Osteoporoza și lipsa vitaminei D

Osteoporoza se poate traduce prin expresia „os poros” si este o boala caracterizata prin
reducerea densitatii minerale osoase, oasele devenind astfel fragile si predispuse la fracturi
chiar si in urma unui traumatism de mica intensitate. Deficienta de vitamina D este asociata
cu rahitismul (la copii) si osteomalacia (la adulti) dar in aceeasi masura poate induce
osteoporoza, slabiciune musculara si scaderea functiei imune.

In mod gresit se credea pana de curand ca osteoporoza ar fi specifica varstnicilor, dar

studiile medicale recente arata ca aceasta boala “tacuta” poate aparea si in jurul varstei de 40
de ani sau poate debuta chiar si in copilarie. Nediagnosticata la timp, osteoporoza poate
progresa timp de mai multi ani , fara simptome , pana când se produce o fractura. Se spune ca
osteoporoza poate fi numita boala copilariei ale carei consecinte se vad la maturitate.

Se estimează că mai mult de 5 milioane dintre bărbaţii americani sunt afectaţi de

osteoporoză, bazându-ne fie pe incidenţa fracturilor osteoporotice (compresii vertebrale,
fracturi ale încheieturilor, ale şoldurilor sau fracturi de humerus/tibiale), fie pe densitatea
minerală osoasă scăzută.; la femei, peste un milion dintre femeile postmenupauzale o să
sufere o fractură a măduvei spinării, în decurs de un singur an. Rata femeie/bărbat a incidenţei
este de aproximativ 3:1. În Europa, există date despre fracturile vertebrale în 12% din cazuri
atât la femei, cât şi la bărbaţi, cu o preponderenţă în ţările scandinave.

Una din cauzele principale ale osteoporozei este lipsa de estrogeni care apare la femei la
menopauză şi care determină creşterea resorbţiei osoase, dar şi scăderea formării osoase sau
resorbţie osoasă excesivă. Cantitatea de estrogen necesară pentru a suprima acest proces este
mai mică decât cea necesară pentru a stimula uterul sau glanda mamară. Forma α a
receptorului de estrogen pare să fie cea mai importantă în reglarea turnoverului osos. Pe lângă
estrogen, metabolismul calciului joacă un rol important în creşterea osoasă, iar deficienţa de
calciu şi vitamina D duce la depozitare osoasă disfuncţională.

În plus, glandele paratiroide reacţionează la nivelul scăzut de calciu şi secretă PTH-

parathormonul care creşte resorbţia de calciu, pentru a asigura un nivel optim de calciu în
sânge. Rolul calcitoninei, un hormon generat de tiroidă, creşte depozitarea osoasă, dar are un
rol mai puţin clar şi probabil mai puţin important decât parathormonul. Activarea
osteoclastelor e reglată de variate semnale moleculare, dintre care receptorul activator al
factorului kB ligand. Molecula e produsă de osteoblast şi alte celule (de exemplu, limfocite) şi
stimulează RANK (receptor activator al factorului nuclear kB).

Producţia locală de eicosanoizi şi interleukine participa la reglarea turnoverului osos,

iar excesul sau producţia crescută a acestor mediatori poate determina dezvoltarea
osteoporozei. Masa osoasă adultă reprezintă finalul a două procese: achiziţia peak-ului masei
osoase în adolescenţă şi menţinerea acestuia la maturitate. Schimbările în masa osoasă rezultă
atât în urma proceselor fiziologice, cât şi patologice ce intervin în remodelarea osoasă. Acest
lucru se poate întâmpla în etapa de creştere liniară accelerată în adolescenţă sau mult mai
târziu în viaţă, de obicei după menopauză, la femei. Ciclul de remodelare osoasă este un
proces în care rata resorbției osoase e aceeaşi cu cea a formării osoase. Unităţile multicelulare
de bază compun unitatea de remodelare a osului: osteoclaste ce stimulează resorbţia,
osteoblaste care sunt responsabile pentru formarea osului, osteoblaste bătrâne împrejmuite de
os şi prezente când activitatea de formare e redusă.

Activarea ciclului de remodelare are două funcţii la scheletul adult:

1. de a produce o aprovizionare rapidă, dar şi cronică, a calciului din spaţiul extracelular

2. de a asigura elasticitatea şi forţa necesară scheletului. Când procesul de remodelare

este decuplat în aşa fel încât resorbţia întrece formarea, osul se distruge. Pe de altă
parte, în timpul achiziţiei masei osoase de peak, formarea întrece resorbţia, rezultând
creşterea netă a osului. Remodelarea e mai pronunţată în osul trabecular (şira spinării,
calcaneu, femurul proximal). Aceasta este partea metabolică cea mai activă a osului
datorită apropierii de spaţiul medular. Totuşi, osul trabecular este şi extrem de
vulnerabil la perturbările locale sau factorii sistemici care pot determina
disfuncţionalităţi la nivelul turnoverului osos.

Factorii de risc ce pot influenta aparitia osteoporozei:

 antecedente familiale ale bolii

 femeile aflate in post-menopauza sau la cele care au menopauza precoce

 absenta anormala a perioadelor menstruale (amenoree)

 utilizarea prelungita a anumitor medicamente, cum ar fi cele folosite pentru a trata

lupusul, astmul, anumite deficiente tiroidiene si convulsii
  aport scazut de calciu (datorat alimentatiei deficitare sau prezentei fenomenului de
malabsorbtie cauzat de boala celiaca)

 lipsa activitatii fizice (sedentarismul)

 fumatul

 consumul excesiv de alcool

Oamenii de stiinta au incercat sa explice legatura dintre osteoporoza si boala celiaca, au

aratat ca osteoporoza este o complicatie a bolii celiace netratate. Intestinul subtire este
responsabil pentru absorbtia nutrientilor importanti pentru buna functionare a organismului,
cum ar fi calciul si vitamina D. Calciul este esential pentru construirea si mentinerea oaselor
sanatoase. Chiar si persoanele cu boala celiaca care consuma calciu suplimentar, de cele mai
multe ori nu reusesc sa-si asigure intreaga cantitate de calciu necesara prevenirii osteoporozei.
Astfel densitatea osoasa scazuta este frecventa la copii si adultii cu boala celiaca netratata sau
nou diagnosticata.

Cercetatorii de la Universitatea din Edinburgh considera ca persoanele cu boala celiaca

pot dezvolta osteoporoza, deoarece sistemul lor imunitar ataca tesutul osos. Acestia au studiat
o proteina numita osteoprotegerina ( OPG ). La persoanele sanatoase, OPG joaca un rol
crucial in mentinerea sanatatii oaselor, prin controlarea vitezei la care se pierde tesutul osos.
Studiul arata insa ca 20% dintre pacientii cu boala celiaca produc anticorpi care ataca proteina
OPG si o impiedica sa functioneze corect. Acest lucru duce la distrugerea osoasa rapida si la o
osteoporoza severa. La pacientii cu boala celiaca, poate fi de multe ori prevenita sau
ameliorata odata cu trecerea la dieta fara gluten.

Se recomanda consumul urmatoarelor alimente:

 sardine, biban, ton, macrou si somon

 nuci, migdale, caju

 seminte de in, chia si susan

 fructe uscate

 brocoli, conopida
  gulie, spanac, stevie, leurda, marar, patrunjel, varza kale

 soia, fasole alba

O dieta adecvata starii noastre de sanatate, fie ca este o dieta fara gluten, in cazul celor cu
boala celiaca, fie ca este adaptata pentru a oferi organismului aportul de minerale si vitamine
necesar, ne poate imbunatatii considerabil calitatea vietii; medicul Donald Kirby afirma ca:
„Este mult mai ușor sa prevenim osteoporoza decat sa o tratam”

Deoarece deficienta vitaminei D pare a juca un rol important in aparitia osteoporozei,

aportul acestei vitamine trebuie sa creasca cu varsta, necesarul zilnic de vitamina D la
pacientii cu varste cuprinse intre 51 si 70 de ani este de 400 UI, iar la cei cu varste de peste 70
de ani ajunge la 600 UI. La subiectii varstnici, un aport adecvat de calciu si vitamina D reduce
riscul de fractura si contribuie la mentinerea sanatatii osului.

Aportul alimentar, absorbția intestinală a vitaminei D și expunerea la soare sunt

scăzute la persoanele vârstnice, acestea fiind supuse și riscului de hipovitaminoză D .
Hipovitaminoza D și scăderea numărului de receptori pentru vitamina D la nivel
intestinal la vârstnici, determină scăderea absorbției active de calciu la nivelul intestinului
subțire, iar micşorarea aportului alimentar de calciu și a capacitătii de absorbție a mucoasei
intestinale prin atrofia acesteia mai ales la femei, din cauza depleției estrogenice, produc o
ușoara hipocalcemie.
Reducerea principalilor factori inhibitori ai secreției de parathormon (calciu și
vitamina D) împreună cu diminuarea odată cu vârsta a sensibilitații celulelor paratiroidiene
la efectele inhibitoare ale calciului seric, induc creșterea nivelului de parathormon la vârstnici
ducând la un status de hiperparatiroidism secundar, cu turnover osos crescut și pierdere de
masă osoasă.
Vitamina D este o grupă de vitamine liposolubile, cele două forme majore, relevante
fiziologic, fiind vitamina D2 (ergocalciferol) şi vitamina D3 (colecalciferol). Fără un indice,
vitamina D se referă la D2, D3 sau ambele. Insuficiența vitaminei D poate duce la oase subțiri,
fragile sau deformate, în timp ce un nivel normal previne rahitismul la copii, osteomalacia la
adulți și, împreună cu calciul, ajută la protejarea oamenilor în vârstă care au osteoporoză.
Se va administra calciu si fosfor in cure; vitamino terapie (vitamina A si B), dar in
mod special vitamina D, daca expunerea la soare nu e suficienta.
 Un aport crescut de calciu este important atât la copii, adolescenți și tineri dar mai ales
la persoanele în vârstă şi femeile postmenopauză. Doza optimă de calciu la copii este de 1.000
mg/zi, iar la adolescenți, femei postmenopauzale nesubstituite hormonal şi persoane de vârsta
a treia aportul optim de calciu este de 1.500 mg/zi, la care trebuie adaugată terapia cu
vitamina D, pentru a favoriza absorbția intestinală de calciu și pentru a preveni
hiperparatiroidismul secundar.
Tratamentul cu vitamina D este contraindicat, pe de o parte din cauza acţiunii sale
calcemice asupra osului şi pe de altă parte pentru că favorizează formarea de calculi renali,
aşa cum s-a demonstrat la bolnavii osteoporotici. Vitamina D este necesară pentru absorbţia
calciului. Deficienţa de vitamină D poate duce la pierderi grave de ţesut osos.

Metabolismul vitaminei D

Colecalciferolul fotochimic este produs în piele din 7-dehidrocolesterol; 7-

dehidrocolesterolul este prezent în cantități relativ mari în piele. Colecalciferolul (vitamina
D3) şi ergocalciferolul (vitamina D2) sunt forme inactive precursoare ale vitaminei D ce se
formează în piele în prezenţa expunerii la razele solare UVB sau provin din dietă; acestea
trebuie transformate în forme active în ficat şi rinichi. Ambele forme de vitamina D ajung în
circulaţia sangvină şi sunt transportate la ficat de proteina de legare a vitaminei D (şi la un
nivel mai scăzut de către albumină). În hepatocite, vitamina D e hidroxilată în formă de 25-
hidroxivitamina D (calcidiol, calcifediol). Expunerea la lumină şi cantitatea absorbită din
dietă cresc astfel nivelul 25-hidroxivitaminei D, cea care constituie forma majoră din
circulaţie a vitaminei D (calcidiol, calcifediol). Pentru evaluarea statusului nutriţional al
vitaminei D se folosesc nivelurile 25-hidroxivitamina D2 şi 25-hidroxivitamina D3.
La nivel renal, 1α-hydroxilaza catalizează, printr-o a doua hidroxilare transformă 25-
hidroxivitamina D în 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol). Producerea de 1,25-
dihidroxivitamina D în rinichi este influenţată de numeroşi factori, incluzând nivelul
fosfatului seric, al calciului seric. rinichiul rămâne principala sursă de 1,25-dihidroxivitamina
D, producţia sa extra renală a fost demonstrată în numeroase ţesuturi precum pielea, glanda
paratiroidă, glanda mamară, colonul, prostata, ca şi celulele sistemului imunitar şi osos.
 Rolul vitaminei D

Parathormonul este stimulul principal al sintezei de metaboliţi activi 1,25(OH)2D.

Hipofosfatemia promovează producerea de 1α-hydroxilază, şi prin asta creşterea 1,25(OH)2D;
stimulează absorția intestinală proximală a calciului şi fosfatului şi, împreună cu PTH,
creşterea resorbției tubulare distale a calciului. De-a lungul epiteliului intestinal, 1,25(OH)2D
mediază absorbţia calciului prin mecanism transcripţional. Vitamina D determină o creştere a
densităţii osoase prin promovarea diferenţierii osteoblastului şi a mineralizării. PTH
stimulează secreţia osteoblastelor prin activarea receptorului activator al factorului nuclear kB
ligand ce induce osteoclastogeneza şi resorbţia osteoclastică osoasă şi mobilizarea calciului.

FGF 23 (Fibroblast Growth Factor 23) este o proteină necesară în mineralizarea osoasă
prin ajustarea cantităţii de fosfat din sânge prin absorbţie în intestin sau resorbţie tubulară la
nivelul rinichiului, dar şi prin reglarea vitaminei D. Secreţia de PTH este inhibată de creşterea
calciului şi direct de către 1,25(OH)2D, completând împreună ciclul de feedback negativ.
Scăderea calciului seric determină glandele paratiroide să secrete PTH care stimulează
activitatea 25-hidroxivitaminei D 1-α-hidroxilazei enzimei din rinichi şi creşterea 1,25-
dihidroxivitaminei D (1.25(OH)2D; calcitriol), forma biologic activă a vitaminei D. Creşterea
producției de 1.25-dihidroxivitamina D restabileşte nivelurile normale ale calciului seric prin
trei modalități:

1. activând sistemul de transport dependent de vitamina D din intestinul subtire, ceea ce

creşte absorbția de calciu din dietă

2. crescând mobilizarea de calciu din os în circulație

3. crescând resorbția de calciu la nivelul rinichilor

PTH-ul necesar în creşterea mobilizării calciului din os şi resorbției în rinichi. Totuşi,

PTH-ul nu este necesar pentru efectul 1,25-dihidroxivitaminei D asupra absorbției de calciu
de la nivelul intestinului. Fibrele musculare conţin receptori pentru vitamina D care pot duce
la creșterea forței musculare și îmbunătățirea stabilității. Un studiu recent a arătat că nivelurile
vitaminei D care sunt mai mici de 10 ng/ml au fost corelate cu o creștere de 78% a riscului de
cădere la pacienții cu vârste de peste 65 de ani, ceea ce poate crește în plus riscul de
osteoporoză.
 Din totalul pacientelor de femei nord-americane care primeau terapie de prevenție pentru
osteoporoză, peste 52% au fost descoperite a avea deficit al vitaminei D. Tot mai multe studii
arată importanța vitaminei D în prognosticul și tratarea osteoporozei, dată fiind fiziopatologia
acestei boli, cu numeroase implicații asupra vieții curente a pacientului varstnic.

Doza de vitamina D

Vitamina D în doze de 800 - 5000 UI/zi îmbunătăţeşte sănătatea musculo-scheletală

(reduce rata fracturilor la adulţii peste 65 ani). La pacienţii cu deficienţă de vitamina D o doză
de cel puţin 600 000 UI administrată în cursul a câteva săptămâni pare a fi suficientă să
asigure depozitele de vitamina D. O singură doză de 300 000 - 500 000 UI ar trebui evitată şi
suplimentarea cu vitamina D nu ar trebui sa fie o metoda alternativa. Decizia adulţilor
sănătoşi de a lua doze de 2 000 UI/zi poate avea putine efecte negative. Pentru pacienţii care
nu sunt la risc a dezvolta deficienţă de vitamina D, expunerea la soare este o metodă ieftină şi
accesibilă de a menţine depozitele de vitamina D. Nivelurile scăzute ale vitaminei D se
corelează cu hiperparatiroidism, rahitism, osteomalacie.

Valoarea normală variază între 10 şi 55 ng/ml (25-137.5 nmol/L). Doza dorită la un adult
este de 30 ng/ml sau mai mult.
 Bibliografie:

1. Volmer DA, Mendes LR, Stokes CS. Analysis of vitamin D metabolic markers by
mass spectrometry: Current techniques, limitations of the “gold standard” method, and
anticipated future directions. Mass Spectrom Rev. 2015; 34(1):2-23.
2. Bikle DD. Vitamin D metabolism, mechanism of action, and clinical applications.
Chem Biol. 2014; 21(3):319-329.
3. Holick MF. Vitamin D: A millenium perspective. J Cell Biochem. 2003; 88(2):296-
307.
4. Pike and Meyer (2010), Haussler et (2011).
5. Vitamin D supplementation: what's known, what to do, and what's needed, Haines
ST1, Park SK.© 2012 Pharmacotherapy Publications, Inc.
6. Prevalence of Vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women
receiving osteoporosis therapy. Holick MF, Siris ES, Binkley N, Beard MK, Khan A,
Katzer JT, Petruschke RA, Chen E, de Papp AE-J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jun;
90(6):3215-24.
7. Weaver CM, Fleet JC. Vitamin D requirements: current and future. Am J Clin
Nutr.2004;0(suppl):1735S–9S.
8. National Osteoporosis Foundation 2008. Clinicians guide to prevention and treatment
of osteoporosis [online]. Accessed on March 10, 2008.
9. DeLaet CEDH, Pols HAP. Fractures in the elderly: epidemiology and demography.
Bailliere's Clin Endocrinol Metab 2000; 14: 171-179.
10. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: the European
Vertebral Osteoporosis Study-O'Neill TW1, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis
JA, Silman AJ.
11. The Epidemiology and Pathogenesis of Osteoporosis. In: De Groot LJ, Beck-Peccoz
P, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Koch C, McLachlan R, New
M, Rebar R, Singer F, Vinik A, Weickert MO,
12. Lian JB and Stein GS. The Cells of Bone în Principles of Bone and Cartilage
Metabolism. Ed by Seibel MJ, Robbins S and Bilezikian JP. Academic Press, San
Diego 1999 pp 165-185.
13. Lorenzo JA and Raisz LG. Cytokines and Prostaglandins in Principles of Bone and
Cartilage Metabolism Ed by Seibel MJ, Robbins S and Bilezikian JP. Academic Press
San Diego CA 1999 pp 97-109.
14. Plum LA, DeLuca HF. Vitamin D, disease and therapeutic opportunities. Nat Rev
Drug Discov 2010; 9: 941–55, Fukumoto S. Physiological regulation and disorders of
phosphate metabolism-pivotal role of fibroblast growth factor 23. Intern Med 2008;
47: 337–43.
15. Fleet JCS, Schoch RD, ed. Molecular Mechanisms for Regulation of Intestinal
Calcium and Phosphate Absorption by Vitamin D. 3rd edn. Oxford, UK: Elsevier,
2011.
16. Marks J, Debnam ES, Unwin RJ. Phosphate homeostasis and the renal-gastrointestinal
axis. Am J Physiol Renal Physiol 2010; 299: F285–96.
17. Plum LA, DeLuca HF. Vitamin D, disease and therapeutic opportunities. Nat Rev
Drug Discov 2010; 9: 941–55, Perez-Lopez FR. Vitamin D and its implications for
musculoskeletal health in women: an update. Maturitas 2007; 58: 117–37.
18. Anderson PH, Atkins GJ, Turner AG, Kogawa M, Findlay DM, Morris HA. Vitamin
D metabolism within bone cells: effects on bone structure and strength. Mol Cell
Endocrinol 2011; 347: 42–7.
19. Christakos S, Deluca HF. Minireview: vitamin D: is there a role in extraskeletal health
– Endocrinology 2011; 152: 2930–6.
20. Vitamin D status in relation to one-year risk of recurrent falling in older men and
women. – Snijder MB, van Schoor NM, Pluijm SM, van Dam RM, Visser M, Lips P; J
Clin Endocrinol Metab. 2006 Aug; 91(8):2980-5.
21. Prevalence of Vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women
receiving osteoporosis therapy. – Holick MF, Siris ES, Binkley N, Beard MK, Khan
A, Katzer JT, Petruschke RA, Chen E, de Papp AE; J Clin Endocrinol Metab. 2005
Jun; 90(6):3215-24.