,tumefierii,edemelor,fistulelor,disparitia depresiunii

lombare.Edeme ale feţei şi pleoapelor nu se determina.

Palpaţia:la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea poziţiei
rinichilor (nu se palpează).Senzatii dureroase nu se atesta.Palparea regiunii suprapubice si pe
traectul ureterelor fara modificari.

Percuţia: - rinichii nu se percutează (semnul de topotament Giordano – Pasternaţki - negativ).

Micţiunea:normala.
,

Sistemul endocrin:
Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină
Sistemul nervos:
✓ Dispoziţie:liniştit.
✓ Conştiiţa:clară.
✓ Somnul:liniştit.
✓ Pofta de mâncare:prezentă.
✓ Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
✓ Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar-sunt bine exprimate,
normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
✓ Pacientul nu acuză dereglări în formă de dureri,parestezii,înţepături,furnicături,hiperpatii,
hipoestezii,anestezii.
✓ Pacientul nu are dereglări de sensibilitate,lipsind anestezia,hipoestezia,hiperestezia,
hiperpatia,durerile talamice,dureri fantome,etc.
✓ Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii,mişcări involuntare.Sfera senzitivă:toate
tipurile de sensibilitate:tactilă,algică,termică,doloră sunt fără modificări.Sensibilitatea auditivă şi
olfactivă este satisfăcătoare.Vorbirea este clară.
✓ Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează,semnul Kernig lipseşte,semnul Brudzinski superior
lipseşte,semnul Brudzinski mediu la pacient lipseşte,semnul Brudzinski inferior nu se decelează.
✓ Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări meningiene şi
totodată lipsa unei afecţiuni meningiene.

4.Status localis
Starea generală a pacientului este satisfăcătoare.Periodic acuza dureri si disconfort in regiunea
epigastrica ce depind de regimul alimentar(mai pronuntate la ingerarea de legume
proaspete).Dureri sacadate periodice in hipocondrul stang.

5. Planul investigaţiilor paraclinice

1. Analiza generală a sângelui:

-din sdr.imunoinflamator:Leucocite,VSH.
2. MRS;
3. Analiza biochimica a sangelui:
-din sdr.citolitic:ALAT,ASAT,LDH,arginaza,G-6-fosfataza,histidaza,Fe,monofosfataldolaza.
-din sdr.colestatic:bilirubina conjugata,fosfataza alcalina,ß-lipoproteine.
γ-glutamiltransferaza,peptidaza,5-nucleotidaza.
-din sdr.hepato-depresiv:proteina totala,albumina,protrombina,factorii de
coagulare,ceruloplasmina,pseudocolinesteraza,fibrinogen.
4. Analiza generală a urinei;
5. Monitorizarea pH-lui pe 24 de ore,cu sonde nazogastrice,care evidentiaza episoade repetate
de scadere a pH-lui(sub 4).
6. USG al organelor interne;
7. FEGDS+H.Pylori.