TRATAMENT

Principii de tratament in BH

Cf.consensului intre NCCN (National Comprehensive Cancer Network), ESMO (European

Society of Medical Oncology), IHP (International Harmonization Project) se considera
urmatoarele:

 BH este o neoplazie curabila, dar tratamentul aplicat poate genera la distanta toxicitate
semnificativa . In consecinta, protocolul terapeutic aplicat trebuie: 1.-sa minimalizeze
terapia aplicata la pacientii in stadiile precoce cu risc scazut si 2.-sa maximalizeze
tratamentul in cazul pacientilor cu prognostic defavorabil, despre care se presupune ca
sunt refractari la terapia standard.
 Terapia combinata (radio- si chimioterapia) este de preferat in majoritatea cazurilor. In
stadiile precoce, radio-si chimioterapia au efect sinergic : consecutiv, efectul terapeutic
se obtine limitandu-se expunerea la fiecare din modalitatile terapeutice cunoscute. In
stadiile avansate, se utilizeaza radioterapia “Involved-field” la nivelul sediilor restante
dupa chimioterapie.Se aplica de asemenea radioterapia pe sediile care au prezentat la
diagnostic determinare tumorala masiva (“bulky”) cf. protocolului Stanford V (vide infra !).

 Tomografia cu emisie de pozitroni (PET scan) este esentiala pentru aprecierea evolutiei.
PET pozitiv dupa tratament= risc major de recadere. PET negativ precoce in cursul
tratamentului = indicator de prognostic pozitiv – dar pana in momentul actual nu exista
studii care sa sustina intreruperea precoce a tratamentului, in aceste conditii.

 Studiul imagistic PET/CT trebuie efectuat la cel putzin 3 saptamani – preferabil la 6-8
saptamani dupa ultimul tratament , pentru evitarea imginilor fals-pozitive secundare
raspunsului inflamator non-malign. Din leziunile PET-pozitive este oricum necesar sa se
efectueze biopsie pentru confirmarea evolutiei.

 Scopul tratamentului este obtinerea remisiunii complete (RC) care se defineste ca

“disparitia oricarui semn de boala” la examenul PET/CT, examen clinic, punctie-biopsie
osoasa (in raport de constatarile preterapeutice) . Remisiunea partiala (RP) se defineste
ca “regresiunea masurabila – obiectiva - a afectiunii in absenta aporitiei unor sedii noi
de invazie tumorala” .

 In cazurile de reecadere se aplica tratament “de salvare”, constand in chimioterapie in

doze mari, cu sustinere de celule stem hematopoietice autologe .

 Rolul transplantului de celule stem hematopoietice allogenice in BH este in studiu. Se

presupune ca reactia de grefa-contra-gazda dezvoltata contra limfomului ar putea sa
aiba efect favorabil , dar mortalitatea secundara procedurilor de transplant este
inacceptabil de ridicata. Protocoalele mai noi, care utilizeaza chimioterapie mai ‘blanda”
pentru conditionarea pretransplant ofera efecte favorabile, cu mortalitate relativ redusa.
In momentul actual, tranmsplantul allogenmic de celule stem hematopoietice se
efectueaz in BH numai in conditii de trial.
  NLPHD este o entitate nosologica distincta fata de forma “clasica” a BH . se afirma ca,
diagnosticata intr-un stadiu precoce, se poate aplica tratament strict local (chirurgie,
radioterapie) sau expectativa terapeutica. Uneori, aceasta forma (“grup 1” ) se poate
transforma in LMNH agresive, care sunt tratate cf. standardului.

Radioterapia

In tratamentul formei “clasice” (BH grup 2) , radioterapia se administreaza in general in asociere

cu chimioterapia. Delimitarea campurilor si dozelor de iradiere se efectueaza in asa fel incat sa
se minimalizeze efectele secundare , cu maximalizarea intervalului de supravietuire “liber de
boala “. Tratamentul “involved field” se aplica numai la nivelul ariilor implicate. Spre deosebire
de aceasta, tratamentul “regional” se extinde, cuprinzand nu numai ariile implicate, dar si
regiunile limfatice adiacente.

Modalitatile “ISTORICE ”de iradiere se folosesc in prezent numai in conditii cu totul

exceptionale: iradierea “IN MANTA”, care cuprinde ariile ganglionare mediastinale, cervicale si
axilare, sau iradierea “IN Y INVERSAT” , care cuprinde ariile ganglionare para-aortice, pelvine si
inghinale. Iradierea ganglionara subtotala cuprinde “iradierea in manta” + ariile ganglionare
para-aortice. Iradierea “in manta” este astfel configurata incat sa reduca expunerea la radiatii a
cordului si plamanilor. Evitarea stricta a iradierii coloanei vertebrale poate sa reduca riscul
aparitiei mielitei. Protejarea testicolelor si respectiv ooforopexia (suspensia chirurgicala
temporara a ovarelor in afara campului de iradiere), eventual prezervarea spermei sunt
proceduri recomandate la varsta fertila.

Doza de radiatii: in asociere cu chimioterapia: 30-36 Gy pe sediile “bulky” sau 20-30 Gy pe

sediile “non-bulky”. Cand se utilizeaza radioterapia ca unica modalitate de tratament , doza este
30-44 Gy.

In cazul BH grup 1 (NLPHD), se poate aplica radioterapie “involved-field” in stadiile IA si IIA .

Chimioterapia

Exista urmatoarele tipuri de chimioterapie :

1.-de inductie= tratamentul de prima intentie:

-MOPP (Mechloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednison): interes istoric (Vincent

deVita, 1960, NCI);

-ABVD (Adriblastina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina): chimioterapia standard de

inductie pentru forma ‘clasica’ de BH (Gianni Bonadonna, 1970). Avantaj fatza de
MOPP: prelungeste durata de supravietuire si intervalul ‘liber de boala”, reduce riscul
leucemiei acute mieloide secundare, reduce riscul sterilitatii;
  -Stanford V (doxorubicin, vinblastine, mustard, bleomycin, vincristine, etoposide,
prednisone) , + radioterapie “involved-field” la sfarsitul celor 12 saptamani (schema a
fost introdusa la Universitatea Standford, de Sandra Horning si col.) Avantaj :limitand
expunerea la un singur citostatic, limiteaza implicit efectele secundare;
 - BEACOPP (bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine,
procarbazine, prednisone) creat in Germania, de Volker Diehl si col. Exista si un hiper-
BEACOPP, cu doze mai mari de Etoposide, Adriamycin si Ciclofosfamida si asocierea cu
un factor de stimulare al coloniilor granulocitare (G-CSF) – util pentru cazurile avansate .
Riscul schemei hiper-BEACOPP este marea toxicitate hematologica si incidenta
crescuta a celei de a doua neoplazii, inclusiv leucemia acuta mieloblastica.

2.-de salvare: se administreaza in cazurile la care chimioterapia de inductie a esuat. Se

utilizeaza chimioterapice complementare cu acelea care au fost utilizate in tratamentul de
inductie. Scheme recomandate:

ICE (ifosfamide, carboplatin, etoposide),

DHAP (cisplatin, cytarabine, prednisone),

ESHAP (etoposide, methylprednisolone, cytarabine, cisplatin).

3.-chimioterapie in doze mari urmata de transplant de celule stem (fie autologe, care au fost
colectate preterapeutic si purjate de celulele patologice –fie allogenice. Istoric, celulele stem au
fost obtinute din maduva hematopoietica, dar in prezent se obtin prin citafereza din populatia
celulara cu aspect limfocitar din sangele periferic. Schema validata si relativ sigura de
conditionare pentru transplant autolog este BEAM (carmustine [BCNU], etoposide, cytarabine,
melphalan).17