Nr.

Chestionar Varsta Domiciliu Frecvență periaMiscări periaj Frecvență ață

Alimente dupăFumat Frecvență vizite dentist

vârsta medie

domiciliu

frecvență periaj

mișcări periaj

frecvență ață (medie)

obicei după priaj

fumător

frecvență vizite dentist

1= urban 2=rural

1=de câteva ori pe săpt 2=1 dată pe zi 3=de 2 ori pe zi

1=orizontal 2=vertical 3=rotatie 4=vertical dinspre gingie spre dinte

1=apă 2=gustare 3=suc 4=dulciuri

1=nefumător 2=ocazional 3=1-10 țigări/zi4=11-20 țigări pe zi

1=niciodată 2=când apar probleme3=1 dată/an 4=de 2 ori/an

5=combinat

5=combinat

5=peste 20 țigări pe zi

5=mai des de 2 ori pe an