Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1 Miorelaxante BFKTR an 2
Introducere
Drogurile care influenţează funcţia muşchiului scheletic se împart în două grupuri terapeutice
majore: cele utilizate pentru determinarea paraliziei musculaturii scheletice (blocante neuromusculare),
pe durata procedurilor chirurgicale şi în unităţile de terapie intensivă şi cele utilizate pentru reducerea
spasticităţii într-o serie foarte variată de condiţii neurologice (miorelaxante). Aşa cum implică şi numele,
reprezentanţii primului grup interferă transmisia la nivelul plăcii neuromusculare şi nu sunt droguri
active la nivel de sistem nervos central. Deoarece aceşti agenţi sunt utilizaţi în primul rând ca
adjuvanţi ai anesteziei generale, ei sunt discutaţi adesea în conexiune cu medicamentele ce
acţionează pe sistemul nervos central. Drogurile din al doilea grup sunt denumite tradiţional relaxante
musculare cu „acţiune centrală”. Oricum, cel puţin un reprezentant important (dantrolen), nu are efecte
centrale aşa încât denumirea tradiţională este improprie.
Drogurile descrise în continuare sunt în mod obişnuit incluse în categoria relaxantelor
musculare cu acţiune centrală, clasă de medicamente ce se referă la un grup heterogen de substanţe
utilizate pentru a produce relaxare musculară (cu excepţia agenţilor blocanţi neuromusculari cum ar fi
tubocurarina utilizată în anestezia generală). Relaxantele musculaturii scheletice sunt utilizate în primul
rând pentru tratamentul contracturilor musculare şi imobilităţii asociate cu traumatismele şi leziunile
spatelui şi mai rar ale gâtului. De asemenea, aceste medicamente au mai fost utilizate pentru
tratamentul unor variate condiţii clinice ce au în comun prezenţa hiperactivităţii muşchiului scheletic, de
exemplu, spasmele musculare care apar în scleroza multiplă.
Aceste medicamente sunt un grup heterogen nu numai în termenii structurii lor chimice şi
locului de acţiune dar şi în termenii mecanismelor lor de acţiune şi utilizării clinice.
Drogurile sunt prezentate în funcţie de locul lor de acţiune, începând cu zona periferică
(muşchiul scheletic însuşi), şi terminând cu agenţii care au acţiune la nivel cortexului şi/sau cerebelului.
De reţinut:
Relaxarea muşchiului scheletic poate fi obţinută prin acţiunea drogurilor în locuri multiple şi
diferite.
Hiperactivitatea muşchiului scheletic este rezultatul final al unei varietăţi de mecanisme
fiziopatologice.
Drogurile care acţionează la nivelul joncţiunii neuromusculare pot determina relaxarea
muşchilor; de asemenea, ele pot să determine paralizia muşchiului (inclusiv insuficienţă
respiratorie).
DANTROLEN Dantrolen (Dantrium) este un un drog unic în termenii efectelor pe care le determină
precum şi al locului de acţiune. Acţiunea acestuia este restrânsă la spaţiul intracelular al fibrei
musculare striate; mai precis el întrerupe cuplul excitaţie-contracţie sarcoplasmic (cuplu responsabil de
contracţia muşchiului). Această acţiune intracelulară este asociată cu reducerea eliberării ionilor de
calciu ce iniţiază contracţia muşchiului.
Dantrolenul şi-a găsit cea mai largă utilizare în tratamentul spasmelor şi spasticităţii asociate
cu paralizia cerebrală, paraplegia sau hemiplegia. Deşi produce relaxare, în doze mai mari sau asupra
unor grupe musculare, poate induce slăbiciune musculară (ca extensie a efectului terapeutic).
Spasmul muşchiului şi spasticitatea sunt numai o parte din motivele pentru care indivizii cu
paralizie cerebrală au funcţia musculară afectată şi necoordonată. În măsura în care activitatea
excesivă a muşchiului afectează coordonarea şi forţa acestuia, relaxarea este, terapeutic, benefică. În
Pg.2 Miorelaxante BFKTR an 2
cazul grupelor musculare la care defectul major este în primul rând o coordonare inadecvată, relaxarea
şi slăbiciunea înrăutăţesc frecvent capabilităţile funcţionale.
Deşi dantrolenul poate fi utilizat şi în alte sindroame, de exemplu spasmele musculaturii
lombare, el nu este utilizat în mod obişnuit în acest scop. O utilizare unică a dantrolenului o constituie
terapia sindromului neuroleptic malign şi hipertermia malignă. Obiectivele majore ale utilizării în
condiţiile acestor sindroame sunt reducerea rapidă a excesului de activitate musculară (având ca
rezultat scăderea temperaturii pacientului), şi evitarea distrugerilor musculare (ce pot determina
mioglobinemie, mioglobinurie cu afectare renală secundară).
Reacţii adverse
Cele mai frecvente reaţii adverse determinate de dantrolen sunt moleşeala şi slăbiciunea
musculară. Pot să mai apară insomnii, tulburări gastro-intestinale, confuzie mintală, mialgii şi creşterea
anormală a părului. Limitarea majoră a utilizării în terapia cronică este posibila apariţie a toxicităţii
hepatice severe sau efuziunilor (revărsatelor) pleurale. Aceste efecte adverse serioase obligă la
monitorizarea atentă a tuturor pacienţilor care primesc acest medicament. Indivizii cu risc înalt pentru
aceste efecte secundare sunt cei la care pre-există o afectare hepatică, femeile şi pacienţii cu vârsta
peste 35 ani; de asemenea, se pare că utilizarea de lungă durată a medicamentului măreşte riscurile
efectelor adverse.
De reţinut:
Dantrolen este unic prin locul său de acţiune intracelulară
Clinic, spasticitatea este caracterizată prin reflexe de întindere exagerate.
Clinic, rigiditatea este caracterizată printr-o activitate musculară scheletică susţinută şi
anormal crescută.
Sindromul neuroleptic malign şi hipertermia malignă sunt caracterizate, amândouă, printr-o
activitate musculară excesivă, lezare musculară şi hipertermie.
activităţii repetitive. Este utilizată în două condiţii patologice specifice. Prima este miotonia congenitală
(boala Thomsen), o boală congenitală în care există potenţiale de acţiune repetitive generate în fibrele
musculare după o singură sau scurtă excitaţie/contracţie. În această situaţie, se pare că există o
insuficienţă în capacitatea de a relaxa un muşchi anterior contractat. O altă activitate musculară
repetitivă este reprezentată de crampa musculară nocturnă care poate fi deosebit de deranjantă mai
ales la vârstnici. Quinina este eficientă în ambele situaţii deoarece reduce generarea repetitivă a
potenţialelor de acţiune dea lungul membranelor, în special dea lungul membranelor fibrelor muşchiului
scheletic.
Efecte secundare
Efectele secundare determinate de quinină sunt cunoscute sub numele de cinconism
(denumire derivata de la sursa de obţinere a quininei, arborele de cincona). Efectele secundare
constau din tulburări de auz şi vedere incuzând tinitus (ţiuituri în urechi), surditate, ameţeli, vedere în
ceaţă, fotofobie şi chiar ischemie retiniană. Tulburările funcţiei gastro-intestinale sunt obişnuite şi
includ, greţuri, vărsături sau diaree; mai puţin obişnuite sunt rash-ul (roşeaţa), pruritul, angioedemul şi
hipersensibilizarea. Pot apare şi disritmii cardiace. Utilizarea cronică a quininei a fost asociată cu
cefaleea şi febra.
METOCARBAMOL Metocarbamol este primul agent din această clasă care a rămas în
arsenalul terapeutic. Încă din anii 1950 s-a arătat că metocarbamol şi mefenesin au efecte selective
asupra reflexelor spinale mediate de căi multi-neuronale (comparativ cu efectele pe reflexele
monosinaptice). Când au fost testate reflexele mono- sau polisinaptice ale unui segment dat al măduvii
spinării cu barbituraţi sau sub anestezie, cele două tipuri de reflexe au fost deprimate în grade
echivalente: o deprimare de 50% a reflexului monosinaptic era acompaniată de o deprimare dee 50%
a reflexului polisinaptic. Prin contrast, mefenesin şi carbamol deprimă selectiv reflexele spinale
Pg.4 Miorelaxante BFKTR an 2
polisinaptice într-o măsură mult mai mare decât cele monosinaptice. Această observaţie simplă a
condus la acceptarea unei categorii de agenţi ce acţionează ca relaxanţi musculari prin blocarea
interneuronilor din lanţurile reflexe multi-sinaptice.
Alţi agenţi incluşi frecvent în categoria agenţilor blocanţi ai interneuronilor (şi presupus ca
acţionând în aceeaşi manieră), sunt clorzoxazona (Paraflex), metaxalona (Skelaxin) şi carisoprodol
(Soma). De fapt aceşti agenţi nu sunt selectivi în ceea ce priveşte efectele lor pe interneuroni (la
concentraţii mai mari deprimă de fapt şi neuronii motori). În plus aceşti agenţi au un număr de alte
acţiuni posibil asociate cu utilizarea lor clinică de relaxanţi musculari în cazuri de spasticitate şi
rigiditate cum ar fi deprimarea activării repetitive a neuronilor şi deprimarea potenţării post-tetanice.
DIAZEPAM Diazepam (Valium), este printre singurele benzodiazepine care are efectul selectiv de
a produce relaxare musculară în doze egale sau sub doza care reduce anxietatea. Activitatea
relaxantă musculară a diazepamului este parţial legată de acţiunea sa la nivelul măduvii spinării unde
creşte inhibiţia presinaptică; diazepamul accentuează acţiunile presinaptice mediate de acidul gamma
aminobutiric (GABA) asupra butonilor excitatori de pe neuronul motor. De fapt, diazepamul
accentuează inhibiţia presinaptică şi în mai mică măsură inhibiţia mediată de GABA.
Limitările majore ale utilizării terapeutice a celor mai mulţi relaxanţi musculari, inclusiv
diazepamul, sunt reprezentate de efectele secundare doză-dependente, şi anume: sedare, slăbiciune,
incoordonare motorie. Dozele mari pot determina ataxie şi pentru unele benzodiazepine, somnolenţă.
Pe lângă faptul că determină o stare generală proastă, ciclobenzaprin are aceleaşi efecte
secundare ca şi amitriptilina, inclusiv efecte asupra cordului şi efecte atropin-like (confuzie mintală,
gură uscată, paralizia acomodării şi modificarea funcţiei gastro-intestinale).
Substanţele care acţionează la nivel supraspinal şi la nivelul trunchiului cerebral sunt diazepam,
metocarbamol, orfenadrin, ciclobenzaprin, baclofen, fenitoin şi clorpromazin.
Atenţie: Locurile specifice de acţiune la nivel supraspinal nu au fost pe deplin elucidate .
ORFENADRIN Orfenadrin (Norflex) are oarecare eficacitate clinică (adjuvant al repaosului şi terapiei
fizice), în înlăturarea tulburărilor musculo-scheletice dureroase. Produce relaxarea hiperactivităţii
muşchiului scheletic în special cea asociată cu întinderi ale muşchilor spatelui, ligamentelor şi
tendoanelor.
S-a arătat că orfenadrin acţionează supraspinal scăzând rigiditatea experimentală parţial prin
descreşterea efluxului excitator din neuronilor fusimotori către muşchi.
Efectele secundare ale orfenadrinei sunt asociate cu activitatea ei anticolinergică – gură
uscată, tahicardie, retenţie urinară, vedere în ceaţă, confuzie mintală, constipaţie, halucinaţii.
nemarcată indică creştere sau activare. Imaginile de jos reprezintă măriri ale structurilor
marcate în prima imagine. Cea mai mare magnificare descrie receptorul din membrana
postsinaptică.