Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
HTA este un sindrom clinic caracterizat prin creşterea presiunii sistolice + diastolice şi
reprezintă una din cele mai importante probleme de sănătate publică.
Există două forme clinice primare HTNA, esențiale sau idiopatica când nu există nici o cauză
aparentă secundară (95%), iar când ridicarea tensiunii arteriale poate fi explicată prin prezența
unei alte boli (5%).
Se vorbeşte de hipertensiune accelerată când nivelurile tensiunii arteriale sunt agravate de o
creştere a gradului de retinopatie (fără edem papilar).
Se vorbeşte de hipertensiune malignă atunci când se produc leziuni ale organelor țintă într-o
perioadă scurtă de timp.
Clasificarea HTA la adult
2
Etiopatogenia HTA
A
factori
hemodi
namici
HTA BOALĂ MULTIFACTORIALĂ
Au fost emise şi concepții unifactoriale care explică patogenia HTA printr-un factor
esențial cu consecințe fiziopatologice diverse.
Guyton susține că dereglarea inițială constă în scăderea capacității rinichiului de a
excreta Na urmată de: expansiune de volum şi creşterea D.C., autoreglarea periferică cu
creşterea RVP, ulterior HTA cu D.C. normal şi RVP crescută.
Laragh susține: ipoteza vasoconstricție – volum în care sistemul R-A- A intervine în toate
formele de HTA pentru că cei doi hormoni secretați ca urmare a modificărilor de presiune şi
volum produc: vasoconstricție, retenție de Na, volum extracelular crescut şi creşterea RV.
reactivității vasculare.
3
ideea implicării multifactoriale este susținută şi de eterogenitatea clinică, biologică,
hemodinamică şi terapeutică.
a) Eterogenitatea clinică este susținută de evoluția naturală a bolii în forme benigne sau lent
progresive şi forme cu progresie accelerată.
b) Eterogenitate biologică demonstrată de nivelul profilului renină – sodiu şi de nivelul
catecolaminelor circulante.
Laragh a separat 3 tipuri de HTA după renină: 30 % cu renină scăzută(prin exces de volum);
50 % cu renină normală; 20 % cu renină crescută(prin vasoconstricția selectivă).
După concentrația catecolaminelor circulante există bolnavi hiperadrenergici şi bolnavi
normoergici.
Relația dintre sodiu şi NE plasmatică, împarte hipertensivii în sensibili la sare şi rezistenți la
sare, în care aportul de Na nu creşte T.A. şi scade NE plasmatică.
c) Studiul hemodinamicii susține caracterul eterogen al HTA în raport cu evoluția stadială.
d) Eterogenitatea terapeutică este susținută de răspunsul la terapie, astfel, unii răspund la
restricția de sare şi terapie diuretică, iar alții răspund la tratamente antiadrenergice şi/sau
antireninemice.
În prezent se admite rolul a 4 factori patogenetici în HTA esenţială:
factorul genetic,
sodiul ,
factori neurogeni,
funcţia şi reactivitatea vaselor de rezistenţă.
OMS a grupat factorii participanți la producerea HTA în trei grupe: cu determinare
socială, comportamentali şi metabolici.
Factorii determinanți ai HTA sunt D.C. şi R.P. Presiunea arterială este rezultatul
produsului între D.C. şi R.P. (TA = DC x RP). Deci HTA este urmarea dereglării raportului dintre
D.C. şi R.P.
D.C. care depinde de F.C. şi volumul sistolic (influențat de inotropism, presarcină şi
postsarcină) creşte în prima fază a HTA (forma hiperkinetică) şi apoi scade dar, creşte R.P.
HTA
V D RV
ol C
inotropis
P
Structura și
.m F
funcția
Si C
presarci vaselor
st
nă
În mod normal, o creştere a D.C. este urmată de o vasoconstricție periferică ce va ajusta
postsarci
fluxul sanguin local prin mecanisme de autoreglare.
nă
Persistența unui D.C. crescut duce la modificări vasculare (îngroşarea peretelui vascular,
creşterea reactivității la stimuli presori). În continuare creşterea R.P. devine factor determinant
al HTA.
Creşterea D.C. se realizează prin:
creşterea forței de contracție,
creşterea F.C.,
mecanismul R.A.A. prin reglarea volemiei, are rol şi-n menținerea HTA.
Primele două se produc prin activitate simpatică crescută.
Creşterea volemiei (retenției hidrosaline) prin mecanisme renal este considerată prima
tulburare în HTA esențială. Aceasta se realizează prin :
1. Alterarea raportului între presiunea arterială şi natriureză.
La normal orice creştere a T.A. este urmată de creşterea excreției hidrosaline. La
hipertensivi unde avem R.P. crescută şi mai ales renală (arteriola aferentă), creşterea T.A este
urmată de creşterea presiunii de filtrare şi de creşterea reabsorbției de Na la nivelul tubilor
renali. Creşterea rezistenței vasculare renale este inițiată pe cale simpatică. Retenția hidrosalină
determină :
creşterea conținutului de Na şi H2O din peretele vascular (reactivitate la catecolamine)
5
creşterea volumului plasmatic şi a D.C. care declanşează mecanismul de autoreglare
rezultând creşterea R.P.
În timp, excreția de Na şi H2O se normalizează dar la valori hipertensive şi D.C. va scădea
realizând aspectul caracteristic HTA esențiale: D.C. normal şi R.P. crescută.
2. Există o teorie a heterogenităţii nefronilor în sensul că există nefroni ischemici cu scăderea
excreției de Na şi nefroni hiperfiltranți. Ambii au niveluri diferite ale secreției de renină.
3. Există şi posibilitatea reducerii congenitale a numărului de nefroni sau a suprafeței de
filtrare per glomerul (cei cu greutate mică la naştere).
VOLEMIE HTA
Alterarea rap. Reducerea
presiunea Heterogenitat congenital
arterială/ ea ăa
natriureză nefronilor numărului
R.P. crescută de nefroni
(arteriola Cale
aferentă) simpatică
simpatică
Pres.de
Vol. Plasm.
filtrare reabs.
D.C.
Na(tubilor) mecanismu
Na şi H2O în
peretele l de
autoreglar R.P
vascular
(reactivitate la e
catecolamine)
6
Vasoconstricț
autoreglare RVP
ie
FORȚĂ DC
DE
CONT VOLEM
FC
RACȚI IE
E ACTIVITATE
HTA renovasculară,
SIMPATICĂ
aldosteronismul primar, RA
feocromocitom, la A
nefrectomizaţi şi dializaţi,
de debut, graniţă, sindrom
În concluzie: creşterea D.C per sehiperkinetic
nu este suficientă pentru a susține o HTA.
Cele mai frecvente HTA cu D.C. crescut sunt: HTA renovasculară, din aldosteronismul
primar, feocromocitom, HTA la nefrectomizați şi dializați, HTA de debut, graniță, sindrom
hiperkinetic.
In multe forme de HTA în faza inițială creşte D.C. şi apoi creşte RVP şi se normalizează
D.C. Este esențială relația D.C. – circulație sistemică implicând conceptul de autoreglare.
Hemodinamica în HTA
HTA reprezintă o dereglare hemodinamică complexă ce reflectă o tulburare în relația
dintre flux sau debit şi rezistența vasculară sistemică.
PAM (presiunea arterială medie) = D.C. x RVT. RVT este suma rezistențelor din toate paturile
vasculare (rezistențe arteriale, arteriolare şi venoase).
Alături de D.C. şi RVT mai trebuie considerați şi alți factori ca: volumul sanguin total,
vasele de capacitanță şi tonusul lor; factori intrinseci şi extrinseci care reglează proprietățile
sistolică şi diastolică ale inimii; F.C.
Indicațiile terapeutice țin de factorul patogenic primordial, astfel: blocante pentru
reducerea D.C.; vasodilatatoare în HTA cu RVP; diuretice în expansiune de volum.
7
se vor contracta pentru menținerea lui la nivelul necesităților locale şi astfel constricția vasculară
duce la creşterea rezistenței periferice.
Forme de HTA în care autoreglarea este implicată în creşterea RVP:
HTA prin aport excesiv de sare
HTA prin stenoză de arteră renală
HTA cu D.C. crescut în faza inițială.
Autoreglarea presupune atât elemente funcționale(vasoconstricția), cât şi anatomice cu
alterarea arhitecturii vasculare, hipertrofia fibrelor musculare netede şi îngroşarea peretelui
arteriolar. Hipertrofia mediei în vasele de rezistență amplifică efectele vasoconstrictoare şi
creşte T.A. şi R.V.P. În timp, HTA se stabilizează dacă creşterea RVP include şi dereglarea
hemodinamicii renale.
În concluzie, se poate afirma că autoreglarea presupune creşterea presiunii arteriale
prin creşterea D.C. datorită unor tulburări ale lichidelor organismului. Creşterea presiunii
arteriale induce un răspuns miogen în vasele de rezistență care prin autoreglare cresc RVP ce
tinde să reducă D.C.
Volumele lichidiene în HTA
Volumul intravascular este esențial în determinarea HTA.
5 % Intravascular
TA, pe termen lung.
Elementul determinant și primar al 20% LEC
40 % LIC
Distribuția fuidelor corpului:
8
Dacă aportul sare
Sodiu este depășește Efectul sodiului asupra
predominant capacitatea de Mecanism de Creșterea rezistenței tensiunii arteriale
extracelular și este excreţie a rinichilor, autoreglare vasculare -> apare doar in
elementul principal la început vol. normalizarea debitului combinaţie cu Cl, alte
care guvernează vol. intravascular se creșterea RV cardiac. săruri de sodiu nu
extracelular. măreşte și crește afectează TA.
debitul cardiac.
9
Rezistența vasculară periferică sau totală(RVP) în HTA
RVP se compune din suma rezistențelor vasculare regionale sau de organ, mai ales din
componentele arterio- arteriolare ale rezistenței.
Factorii care condiționează RVP sunt funcționali şi organici, deci reversibili sau parțial reversibili.
In rezumat, aceşti factori sunt:
activitatea simpatică, stimularea adrenergică,
sistemul R-A vasoconstricție de lungă durată,
reactivitatea vasculară anormală,
mecanismele de autoreglare,
factorii anatomici de la nivelul vaselor de rezistență.
În HTA esențială, D.C. scade şi RVT creşte în 2 – 10 ani.
În HTA severă RVP poate creşte de 2 – 3 ori. Modificările R.V. regionale au importanță în
dezvoltarea complicațiilor HTA în organe țintă. Cunoaşterea factorilor de creştere a RVP este
importantă pentru abordarea terapeutică.
Blocantele de Ca, inhibitorii enzimei de conversie, simpaticoliticele, vasodilatatoarele cu
efect direct pe fibra musculară netedă influențează RVP.
Vasele de capacitanță şi volumul de sânge venos are importanță în hemodinamica HTA. Dacă
din tot volumul circulant 75% este în vasele de capacitanță rezultă că tonusul venos are
importanță în controlul D.C.
Volumul şi debitul din aceste vase sunt determinate de: tonusul venos, mecanisme
extravasculare ce reglează întoarcerea venoasă(respirație, postură, activitate musculară),
volumul sanguin total.
Tonusul venos este influențat de mecanisme - adrenergice şi sistemul R – A. In fazele
inițiale ale HTA creşte tonusul venos urmat de redistribuirea volumului sanguin; creşterea
volumului sanguin în regiunea cardio-pulmonară; accelerarea întoarcerii venoase cu menținerea
unei presiuni de umplere adecvată şi D.C. crescut.
Creșterea R.P. este urmarea unui dezechilibru între factorii vasopresori şi depresori.
10
HIPERTONIE SIMPATICĂ HIPERREACTIVITATE
RVP
Periferic Cardiac
Renal venoconstricţ
receptori alfa receptori
beta ia
alterarea
vasoconstricţie raportului întoarcere
forţei de presiune -
arteriolo- contracţie şi F.C. a venoasă
natriureză cu
capilară şi a D.C retenţie spre inimă
hidrosalină
2. Mecanismul renină- angiotensivă - aldosteron
Secvența de activare este următoarea: scăderea presiunii de perfuzie renală, depleția
sodică stimulează aparatul juxtaglomerular secreție de renină acționează asupra
angiotensinogenului I (E. conversie) angiotensină II care are 2 efecte:
vasopresor cu creşterea R.V.P.
stimularea secreției de aldosteron acționează în tubul contort distal creşterea
reabsorbției de Na bilanț de Na pozitiv retenție de apă şi expansiunea lichidelor
extracelulare.
Renina este o enzimă secretată şi depozitată în celulele juxtaglomerulare din jurul
arteriolelor aferente glomerulare (celule juxta glomerulare şi celulele maculei densa).
Renina acționează asupra angiotensinogenului (2 proteină) transformându-l în A.G.I
care sub acțiunea unei enzime de conversie din E.V. se transformă în AG II. Ţesuturi cu sistem
R.A.: uter, placentă, vascular, cord, creier, CSR.
11
FIZIOPATOLOGIA:
FIZIOPATOLOGIA:SRA
SRA
AA
ficat
Perf.ren RINICH
I
ală angiotensinogen C
RENIN ANGIOTENSINA E
PRESIU A E
NE Angiotensina
II C
ARTERI PRESIUNE Receptori AT A
ALĂ ARTERIALĂ Musc.netedă
RP SR
Vasoconstricție ALDOSTERON
VEC H2 0 Reabsorbție de Na Nefron
12
indirect inducând vasoconstricție pe arteriole aferente prin acțiune pe tonusul
arteriolar şi pe receptorii vasculari
creşterea concentrației tubulare de Na.
c. Factori umorali: catecolamine, Na, K, Ca, angiotensine, ADH, PG cu următoarele efecte:
creşterea Ca intracelular inhibă eliberarea de renină,
angiotensina II inhibă secreția prin acțiune directă,
PGI2, PGD2,PGE2 stimulează eliberarea de renină,
scăderea K stimulează eliberarea de renină,
factorul natriuretic atrial inhibă eliberarea de renină. FNA este secretat de hipotalamus
ca răspuns la creşterea volemiei şi încărcarea cu sare (volum receptori) şi/sau activarea
simpatică psihogenă.
Recept Fact
Recep REN ori
catecolamin
orii INA
torii
intrare eumo
Nervii Na,
Receptor
vascul
nali renali rali K, Ca,
ari ii din simpati angiotensine
macula
renali ci ,
densa prindirect
indire ADH,
presiu
ct PG
modificăreceptor
ne creştere pe tonusul
FNA inhibaă
ri ionice i a arteriolareliberarea
şi
Na adrener
activităţi pe de reninaă
vasoconstric
receptorii
gici i vasculari
ţie pe
adenilcic arteriole
lazei aferente
Angiotensina II
A.G.II produsul final al acțiunii reninei care acționează pe /sau prin A.G.III pe receptori
tip autocrin(vasoconstricție şi hipertrofia musculaturii netede) şi receptori tip
paracrin(stimularea catecolaminelor).
Efectele angiotensinei circulante :
hipertrofie miocardică şi hipertrofia musculaturii netede din pereții vaselor cu
vasoconstricție şi formarea de radicali liberi din peretele vascular reducând efectele
oxidului nitric (produs de endotelii); creşte RVP prin arterioloconstricție,
stimulează receptorii simpatici centrali şi creşte secreția de catecolamine(NE),
stimulează secreția de vasopresină(acțiune dipsogenă centrală) şi de aldosteron (la fel A
III şi K),
13
antagonizează efectul factorului natriuretic atrial,
efect pe secreția de renină prin feed-back negativ renal: intrarenal participă la reglarea
FPR, F.G, FFG (o măreşte), creşte excreția Na (natriuretic, secreție de renină (feed back),
creşte producția de glucocorticoizi.
Efectul AG depinde de bilanțul de Na (modulează reactivitatea la AII), scăderea Na îi scade
activitatea presoare.
Răspunsul țesuturilor la A.G.II depinde de aportul alimentar în electroliți. Restricția de
Na creşte răspunsul S.R. şi scade răspunsul vascular renal.
14
ANGIOTENSINA II
AT1 AT2
Tonus vascular Tonus vascular
(Vasodilat.)
Proliferare vasculară
Proliferare
Retenţie de Na+
vasculară
Secreţie de aldosteron Retenţie de Na+
Proliferare a Secreţie de
cardiomiocitelor aldosteron
Tonus simpatic Proliferare a
Stres oxidativ cardiomiocitelo
Inflamație r
Tonus simpatic
Stres oxidativ
Inflamație
Angiotensina III rezultă prin hidroliza AII sub acțiune angiotensinaza A. Efecte: stimularea
directă a secreției de aldosteron în CSR; stimularea eliberării de PG; inhibarea eliberării de
renine.
Aldosteronul este eliberat de CSR. Acționează la nivelul tubului contort distal şi colector
favorizând reabsorbția activă de Na şi pasivă de apă cu creşterea volumului extracelular.
Reabsorbția de Na, creşte efluxul de K din celulă şi excreția de K; creşte şi excreția H. Prin
receptorii mineralocorticoizi din miocard determină formarea de depozite de matrice şi colagen
favorizând hipertrofia şi insuficiența cardiacă. Angatoniştii previn fibroza miocardică indusă de
aldosteron.
15
Schimbul
ALDOSTERON K și H
Na
Receptorii excreția de H și Reabsorbția
mineralocorticoizi din K de Na
miocard Hipo K și
alcaloză
matrice și colagen
Hipertrofie și
IC
16
Autoreglare
TENSIUNE ARTERIALĂ
= debit cardiacX REZISTENŢA PERIFERICĂ
Hipertensiune= DC crescut RP crescut
PRESARCINĂ Contractilitatea
vasoconstr Hipertrofie
icţie
Venoconstric ție func țională
Structurală
Volumul
de fluid
STIMULARE
retenţieSuprafaţa de Exces Alterarea Hiper-
renală Filtrare SNS de reninămembraneiInsulinemie
de Sodiu scăzută angiotensinăcelulare
Modificări Factori
Modificări
genetice Stress endoteliali
Obezitate
genetice
derivaţi
Tipuri de HTA în funcție de SRA-A
17
În HTA cu renină crescută acționează Beta blocante şi pe cea cu renină normală sau
scăzută diureticele. Secreția de aldosteron este în general normală. Ar putea exista o
hipersecreție de precursori ca dezoxicorticosteronul şi corticosteronul.
18
Aldosteronul, hormon mineralocorticoid, acționează pe tubii distali şi colectori stimulând
reabsorbția de Na şi eliminarea K,
ADH hipotalamic creşte permeabilitatea epiteliului tubular colector pentru apă prin
consum de energie (cAMP),
Angiotensina II creşte reabsorbția de Na în tubii distali şi colectori prin stimularea
secreției de aldosteron şi direct asupra celulelor tubului contort distal,
prostaglandinele renale cresc excreția de Na prin: redistribuirea F.S.R. spre medulara
profundă, modularea acțiunii angiotensinei II şi norepinefrinei şi inhibarea acțiunii ADH
asupra tubului colector,
kininele renale au efect natriuretic în condițiile unui bilanț sodic pozitiv,
factorul natriuretic inhibă ATP-aza dependentă de Na şi K, reduce transportul activ al Na
în tubul contort distal şi favorizează natriureza,
factorii hemodinamici generali şi intrarenali influențează excreția de Na astfel: creşterea
volemiei cu exces de Na creşte FSR şi rata filtratului glomerular (RFG) urmat de
creşterea fluxului tubular de Na şi natriureza.
TA
FG natriureză
19
Bilanțul de Na pozitiv se manifestă mai mult prin creşterea conținutului în Na al pereților
arteriali care măreşte tonusul şi hiperreactivitatea vasculară (mecanism patogenetic important
în HTA).
Transport de Na prin membrana celulară în HTA: activ, pasiv, difuziune facilitată.
Transportul pasiv se face prin canale membranare conform gradientului electrochimic. Defectul
de membrană genetic se traduce prin creşterea permeabilității pasive pentru Na.
Difuziunea facilitată presupune transportul facilitat de un transportor. Se numeşte
contratransport când celălalt ion participant este localizat pe partea opusă şi cotransport când
este pe aceeaşi parte.
a) Sistem de contratransport Na+ - Na+ = sistem Na – Li
b) Sistemul de cotransport Na - K are rol important în reabsorbția Na în ansa Henle explicând
efectul furosemidului.
Ambele sisteme pot fi afectate în HTA în sensul scăderii celui de cotransport şi creşterea
de 4 - 5 ori al celui de contratransport. Este vorba de un defect genetic monogenic dominant şi
autosomal. Apare la 50 % din descendenții părinților hipertensivi.
Transportul activ realizat de pompa de Na care scoate Na şi introduce K şi stimulată de
creşterea K extracelular şi a Na intracelular. Pompa este reprezentată de ATP aza dependentă de
Na – K care prin scindarea ATP intracelular eliberează energia necesară pentru transport.
Supresia acestei pompe în muşchiul cardiac şi în celula musculară netedă măreşte
contractilitatea, produce vasoconstricție şi creşte reactivitatea vasului cu consecința de creştere
a T.A.
1. Interrelațiile Na+ - Ca2+
Ca are rol important în declanşarea contracției. Creşterea concentrației intracelulare
depinde de:
influxul de Ca, care se realizează prin canale membranare de Ca dependente de voltaj
(blocate prin blocanții de Ca) prin sistemul de contratransport sau de schimb Na - Ca.
efluxul de Ca se face activ prin transport activ de Ca dependent de ATP (mediat de ATP ază
pentru Ca), este important pentru menținerea tonusului vascular şi sistem de
contratransport Na - Ca.
depozitele intracelulare de Ca se găsesc în reticulul sarcoplasmatic, singurul organit capabil
să mobilizeze Ca în funcție de activitatea de contracție sau relaxare; mitocondrie şi partea
internă a membranei citoplasmice.
Modificările balanței Ca-ului în muşchiul neted sunt însoțite şi de modificări ale
nucleotidelor ciclice, creşte concentrația de cGMP şi scade cAMP, factori ce participă la
dezvoltarea hipertoniei celulelor musculare netede vasculare.
Interrelațiile Na - K
Na şi K au sisteme de transport comune dar întotdeauna în sens opus. Se pare că K ar
avea rol protector în HTA; încărcarea cu K are efect natriuretic (deşi stimulează secreția de
20
aldosteron) prin înhibarea reabsorbției de Na de către K în exces peritubular; deprimă
activitatea sistemului R-A-A; reducerea răspunsului presor al muşchiului neted la angiotensina I,
II şi noradrenalină; efect dilatator vascular (stimulează ATPaza Na-K dependentă); scăderea
acțiunii presoare a SNC.
Mecanisme patogenetice induse de Na în HTA
Este dovedită cu certitudine acțiunea presoare a Na prin intervenția factorilor genetici, a
dietei hipersodate şi tulburările primare ale echilibrului Na.
Multă vreme s-a considerat că T.A. este urmare a unui dezechilibru între efectul
natriuretic al creşterii T.A. şi efectul presor al retenției de Na.
Acumularea Na extracelular creşterea D.C. şi a T.A. Creşterea D.C. prin autoreglare
periferică creşterea R.P. (rezistență periferică).
Guyton a emis teoria conform căreia dereglarea primară este la nivelul rinichiului care
îşi reduce capacitatea de a excreta Na. T.A. creşte până se realizează un echilibru între presiune
şi natriureză şi devine stabilă.
S-a constatat însă că, deşi D.C. este stabil R.P. continuă să crească. De aici rezultă că
există alte mecanisme prin care Na influențează tonusul şi reactivitatea vasculară. Alterarea
mecanismelor de transport transmembranar este un mecanism important în creşterea RVP în
HTA.
Există 3 ipoteze de explicare a relației dintre Na şi tonusul muşchiului vascular neted.
creşterea Na în terminațiile presinaptice ale neuronilor simpatici ale muşchiului neted
vascular activarea sistemului de schimb Ca – Na cu creşterea Ca intracelular în
terminațiile simpatice eliberează noradrenalină ce acționează pe receptori creşte
concentrația de Ca în celula musculară netedă declanşând contracția creşterea tonusului
vascular;
depolarizarea membranei celulei musculare indusă de inhibarea parțială a pompei de Na –
urmată de pătrunderea Ca intracelulară = principalul mecanism.
mecanismul de schimb Na – Ca. Acumularea Na în celulă scade energia necesară expulzării
Ca.
Blaustein descrie următoarea secvență în producerea HTA dependentă de Na: defectul
genetic renal reduce excreția de Na şi compensator se secretă FNA; acesta deprimă pompa de
Na şi reduce reabsorbția Na-ului în tubul contort distal natriureză.
Deprimarea pompei de Na în celula musculară determină creşterea concentrației
intracelulare cu creşterea Ca-ului intracelular şi creşterea RVP.
Na creşte reactivitatea peretelui vascular la acțiunea agenților presori. Experimental s-a
demonstrat că reactivitatea la adrenalină, noradrenalină, angiotensină scade prin administrare
de tiazide (natriuretice).
Unii cercetători sugerează importanța clorului, bazându-se pe constatarea că la unele
persoane administrarea de Na fără Cl nu creşte T.A.
21
Calciul a fost implicat în patogeneza unor forme de HTA: aport scăzut de Ca HTA; Ca
crescut în citoplasma leucocitelor. Se pare că există o legătură între HTA sensibilă la Na şi Ca.
Secundar excesului de Na şi incapacității rinichiului de a o elimina apare o creştere a factorului
natriuretic plasmatic care inhibă Na-K-ATP aza sensibilă la ouabaină şi determină acumularea de
Ca intracelular, şi hiperreactivitatea muşchiului neted vascular.
Hiperreactivitatea vasculară este una din conceptele cele mai răspândite considerată ca
o anomalie intrinsecă a celulei musculare netede a vasului cu implicații în procesul energetic al
contracției – relaxării.
Modificările funcționale vasculare
S-a constatat creşterea sensibilității vasului la stimuli vasoactivi (scade concentrația prag)
ca: NE, E, angiotensina, vasopresina , aldosteron, endotelina. Răspunsul vascular este mai mare
în circulația sistemică şi mai puțin în rinichi şi circulația cerebrală. S-a evidențiat că 1/3 din
bolnavii cu HTA cu valori crescute de NE se corelează cu T.A. diastolică. Se consideră că
mecanismul inițial al creşterii RVP este alterarea funcțională a vasului sugerând existența unor
mecanisme celulare care modulează răspunsul vasului la stimulii presori.
22
interacțiunea agonişti-receptori vasculari.
Modificarea acestor factori poate duce la creşterea reactivității vasculare în HTA.
Principala anomalie este incapacitatea membranei, genetic determinată, de a depozita Ca pe
fața internă. Acumularea de Ca activează contracția şi creşte permeabilitatea membranei pentru
Ca şi cationii Na şi K. Urmarea este acumularea Na intracelular, scade energia necesară
expulzării Ca. Creşterea permeabilității pentru K modifică potențialul de membrană al
muşchiului neted vascular. Scăderea potențialului de membrană induce activarea contracției cu
creşterea secundară a tonusului şi a reactivității vasculare.
In HTA s-a evidențiat creşterea concentraţiei intracelulare de K prin scăderea apei
intracelulare.
O altă anomalie cu repercursiuni asupra reactivității vasculare este deprimarea pompei de Na
cu depolarizarea parțială a membranei celulare cu deschiderea canalelor de Ca urmate de
creşterea influxului de Ca. Anomaliile de transport transmembranar preced dezvoltarea HTA şi
au condiționare genetică. Interacțiunea dintre Ca intracelular şi procesul contracție – relaxare.
În HTA s-a constatat creşterea concentrației libere a ionilor liberi de Ca în celulele musculare
netede din arteriole şi arterele: aortă, carotidă, mezenterice (vase în HTA).
Aceste creşteri influențează sistemul contracție – relaxare în muşchiul neted vascular.
Activarea contracției se face prin activarea fosforilării lanțurilor uşoare de miozină şi activarea
miozinkinazei enzimă mediată de Ca. După fosforilarea miozinei, actina va activa ATP-aza şi
declanşază contracția. Această corelare există numai în perioada de dezvoltare a HTA.
Nucleotidele ciclice traduc stimulul hormonal sau neurogen în eveniment biochimic. La HTA
s-a evidențiat creşterea raportului dintre cGMP/ cAMP(marker al tonusului vascular);
Alterarea interacțiunii agonişti – receptori vasculari în sensul creşterii răspunsului receptor
sau al diminuării răspunsului receptor la agenți presori creşte reactivitatea vasculară.
In concluzie:
în HTA există o modificare intrinsecă a reactivității sau contractilității fibrei muscular
netede condiționată de alterarea gradientelor electrolitice ale Na, K, Ca;
modificările de transport transmembranar ionic preced dezvoltarea HTA şi că ar avea
condiționare genetică;
alterările structurale vasculare apar ulterior, sunt adaptative, amplifică reactivitatea
vasculară contribuind la menținerea sau/şi progresiunea RVP crescută/mecanism
patogenetic principal.
Defecte ale membranei celulare au fost determinate pe studiul hematiilor; s-a constatat
tulburarea transportului transmembranar al Na, a schimburilor Na-Li, Na-H, Na-Ca; unele sunt
defecte primare, altele secundare; aceste defecte apar cu precădere în muşchiul neted vascular;
este prezentă la 35-50% din HTA; urmarea este acumularea intracelulară de Ca cu creşterea
reactivității vasculare
23
Rolul endoteliilor vasculare în HTA
Disfuncțiile endoteliale pot determina descuamări ale endoteliilor mai ales la bifurcații
arteriale cu eliberarea de factori vasoactivi: de relaxare sau vasoconstricție.
prostaglandinele endoteliale (PGH2 , tromboxan A2 şi ROS) sunt vasoconstrictoare;
PGI2 (prostaciclina) relaxează musculatura netedă vasculară prin activarea adenilciclazei
şi creşterea cAMP( acționează şi prin eliberarea de NO);
EDHF(endothelium derrived hyperpolarizing factor), hiperpolarizare endotelio
dependentă ce poate fi cauzată de acetilcolină; eliberarea este inițiată de aceaşi factori
ca şi EDRF; EDRH deschide canalele de K; este inactivat de către Hb liberă prin legare
directă şi prin administrare de metilen care generează ROS;
EDRF(factor de relaxare endotelial) sau oxidul nitric(NO) are acțiune vasodilatatoare
prin stimularea guanilat ciclazei şi creşterea cGMP( scade Ca intracelular şi defosforilează
lanțurille de miozină uşoară); a fost descoperit de Furchgott şi Ignarro în 1987 prin
sinteză din L arginină sub acțiunea NO sintetazei; utilizarea nitraților în terapie se
bazează pe eliberarea NO endotelial şi creşterea guanilatciclazei; NO liber în lumenul
vascular creşte concentrația de cGMP în trombocitele circulante, scade Ca, aderarea şi
agregarea trombocitară(efect antitrombotic); NO are şi efect hemodinamic de adaptare
a diametrului vascular la condițiile de flux, de menținere a fluidității sanguine, de
citoprotecție şi de inhibare a proliferării musculaturii netede vasculare(previne ASC);
eliberarea este stimulată de factori umorali(acetilcolină, bradikinină, histamină, ADP, ATP,
trombină, substanță P) şi factori fizici(flux sanguin, presiune);
Endotelina a fost identificată de Yanagisawa şi colab. în 1988, este un peptid cu 21 aa
sintetizată dintr-un precursor cu 203aa preproendotelina printr-o enzimă de conversie
specifică; există trei izoenzime(1,2,3) codificate de gene diferite; End-1 stimulează
creşterea Ca intracelular prin intermediul fosfolipazei C cu formarea de inozitol trifosfat
ce mobilizează Ca şi diacil glicerol ce stimulează proteinkinaza C, creşte activitatea
fosfolipazei A2 cu eliberarea de mediatori(PG; tromboxan A2); scade activitatea pompei
Na- K dependentă şi stimulează pompa Na/H; este eliberată sub acțiunea trombinei,
AG.II, Il-I, LDL oxidate, arginin vasopresină; s-au evidențiat concentrații crescute în HTA,
şoc cardiogen, IMA.; stimulează secreția de aldosteron; produce mitoze în fibra netedă ;
are efect vasoconstrictor puternic; este inhibată de renină.
S-R-A-A, endoteliul este suportul enzimei de conversie a AI în AII;
Hipoxia şi anoxia produc coronaroconstricție prin mecanism endoteliodependent(scade
cGMP prin scăderea guanilatciclazei).
24
Factorii neurogeni în HTA
Intervenția SNC în HTA se face prin SNA (autonom) care intervine în variațiile D.C. prin
simpatic şi vag cât şi în RVP prin simpatic şi control umoral prin: ACTH, vasopresină, sistem R.-A.-
A, catecolamine, opioide.
SN
C
SIMPA SIMPATIC
TIC SN
A
RV
DC P
UMORA
VAG L
Sistemul nervos simpatic
SNS participă la reglarea rapidă, medie sau pe termen lung a T.A. prin: componentele
centrale, căi aferente şi eferente.
Activitatea SNS este corelată cu a altor sisteme: sistemul R-A-A; echilibrul Na şi sisteme
depresoare prostaglandine – kinine.
Centrii SNS primesc impulsuri aferente de la centrii superiori şi de la receptorii periferici
viscerali şi somatici. Eferentele parasimpatice au rol minor în TA. Eferentele simpatice periferice
se distribuie într-un bogat plex de fibre excitatoare la nivelul inimii, a vaselor de rezistență
(arteriole), al venelor, în structurile renale. Simpaticul este responsabil de secreția de
catecolamine din MSR. Stimularea terminațiilor simpatice este urmată de eliberarea de NE care
împreună cu catecolaminele din MSR acționează asupra şi receptorilor adrenergici din
membranele celulare cardiace, vasculare şi renale.
NE(noradrenalina) este neurotransmițătorul eliberat de neuronii postganglionari
simpatici adrenergici, stimulează şi receptorii. Secreția este menținută de concentrația de
NE, fiind stimulată de receptorii presinaptici şi inhibată de stimularea alfa2 a receptorilor
presinaptici.
Activarea SNC şi eliberarea de catecolamine influențează determinanții principali ai TA
sistemice: D.C., RVP, volemia.
Mecanismele activării presoare simpatice:
stimularea vaselor de rezistență pe calea - receptorilor creşte tonusul arteriolar.
stimularea inimii prin receptori măreşte D.C. prin efect inotrop şi cronotrop pozitiv;
25
stimularea receptorilor venoşi măreşte tonusul vaselor de capacitanță, facilitează
întoarcerea venoasă, umplerea ventriculară şi secundar D.S. şi D.C
la nivelul rinichiului prin stimulare adrenergică creşte secreția de renină, AII şi
aldosteron, produce retenție de Na prin creşterea secreției de aldosteron, scăderea
FSR şi a FG prin stimulare adrenergică.
Alte substanțe biologice dependente de SNS: dopamin - hidroxilaza (D.B.H.) care creşte în HTA
şi cAMP ca marker al stimulării adrenergice care în inimă măreşte F.C. şi contractilitatea.
Factorii de mediu cu implicare în patogenia HTA sunt: stresul psiho social determină o
stare de hipertonie simpatică care prin intermediul catecolaminelor creşte RP, D.C. şi F.C.,
profesia, consumul de alcool, aglomerația, numărul de membri din familie; aportul de sare.
29
Fig.III.2. Efectele HTA
30
I. HTA renală
HTA renoparenchimatoasă
Mecanismul principal este tot sistemul R.A. cu retenție hidrosalină şi hipervolemie,
creşte D.C.; perfuzia scăzută se datorează modificărilor inflamatorii şi fibroase ce afectează mai
multe vase intrarenale mici.
Există diferențe între HTA renovasculară şi renoparenchimatoasă care ar sugera
intervenția altor mecanisme astfel: în HTA r.v. activitatea reninei plasmatică prezentă mult,
iar în HTA r.p mai puțin; D.C. este puțin crescut în prima şi normal în a doua; răspunsuri
circulatorii la modificarea posturii şi manevra Walsalva este exagerată în HTA rv; volum sanguin
este mic în prima şi mare în a doua.
Mecanisme posibile în HTA reno parenchimatoase :
rinichii afectați pot produce o substanță vasodepresoare neidentificată (alta decât
renina)
rinichii pot produce insuficient o substanță vasodilatatoare umorală (P.G. sau
bradikinina)
sunt inactivate insuficient vasodepresoarele circulante
rinichii sunt ineficienți în eliminarea Na (teorie susținută de evidența că bolnavii cu PNC
şi polichistoză care elimină sarea nu dezvoltă HTA.
31
Eliminarea sării şi a apei prin dializă este eficientă în controlul T.A. la cei cu boala
renoparenchimatoasă.
Boli renale cu HTA secundară: G.N.A. şi G.N.C.( HTA se produce prin mecanisme
renindependent, volum dependent şi asociate); nefropatia diabetică: leziunile vasculare scad
irigarea nefronilor cu descărcări de renină şi HTA; preeclamsia; sclerodermia; poliarterita
nodoasă cu leziuni arteriale ischemia zonelor corticale renale; nefrita lupică; nefrita de
iradiere; transplante renale; datorită stenozei unei artere distale ca urmare a episoadelor de
rejet tratate; P.N.A.; boala polichistică renală prin pierderea medularei şi mecanism renopriv;
hidronefroza.
Fig.14. Stefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie atlas color,pag 125, copyright 2011, ed. Medicală
Callisto.
HTA din colagenoze
Se produce prin leziuni de arterionecroză şi necroză fibrinoidă a glomerulului.
HTA din nefropatia diabetică - B.Kimmiestiel Wilsson: leziuni de arteriolohialinoză şi
scleroza arteriolelor aferente şi eferente glomerulare.
HTA în tumorile celulelor juxtaglomerulare sau nefroblastoame este asemănătoare
hiperaldosteronismului cu HTA, hipokalemie, hipersecreție de aldosteron; diferența este că
renina este crescută (nu creşte prin depleție sodică dar creşte în ortostatism).
Caracteristică este funcția renală normală şi creşterile unilaterale ale reninei fără o lezare a
arterei renale.
32
HTA endocrină
33
prezintă boli renale uşoare; factori ereditari; vârstă peste 35 ani; obezitate. Concluzia ar fi că
aceste medicamente demască femeile cu HTA esențială.
Este caracterizată de: D.C. crescut; F.C. mare; elasticitatea aortei scăzute;
1. Coarctația aortei: stenoza istmului aortic HTA sistolico-diastolică; creşte TA la
membrele superioare.
2. Sindroame cardiace hiperkinetice: HTA labilă sistolică; creşte presiunea sistolică şi
D.C.; emotivitate şi instabilitate afectivă.
3. HTA prin creșterea D.C. în: bloc A.V. complet: bradicardie excesivă; insuficiență
aortică: scade T.A. diastolică datorită regurgitării; hipertireoză: creşte T.A. sistolică şi scade R.P.;
carența de vitamina B1(beri-beri); osteita deformantă hipertrofică Paget; şunturi arterio-venoase
care cresc debitul circulator.
34
CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
Cuprins
Definiție și clasificare
Noțiuni de fiziologie
Fiziopatologia ischemiei miocardice
Etiopatogenia C.I
Consecințele ischemiei miocardice
Definiția și clasificarea CI
Boala cardiacă ischemică este una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare la adulți,
este o boală multifactorială, ce provoacă un deficit de irigare cronic sau acut al miocardului.
Substratul anatomic este ateroscleroza în cele mai multe cazuri ce determină o îngustare a
arterelor coronare care împiedică aportul adecvat de sânge la muşchiul inimii, motiv pentru care
se numeşte şi boala arterelor coronare. Datorită morbidității şi mortalității ridicate a devenit o
problemă de sănătate publică.
Alimentele bogate în grăsimi saturate, consumul de sare în exces, fumatul, alcoolismul, stilul
de viață sedentar şi alte schimbări în stilul de viață asociate cu urbanizarea şi industrializarea
rapidă au condus la creşterea progresivă a bolilor cardiovasculare şi a sindroamelor coronariene
acute, în special.
Afectează :
8% din populația generală,
17% din populația trecută de 65 ani,
predomină la bărbați, raport 2 a 1,
la femei incidența creşte după instalarea menopauzei.
Clasificarea O M S(1979)
Cardiopatia ischemică dureroasă: angina de piept; infarctul acut de miocard; sindrom
intermediar.
35
Cardiopatia ischemică nedureroasă: moarte subită; tulburări de ritm şi conducere;
cardiomegalia.
În cadrul cardiopatiei ischemice sunt cuprinse următoarele entități clinice:
1. Moarte subită
2. Angina pectorală:
a) Angina de efort:
angina de "novo"
angina de efort stabilă(4 clase)
angina de efort agravată
b) Angina spontană:
angina Prinzmetal(ST supradenivelat)
3. Infarctul de miocard acut
4. Infarctul de miocard vechi
5. tulburări de ritm
6. insuficiența cardiacă
36
Noțiuni de fiziologia circulației coronariene
Debitul coronarian de repaus este de 225 ml/min(45 % din D.C.), 60-90 ml/min/100g țesut, se
poate reduce la 1/ 2 când scad cerințele metabolice(hipotermie) şi este asigurat de:
presiunea de perfuzie coronariană reprezentată de gradientul dintre presiunea aortică şi
presiunea diastolică a V-S,
impedanța coronariană prin componentele de inerție, capacitanță şi rezistență.
Rezistențele au 3 componente: rezistența bazală, rezistența minimă a arborelui vascular
coronarian şi corespunde rezistențelor diastolice în condițiile unui pat coronarian dilatat
complet; rezistența autoreglatorie ce depinde de factorii care reglează circulația coronariană.
Este de 4-5 ori mai mare decât cea bazală; rezistența compresivă sau extravasculară este
reprezentată de comprimarea arborelui coronarian în sistolă şi diastolă.
PRES. Debit
Coronari IMPEDA
PERF. NȚĂ
an
Capacita
bazală Rezistență Inerție
nță
compresivă sau
autoreglatorie
extravasculară
Fig.1. Factorii care asigură debitul coronarian
Fluxul sanguin coronarian se modifică în ciclul cardiac prin presiunea tisulară crescută în
sistolă care la nivelul endocardului ventriculului stâng comprimă vasele coronare deoarece
presiunea extravasculară din ventricul o depăşeşte pe cea din coronare. Astfel, perfuzia
coronară în ventricul se face în diastolă. Aceeaşi presiune crescută în sistolă determină
expulzarea sângelui din sinusul coronar şi irigarea atriului drept în sistolă.
Reglarea circulației coronariene
Presiunea de perfuzie coronariană este de 60-130 mmHg. Factorii care influențează circulația
sunt factori: metabolici, endoteliali, neurogeni, miogenici.
37
metabolici
Reglarea
circulaţiei Endoteliali
coronariene Neurogeni
Miogenici
Fig.2.
1. Factorii metabolici
Intervenția lor este inițiată de discrepanța între consum şi aport de O2.
Oxigenul se comportă ca un vasoconstrictor, deficitul lui dilată coronarele. Pe de altă parte
în deficitul de O2, utilizarea ATP-ului depăşeşte capacitatea miocardului de resinteză a fosfaților
macroergici, creşte producția de adenozinmonofosfat (AMP), produs de scindare a ATP, şi sub
acțiunea 5 nucleozidazei formează adenozină.
Adenozina determină vasodilatația arborelui vascular în condiții de ischemie. Reglarea
eliberării ei se face şi prin mecanism feed-back cu scăderea concentrației la creşterea debitului
coronarian.
Activarea adenozinei se manifestă prin receptorii membranari A 2 care blochează intrarea
calciului în celulă şi rezultă vasodilatație coronariană.
Alte efecte ale adenozinei: deprimarea automatismului cardiac, deprimarea conducerii
A-V, antagonizarea efectelor adrenergice de creştere a contractilității miocardice.
Defici
tAMP
O2
automati 5
VASODILAT
smul NUCLETID Rece
AȚIE
Blochea
cardiac AZA pt
ADEN ză
cond. A- mem
OZIN intrarea
V br
Ă Ca în
Contract. A2 celulă
miocardi Fig.3.
că
Alți factori metabolici sunt:
creşterea concentrației extracelulare a K ca o consecință precoce a ischemiei alterează
potențialul transmembranar al celulelor musculare netede cu vasodilatație consecutivă;
la fel creşterea lactatului şi a PGI2.
38
creşterea concentrației ionilor de H (acidoză) contracarează efectul vasospastic al Ca.
Explică apariția anginei Printzmetal în cursul nopții când nivelul ionilor de H + este minim.
creşterea concentrației PCO2 - nu are rol în condiții fiziologice.
kininele (bradikinina) sunt vasodilatatoare, fără a avea un rol bine stabilit în reglarea
fiziologică.
scăderea presiunii miocardice a O2 , relaxează capilarele crescând circulația capilară a
zonelor ischemice.
Angiotensina II produce vasoconstricție.
vasopresina determină constricție coronariană prelungită la valori peste cele normale.
2. Factorii endoteliali
Prostaciclina, PGI2 este eliberată de endotelii în condiții de hipoxie miocardică. Are
efect vasodilatator pe musculatura vasculară netedă prin creşterea concentrației
intracelulare de c AMP.
PGE2 determină vasodilatație coronariană; este inhibată de indometacin crescând
rezistența vasculară coronariană.
Factorul relaxant endotelial (EDRF) este un vasodilatator puternic(este un oxid
nitric). Are efect prin stimularea guanilatciclazei şi creşterea cGMP (ciclicguanin
monofosfat) cu scăderea şi a Ca intracelular şi relaxare vasculară prin intermediul
proteinkinazei G. EDRF creşte datorită stresului parietal realizat de creşterea
debitului coronarian determinând vasodilatație.
Endotelina eliberată de celulele endoteliale determină vasoconstricție
coronariană. Stresul parietal prin creşterea debitului coronarian induce reducerea
precursorilor endotelieni şi vasodilatație coronariană.
39
Stimularea 2 şi 1contracarează efectul stimulării , cu scăderea consumului de MVO2
(consum de oxigen miocardic) şi scăderea factorilor metabolici vasodilatatori. Stimularea 2
predomină pe vasele subendocardice.
Creşterea adrenalinei circulante determină vasoconstricție coronariană, dar după o scurtă
perioadă de vasodilatație, urmare a creşterii MVO 2 şi a factorilor metabolici coronari dilatatori.
Stimularea parasimpatică prin acetilcolină produce vasodilatație moderată.
Factorii neurali intervin şi prin reflexele coronariene astfel că stimularea baroreceptorilor
carotidieni prin creşterea presiunii arteriale, determină vasodilatație prin acțiune reflexă directă,
respectiv de reducere a stimulării simpatice coronariene (blocarea alfa adrenergică previne
vasodilatația coronariană secundară stimulării baroreceptorilor).
Scăderea stimulării baroreceptorilor carotidieni, secundară hipotensiunii sistemice sau
ocluziei sistemice produce prin acțiune directă simpatică vasoconstricție coronariană.
Factorii Stim 2
şi Stim
neurogeni
DIRECT
INDIRECT
Factori
1contr
acareaz
ulare
a
ă
metaboli vasoc
parasim simpati ci Vasod onstri
Cor adren
patică că ilatați cţie
ona mioc alina
acetilc re e coron
ardsubendo
olină 1 Vasoco arian
1 cardic
Vasodil şi nstricți ă
atație 2 e
2
Fig.4.
4. Factorii miogenici
40
Creşterea presiunii de perfuzie stimulează contracția musculaturii vasculare netede cu
creşterea secundară a rezistențelor coronariene.
Sunt factori care cresc rezistența coronariană ca: endotelina, enzima de conversie, O 2, factori
de creştere şi factori care scad rezistența ca: adenozina, oxidul nitric, PGI2.
41
MVO2
Wall stressul Contractil
sistolic FC itatea,
g/cm2
PIV ra Dp/Dt
Grosi Nr.stres
sist
posts ză mea uri
arcin pereti Contracti
a presa lor lității
MVO2
rcina
Fig.5.
DC extracţiei de O2
42
Până la un anumit nivel de efort şi a unei anumite F.C.(maximă teoretică este de 220 – vârsta în
ani) D.C. şi cel coronarian cresc proporțional cu efortul. Peste această frecvență debitul
coronarian scade urmare scurtării diastolei şi se poate produce ischemie miocardică.
Diferenţa între debitul coronarian bazal şi cel maxim se numeşte rezervă coronariană de
debit. Reducerea acestei rezerve reprezintă elementul fiziopatologic esenţial în cardiopatia
ischemică.
DC
DCB RCD
M
Rezerva mare poate fi redusă în hipertrofia ventriculară şi dilatarea ventriculară. Pe evaluarea
rezervei de debit se bazează testele de stres care acționează prin creşterea MVO 2 .
Circulația colaterală are importanță în cazul bolnavilor cu cardiopatie ischemică.
43
scăderii aportului de oxigen prin scăderea bruscă a fluxului coronarian urmare
o vasoconstricției (spasmul arterelor coronare)
o unei tromboze parțiale.
FC
Tensiune Necesar O2 inotropism
parietală
Ischemie
Tulb. Aport O2
autoreglare
Stenoză, obstruare
ASC Trombi
coronare
Spasm Alte cauze
Fig.8.
44
majore: stenoza, spasmul coronarian, tromboza,
minore: circulaţia colaterală şi maldistribuţia debitului coronarian, disfuncţia
endotelială, embolia.
1. Stenoze coronariene sau obstrucţii în mare parte prin ateroscleroză coronariană
Ateroscleroza (ATS) este cea mai frecventă cauză de stenoză coronariană organică, se
dezvoltă în special în segmentele proximale ale arterelor coronare, dar există şi posibilitatea
prezenței unui proces de ATS coronariană difuză.
pătrundeLDL
Fig.9.
Leziune atragere de
leucocite
endoteliuHDL
mic strat de HDL
CELULE plachete norma
LDL Leucocite
SPUMOASE l
mare îndepărteaz
REPAR
NECROZE
INFLAMAŢIE ă LDL
ARE
REGRE
PLACĂ Cu/fără
SIE PLACA
cicatric
VULNERABIĂ
STABILĂ
e CU
CAPSULĂ
FIBROASĂ
Nivelul MVO2 la care apare discrepanța între aport şi nevoi se numeşte prag ischemic sau
anginos. Pragul ischemiei se atinge şi-n efort când frecvența cardiacă este supramaximală şi
debitul cardiac şi coronarian scade.
In C.I. pragul ischemiei este atins la niveluri mai reduse ale MVO 2 sau chiar în repaus
(infarct miocardic, angor vasospastic).
Prezența stenozelor determină ischemie miocardică în anumite teritorii. Sunt activate
precoce mecanismele de autoreglare coronariană care vor asigura un debit coronarian de
repaus suficient, dar cu prețul consumării din rezerva coronariană de debit. Când se epuizează
rezerva de debit (efort, stres) apare ischemia (pragul ischemic).
Stenozele care reduc diametrul coronarian sub 50% permit atât debitul de repaus cât şi
creşterea normală la efort
Stenozele între 50-80 % mențin debitul de repaus însă scade rezerva coronariană de
debit existând riscul apariției ischemiei la niveluri submaximale ale efortului.
Stenozele peste 80 % epuizează complet rezerva coronariană astfel că uşoare creşteri
ale MVO2 duc la ischemie.
La reducerea diametrului cu 90-95% ischemia este prezentă şi-n repaus.
In cazul obstrucției ischemia este prezentă şi-n repaus şi se traduce de cele mai multe
ori prin apariția necrozei miocardice.
45
Gradientul transtenotic variază direct proporțional cu lungimea stenozei şi invers cu
puterea a 4-a a razei zonei stenozate. Din acest motiv severitatea ischemiei este reprezentată de
reducerea diametrului coronarian.
Majoritatea stenozelor sunt excentrice existând o porțiune intactă a circumferinței
arteriale care îşi păstrează funcția vasomotrică, unde pot interveni factorii vasodilatatori şi
vasoconstrictori cu accentuarea ischemiei distale. Dacă procesul se dezvoltă concentric pe vas,
stenoza rezultată este mai stabilă în timp şi ischemia apare prin creşterea consumului de O 2 .
Peste leziunea organică se pot suprapune spasmul coronarian sau colapsul pasiv în zona
stenozată, la care participă porțiunea parietală cu elasticitate păstrată. Colapsul este determinat
de scăderea presiunii hidrostatice datorită vitezei crescute a sângelui în zona stenotică. Fluxul
transtenotic poate creşte sub acțiunea efortului, anemiei şi vasodilatatoarelor.
Creşterea gradientului transtenotic se însoțeşte de redistribuirea fluxului coronarian de
la endocord subepicardic.
La nivel subendocardic consecința stenozei este mai severă, are susceptibilitate crescută
la ischemie, pragul fiind atins la niveluri ale MVO2 mai reduse (subdenivelare ST).
46
care perfuzează miocardul distal de stenoză.
47
straturile subendocardice sunt mai puțin irigate decât cele subepicardice,
se accentuează la efort datorită creşterii presiunii miocardice mai ales subendocardic,
este agravată la cei cu hipertrofie ventriculară sau I.C. clinic patentă, la care ischemia
apare la nivele scăzute de MVO2.
La bolnavii cu stenoze coronariene apare şi maldistribuție pe orizontală. In efort prin
autoreglare coronariană apare vasodilatația coronariană atât în teritoriul corespunzător stenozei
cât şi-n cele normale.
La nivelul stenozei, rezistența fiind mare, debitul coronarian va fi derivat spre teritoriile
normale reducând şi mai mult debitul coronarian corespunzător stenozei(furt pe orizontală).
Severitatea furtului este mai mică la cei cu stenoze multitronculare (rezistența se
echilibrează) şi la cei cu circulație colaterală dezvoltată.
48
scăderea activității pompei de Ca++-ATP-dependentă cu rol în scoaterea Ca++ în
exteriorul celulei.
Spasmul coronarian se referă la angor vasospastic pur şi spasmul supraadăugat unor leziuni
ASC preexistente.
Intervine în: angorul Prinzmetal, angorul instabil, angorul de repaus şi efort.
Spasmul poate produce ocluzie subtotală sau totală. Ischemia este tranzitorie şi spontan
reversibilă. Teste de evidențiere a spasmului: în plină criză de A.P. spontană - ST supradenivelat
concomitent cu evidențierea spasmului arterial ocluziv.
Spasmul contribuie la agravarea gradului stenozei prin:
declanşarea prin autoreglare a vasodilatației,
reduce rezerva de debit coronarian,
pragul ischemic este atins la un nivel mai redus al MVO2.
Factori coronarospastici sunt: fumatul, frigul, stresul mintal. Repetarea spasmului determină
leziuni ale intimei arteriale cu favorizarea ASC.
Efortul determină spasm coronarian în 2 moduri:
în efort prin hiperreactivitate simpatică domină efectul vasoconstrictor mediat de 1
receptori care reduc debitul coronarian. Vasoconstricția mediată neurogen este
contracarată de vasodilatația metabolică.
declanşarea directă a vasospasmului.
Se pare că este acelaşi mecanism cu al angorului vasospastic (prin tromboxam A 2 , ioni de H).
Spasmul prin efort este variabil ca manifestare.
6. Tromboza coronariană
Tonusul vaselor coronare deține rol cheie în ischemia miocardică. Tromboza coronariană
poate fi implicată în patologia ischemiei miocardice în două feluri: singură când un dop
plachetar poate fi cauză de episoade repetate de angină(instabilă) sau supraadăugat unui proces
aterosclerotic, situație în care este responsabil de apariția infarctului miocardic.
Endoteliu normal este vasodilatator, antiagregant şi antitrombotic. Prezența plăcii ASC reduce
relaxarea endoteliu-dependentă şi promovează vasoconstricția. Endoteliu produce
vasodilatatori ca adenozina, PG, inhibitori de TxA 2. PAF şi TxA2 sunt vasoconstrictori. Dacă o
placă ASC se rupe va fi activată cascada coagulării cu formare de tromb intracoronarian care va
stimula agregarea plachetară. Procesul trombotic va agrava ischemia. Leziunile endoteliale prin
expunerea zonei subendoteliale permit aderarea şi agregarea plachetară, proces în care se
eliberează TxA2 , un vasoconstrictor ce va reduce mai mult lumenul coronar.
49
AFECTARE
PLACĂ
VULNERABILĂ
(mecanic, Strat
AFECT Contact TROMB
țesut
inflamator )
sânge plachetar
TROMB
ARE
OCLUSIV MURAL minim
CAPSU
LABIL Progresie
Plachete+
LĂ
Ischemie leziune
trombina+fibrina ischemia REPARARE(cicatri
și hematii Aterom în
continuă
creștere
zare) PLACA
STABILĂ
vulnerabil
Fig.12.Evoluția posibilă a trombului plachetar
EMBOLIZARE
Cu toate că se eliberează şi PGI2 , un vasodilatator, se pare că la cei cu ischemie apare un
dezechilibru în sensul creşterii TXA2 şi a sensibilității plachetare la el, dar şi o scădere a
sensibilității la vasodilatatori.
7. Embolia coronariană
Destul de rar există posibilitate dezvoltării unor embolii coronariene cu plecare din
procese infecțioase(endocardite), trombi plecați din atrii(fibrilație, valvulopatii), intraoperator.
8. Disfuncția endotelială este implicată în ischemia miocardică prin rolul pe care îl are în
aterosleroză.
9.Alţi factori care cresc MVO2 în repaus şi efort
a) Tulburările de ritm rapid (FiA cronică determină: creşterea F.C. de repaus şi efort;
creşterea MVO2 ; reducerea rezervei coronariene de debit; reducerea aportului de O 2
prin scurtarea diastolei şi scăderea contribuției atriale la realizarea debitului sistolic.
b) Hipertrofia ventriculară preexistentă creşte MVO2 (masă miocardică mare) şi reduce
debitul coronarian subendocardic prin creşterea compresiunii externe.
c) Insuficienţa cardiacă (I.C.) mai ales în cardiomiopatia dilatativă creşte MVO2 aflat în
repaus cât şi efort datorită:
creşterii presiunii telediastolice ventriculară,
reducerea vasodilatației periferice prin stimulare neurohormonală secundară
insuficienței cardiace(asigurarea nevoilor de O2 făcându-se pe seama creşterii
D.C. atingerea mai rapidă a pragului ischemic),
scăderea debitului subendocardic prin compresie determinată de presiunea
telediastolică ventriculară.
d) Prezența hiperplaziei fibromusculare, hipertrofia mediei sau degenerescența
endotelială cu reducerea raportului între lumenul vascular şi grosimea pereților. Sunt
interesate arterele mici realizând angină microvasculară în care ischemia apare prin
50
reducerea rezervei de debit coronariană nu prin stenoză şi prin interesarea acestor
artere (posibilitățile de vasodilatație sunt reduse).
e) Factori necardiaci: nu influențează MVO2 , dar influențează VO2 Mx (consumul maxim) la
care se atinge pragul ischemic şi care influențează capacitatea de efort a coronarienilor .
f) factori care necesită D.C. crescut în repaus: afecțiuni tahicardizante(hipertiroidism,
fistule arterio-venoase, anemie, febră); situații în care este necesară creşterea debitului
cardiac în alte teritorii, în afara celui muscular (post prandial); Catecolaminele cresc
nevoile de O2 ale miocardului prin creşterea frecvenței cardiace şi a forței de contracție
(se administrează beta blocante).
g) HTA determină creşterea MVO2 prin: hipertrofie ventriculară, scade vasodilatația
periferică (musculară); scade aportul de O2 la muşchi prin mecanisme neperiferice;
h) frigul prin vasoconstricție coronariană şi periferică;
i) lipsa de antrenament fizic: sedentarism anterior bolii sau sedentarism secundar prin
boală , anxietate.
La aceşti bolnavi, creşterea debitului muscular se face prin mecanisme periferice
(vasodilatație, creşterea extracției de O 2). Este însă redusă şi adaptarea debitului periferic şi
atunci se apelează la mecanisme centrale, cardiace. Drept urmare pragul ischemic este atins
la MVO2 mai redus deşi MVO2 este acelaşi.
ASC,
TROMBOZĂ/EMBOLIE,
ȘOC
Ischemie
Aport O2 Hipoxie
miocardică
DC contractilitate Alterare
membrană
Stimulare
Stimulare receptori
Presiune art.
baroreceptori simpatici
Vasoconstricți
Perfuzie postsarcină
e periferică
i Umplere
miocard FC contractilitate
diastolică
ice
Cerere de
O2
miocardicFig.13.Mecanismul ischemiei în obstrucțiile coronariene
51
Etiopatogenia C.I
I. ASC coronariană (85 %) prin îngustarea lumenului vaselor coronare prin stenoză
cicatriceală sau tromboză coronariană determină o scădere a perfuziei miocardice atât în
condiții bazale cât şi în efortul miocardic când limitează creşterile adecvate ale perfuziei:
localizarea majoră este în coronarele epicardice,
factorii de risc ai ASC (LDL crescut, HDL scăzut, fumatul, diabetul, HTA) perturbă
endoteliul vascular,
C.E. alterate reacționează anormal cu monocitele şi plachetele determinând
acumularea la nivelul intimei de lipide, celule, resturi celulare cu formarea de
plăci ateromatoase.
Reducerea lumenului vascular cu peste 75 % nu mai asigură fluxul sanguin şi apar fenomene de
ischemie miocardică. Placa este supusă la fisurare, hemoragie şi tromboză.
Dezvoltarea progresivă a stenozei permite dezvoltarea circulației colaterale, dar aceasta
nu poate asigura fluxul sanguin când necesitățile sunt crescute.
Circulația coronariană este controlată de necesitățile de O 2 ale miocardului. Necesarul de
O2 este satisfăcut de capacitatea cordului de a varia rezistența vasculară coronariană, pe când
miocardul extrage un procent înalt şi relativ fix de O2.
Arteriolele intramiocardice prezintă modificări ale tonusului şi sunt cunoscute ca vase de
conductanță. Arterele coronare epicardice deşi capabile de relaxare şi constricție, servesc drept
conducte şi sunt cunoscute ca vase de rezistență.
În efort şi stres emoțional se modifică nevoile de O 2, determinând modificări ale
rezistenței vasculare coronariană prin care se reglează aportul de O 2. Vasele se adaptează şi la
modificările fiziologice ale presiunii sanguine pentru a întreține fluxul la nivelul necesităților
miocardice (autoreglare).
În stenoza unei artere epicardice proximale cu reducerea ariei de secțiune peste 70 %,
vasele de rezistență distale se dilată pentru a reduce rezistența vasculară şi a menține fluxul
sanguin coronarian. Când sunt dilatate maximal fluxul sanguin depinde doar de presiunea din
artera distal de obstrucție.
Alterările oxigenării miocardice sunt produse de modificări ale calibrului arterei
stenozate (vasomotricitate fiziologică), spasm patologic sau dopuri plachetare mici.
II. Cardiopatii valvulare: stenoza aortică(SA) mai mult; I. A. şi S.M. - mai puțin.
În S.A. reducerea fluxului coronarian se face prin:
prezența calcificărilor aortice la nivelul orificiului,
creşterea masei vasculare a V.S. şi creşterea muncii inimii.
Se produce un decalaj între necesități şi aportul de O 2. La mulți se asociază şi A.S.C.
coronariană.
52
I.A. reumatismală şi luetică creşterea travaliului cardiac este urmată de creşterea
nevoilor de aprovizionare cu sânge a miocardului.
În stenoza mitrală se produce scăderea debitului cardiac şi comprimarea arterelor
coronare stângi între A.S. şi A.P.(ambele dilatate). + A.S.C coronariană.
III. Cardiomiopatie congestivă idiopatică
IV. Cardiopatia hipertrofică obstructivă
În general, angina este al doilea simptom după dispnee; angina pectorală apare prin
creşterea consumului de O2, prin creşterea presiunii intravasculare şi creşterea masei musculare;
stenozele coronariene sunt rare; crizele sunt cauzate de alterarea dinamicii sistolei V.S.;
propanolul scade frecvența anginei.
V. Anemia gravă prin reducerea capacității sanguine de a transporta O 2 se asociază
frecvent cu ASC coronariană. În anemii există un aport insuficient de substrat şi este alterată
disocierea OHb legate de un deficit de 2-3 difosfoglicerat(angor metabolic).
VI. Alte cauze: arteritele arterelor coronare mici; arterita reumatismală; LED, PN;
amiloidoză; sclerodermia.
Factori favorizanți
1. Diabetul zaharat prin relațiile metabolice cu ASC este de 5 ori mai frecvent la coronarieni; C.I.
la diabetici este de 2 ori mai mare(rezistența la insulină).
2. H T A prin creşterea postsarcinii va creşte munca inimii prin solicitare de presiune şi
determină hipertrofia miocardului şi discrepanțe între aport şi necesar de O 2; favorizează
evoluția ASC.; la o T.A. de 180 mmHg . C.I. este de 4 ori mai frecventă.
3. H T P din diverse boli; stenoza pulmonară; prin creşterea necesarului de O 2 a V.D. şi creşterea
rezistenței transmurale şi reducerea gradientului de presiune sistolică.
Dieta săracă în vit C, E, AG polinesaturați
4. Colesterolul seric favorizează A.S.C; peste 260 mg % riscul creşte de 3 ori.
5. Alte boli care favorizează apariția atacurilor de A.P.: litiaza biliară; ulcerul g - duodenal; hernia
diafragmatică; tahicardia scade fluxul coronarian; hipertiroidia creşte frecvența cardiacă şi creşte
consumul de O2 miocardic; administrarea de medicamente ca extracte tiroidiene şi hipotensoare
majore; vasodilatatoare periferice. Creşterea nivelului de Apo B la pacienți cub LDL normal
factor de risc.
53
4. Consecinţe clinice: durerea anginoasă ce apare doar când ischemia atinge o anumită
intensitate, întindere şi durată.
Consecințele metabolice
În obstacole coronariene moderate până la severe, orice stimul care creşte cererea de O 2
miocardic poate declanşa ischemie miocardică. Anemia, tireotoxicoza, infecții pot duce la
creşterea cererii pentru O2.
Când fluxul coronarian este redus semnificativ şi prelungit, activitatea metabolică miocardică
scade, ceea ce afectează funcția sistolică şi diastolică.
Activitatea metabolică este un mecanism adaptiv pentru a menține viabilitatea miocardului.
Consecințele metabolice apar primele şi le condiționează pe celelalte. Procesele metabolice
normale depind de fosfații macroergici (ATP şi CP)rezultate din metabolizarea aerobă a acizilor
graşi şi din glicoliza aerobă.
Fig.14. Stefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie atlas color,pag 275, copyright 2011, ed. Medicală Callisto.
54
Inhibiția glicolizei aerobe şi glicoliza anaerobă deprimă contractilitatea, dar poate
prezerva funcția sarcolemală. Piruvatul rezultat nu poate fi inclus în ciclul Krebs (proces aerob),
creşte lactatul, care duce la scăderea pH-ului şi acidoză care împreună cu alți metaboliți reduce
şi glicoliza anaerobă.
Extracția de lactat din sângele coronarian se reduce sub 10% (normal 20 %), este un
indicator al metabolismului anaerob.
Scăderea ATP şi CP este urmată şi de scăderea sintezei proteinelor celulare şi accentuarea
degradării lor.
Ca o consecință precoce a ischemiei este pierderea de potasiu extracelular din miofibrilele
ischemice(glicoliză anaerobă), menținerea gradientului prin membrana plasmatică este
dependent de energie.
glicoliză
Deficit O2
anaerobă
55
către reticulul sarcoplasmic. Consecințe: scăderea contractilității; alterarea funcției diastolice şi
lezare celulară.
Ca-ul intracelular pătrunde în mitocondrie şi scade în continuare ATP-ul, alterând-o
structural; el este marker al leziunilor ireversibile (depistarea infarctului prin scintigrafie). În
acest sens se recomandă intervenții care scad Ca intracelular, ca anticalcice şi blocante ce
întârzie leziunile miocardice ireversibile.
In ischemie se eliberează şi proteine de stres cu efect antiischemic. Ischemia prelungită
duce la acumularea de radicali liberi care au efecte multiple: lezează membrana sarcolemală,
lezează mitocondriile şi reticulul sarcoplasmatic, favorizează instalarea mai rapidă a morții
celulare, agravează atât ischemia, cât şi leziunile postischemice din reperfuzie.
Efectele modificărilor metabolice sunt:
deprimarea sintezei şi funcției proteinelor contractile,
lezarea sarcolemei,
afectarea funcției electrofiziologice celulare cu apariția tulburărilor de ritm şi conducere,
lezare mitocondrială ireversibilă şi moarte celulară.
In zona ischemică există: celule cu metabolism integral anaerob şi celule cu metabolism
integral aerob, rezultând o zonă necrozată şi una ischemiată, dar viabilă.
Apare o undă de dezvoltare a necrozei în funcție de tipul de ischemie: subendocardul
este primul afectat în 20 şi subepicardul în 20 - 5 ore.
Lezarea mitocondrială şi sarcolemală duce la eliberarea unor constituenți celulari în
plasmă ce reprezintă markeri ai lezării. Apar enzime de necroză ca: TGO, creatinkinaza,
lacticodehidrogenaza. Se pierde mioglobină, troponină I şi T (markeri ai necrozei miocardice în
evoluție).
Efectele metabolice pot fi agravate prin lezare miocardică post reperfuzie şi pot fi ameliorate
prin hibernarea miocardică şi precondiționarea ischemică. Hibernarea este un răspuns
metabolic adaptiv la situații cu concentrații de O scăzute cronic .
Acest răspuns tinde să păstreze viabilitatea miocardică datorită unei scăderi a consumului. În
cazul în care fluxul sanguin miocardic este restabilit printr-o procedură, se poate recupera
funcția sa normală.
Consecinţe hemodinamice
Ischemia miocardică cu reduceri ale fluxului sanguin peste 50 % deprimă performanța
ventriculară (P.V.), care se modifică segmentar, apare înaintea modificărilor electrice.
Cauze:
turnoverul redus al fosfaților macroergici,
scăderea rezervelor de ATP,
tulburarea metabolismului calciului prin: nepreluarea Ca de către reticul şi persistența
lui în proteinele contractile cu diminuarea relaxării şi scăderea sensibilității proteinelor
56
contractile la Ca, prin competiția dintre Ca şi H care apare secundar acidozei, ei fiind
competitivi pe receptorii troponinici.
Consecința este scăderea cuplării actin-miozinei cu scăderea amplitudinii şi forței
contracției. Este afectată mai mult funcția V.S.
Disfuncția contractilă este una dintre primele evenimente secundare ischemiei când scade
producția de ATP şi apare acidoza locală. Aceasta alterează fluxurilor ionice şi calciu
membranare şi afectează relația excitație-contracție, respectiv contractilitatea. În primul rând
este afectată funcția diastolică, relaxarea este mai dificilă, creşte rezistența la umplerea
ventriculară, creşte volumul rezidual ventricular, apar anomalii EKG şi manifestări anginoase.
Diminuarea funcției sistolice se face în trepte:
hipokinezia apare în efort la reducerea fluxului la 50 % şi-n repaus la 70-80 %,
în akinezie reducerea la peste 80 – 85 %,
în diskinezie reducerea cu peste 95 % se produce mişcare în sens opus a miocardului în
sistolă; anevrismul ventricular în infarctul miocardic.
Tulburările de kinetică apar la atingerea şi depăşirea pragului ischemic. Pierderea
contractilității mai mare de 20-25 % din masa miocardică duce la tulburări ale funcției globale
sistolice a V.S. cu scăderea D.S. şi D.C.
Pierderea a peste 40 % I.V. acută ce poate fi responsabilă de apariția şocului
cardiogen. Boală trivasculară severă hipokinezia globală a V.S. cardiomiopatia dilatativă
ischemică.
Afectarea funcției diastolice este urmată de scăderea vitezei de relaxare şi reducerea
complianței segmentare a miocardului. Creşte PT DVS cu creşterea MVO 2 şi reducerea D.C.
In anevrismul de V.S. scade funcția sistolică şi diastolică şi apare sângele pendulant care
agravează I.V.S.
Creşterea PTDV stângi poate determina un reflux în circulația pulmonară cu stază
pulmonară şi creşterea travaliului respirator, dispnee, tahipnee, creşterea nevoilor de O 2 şi
creşte solicitarea cordului care agravează ischemia miocardică. Există hipercontractilitate
compensatorie prin mecanism simpatic.
Atingerea muşchilor papilari în procesul ischemic poate genera ruptura lor. Se poate
produce şi insuficiență mitrală.
57
ATP
Tulb.metab
scăderea.Ca
amplitudinii şi forţei
contracţiei
Afectarea funcţiei Diminuarea
diastolice funcţiei sistolice
scăderea vitezei de relaxare şi HIPOKINEZ
reducerea complianţei IE
segmentare a creşterea
miocardului
Creşte AKINEZIE
MVO2
reducerea
PTDVS
D.C DISKINEZIE
Fig.16
58
Stimularea simpatică excesivă, modificările metabolice şi ionice creează condiții pentru
apariția tulburărilor de ritm prin automatism. Se regăsesc: exagerarea automatismului normal;
apariția automatismului patologic; apariția activităților de tip“ trigerred activity “. Sunt
tulburări de ritm secundar oscilațiilor postpotențial precoce şi tardive.
În cazul infarctului, tulburările îşi au sediul în rețeaua Purkinje din zona necrozată şi zona
ischemiată periinfarct.
In primele 1 - 2 ore de infarct apar tulburări de ritm prin reintrare (hipopolarizare
celulară, deprimarea potențialului de acțiune şi a conductibilității); apar inclusiv tahicardia şi
fibrilații ventriculare; sunt dependente de F.C.(se impune scăderea F.C.); In următoarele 2 - 3
zile, când intervine şi stimularea simpatică domină tulburările de ritm secundare
automatismului exagerat sau patologic al fibrelor Purkinje; predomină: Ex.V., ritmul
idioventricular exagerat şi tahicardia ventriculară.
După 2-3 zile predomină tulburări de ritm prin reintrare cu sediu în zonele subepicardice
ale zonei de infarct sau în jur; apar: Ex.V, tahicardia ventriculară, FiV. După câteva ore de la
infarct apar şi tulburări de conducere intraventriculară sau atrio- ventriculară.
59
factori funcționali - spasmul coronarian explică angina pectorală şi moartea
subită la cei fără ASC, angina de repaus. Este demonstrat de începutul şi sfârşitul
brusc al crizei şi răspunsul brusc la nitroglicerină.
Spasmul coronarian a fost demonstrat prin arteriografia coronariană şi test de provocare
cu maleat de ergotamină injectat i.v.
În condiția de hipoxie, metabolismul fibrei miocardice se desfăşoară în anaerobioză cu
producere locală de metaboliți patologici cu efecte algogene ca:
histamina, serotonina, kinine, tromboxan A2 şi endorfine;
acumulare de acid lactic, piruvic, fosforic, acizi cetonici, substanțe producătoare
de durere.
ieşirea K în spațiul extracelular şi acumularea de H + duce la excitarea terminațiilor
nervoase extensibile din plexul coronarian şi alfa periarterial subepicardic.
acumulare
HIPOXIE de
acid lactic, excitarea
piruvic,
histamina, terminaţiilor
fosforic, acizi
serotonina, nervoase
cetonici
kinine, extensibile din
ieşirea K în
tromboxan
spaţiul A2 plexul coronarian şi
şiextracelular
endorfine şi alfaDURERE
periarterial
acumularea de Fig.17 subepicardic
H+
Excitația dureroasă se transmite ascendent pe căi simpatice la ganglionii toracici 4 - 5
paravertebral, la cordoanele albe, de la rădăcinile posterioare, la coarnele posterioare ale
măduvei, la tractul spinotolamic, apoi în cortex - talamus - sistem limbic şi percepția psihică a
durerii.
În ganglionii spinali au loc conexiuni cu nervii spinali eferenți, cubital, brahial, ce explică
iradierea durerii în braț "antebraț, deget mic, regiunea precordială".
În momentul declanşării crizei are loc o hiperreactivitate simpato-adrenergică cu
descărcări de catecolamine şi tahicardie, HTA, creşterea contracției miocardice şi creşterea
necesarului de O2.
În A P instabilă se produce micşorarea progresivă a lumenului cu accentuarea ischemiei şi
ocluzie completă. Se constată leziuni severe de ASC pe trunchiul arterei coronare stângi şi
artera interventriculară anterioară; leziuni obstructive unice sau multiple; prin metode
sângerânde se observă: creşterea presiunii telediastolice în VS; creşterea volumului telediastolic
în VS; scăderea fracției de ejecție.
60
În ischemie scade eliberarea de Ca din sarcolemă şi reticul sarcoplasmic cu diminuarea
interacțiunii Ca - troponină şi scăderea contracției. Acumularea de H + intracelular acționează
competitiv pe receptorii de pe moleculele de troponină cu Ca reducând şi mai mult contracția
miocardică.
hiperreac
tivitate PERCEPȚIE
simpato- DUREROASĂ
cortex - talamus -
adrenergi
tahicardie sistem limbic iradierea
HTAcă durerii în
creşterea tractul spinotolamic
contracţiei braţ
miocardice "antebraţ,
cordoanele albe
creşterea degetnervii
mic,
necesarulu căi simpatice la spinali
regiunea
i de O2 ganglionii toracici 4 - eferenţi,
precordială"
5 paravertebral
cubital,
EXITAȚIE DUREROASĂ brahial,
Fig.18.
61
INSUFICIENȚA CARDIACĂ
Cuprins
Aspecte fiziologice ale cordului
Definiția, cauze, clasificare
Modificări specifice
Mecanisme compensatorii
Consecințele IC
Edemul cardiac şi EPA
Funcția normală a miocardului
62
2. Activitatea cordului
În repaus celula cardiacă prezintă un potențial transmembranar de -80 mV - 100 mV:
interiorul este negativ; exteriorul este pozitiv.
Sarcolema este impermeabilă pentru Na în repaus dar conține o pompă Na + /K+
consumatoare de ATP şi care scoate Na din celulă (rol important în stabilirea potențialului de
repaus). În repaus, K este în cantitate mare în interior şi Na în cantitate mică. Ca 2+ extracelular
este mai mare decât cel intracelular. În faza de platou a potențialului de acțiune se produce un
curent lent de Ca2+ spre interior (singur nu asigură contracția) ce va declanşa eliberarea de Ca 2+
din reticulul sarcoplasmic(eliberarea regenerativă a Ca2+ ). Ca2+ eliberat din reticul difuzează spre
sarcomere, se combină cu troponina C şi activează miofilamentele inițiind contracția.
În timpul repolarizării, reticulul sarcoplasmic captează Ca 2+ împotriva gradientului de
concentrație inhibând interacțiunea actină - miozină şi determinând relaxarea (proces
consumator de energie). ATP este principala sursă de energie pentru activarea de contracție.
Activarea ATP-azei miozinei impune viteza de contracție a muşchiului (ritmul de formare a
punților).
Repaus -80
Na C -100mV Na- K
a platou -ATP aza Contracție
calciu
celul tropomiozin
ă a
C
a C
reticul Ca
troponin
I a T
Fig.1.
3. Rolul lungimii mușchiului
Forța de contracție depinde de lungimea inițială a muşchiului. La o lungime a
sarcomerului de 2,2 μm se obține contracția cea mai puternică (miofilamentele sarcomerului au
cea mai mare suprafață de interacțiune). Forța scade cu scăderea suprapunerii dintre
filamentele groase şi subțiri. Sensibilitatea la Ca 2+ este cea mai mare la o lungime maximă a
sarcomerului. La un sarcomer mai scurt de 2,0 μm filamentele subțiri se suprapun dublu unele
peste altele reducându-se sensibilitatea situsurilor contractile pentru Ca 2+ şi scade forța de
contracție.
Relația dintre lungimea inițială a fibrelor musculare şi forța de contracție formează baza
Legii lui Frank Starling care menționează că între anumite limite, forța de contracție ventriculară
depinde de lungimea telediastolică a muşchiului cardiac, care la rândul ei depinde de volumul
telediastolic.
63
forţa de contracţie
F- ventriculară depinde
STARLING de lungimea
2,2 μm telediastolică a
FORȚĂ MAXIMĂ muşchiului cardiac,
C
care la Forța
rânduldeei
a
≤2,2 μm depinde de volumul
contracție
telediastolic
scade
Fig.2.
4. Activitatea mecanică a cordului
Activitatea mecanică se exprimă prin scurtarea muşchiului şi dezvoltarea tensiunii
intramusculare, respectiv curba forță - viteza de scurtare.
HILL a demonstrat că viteza de scurtare este invers proporțională cu mărimea tensiunii
dezvoltate (cu cât greutatea este mai mare, cu atât viteza de scurtare este mai mică).
În muşchiul cardiac numărul de miofibrile şi sarcomere care se contractă este constant.
Activitatea contractilă a miocardului poate fi prompt modificată prin schimbări ale lungimii de
repaus a fibrelor şi ale inotropismului ce vor modifica curba forță - viteză de contracție.
Există o relație de invers proporționalitate între forța împotriva căreia se contractă (post
- sarcina) şi mărimea şi viteza de scurtare.
Schimbarea lungimii inițiale a muşchiului cardiac deplasează curba forțată - viteza de
scurtare prin alterarea forței totale dezvoltate de muşchi fără modificarea vitezei maxime a
contracției muşchiului liber (V max). Agenții inotrop pozitivi cum este Ca, digitala, norepinefrina
(cresc Ca2+ în jurul miofilamentelor) menține constantă lungimea inițială. Ei cresc atât forța
muşchiului cât şi V max.
viteza de scurtare este invers proporţională cu
mărimea tensiunii dezvoltate (cu cât greutatea
este mai mare, cu atât viteza de scurtare este
mai mică) CURBĂ
FORȚĂ - VITEZĂ
CONTRACȚIE
scurtarea muşchiului
şi dezvoltarea
tensiunii
intramusculare
Fig.3.
64
Determinanții performanței cardiace
65
Presarcina
volumul VTDV
poziţia
sanguin total corpului
distribuţia
sângelui în presiunea
compartimentele intratoracică
intra şi tonusul
extratoracice venos
activitatea de
contracţia atrială pompă a muşchilor
scheletici
Fig.4.
Presarcina va fi modificată în dilatația cardiacă, hipertrofie şi sub efectul unor fsactori
care modifică complianța ventriculară. Performanța contractilă este direct proporțională cu
presarcina.
Inotropismul(contractilitatea miocardului)
66
pierderea de substanță ventriculară: tranzitoriu în ischemie, permanent în infarct,
depresia miocardică intrinsecă(scade inotropismul fiecărei unități a miocardului).
alcool,
droguri
Postsarcina ventriculară
67
Efortul fizic, efectele de hiperventilație prin acțiunea de pompă a muşchilor şi
venoconstricția cresc întoarcerea venoasă, umplerea ventriculară şi presarcina.
Creşterea impulsurilor adrenergice, creşterea concentrației catecolaminelor circulante,
tahicardia vor creşte contractilitatea miocardului, volumul bătaie, chiar cu scăderea presiunii şi a
volumului telediastolic. Vasodilatația de la nivelul musculaturii aflate în travaliu contracarează
creşterea presiunii arteriale produsă prin creşterea D.C. . Rezultă deci, că în efort putem avea
D.C. mult crescut cu o presiune arterială moderat crescută.
Postsarcina
ventriculară
presiunea T=
aortică la aceeaşi presiune
PX
în aortă,
R/G
la aceeaşi presiune
volumul şi postsarcina este
în aortă şi acelaşi
grosimea mai mare la un
volum telediastolic
peretelui ventricul
Volumul dilatat
bătaie
este mai mică la un
este invers
ventricul cu pereţii
proporţional cu
groşi
Fig.6.
postsarcina
Revoluția cardiacă
Inima are sarcina de a expulza volumul sistolic necesar în fiecare moment, cu o anumită
presiune şi viteză. Ciclul cardiac normal are următoarele faze: contracția atrială; sistola
ventriculară odată cu închiderea valvelor atrio-ventriculare (A.V.).
Sistola ventriculară se împarte în: perioada izovolumetrică de punere sub tensiune (TPT),
durează până la deschiderea valvulei aortice şi faza de ejecție începe cu deschiderea V.A. când
presiunea din ventricul scade şi creşte în aortă. Are 2 etape: una rapidă inițială (presiunea în V.S.
este mai mare ca în aortă) şi una lentă care începe imediat după atingerea presiunii sistolice
maxime.
Diastola are la rândul ei 2 faze: o fază de relaxare izovolumetrică având momentul inițial
la închiderea valvei aortice şi se termină la deschiderea valvei mitrale. Urmează o fază de
umplere rapidă când presiunea în V. creşte rapid şi scade în atrii. Această fază se continuă cu o
fază de umplere lentă a V. care depinde de complianța lui. Complianța V.S. este mai crescută
decât la cel drept.
În perioada ciclului cardiac există o modificare a volumelor şi presiunilor din cavități.
Mecanica cordului poate fi supusă legii lui Laplace care defineşte relația tensiune-presiune-rază
68
astfel : T = P x r/2h. Tensiunea este direct proporțională cu presiunea şi raza cavității şi invers
proporțională cu grosimea peretelui.
Relația volum-presiune telesistolică corespunde relației lungime-tensiune de la nivelul
fibrelor musculare şi reflectă activitatea inotropă a inimii şi în parte postsarcina.
Volumul telediastolic la cei 2 ventriculi corespunde presarcinii, în timp ce presiunea
telediastolică este influențată de întoarcerea venoasă şi complianța V. Irigația miocardului este
asigurată de circulația coronariană, aportul de O2 fiind foarte important.
Particularități ale irigației miocardului: inima este singurul organ care îşi asigură perfuzia,
deficitul de irigație producând deficit de contracție: perfuzia miocardului se produce în diastolă,
cordul are o adaptare limitată la hipoxie, nu poate contracta datorie de O 2 şi nici nu poate
beneficia de extracție crescută din sânge, aceasta fiind maximă şi-n condiții bazale. Factori
hemodinamici ca: presiunea sistemică, F.V., contractibilitatea miocardică acționează
concomitent asupra aportului cât şi necesarului de O 2, astfel că îşi anulează în parte efectul
favorabil. Rezultă că una din modalitățile de creştere a aportului miocardic de O 2 este
neeconomicoasă.
Insuficiența Cardiacă
I.C. este o stare patologică în care inima este incapabilă per se, să preia şi /sau să trimită
cantitatea de sânge adecvat necesităților metabolice tisulare
Se referă la deprimarea funcției de pompă, hemodinamică ce nu-şi poate adapta debitul
la nevoile metabolismului când umplerea este adecvată.
I.C. este un tip special de insuficiență circulatorie în care debitul sanguin tisular devine
insuficient pentru aportul de O 2 şi substanțe nutritive la organele vitale cât şi pentru
îndepărtarea produşilor de metabolism ca urmare a unei anomalii a componentelor centrale
sau periferice ale circulației(inimă, volum sanguin, pat vascular).
Fracția de ejecție este una dintre măsurătorile folosite de medici pentru a evalua cat de
bine funcționează inima unui pacient. Ejecție se referă la cantitatea de sânge care este pompat
din principalele camere ale inimii în timpul fiecare bătăi. Fracțiunea se referă la faptul că, chiar şi
într-o inimă sănătoasă mai rămâne sânge în cavitate după fiecare bătaie a inimii. O fracție de
ejecție este un procent din sângele din interiorul cavității, care este pompat cu fiecare bătaie a
inimii. FE normal = 55 la 75% .
Scăderea FE determină în:
plamâni: congestie –dificultăți de respirație– extravazare de fluid în alveolele (edem
pulmonar) -- fluidul interferează cu schimbul de O2 (hipoxie) – agravează respirația,
picioare, glezne: fatigabilitate, edeme şi creştere în greutate,
rinichi: retenție de apă şi sodiu,
creier: amețeală.
69
Tipuri de insuficiență cardiacă
I.C. sistolică este urmarea deprimării inițiale a contractilității miocardului sau secundară
suprasolicitărilor hemodinamice prin rezistență sau volum (I.C. disdinamică) sau unor tulburări
funcționale cardiace (bradicardie extremă).
I.C. diastolică este urmarea umplerii insuficiente a ventriculului datorită tulburărilor
funcționale (tahicardie extremă) sau modificările de structură.
Se folosesc şi termenii de:
I.C. acută sau cronică în funcție de felul debutului. În IC acută(infarct miocardic),
reducerea bruscă a DC determină hipotensiune sistemică fără edeme periferice, este
mai mult sistolică.
I.C. dreaptă - stângă – globală.
I.C. anterogradă - retrogradă ca termeni patogenetici ce explică anumite manifestări
clinice.
I.C. retrogradă
În IC retrogradă tulburările sunt urmarea creşterii presiunii şi a stazei înapoia
ventriculului insuficient sau a cavității afectate. Ventriculul nu poate prelua tot sângele din atriu
pentru că nu se poate goli suficient (insuficiență de contracție) şi/sau dilata suficient
(complianță scăzută). Presiunea diastolică a ventriculului creşte, iar atriul nu se poate goli
datorită unui obstacol (stenoză A.V.).
D.C. este menținut prin mecanisme de adaptare cum ar fi: creşterea volumului şi
presiunii telediastolice ventriculare; creşterea presiunii intracavitare şi a volumulul atriului,
înapoia ventriculului insuficient; creşterea presiunii în patul venos înapoia ventriculului;
creşterea retrogradă a presiunii capilare (pulmonare sau sistemice); transudare crescută de
lichide din capilare spre spațiul interstițial; creşterea volumului de lichide extracelulare şi
apariția edemelor (I.C.D.). Simptomele caracteristice sunt urmarea acestei secvențe de
evenimente (retenției hidrosaline prin creşterea presiunii în vene şi capilare cu transudare în
interstițiu).
În I.C. anterogradă tulburările se datorează scăderii D.C. fiind urmate de scăderea
perfuziei în musculatura membrelor manifestate prin oboseala la efort şi fatigabilitate şi
scăderea perfuziei renale şi-n alte teritorii. Scăderea perfuziei renale declanşează mecanismele
compensatorii de reabsorbție crescută de apă şi sare cu restabilirea D.C. prin creşterea volemiei.
Retenția de H2O şi Na creşte volumul de lichid extracelular şi duce la congestie venoasă şi
edeme.
Majoritatea cazurilor de I.C. au D.C. scăzut în repaus şi nu creşte suficient la efort. Este
cazul I.C. din cardiopatiile valvulare, congenitale, ischemice, cardiomiopatii. D.C. creşte în repaus
în situații cu întoarcere venoasă crescută şi/sau rezistentă periferică scăzută: tireotoxicoză,
70
anemie, sarcină, fistule arterio venoase. In I.C. cu debit crescut timpul de circulație poate
rămâne scurtat față de normal ducând la scăderea
IVS forței de contracție şi scăderea D.C.
anterogr HTA, retrograd
adă miocardită, ă
DC IM,
FE
valvulopatii
anoxie Presiune și
Perfuzie volum
renală Presiune
atrial
RAA IVD venoasă
Retenție Na Valvulopatii pulmonară
și H2O
Congestie HTP, HTP
pulmonară miocardiopa Pres. VD
tii Congestie venoasă
edem periferică,
Fig.7. edeme periferice
I.C. Dreaptă, stângă sau globală sunt termeni folosiți în clinică pentru localizarea
defectului de pompă şi pentru desemnarea manifestărilor clinice.
În I.C.S. elementele clinice dominante sunt: dispneea şi semnele de stază pulmonară. Apare la
efort şi/sau repaus şi poate rămâne multă vreme izolată.
În I.C.D. apar: edeme, hepatomegalie, stază jugulară. În formă pură apare în cordul pulmonar
acut sau cronic decompensat.
I.C. Globală este urmarea I.V.S. (I.C. retrogradă).
În I.C.Congestivă tabloul clinic este determinat de staza retrogradă cu congestie venoasă
în circulația pulmonară(dispnee, tuse, raluri), în circulația sistemică(turgescența venoasă,
hepatomegalie, edeme generalizate).
În formele cronice la congestia venoasă retrogradă pasivă se adaugă congestia circulației
prin hipervolemia de origine renală (retenția de apă şi sodiu).
Este necesar a se face distincția între I.C. şi
stările de insuficiență circulatorie: tamponadă şi şocul hemoragic,
situații cu congestie circulatorie: retenție de apă şi sodiu,
situații în care miocardul suferă o suprasolicitare acută printr-o sarcină care îi
depăşeşte capacitatea: HTA paroxistică,
ruptura de valve prin endocardită infecțioasă.
71
Clasificarea etiopatogenetică a I.C.
I. Boli ce determină supraîncărcarea de volum sau prin rezistență( IC hemodinamică)
În încărcările de volum sau rezistență inima poate deveni insuficientă deşi
contractilitatea este normală. În insuficiența mitrală acută în prezența unui miocard normal,
sângele regurgitat provoacă congestie pulmonară şi scade debitul sistolic efectiv. În embolia
pulmonară acută se produce o supraîncărcare hemodinamică prin rezistență, debitul sistolic şi
cardiac scad ca urmare a creşterii brutale a postsarcinii.
În supraîncărcările cronice de presiune sau volum apariția I.C. este precedată de o
perioadă de contractilitate normală după care apare disfuncția miocardică secundară. Astfel că
supraîncărcarea hemodinamică şi disfuncția miocardică îşi potențează efectele şi agravează
insuficiența cardiacă.
A. Supraîncărcare prin rezistență (postsarcină crescută) ce duce la încărcare sistolică:
Cauze cardiace
defecte de mecanică valvulară: stenoze tricuspide, pulmonare, aortică, mitrală,
73
Boli cu tulburări ale contractilităţii şi
eficienţei miocardului
IC energodinamică metabolică sau
contractilităţii biochimică
In deficitul de masă
eficienţei
forţei de
miocardul miocardică
expulzi
ui contracţiei
(infarct)
e Dilataţia cardiacă
fracţiei de Cardiomiopatia
ejecţie hipertrofică
Tulburare în formarea
Vol.rezidual
inflamaţii şi toxice, sau
(VTD)
metabolice(disproteinemii,discrinii,conducerea
diselectrolitemii) stimulilor
ischemice(miocardiopatii coronariene)
cardiomiopatii primitive şi secundare în
I.C. Fig.9.
Imunoalergice, agenţi fizici, disdinamice
II. Extracardiaci
1. Nerespectarea recomandărilor medicale,
74
2. Infecţii generale sau pulmonare,
3. Creşterea rezistenţei sistemice în HTA, eforturi izometrice şi a rezistenței pulmonare în
embolii şi tuse.
4. Supraîncărcări de volum
hipervolemie: sarcină, obezitate, poliglobulie, afecțiuni renale, afecțiuni
endocrine( hipertiroidism, hiperfoliculism, insuficiența tiroidiană, iatrogenă,
insuficiență SR, insuficiență hipofizară).
fenomene hiperkinetice: tireotoxicoză, anemie, fistule A.V.
5. Alţi factori: stres, operații mari, agenți fizici externi, carențe vitaminice, disproteinemie, stări
de hipoxie(boli pulmonare cronice).
75
Fig.10.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 239
76
poate avea fracție de ejecție a ventriculului stâng normală pentru a menține DC
inițial şi apoi scade
rezistență vasculară sistemică scăzută,
hipertensiune pulmonară.
Fig.11.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 239
77
2.Modificările neurohormonale sunt secundare: activării SNS şi a S- R- A -A
DC
Sinus Perfuzie
carot renală
Activar RAA
e SNS AGI
Fo I
rță remo
presa postsa
FC delar
rcină rcină
e
DC
Fig.13.
78
Endotelina - stimulată de ADH, catecolamine şi angiotensina II determină
vasoconstricție arterială,
creşterea contractilității cardiace,
hipertrofie.
Citokinele proinflamatorii (TNFα, IL 1) amplifică activitatea neurohormonală.
Activarea mecanismelor neurohormonale induce progresiv remodelare cardiacă şi vasculară, cu
agravarea disfuncţiei cardiace.
3. Modificările celulare determină remodelarea cardiacă prin modificări ale:
Ca+2 -lui
receptorilor adrenergici: cu o creştere uşoară a α1 receptorilor şi o desensibilizare a β1
receptorilor down regulation ,
proteinelor contractile,
apoptoză,
creşterea ţesutului fibros.
MECANISME COMPENSATOARE
Funcția sistolică a inimii este guvernată de patru factori determinanți majori: starea
contractilă a miocardului, presarcina, postsarcinii şi ritmul cardiac.
Apariția unei anomalii morfologice sau funcționale determină intrarea în acțiune a unor
mecanisme compensatoare.
Disfuncția cardiacă induce mecanisme adaptative/compensatoare (cardiace şi periferice,
imediate/precoce şi lente/tardive) prin care cordul îşi reglează DC (performanţa cardiacă),
precum şi alte mecanisme adaptative care implică sistemul vascular, renal şi neuroumoral. Toate
acestea pot asigura (o perioadă de timp) un DC adecvat.
În general pentru compensarea IC intervin:
• activarea SNS,
• activarea SRAA,
• creşterea FC,
• secreţiea ADH,
• secreţiea FNA,
• hipertrofie miocardică,
• dilataţie cardiacă.
Fiziopatologic sunt:
Mecanisme compensatoare cardiace sau centrale:
tahicardia prin activarea SNS,
79
dilataţia ventriculară - Frank Starling-
hipertrofia miocardică,
Mecanisme compensatoare homeostatice sau periferice
Hipervolemie:
activarea SNS - vasoconstricţie,
rinichi - săderea perfuziei renale à secreţie RAA - aldosteron à retenţie Na şi
H2 O ,
ficat - stază venoasă -ascită, hepatomegalie.
Creşterea extracţiei tisulare de oxigen,
Redistribuirea debitului V.S.
Aceleaşi mecanisme pot fi grupate după perioada de intervenţie în:
1.Mecanisme adaptative/compensatoare imediate(precoce)
dilatația ventriculară,
creşterea activităţii simpato adrenergice,
creşterea extracției tisulare de oxigen,
activarea metabolismului anaerob tisular.
2.Mecanisme adaptative/compensatoare lente(tardive)
hipervolemia(retenția hidrosalină) și hipertrofia ventriculară.
Când mecanismele de adaptare devin insuficiente apare decompensarea hemodinamică.
Mecanisme compensatoare au efecte pe:
• redistribuirea debitului sanguin,
• creşterea desaturării Hb oxigenate,
• utilizarea metabolismului anaerob,
• creşterea presiunii de umplere ventriculară prin retenţia de apă şi sare.
MECANISME
IC COMPENSATO IC
DC
CAUZ
DISFU
Ă
ARE Activar
NCȚIE e SNS FSR
VENT
FC Vasoconstr SRA
MODI
RENALE
RICUL
FICĂRI icție de A
ARĂ Retenție
R-A-A HEMO
MECA
DINA CONTRA
SNS apă și sare
Remodelar
RETENȚI
VENTRI
NISME
MICE CT.
ECULAR
Na și eDilatație
cardiacă
COMPE FC
H2O
HIPERT cardiacă
NSATO TONUS Hipertrofie
ROFIE
ARE VENOS ventriculară
DILATA Fig 14. Mecanisme compensatoare
ȚIE
80
Mecanismele compensatoare centrale(cardiace)
Efectul geometric
81
În prezența unui inotropism deprimat, în dilatația cronică cardiacă, creşterea VTDV
(volum telediastolic ventricular) este un factor geometric important în menținerea debitului
sistolic.
Scurtarea sarcomerelor este mai mică dacă VTDV este mare, FE (fracția de ejecție) este
mică şi deci se poate asigura debitul sistolic dacă VTDV este crescut corespunzător.
Creşterea diametrului interior al ventriculului determină creşterea tensiunii parietale
crescând totodată şi necesarul de O2, efect contracarat de faptul că menține debitul sistolic.
La creşterea VTDV de peste 2 ori limita admisă apare efectul depresant al creşterii
postsarcinii, apar regurgitații atrio - ventriculare şi scăderea debitului sistolic efectiv.
În dilatațiile cronice se poate produce şi dilatația inelului atrio - ventricular care nu se
mai micşorează suficient în sistolă.
Mecanismul creșterii VTDV
Proprietățile diastolice ale inimii în insuficiența cardiacă
Creşterea VTDV se realizează prin mărirea presiunii de umplere ventriculară ce trebuie să
învingă rezistențele care se opun umplerii (rezistența elastică a fibrelor).
Umplerea ventriculilor depinde de:
presiunea efectivă de umplere,
distensibilitatea ventriculilor(complianța),
mărimea cavităților.
Aceşti factori sunt modificați în insuficiența cardiacă.
Presiunea de umplere ventriculară
Factorii care scad presiunea de umplere efectivă:
presiunea intraventriculară crescută prin insuficiența contractilă, complianța scăzută,
sucțiune ventriculară diminuată (insuficiență contractilă),
suprimarea pompei atriale,
tahicardii marcate,
factori extramiocardici (insuficiența mecanismului de retenție de apă şi sodiu,
hipovolemie, etc.).
În insuficiența cardiacă, întrucât este diminuată complianța, scade şi forța de sucțiune de
la începutul diastolei. Drept urmare se obține gradientul de presiune necesar prin creşterea
presiunii din atrii (hipervolemie şi venoconstricție) cât şi prin hipertrofie atrială. Creşterea PTDV
se transmite retrograd provocând hipertensiune venoasă cu afectarea circulației coronariene
mai ales subendocardic.
PTDV este un indicator de insuficiență cardiacă doar atunci când se pot exclude alte cauze de
creştere a presiunii. Contracția atrială este un factor important de umplere atunci când
complianța scade (30 %).
82
Distensibilitatea (complianța) este influențată de relaxarea izovolumetrică, care în
insuficiența cardiacă este generată şi controlată de inactivarea contracţiei şi sarcină (încărcarea
la care sunt supuşi ventriculii).
Inactivarea contracţiei
În repaus muscular, situsul receptor al actinei pentru miozina este acoperit de o proteină
reglatoare – tropomiozina- de care este ataşată o alta proteină - troponina C-. Impulsul nervos
determină deschiderea canalelor membranare de Ca şi eliberarea de Ca din RE, ce creste
concentratia de Ca intracitoplasmatic urmată de fixarea Ca pe troponinaC. Se modifică
conformația sterica a acesteia şi va duce la eliberarea situsului receptor pentru puntea
miozinică, se cuplează cu actina rezultând contracția. În procesul de a, intervin pompele
sarcoplasmice de Ca ce îldesprind de pe troponina şi-l introduc in depozitele celulare; intervine
şi pompa membranară ce scoate Ca din citoplasma în med. extracel, troponina C revine la
conformatia sterica inițială, se înlatura puntea miozinica şi se acoperă situsul receptor.
Inactivarea contracţiei este mai lentă şi redusă prin:
deficiență a pompei de Ca care întârzie desfacerea legăturii între troponina C şi
Ca2+
fixarea redusă de Ca în reticulul sarcoplasmatic,
afinității crescute a troponinei C pentru Ca,
inactivarea lentă a punților dintre actină şi miozină.
Inactivarea contracției fiind un proces neuniform distribuit temporo - spațial permite
menținerea unei performanțe ventriculare mult timp. Doar accentuarea neuniformității
distribuției în timp şi spații ar putea influența defavorabil performanța cardiacă.
83
Conform Legii Laplace - T ~ Pr/2 h: presiunea şi raza tind să mărească tensiunea parietală;
creşterea grosimii peretelui tinde să o micşoreze. Rezultanta interacțiunii este o tensiune
protodiastolică mai mică cu afectarea relaxării izometrice. În dilatația cardiacă acută,
creşterea tensiunii parietale de la începutul umplerii uşurează şi accelerează relaxarea
izometrică.
Relaxarea izovolumetrică întârziată afectează umplerea ventriculară mai ales în cazurile
de insuficiență cardiacă la bolnavii cu cardiomiopatie hipertrofică, hipertrofia cardiacă
secundară marcată, cardiopatia ischemică.
Umplerea ventriculară în insuficiența cardiacă este diminuată, se face mai lent (dV/dt
scăzut) şi are o amploare mai mică datorită scăderii distensibilității.
Odată cu creşterea VTDV se modifică şi curba raportului dP/dv astfel că pentru
obținerea unui volum mai mare, presiunea creşte disproporționat până când oricât ar creşte nu
mai modifică volumul.
Complianța unui ventricul scade cu cât este mai dilatat telesistolic.
Proprietățile elastice ale fibrei miocardice (rigiditatea miocardică) sunt diminuate în
insuficiența cardiacă (rigiditatea miocardică).
Cauze ce determină scăderea complianței:
cauze ce determină întârzierea relaxării izometrice,
volumul rezidual ventricular crescut (insuficiența contractilă),
postcontracții prin eliberarea de Ca 2+ activator din reticul sarcoplasmic în
protodiastolă,
hipertrofie,
fibroză şi afecțiuni infiltrative,
creşterea presiunii diastolice în ventriculul contralateral,
tulburări în circulația limfatică,
tamponadă, constricție pericardică.
Un ventricul este mai compliant dacă pereții lui sunt mai subțiri. Ventriculul drept este
mai compliant decât ventriculul stâng, presiunea necesară obținerii aceluiaşi VTDV este 6 mmHg
în ventriculul stâng şi 12 mmHg în ventriculul drept.
Complianța atriului stâng are importanță în apariția congestiei venoase pulmonare
avantajate de un A.S. mic şi puțin distensibil.
Eficiența maximă a mecanismului diastolic este până la o presiune de 12 - 15 mmHg.
Peste 18 mmHg apare congestia venoasă pulmonară.
Umplerea ventriculară este diminuată dacă:
se scurtează diastola (tahicardii),
dispare pompa atrială (tulburări paroxistice de ritm supraventriculare),
scade mult întoarcerea venoasă (diuretice, hipovolemie, venodilatație),
în caz de trombi intraventriculari sau stenoze atrioventriculare
84
datorită scăderii sucțiunii ventriculare prin beta blocante.
UMPLEREA
insuficienţă V.
contractilă
tahicardii marcate
presiunea factori extramiocardici defic. pomp. de
efectivă de (insuficienţa mecanismuluiCa de
umplere retenţie de apă şi sodiu, fixarea redusă
inactivarea
hipovolemie de Ca în RE
contracţiei afinitate
distensibilitate
a ventriculilor relaxarea crescute a TC
izovolumetrică pentru Ca
complianţa
inactivarea
mărimea sarcină lentă a punţilor
cavităţilor dintre actină şi
forţele de resort impedanţamiozină
din
interne timpul ejecţiei
Fig.15.
85
Efectele nefavorabile ale mecanismului diastolic sunt:
1. Alungirea sarcomerului peste2,2μ epuizează rezerva de presarcină şi scade forţa de contracţie
a miocardului.
2. Alterarea raportului ofertă-necesar de O2 la nivel miocardic poate determina ischemie
miocardică prin:
scăderea ofertei de O2 ( creşterea presiunii şi a tensiunii parietale diastolice cu scăderea
gradientului diastolic al presiunii de perfuzie coronariană),
creşterea necesarului de O2 (datorită distensiei ventriculare).
Creşterea razei cavității cu creşterea postsarcinii necesită un travaliu crescut al fibrelor
miocardice, creşte necesarul de ATP.
ferta de oxigen scade pentru că:
o reţeaua coronariană nu are o dezvoltare proporţională cu gradul dilataţiei,
o prin creşterea postsarcinii scade perfuzia coronarienă(scade gradientul,
diastolic al presiunii de perfuzie coronariană),
o compresia exercitată de dilatație asupra rețelei vasculare subendocardice.
3. Insuficienţele valvulare funcţionale(prin dilatarea inelului fibros pe care se inseră valvele atrio-
ventriculare).
4. Stază şi congestie retrogradă în circulaţia venoasă: creşterea excesiva a VTDV determină
creşterea presiunii care se transmite retrograd în: atriul stâng şi circulația pulmonară în IC stânga
cu risc de EPA şi atriul drept şi circulația sistemică în IC dreaptă cu risc de edem cardiac periferic.
Hipertrofia cardiacă
86
Cauze de solicitări crescute: prin volum - diastolică; prin rezistență - sistolică; prin
preluarea funcției unor fibre insuficiente; prin scăderea capacității contractile a tuturor fibrelor.
Hipertrofia miocardică este secundară unor modificări generate de:
stresul tensional pe miocite activează factori transcripţionali ce stimulează transcrierea
genelor implicate în sinteza factorilor de creştere(PDGF,FGF,TGF,EGF,ILGF).
suprasolicitarea ventriculului prin presiune(creşterea postsarcinii) sau prin
volum(creştereaVTDV, cu creşterea razei şi a tensiunii parietale) este însoţită de
creşterea ARNm ce conţine codul de sinteză a proteinelor contractile miocardice.
Hipertrofia poate fi:
primară asociată cu scăderea primară a inotropismului; cardiomiopatia
hipertrofică(mutația unei gene de pe cromozomul C14 ce codifică o proteină
contractilă),
secundară(suprasolicitare cronică hemodinamică):
- fiziologică când nu este afectată contractilitatea, este reversibilă, (sportivi,
- patologică când este afectată contractilitatea ca în insuficiența miocardică
disdinamică,
concentrică prin creşterea postsarcinii şi prin aranjarea sarcomerelor în paralel;
perete ventricular mai gros, cavitate nemodificată, complianță scăzută.
excentrică prin creşterea presarcinii; prin sinteza şi aranjarea sarcomerelor în
serie; perete ventricular mai gros, cavitate crescută, complianță crescută.
Suprasolicitare
hemodinamică
Presi
Stres Volum
Stres
une
parietal parietal
sistolic Stimuli diastolic
mecanici
Semnale intra și
extracelulare
Remodelare
Sarcomere ventriculară Sarcomer
paralel e serie
H.
H.
concentri
excentrică
că Fig.16.
87
a) creșterea tensiunii parietale la nivelul miocardului ventricular şi rolul HV este de a
readuce tensiunea parietală la valori normale conform legii lui Laplace, care postulează pentru o
cavitate sferică relatia: T = P x r/h unde: T = tensiunea parietală; P = presiunea; r = raza cavității;
h = grosimea peretelui.
Creşterea tensiunii parietale (T) sau a stres-ului parietal la nivel ventricular se poate produce
prin:
supraîncărcare sistolică a T intraparietale ( în suprasolicitările de presiune), este
stimulată sinteza de noi unități contratile şi dispunerea lor in paralel față de cele
preexistente => hipertrofie concentrică.
2. Rolul factorilor endocrini: un rol principal îl are AT II(angiotensina) care are un nivel plasmatic
ridicat in IC; AT II acționează pe cardiomiocit prin fixarea pe receptorul R1.
Mecanismul prin care AT II stimulează sinteza de noi unități contractile: fixarea AT II pe R1
determină activarea unei proteine membranare(Gs) care creşte afinitatea pentru GTP a unui
subcomponent al acesteia, GqII; complexul GTP-GqII activează PL-C (fosfolipaza C) care activează
cascada PI(inozitol fosfat) rezultând IP 3 + DAG(diacilglicerol). IP3 stimulează eliberarea Ca din
reticul care împreună cu DAG activează proteinkinazele, mai importantă fiind PK-C(utilizată în
procesele de fosforilare). Aceasta activează o serie de proteine care intervin in creşterea sintezei
unor factori de transcriptie a unor gene implicate în sinteza unor factori de creştere. După
fixarea pe R tot prin PK, activează o serie de protooncogene ce meresc răspunsul celular la
acțiunea factorilor de creştere. În acelaşi timp, tot prin PK, creşte expresia genelor pentru
88
factorii de creştere. Toți aceşti factori, pe lângă hipertrofie stimulează şi hiperplazia
cardiomiocitelor.
Prin creşterea FGF, se activează fibroblaştii din miocard, creşte producția de colagen,
apare fibroza intramiocardică şi scade complianța miocardică.
fig.17.
Gs(prot.
ATII receptor GqII
mb)
90
Acest dezechilibru este accentuat în insuficiența cardiacă hemodinamică prin creşterea
PTDV, creşterea diametrului intraventricular (dilatație), prin hiperreactivitate simpatică, edem
interstițial, tulburarea hematozei (I.C. stângă).
Hipertrofia cardiacă
secundară primară
Fiziologică Patologică
sarcomere în paralel,
concentrică prin creşterea perete ventricular mai
postsarcinii gros,
sarcomere
cavitate în serie,
nemodificată,
excentrică prin creşterea perete ventricular
complianţă mai
scăzută
presarcinii gros,
cavitate crescută,
complianţă crescută
Fig.18.
91
1. Scăderea forței de contracție prin:
creşterea necesarului de oxigen datorită creşterii masei contractile şi scăderea
ofertei de oxigen induc ischemie miocardică prin alterarea difuziunii O2
dezechilibru cerere/ofertă de ATP:
cerere crescută ca rezultat al hipertrofiei inegale raportată la componentele
celulare astfel: se dezvoltă predominant compartimentul contractil acto-
miozinic cu creşterea necesarului de ATP; componenta mitocondrială nu se
dezvoltă echivalent cu cea contractilă, deci necesarul crescut de ATP nu poate
fi asigurat; se măreste şi distanța dintre capilarul sanguiin şi centrul celulei
( unde mitocondriile produc energie) => difuziunii O2 catre mitocondrii este
dificilă, apare deficit de O2 şi scade producția de energie şi scade
contractilitatea.
scăderea producției de ATP întrucât ischemia miocardică induce leziuni
structurale mitocondriale(scăderea numărului de cripte).
creşterea T parietale sistolice (postsarcina) cu scăderea vitezei de scurtare şi a
forței de ejecție şi scăderea DC
92
Creşterea activităţii simpatice este şi mecanismul principal de adaptare/compensare la
solicitarea crescută de oxigen şi în stările acute pentru menținerea TA şi a perfuziei tisulare în
limite fiziologice.
În I.C. creşterea activităţii simpatice apare la solicitare tot mai mică şi chiar în repaus.
În disfuncțiile cardiace, activarea SNV include stimularea SNVS dar şi scăderea activității
sistemului nervos vegetativ parasimpatic(SNVPS).
Creşterea activității simpatice este declanşată de baroreceptorii arteriali.
Scăderea volumului arterial, prin stimularea baroreceptorilor arteriali determină
stimularea SNS cu eliberarea de noradrenalină (N.E) din terminațiile nervilor simpatici
cardiovasculari şi din S.R. (suprarenale) cât şi eliberarea de adrenalină (E) din S.R. ce ajung la
receptorii cardiaci prin curentul sanguin.
Baroreceptorii din zonele cu presiune înaltă(sinus carotidian şi arcul aortic) au rol în
reglarea rapidă şi de scurtă durată a TA. Stimularea lor de către creşterea TA determină
inhibarea centrului cardiovascular bulbar prin reflexe depresoare cu efecte predominant
parasimpatice:
scad FC(bradicardie) şi inotropismul, scad DS şi DC,
produc vasodilatație, cu scăderea RVP şi scăderea TA
Baroreceptorii din zonele cu presiune joasă, au rol în reglarea lentă şi de lungă durată a
TA. Sunt situați în pereții atriali(AS şi AD, la locul de vărsare a venelor cave) şi în circulația
pulmonară.
Stimularea lor prin distensia arială/vasculară(la creşterea volemiei) produce următoarele efecte:
inhibarea centrului cardiovascular bulbar,
reflexe depresoare (inhibare simpatoadrenergică): scad FC (bradicardie) şi inotropismul,
scade DS şi a DC,
vasodilatație, cu scăderea RVP şi a TA,
inhibarea eliberării de renină şi AVP/ADH cu creşterea excreției de Na şi apă, scăderea
volemiei şi a TA.
Baroreceptorii din ventriculul stâng sunt stimulați de: distensia ventriculului, metaboliți ca
bradikinină, prostaglandine şi factori chimici(substanțe de contrast). Generează reflexul
depresor(Bezold-Jarisch) cu inhibare simpatoadrenergică.
Cardiac, receptorii miocardici sunt de tip alfa ce cresc inotropismul şi beta ce cresc inotropismul
şi cronotropismul cu consum energetic.
Stimularea receptorilor:
α creşte inotropismul şi prelungeşte potențialul de acțiune fără să necesite formare
prealabilă de cAMP.
de tip β creşte forța de contracție prin stimularea adenilciclazei cu formare de adenozin
monofosfat ciclic (cAMP).
93
Periferic, determină vasoconstricție ce realizează redistribuirea debitului cardiac de la
zonele mai bogate în receptori alfa adrenergici(cutanat, renal, splahnic) la organele vitale.
Chemoreceptorii arteriali din sinusul carotidian şi crosa aortică şi cei din vasele
pulmonare sunt stimulați de: hipoxemie, hipercapnie, acidoză. Prin stimularea lor scade tonusul
parasimpatic central şi sunt induse reflexe presoare cu vasoconstricție sistemică şi creşterea
TA.
Receptori periferici (metaboreceptorii musculari) stimulați la efort, în hipoperfuzie şi
hipoxie tisulară (exces de acid lactic) participă la stimularea simpatoadrenergică.
În disfuncțiile cardiace, în condiții de scădere a DC şi TA, creşterea activității simpatice şi
scăderea activității parasimpatice pot fi explicate prin:
• scăderea nivelului de stimulare a baroreceptorilor vasculari ce reduce inhibiția
centrilor simpatici bulbari,
• stimularea chemoreceptorilor arteriali prin hipoxemie, hipercapnie şi acidoză,
• stimularea receptorilor periferici musculari în condiții de hipoperfuzie şi hipoxie
tisulară.
94
Arterioloconstricţia periferică este selectivă producându-se în funcție de densitatea receptorilor
adrenergici(ţesuturi bogate în acest tip de receptori sunt: muscular, adipos, tegumente, rinichi,
viscere abdominale).
95
SNS
VOL.
terminaţiil
barorecep
e nervilor
torii
simpatici
arteriali
N.
cardiaci
E S.R.
E
alfa Be
ta forţa de
inotropismul contracţie
şi prelungesc Inotropismu prin
potenţialul de
l stimularea
FC
acţiune (fără DS şi DC adenilciclaze
cAMP) i cu formare
Fig.19. cAMP
Efectele nefavorabile (pe termen lung):
Limitele/efectele nefavorabile ale creşterii activității simpatoadrenergice:
1. Modificarea concentraţiei de catecolamine la nivelul miocardului. În evoluţia IC, scade
concentraţia de catecolamine la nivelul miocardului(cu scăderea efectelor acestora), ce
poate fi explicată prin modificări ale terminaţiilor nervoase simpatice intramiocardice:
• scăderea densității acestora (fenomenul de “diluţie”)în masa musculară
hipertrofiată,
• scăderea capacităţii de secreție(scade activitatea tirozin-hidroxilazei miocardice,
enzimă implicată în sinteza NA).
În condiții fiziologice nivelul NE din sângele sinusului coronar, este mai mic decât cel din
sângele arterial (este captată la nivel cardiac). În IC, inițial creşte (NE este eliberată în exces în
miocard) prin stimulare cardiacă adrenergică; în stadiile avansate de IC, NE va scădea (scade
eliberarea NA în miocard) în condițiile în care nivelul NA din sângele arterial este crescut
(producție periferică crescută de NA), este un fenomen de “epuizare” rezultat din activarea
adrenergică miocardică prelungită(expunerea repetată la aceeaşi cantitate de catecolamine
duce la atenuarea răspunsului, întrucât se produce o desensibilizare prin pierderea de
receptori(β), cunoscută ca “down regulation”, reglare la nivel de densitate scăzută dar şi prin
lipsa de cuplare a receptorilor prin adenilciclază).
2. Modificări cantitative şi calitative ale receptorilor beta1-adrenergici cardiaci: scăderea
numărului de receptori beta1-adrenergici cardiaci şi desensibilizarea celor restanți cât şi
96
pierderea homeostaziei semnalizării calcice la nivelul miocitelor (alterarea eliberării calciului din
reticulul sarcoplasmic în sistolă şi a recaptării lui în diastolă)-down-regulation-.
Concentrația de NE în miocardul insuficient este scăzută ca şi densitatea receptorilor adrenergici
prin diluția terminațiilor nervoase în masa hipertrofiată, prin sinteza insuficientă, prin pierdere
din depozite prin stimulare simpatică intensă şi prelungită ce epuizează stocurile existente cât şi
fixării neuronale intramiocardice redusă. Desensibilizarea este menținută prin concentrațiile
plasmatice ridicate. Beta receptorii miocardici sunt mai puțin sensibili sau mai puțin numeroşi.
Scăderea NE miocardice şi a densității receptorilor este însoțită de:
scăderea activității adeniciclazei şi cAMP,
scăderea activității proteikinazei, a fosforilării canalelor de Ca 2+, a transportului
transsarcolemal al Ca2+, a procesului de fosforilare a fosfolambanului (proteina
din reticul),
reducerea captării de Ca2+ ,
modificări ale proteinelor G(guanine reglatorii) care realizează cuplarea beta
receptorilor cu adenil-ciclaza.
97
adenilatciclaza, deschide canalele de Ca, activează endonucleaza şi enzime litice(ex.sistemul
caspazelor) determinând apoptoza, necroza. Activarea alfa adrenergică prelungită activează în
miocite nişte gene responsabile de apoptoză. În acelaşi timp se suprapune şi efectul toxic direct
al produşilor de oxidare ai NE in prezenta excesului de ROS pe fondul unei inflamații cronice.
98
ului, scade concentrația AMPc şi scade secvența de semnalizare intracelulară responsabilă de
funcția sistolico-diastolică. În condițiile asocierii cu ischemia miocardică, prin glicoliza anaerobă
apare hiperproducție de acid lactic şi protonii în exces care intră în competiție cu Ca 2+ la nivelul
troponinei C şi îi scade afinitatea pentru Ca2+ , agravând disfuncția sistolică.
Concluzii: activarea SNS reprezintă un mecanism adaptativ/ compensator necesar cu
efecte benefice pe termen scurt, dar cu efecte secundare ce pot decompensa pe termen lung
prin activare intensă şi/sau prelungită.
99
I. Hipervolemia
În disfuncțiile cardiace, hipervolemia este un mecanism compensator deoarece poate
induce o umplere diastolică ventriculară mai bună prin utilizarea rezervei de
presarcină(mecanismFrank-Starling) cu creşterea performanţelor contractile miocardiace.
Hipervolemia se realizează prin retenţie hidrosalină(reducerea eliminărilor renale de apă şi
sare), în care pot avea un rol:
:
a. Modificările hemodinamice intrarenale
b. Creşterea presiunii de umplere ventriculară prin retenţia de apă şi sare urmare a:
activării sistemului renină–angiotensină–aldosteron(SRAA),
modificărilor AVP/ADH,
modificărilor peptidelor natriuretice(PN)etc.
DC
PERFUZIA RENALĂ
SENZORI EFECTORI
SNS renal,
receptorii de presiune şi sistemul R.A.A.
volum din ventriculi, ADH, hormon
atrii, capilare pulmonare, natriuretic, P.G
aortă, carotide, aparat RETENȚIE DE APĂ
juxtomedular şi +/- ficat ȘI SARE
Fig.20.Mecanismul retenției de apă și sare în IC
101
• vasoconstricție periferică,
• eliberare de AVP/ADH,
• creşte activitatea simpatică.
SRAA
Renina + Angiotensinogen
AG I
AG II
Vasocon Aldosteron
stricție Na și H2O
postsarc vol plasm Edem
periferic presarc
DC
ă travaliu
IC
Fig.21.
Efectele nefavorabile ale activării sistemului RAA(pe termen lung):
retenţia hidrosalină cu creşterea progresivă a volumului, dilatarea ventriculară(alungirea
sarcomerului peste 2,2μ determină scăderea forței de contracție) şi creşterea tensiunii
102
parietale( razei şi a postsarcinii) şi a consumului de oxigen, ischemie şi scăderea
inotropismului. Vasoconstricția continuă (AII, ADH) creşte postsarcina şi scade DC.
producţia de citokine proinflamatorii (TNF-alfa, IL-6) agravează hipertrofia şi apoptoza
miocitelor şi induce casexia.
stimularea în interstiţiu a activităţii fibroblaştilor cu depunere exagerată de
colagen şi fibroză miocardică va duce la scăderea complianței şi proces de remodelare
ventriculară neadaptativă.
remodelare miocardică şi vasculară (AII, aldosteron):
o hipertrofie miocitară(prin activarea cascadei kinazelor),
o apoptoză celulară în miocard(prin activarea cascadei caspazelor),
o fibroză miocardică→scade complianța ventriculară,
o disfuncţii ale celulelor endoteliale şi ale baroreceptorilor,
o inflamație în ţesuturile ţintă etc.
103
Fig.22.
În I.C. congestivă valorile ADH-ului sunt diferite, deşi există hipervolemie, nu apare
inhibiţia secreţiei de ADH. Concentrația crescută de ADH se explică nu prin hiperosmolaritate, ci
prin comportament anormal al receptorilor mecanici(pierderea sensibilității prin stimulare
prelungită) şi creşterii concentrației de angiotensină II. Acțiunea ADH este de creştere a
reabsorbției apei libere în canalele colectoare şi vasoconstricție.
Creşterea volumului plasmatic şi hemodiluția consecutivă ar trebui să suprime secreția
de ADH. Însă în I.C. severă există clearence scăzut al apei libere, există intoleranță la apă şi se
comportă ca cei cu secreția inadecvată de ADH.
104
Concentrația Na urinar este foarte scăzută, ceea ce explică faptul că nu ADH este factorul
care scade clearence ul apei libere, ci reabsorbția crescută de Na şi apă proximal de locul de
acțiune al ADH (canale colectoare). Clearenc-ul apei libere creşte după diureză osmotică.
Peptidele natriuretice(PN)
Distensia pereţilor atriali sau creşterea presiunii intraarteriale au ca efecte următoarele:
suprimarea activităţii simpaticului renal,
inhibiţia secreţiei de renină şi ADH,
eliberarea crescută de PG şi dopamină,
eliberarea unei peptide natriuretice şi vasodilatatoare.
Se cunosc:
Atrial Natriuretic Peptide(ANP), sintetizat de celulele cardiace atriale,
Brain Natriuretic Peptide(BNP), sintetizat de celulele cardiace ventriculare,
Peptidul natriuretic tip C eliberat de la nivelul endoteliilor vasculare.
În I.C. cresc în paralel cu disfuncţia ventriculară.
Efectele PN(efecte de “contrareglare”): se opun sistemului R.A.A, limitează efectele
mecanismelor neurohormonale vasoconstrictoare şi de retenție hidrosalină declanşate de
disfuncția cardiacă prin:
creşterea excreţiei renale de Na şi apă prin:
o inhibarea secreţiei de renină, aldosteron şi AVP/ADH,
o inhibarea acţiunii AgT-II şi aldosteronului,
o creşterea ratei de filtrare glomerulară(prin efectul vasodilatator).
vasodilataţie arteriolară prin efect:
direct (stimulează guanilatciclaza şi creşte producția de cGMP în celula
musculară netedă vasculară)
indirect (inhibă efectul vasoconstrictor al catecolaminelor, AT II,
endotelinei şi AVP) şi scade TA.
efect antiproliferativ la nivelul fibrei musculare netede vasculare
o inhibă fibroza,
o induc relaxarea fibrei miocardice.
Ineficienţa F.N.A. în I.C. congestivă se explică prin:
creşterea PN să fie insuficientă faţă de nevoi,
efectul PN să fie depăşit de acțiunea sistemelor neurohormonale vasoconstrictoare şi de
retenție hidrosalină(acestea predomină),
poate să apară secreţie inadecvată de PN prin:
scăderea sensibilității receptorilor din pereţii atriali(distensie cronică),
producţie de PN modificate cu structural, inactive.
105
creşterii de lungă durată a PN poate induce scăderea numărului de receptori specifici PN
(down-regulation) cu scăderea sensibilității tubilor renali la acțiunea lor.
Deficitul PN poate să contribuie la retenţie hidrosalină în IC şi la hiperpervolemie.
Endotelinele: sunt de 4 tipuri( ET-1, 2, 3, 4), sunt sintetizate de celulele endoteliale şi
cardiomiocite şi acționează pe două tipuri de receptori: ET-A si ET-B.
Caracteristici:
o productia de ET-1 este crescută la pacientii cu IC sub acțiunea AII, NE, ADH şi a
distensiei parietale,
o nivelele plasmatice crescute de ET-1 sunt markeri de prognostic nefavorabil in IC.
Efectele ( mediate de receptorii de tip ET-A):
o vasoconstrictie,
o proliferarea musculaturii netede vasculare si cardiac,
o amplificarea eliberării de catecolamine şi aldosteron,
o efect inotrop negative,
o induc HTP.
Administrarea antagonistului receptorilor pentru endotelina (Bosentan) nu a fost însoțită
de efecte favorabile la pacientii cu IC prin disfuncție sistolică şi HTP.
Citokinele pro-infamatorii- TNF-alfa-:
nivelele serice crescute de TNF-alfa şi receptori solubili tip 1 si 2 al acestuia la
pacienții cu IC au fost asociate cu:
agravarea hipertrofiei maladaptative cu prognostic prost
persistența cronică a unui nivel crescut de apoptoză care va fi accelerată în stadiile
terminale ale IC
incidenţa crescută a caşexiei
Administrarea blocantilor TNF-alfa (Etanercept, Infliximab) nu a fost urmată de beneficii clinice
în IC cronică.
106
Efectele nefavorabile ale hipervolemiei
Hipervolemia poate induce suprasolicitare ventriculară prin volum care scade DS şi DC.
Retenţia hidrosalină favorizează edemele periferice şi edemul pulmonar acut. Retenţia
hidrosalină are efecte negative deoarece factorul cauzal nu este hipovolemia absolută(posibil a
fi compensată prin retenţie hidrosalină), ci scăderea perfuziei tisulare.
În mod normal, într-un efort fizic prin intervenție simpatică se produce creşterea
debitului cardiac. Dacă DC este insuficient pentru irigarea organelor vitale şi a muşchilor se
produc reflexe cu punct de plecare din baroreceptorii arteriali şi atriali cât şi din
chemoreceptorii din muşchii hipoxici. Urmarea este arteriolconstricție în anumite zone şi
dirijarea sângelui spre organele vitale şi muşchii în activitate.
Vasoconstricția este de origine simpatică, începe la sectorul cutanat, splahnic şi apoi
renal (debitul V.S. este redistribuit economic).
Rezervele cardiace (inotrope) sunt mai mici, creşterea D.C. este mai mică şi reflexele care
asigură redistribuirea se declanşează mai repede. Creşterea catecolaminelor circulante şi a
activității simpatice este urmată de: reducerea fluxului sanguin cutanat (de la 9 % - 1,7 %), renal
(19 % la 12 %) şi spahnic; stimularea secreției de renină; constricția arteriolelor gromerulare
aferente cu creşterea fracției de filtrare şi redistribuirea fluxului sanguin în favoarea nefronilor
juxtamedulari, accentuând retenția de apă şi sare.
Arterioloconstricția permite bolnavului cu I.C. irigații minime (10 % față de 5 % din D.C.)
şi la muşchii în activitate, cu prețul creşterii rezistențelor arteriolare sistematice (postsarcină).
Alte substanțe care accentuează vasoconstricția sunt angiotensina II, argininvasopresina
(AVP), h. antidiuretic (ADH), serotonina (eliberată prin dezagregarea plachetelor datorită
încetinirii circulației), o substanță endogenă asemănătoare ouabainei care inhibă ATP-aza Na şi
K, favorizând intrarea Ca în muşchiul neted vascular, endotelina, neuropeptidul Y, urotensina.
În I.C. severă, vasoconstricția poate creşte disproporționat postsarcina devenind factor
agravant. Bolnavii cu I.C. nu prezintă vasodilatație cutanată după efortul fizic, tolerează greu
căldura şi prezintă stări subfebrile( în I.C. hemodinamică acută sau severă este impiedicată
termoliza). Nu prezintă sincope, dar pot prezenta dacă se administrează arteriolodilatatoare
care împiedică vasoconstricția.
În I.C. Congestivă cresc vasodilatatoare ca PGI 2(prostaciclină) şi PGE2, FNA, NO,
bradikinină corelate cu creşterea substanțelor vasoconstrictoare (NE, angiotensina, ADH).
Substanțe care inhibă sinteza de P.G.(indometacina, fenilbutazona) agravează I.C.. Substanțe ca
inhibitorul enzimei de conversie - captopril - au efect favorabil.
107
Când mecanismele vasoactive sunt folosite şi-n repaus, când disfuncția miocardică este
severă, poate apare hipotensiune în efortul fizic, întrucât inima nu-şi mai poate creşte debitul
decât prin tahicardie.
108
Cu excepția muşchilor în activitate când produşii de metabolism produc arteriolodilatație
nu se cunosc mecanismele prin care în anumite teritorii apare arteriolodilatația.
Există receptori dopaminergici în vasele renale, mezenterice, cerebrale şi coronare care
produc vasodilatație(dar în I.C., renal şi splahnic avem vasoconstricție).
109
Creşterea filtrării apei şi sărurilor se datorează în primul rând creşterii presiunii hidrostatice.
Schimburile metabolice sunt diminuate datorită edemului interstițial şi celular care măreşte
distanța pe care o străbate O2 şi substanțele nutritive ca şi CO 2 şi produşi de metabolism dar şi
diminuării metabolismului general la bolnavul cu I.C.
BARORECEPT
ORI
ARTERIALI ȘI VASOCONST
DEBIT
REFL
EXE
ATRIALI RICȚIE
CARDIAC
CHEMORECEP
Cutan Splah
TORI nic
at
Renal
Retenție de
Renină
apă și sare
IVS IVD, CORD
Fig.23.
CI, PULMON
AFECȚ.VALV AF.
ULARE VALVULARE
PERICARDIT AF.
Ă MIOCARDIC
MIOCARDIT MECANISME E
Ă COMPENSATORII
HTP
contractilita
NE, FNA S R-A-A
te
Retenție de Munca inimii
Tahicardie
H2O şi Na
Suprasolicitare Elongație
Miocard fibre
Hipertrofie
IC CONGESTIVĂ Dilatație
Fig.24.
Consecințele IC
Consecințele neurohormonale:
110
o cardiace: creşte FC, contractilitatea şi consumul de O2.
o periferic determină vasoconstricție ce realizează redistribuirea debitului cardiac
de la zonele mai bogate în receptori alfa adrenergici(cutanat, renal, splahnic) la
organele vitale.
o renal stimulează activarea SRAA cu reabsorbție de Na şi apă.
AGII are efect vasoconstrictor direct şi prin stimularea secreției de alte
vasoconstrictoare ca: endotelina(stimulată de ADH, catecolamine şi angiotensinei II ),
vasopresina, neuropeptidul y, urotensina II. Acestea produc: vasoconstricție arterială, creşterea
contractilității cardiace, hipertrofie .
Concomitent, miocitele cardiace eliberează citokinele proinflamatorii (TNFα, IL 1) , ca
răspuns la leziuni cardiace care amplifică activitatea neurohormonală şi duc în final la:
deprimarea funcției cardiace,
hipertrofie cardiacă,
disfuncție contractilă, modificarea matricei interstițială şi fibroză,
moartea miocitelor(apoptoză).
În timp aceste efecte duc la epuizarea cordului, miopatii şi oboseală.
Peptidele natriuretice: peptidul natriuretic atrial (FNA şi peptidul natriuretic tip b
(BNP)este eliberat ca reacție la creşterea volumului atrial şi a şi presiunii ventriculare.
Produce vasodilatație arterială şi venoasă, reduce presarcina şi postsarcina
IC prelungită determină epuizarea acestor factori.
111
Fig.25.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag243
Remodelarea ventriculară
Studii privind modificările dimensiunilor cordului au început începând cu anul 1965 când
Grant şi colaboratorii au utilizat metode angiografice pentru măsurarea dimensiunilor cavităților
cordului la pacienții cu patologie valvulară şi au încercat interpretarea rezultatelor în baza masei
miocardului şi a grosimii relative a peretelui VS.
Termenul de remodelare cardiacă a fost folosit prima dată de J.S. Hockman şi B.H.
Buclkley în 1982. În 1985 M.A. Pfeffer a fost primul cercetător care prin termenul de remodelare
a caracterizat creşterea cavității VS după infarct în modelele experimentale. În 1990 M.A Pfeffer
şi E.Braunwald au adus dovezi cum că remodelarea cordului ar induce disfuncția ventriculară.
Structural miocardul se constituie din 3 componente: miocite, matricea extracelulară şi
microcirculația capilară cu rol în remodelarea cordului.
La remodelare participă cardiomiocitele, fibroblaştii şi vasele.
Miocitul este celula principală suferindă şi implicată în acest proces, alături de alte
componente, precum interstițiul sau vascularizația coronariană.
Sunt trei mecanisme de moarte a miocitelor: autofagia, apoptoza şi necroza. Autofagia
este o modalitate de a elimina mitocondriile deteriorate. Apoptoza, condiționată genetic,
reprezintă un suicid celular, se activează în urma ischemiei miocardului şi este reversibilă până la
un anumit punct. În primele 24 ore după infarct apoptoza este forma principală de moarte
celulară. Prin liză miocitară se eliberează conținutul intracelular, între care şi markeri ai injuriei
miocardului (CK, LDH,troponinele cardiace).
Eliberarea de mediatori proinflamatori determină reexpresia genelor fetale şi contribuie
la migrarea celulelor inflamatorii (neutrofile, monocite, macrofage, limfocite) spre miocardul
ischemic. Neutrofilele eliberează metaloproteinaze(asociată cu dilatarea ventriculară progresivă
şi disfuncția cardiacă), care degradează colagenul, în timp ce macrofagele înglobează celulele
necrotice şi eliberează citokine, care stimuleză proliferarea fibroblaştilor şi sinteza colagenului.
Creşterea activității metaloproteinazei a fost asociată cu dilatarea ventriculară progresivă şi
disfuncția cardiacă. Interleukinele 6 şi 1, TNF-α sunt prezente în țesutul ischemic la 3 ore după
debutul ischemiei şi sunt implicate în remodelării cardiace distructive.
Cardiomicocitele, ca răspuns la suprasolicitare se hipertrofiază având ca substrat: NE,
endotelina, peptide locale, AGII.
113
Fibroblaștii cardiaci, o populație de celule mari, constituie 2/3 din celulele cardiace, au
un rol important în homeostazia matricei extracelulare şi remodelarea cardiacă. Matricea
extracelulară este compusă din fibre de colagen tip I şi III, fibronectină, laminină, fibrilină,
elastină, glicoproteine şi proteoglicani.
Fibroblaştii sunt activați de leziunile ischemice sub acțiunea NE, endotelina, peptide
locale, AGII, factorului insulin like, factor de creştere fibroblastic, cardiotropine. Prin activarea
lor se acumulează colagen tip I şi III în interstițiul miocardic şi adventicea coronarelor
intramiocardice şi se depun extracelular proteine matriceale. Are loc o proliferare a
fibroblaştilor, creşterea sintezei de colagen cu fibrozarea miocardului, rigidizarea lui, disfuncție
diastolică.
Fibroza miocardică este de două tipuri: fibroza reactivă (perivasculară) şi interstiţială,
rezultată în urma transformării factorilor de creştere şi transformare tip beta (TGF ß1).
Transformarea TGF-β1 este implicată în fibroza interstițială prin modularea fenotipului
fibroblaştilor şi expresia genelor. Acest tip de fibroză creşte rigiditatea VS, accentuează
disfuncția diastolică, alterează legăturile electrice dintre cardiomiocite, cu posibilitate de
aritmii. Fibroza perivasculară (reactivă) creşte necesarul de O 2 şi accentuează ischemia
miocardică cu scăderea progresivă a contractilității.
Vasele de sânge vor fi supuse unor procese de dilatare, disfuncție endotelială, reducerea
nr. de capilare pe 100g de țesut miocardic şi perfuzie inadecvată. Remodelarea cardiacă
presupune procese ischemice, inflamatorii, de fibroză, necroză şi apoptoză.
Remodelarea cardiacă poate avea loc în condiţii de ischemie precum ar fi: post infarct
miocardic, supraîncărcarea de sarcină (hipertensiunea arterială, stenoza aortică),
supraîncărcarea de volum (regurgitări valvulare), boli inflamatorii ale miocardului (miocardita)
sau în cazuri idiopatice - cardiomiopatia dilatativă idiopatică.
Modificările structurale induc modificări funcționale cardiace care pot conduce la:
dilatare cardiacă,
modificarea geometriei ventriculare,
fibroză interstiţială,
scăderea funcţiilor cardiace.
În condiții fiziologice(la sportivi)sau în primele faze ale unor alterări/disfuncții cardiace,
poate avea efecte benefice, dar în evoluție poate induce la apariţia sau agravarea IC, cu
accentuarea deficitului funcțional cardiac.
Modificările caracteristice remodelării cardiace pot fi:
reversibile, când condițiile declanşatoare sunt corectate(reducerea hipertrofiei),
ireversibile/parțial reversibile(fibroza).
114
Remodelarea se produce patologic în mai multe condiții clinice, inclusiv infarctul
miocardic, hipertensiunea şi cardiomiopatie. Semnele distinctive includ hipertrofia, pierderea
miocitelor şi creşterea fibrozei interstițiale.
Patogenia remodelării
Răspunsul compensator la scăderea contractilității se manifestă sub două forme:
adaptarea mecanică,
activarea neurohormonală.
Ambele forme au efect favorabil, compensator cu scopul restabilirii funcției cardiace normale.
Adaptarea mecanică se realizează prin menținerea volumului bătaie prin mecanismul Frank-
Starling. În timp va amplifica ischemia miocardică ducând la insuficiența mitrală secundară.
Suprasarcina ventriculară (creşterea presiunii) este stimul pentru hipertrofia miocitelor, fibroză
şi creşterea colagenului care vor modifica structura şi volumul ventriculului ce vor scădea stresul
parietal.
Remodelarea depinde şi de sistemul adrenergic, SRAA şi hiperinsulinismul. Activarea
neurohormonală are caracter adaptativ dar prin persistență capătă caracter nonadaptativ,
evoluția remodelării şi IC.
115
SRAA prin AGII produce:
în cardiomiocite sinteză de proteine şi hipertrofie,
stimulează sinteza ADN ului în fibroblaşti şi sinteza de proteine
matriceale:laminină, fibronectină, colagen,
creşte expresia moleculelor de adeziune favorizând migrarea nacrofagelor,
stimulează sinteza de citokine proinflamatorii IL6,
stimulează creşterea permeabilității endoteliului ce permite difuzia factorilor de
creştere,
favorizează adeziunea plachetară,
vasoconstricție coronariană,
producția de ROS şi apoptoza cardiomiocitelor.
Endotelinele au efecte asemănătoare.
Citokinele cresc pe măsura agravării IC. TNF alfa (1) intervine pe relația dintre factorii
inductori şi supresori ai apoptozei, dar au şi efect citotoxic direct(moarte celulară).
Prin activarea sistemului neurohormonal, a SRAA şi creşterea presiunii parietale se
inițiază procesul de hipertrofie ventriculară ca un mecanism de compensare pentru sarcina
crescută, de atenuare a dilatației ventriculare şi stabilizarea contractilității. Fără hipertrofie
compensatorie dilatarea va duce la stres parietal crescut care la rândul său va accentua dilatarea
şi IC.
Creşterea stresului parietal se poate produce prin supraîncarcare de presiune(se
dezvoltă hipertrofia concentrică) sau supraîncarcare cu volum(hipertrofie excentrică).
Măsurarea hipertrofiei ventriculare, exprimată prin indicele grosimii relative a peretelui
ventricular sau masa miocardului VS, poate oferi o informație importantă pentru tactica de
tratament şi probabilitatea evenimentelor cardiovasculare majore.
116
Un posibil efect al remodelării este regurgitarea mitrală, prin dilatarea şi forma globulară
care modifică relația dintre muşchii papilari şi valvă. Prezența regurgitării accentuează
supraîncărcarea de volum şi contribuie în continuare la remodelarea, progresia bolii şi
simptomele specifice. Se desfăşoară de la debutul IC.
Concluzii:
Cauze ale remodelării sunt:
creşterea tensiunii parietale care creşte concentrația citosolică a Ca,
efectul unor modulatori sistemici ca: NA, ADH, AGII,
efectul unor modulatorii locali ca:
endotelina,
CTGF – factor de creştere a țesutului conjunctiv,
TGF - factor de creştere şi diferențiere,
PDGF- factor de creştere derivat din plachete,
FGF - factor de creştere fibroblastic, scăderea inhibitorilor creşterii,
citokine proinflamatorii: TNF alfa, IL-6, ROS,
hipertrofia celulelor miocardice care devin refractare la CA,
creşterea proteinelor G1,
decuplarea receptorilor,
scăderea activității ATP azei pntru Ca.
117
Dispneea
Dispneea este definită ca o senzație conştientă a unei dificultăți în respirație, în mod normal
omul nefiind conştient de actul respirator. Dispneea reprezintă un discomfort respirator
producând senzații distincte care variază ca intensitate şi care derivă din interacțiunea dintre
factori multiplii, de natură fiziologică, psihologică, socială şi factori de mediu, putând induce
induce un răspuns secundar fiziologic şi comportamental.
Dispneea poate fi secundară unui efort mare sau moderat în cazul sedentarilor. După intensitate
poate fi de efort, repaus, permanentă. Există forme de efort care n-au relație cu efortul ca: în
cazul emboliei pulmonare sau a unui pneumotorax (spontană ); dispneea paroxistică nocturnă
din IVS şi ortopneea din ICC, BPOC, astm sau paralizia diafragmului.
Mecanismele dispneei
Dispneea apare atunci când actul respirator este excesiv, urmare a unei discordanțe între
necesarul ventilator şi posibilitățile aparatului toracopulmonar.
Motor: dereglări ventilatorii asociate cu îngreunarea respirației sau o senzație de efort crescut
în timpul respirației.
Forța în muşchii respiratori pentru schimbarea unui volum dat trebuie să fie mai mare
dacă peretele toracic sau plămânii sunt puțin complianți şi rezistența la pătrunderea aerului este
crescută. Când forța generată în muşchii respiratori se apropie de capacitatea maximă apare
dispneea ca urmare a transformării stimulilor mecanici în stimuli nervoşi. Senzația de efort
respirator rezultă printr-un semnal transmis din cortexul motor spre cortexul senzitiv simultan
cu comanda motorie eferentă spre muşchii ventilatori.
Senzorial :
chemoreceptorii din corpusculii carotidieni şi din măduvă activați de hipoxemie,
hipercapnie acută, şi acidemie conduc la o ventilație crescută, producând o
senzație de lipsă de aer
mecanoreceptorii din plămâni stimulați de spasmul bronşic produc o senzație de
constrângere la nivelul pieptului
receptorii juxtacapilari(sensibili la edemul interstițial) şi receptorii vasculari
pulmonari activați de schimbări majore în presiunea din artera pulmonară,
contribuie la senzația de sufocare.
hiperinflație asociată cu senzația imposibilității efectuarii unei respirații adânci
sau a unei respirații nesatisfăcătoare
118
receptori metabotropi, localizați în muşchii scheletici, activați de modificări în
mediul biochimic local al țesutului activ în timpul exercițiului. În momentul
stimulării, contribuie la discomfortul respirator.
Centrii respiratori
Chemoreceptori
i CORT
Mecanorecepto CORTEX EX
rii SENZORIAL MOT
Metabolicorece
OR
ptori Musculat
ură
DISPNEE ventilato
Fig.26. rie
Anxietate
Anxietatea acută poate creşte severitatea dispneei
alterând interpretarea informației senzoriale,
ducând la un tip de respirație ce sporeşte anormalitățile fiziologice din sistemul
respirator.
119
Dispneea de cauză nerespiratorie: cardiacă, anemii, metabolică sau neurologică, stări de
şoc.
Dispneea cardiacă este urmarea unei presiuni capilare crescute, secundară unei
disfuncții a ventriculului stâng din stenoza mitrală sau unei complianțe ventriculare scăzute.
Creşterea presiunii în vasele pulmonare determină edem interstițial care reduce complianță
plămânilor şi stimulează receptorii în j(juxtacapilari) cu apariția unei respirații rapide şi
superficiale(tahipneea).
Dispneea de efort corespunde unei ICS latente. Inițial se datorează unei congestii
venoase şi capilare tranzitorie prin creşterea întoarcerii venoase în efort. Prin apariția edemului
interstițial apare la eforturi mai mici. Hipertensiunea venoasă de lungă durată îngroaşă pereții
vaselor pulmonare mici, cresc celulele perivasculare şi țesutul fibros care vor reduce şi mai mult
complianța. Concurența pentru spații între vase, căi aeriene şi lichidul din spațiile interstițiale va
reduce lumenul căilor aeriene şi creşte rezistența la flux.
Scăderea complianței şi creşterea rezistenței vor spori efortul respirator, cresc consumul
de O2 , scade şi aportul de o prin scăderea DC. Apare senzația de respirație scurtă.
Debit cardiac crescut
anemie usoară sau moderată: disconfort în timpul efortului fizic,
şuntul cardiac: poat aparea complicații datorate hipertensiunii pulmonare,
sufocare asociată cu obezitate: având mecanisme multiple, incluzând debit
cardiac crescut şi afectarea ventilației pulmonare.
Debitul cardiac normal
decondiționarea cardiovasculară: dezvoltarea timpurie a metabolismului
anaerobic şi stimularea chemoreceptorilor şi receptorilor metabotropi,
disfuncție diastolică: datorată hipertensiunii, aterosclerozei, sau cardiomiopatie
hipertrofică.
Pericardite: pericardita constrictivă
Debit cardiac scăzut
boala coronariană şi cardiomiopatia nonischemică: receptorii pulmonari
sunt stimulați.
120
Dispneea paroxistică nocturnă este o criză severă de dispnee şi tuse(induce anxietate)
ce apare noaptea şi îl trezesc din somn. Este determinată de:
creşterea volumului sanguin în cursul nopții prin reabsorbția unor edeme,
depresia centrului ventilator din cursul somnului reduce ventilația→ hipoxie,
scade stimulul adrenergic în somn.
Dispneea paroxistică nocturnă trebuie diferențiată de criza de astmă bronşic şi bronşită
cronică prin acumularea secrețiilor. insuficiență cardiacă congestivă sau astm
Edemul pulmonar acut este o formă severă de astm cardiac ce are ca substrat edemul
interstițial şi intraalveolar. Uneori este prima formă de manifestare a unei IVS. Este favorizat de:
supraîncărcarea ventriculului stâng prin rezistență ca în HTA sau prin volum
depresoare ale contractilității ca antiaritmice şi beta blocante adrenergice
stări în care creşte volumul de sânge intratoracic şi pulmonar(efort fizic).
Episoade intermitente acute: insuficiență mitrală, spasm bronşic, edem pulmonar
Bolnavul este anxios, agitat, se sufocă, transpiră, este tahipneic, stă în şezut, prezintă tuse cu
expectorație abundentă, aerată, spumoasă, rozată. Tegumentele sunt reci şi palide, extremitățile
sunt cianotice.
Tusea apare urmare stazei pulmonare. În stenoza mitrală cu atriu stâng dilatat se poate
produce compresia bronşiilor adiacente.
Hemoptizia, expectorația cu sânge apare în ICS şi SM prin efracția vaselor prin creşterea
marcată a presiunii venocapilare pulmonare. În staza venoasă cronică se pot rupe venele
bronşice, ca efect al creşterii presiunii în venele pulmonare şi bronşice şi sângele pătrunde în
căile respiratorii.
Respirația Cheyne Stokes este o respirație periodică urmare scăderii sensibilității
centrului respirator la pCO2 prin tulburări de irigație locală(ASC), după administrare de
depresante(opiacee, barbiturice). În faza de apnee pO2 scade şi pCO2 creşte, este stimulat
centrul respirator, se produce hiperventilație şi hipocapnee, care inhibă centrul respirator
urmată de apnnee.
Oboseala, fatigabilitatea apare prin perfuzie insuficientă urmare scăderii DC.
Nicturia apare precoce în IC. În timpul activității diurne, debitul ventriculului stâng se
redistribuie, scade fluxul sanguin renal prin vasoconstricție, FG se reduce şi diureza este redusă.
În cursul nopții se reduce vasoconstricția renală, sau chiar dispare şi creşte diureza şi prin
rezorbția unor edeme.
Tulburările cerebrale se prezintă ca:
121
Apar la cei cu irigație cerebrală deficitară, dacă au primit sedative sau diuretice prin
hipovolemia ce scade debitul cerebral necesar perfuziei cerebrale.
oxigenarea insuficientă a sângelui în ICS din EPA sau în staza prelungită din SM
desaturare crescută a sângelui în circulația sistemică de IC congestivă dreaptă cu
stază importantă; obişnuit se asociază şi o cauză de ICD(afecțiune toraco pulmonară)
care produce hipoxemie prin scăderea hematozei. Se asociază şi o poliglobulie
reactivă.
amestec de sânge venos atunci când apare un şunt dreapta stânga de novo prin
creşterea rezistențelor pulmonare şi apariția ICD sau prin existența unui şunt stânga
dreapta ce determină hipertensiune pulmonară. Amestecul venos trebuie să fie la
38% din DC.
În EPA scade suprafața de schimb gazos şi edemul interstițial îngreunează difuziunea
oxigenului. În stenoza mitrală, interstițiul este îngroşat prin fibroză, este redusă difuziunea
oxigenului şi suprimat o parte din patul capilar excluzând sângele şuntat de la hematoză.
Ficatul în I.C.
În ICS ficatul este hipoperfuzat şi este afectată zona centrolobulară prin hipoxie.
În ICD presiunea şi staza se transmit retrograd venelor suprahepatice şi sinusoidelor.
Staza cronică dilată întreg sinusoidul, presiunea se transmite în sistemul port care se dilată
progresiv şi creşte presiunea hidrostatică până la polul venos al capilarelor viscerelor
abdominale.
Staza hepatică determină: hepatomegalie, ascită, reflux hepatojugular şi disfuncție
hepatocelulară. Creşterea presiunii venoase şi hipoxia centrolobulară determină dilatarea venei
centrale a lobulului şi sinusoidelor, leziuni de necroză sau atrofie celulară şi hemoragii
centrolobulare.
122
Hipoxia centrolobulară explică apariția enzimelor de citoliză, a icterului hepatocitar,
scăderea sintezei proteice(albumină) şi proliferarea de reticulină şi colagen cu modificarea în
timp arhitecturii lobului hepatic.
Hipoxia şi staza hepatică tulbură procesul de excreție al bilirubinei. Icterul hepatic se
caracterizează de creşterea BD şi BI, stercobilinogen în fecale, creşterea urobilinogenului în
urină. Dcă se asociază un icter hemolitic franc prin infarct pulmonar, renal, splenic creşte BI.
Ascita apare prin creşterea presiunii venoase sistemice din ICD, creşterea permeabilității
capilare şi scăderea presiunii coloid osmotice prin scăderea sintezei de albumină.
Hidrotoraxul, acumularea de lichid în cavitatea pleurală apare prin creşterea
permeabilității capilare şi scăderea presiunii pleurale care scade presiunea interstițială
subpleurală. Apare mai frecvent când există creşteri ale presiunii capilare prin stază venoasă
atât în teritoriul sistemic cât şi pulmonar.
Condiția formării edemelor este ca să existe retenția de apă şi sare şi rinichiul să nu poată
elimina surplusul de apă.
retenţie de apă
şi sare
hipervolemie Drenaj limfatic
Pres.hidrostatică
intravasculară
EDEM
Insuficiență stază
contractilă retrogradă
presiune venoasă
hipervolemi
e şi
venoconstri
Fig.27. cţie
123
Elementele(mecanisme) care concură la retenția de apă şi sare::
scăderea F.S.R., F.G. şi creşterea fracției de filtrare determinate de scăderea presiunii de
perfuzie renală secundar:
o vasoconstricției arteriolare renale produsă de stimularea α adrenergică
o activării sistemului RAA.
creşterea reabsorbției de sodiu şi apă în tubul proximal (urmare a creşterii presiunii
coloidosmotice în capilarele peritubulare) şi a redistribuirii fluxului sanguin renal spre
nefronii juxta medulari (capacitate de reabsorbție a sodiului crescută); constricția
arterelor eferente determină scăderea fluxului sanguin la nivelul capilarelor peritubulare
şi scăderea presiunii hidrostatice(Ph) cu hemoconcentrație şi cu creşterea presiunii
oncotice şi creşterea presiunii efective de reabsorbție şi retenție de Na şi apă în sistemul
vascular.
activarea sistemului R-A-A datorită scăderii fluxului sanguin în arteriola aferentă, stimularea
maculei densa prin scăderea sodiului în lumenul tubilor distali, stimularea simpatică excesivă
a aparatului juxtaglomerular.
hiperaldosteronismul secundar cu efect direct de creştere a reabsorbției de sodiu şi apă în
tubul distal, fie datorită producerii excesive de hormon sau metabolizării încetinite la nivelul
ficatului cardiac.
creşterea concentrației de A.D.H. urmat de creşterea reabsorbției apei libere în canalele
colectoare. În IC dreaptă hipersecreția de ADH este determinată reflex de scăderea presiunii
de umplere a atriului stang. ADH-ul acționează la nivelul TCD şi tubilor colectori şi creşte
permeabilitatea pentru apă şi reabsorbția apei.
Urmare a retenției de apă şi sare se produce hipervolemie care este urmată de:
o destinderea capilarelor,
o lărgirea fantelor la nivelul joncțiunilor intracelulare,
o măreşte presiunea hidrostatică intravasculară crescând filtratul glomerular.
Lichidele nu pot fi resorbite la polul venos în totalitate, surplusul fiind evacuat pe cale
limfatică. Când capacitatea acestora este depăşită lichidele se acumulează în interstiții şi seroase
formând edeme şi revărsate. Până la apariția edemelor se rețin 4 – 5 litri de filtrat în interstiții.
Hipervolemia produce şi hipoproteinemie diluțională şi creşte presiunea înapoia ventriculului
insuficient.
Cauza: este declanşată de scăderea volumului arterial efectiv cu ischemie renală şi ischemia
cerebrală, urmate de activarea sist. RAA.
2) Alterarea repartiției apei și acumularea ei în interstițiu: este determinată de:
o creşterea presiunii hidrostatice (Ph) la nivelul capilarului sistemic,
124
o scăderea presiunii oncotice prin hipoalbuminemie determinată de 3 factori:
leziuni hepatice cu scăderea capacității de sinteză a albuminelor,
pierderi renale datorită hiperpermeabilizării secundare hipoxiei,
reducerea absorbției intestinale a aa prin edem interstițial(explică şi
scăderea absorbției medicamentelor şi necesitatea creşterii dozelor),
o scăderea drenajului limfatic datorită stazei în venele cave şi creşterii presiunii
venoase centrale cu împiedicarea drenajului limfatic,
o creşterea permeabilității endoteliului capilar, datorită hipoxiei şi acidozei,
o factorul gravitațional.
Urmare gravitației, edemul este mai pronunțat la nivelul extremităților inferioare în
ortostatism şi la nivelul ariei situate deasupra sacrului în clinostatism.
Edemul poate fi evidențiat prin creşterea în greutate a bolnavului. La bolnavii cu insuficiență
cardiacă congestivă se face măsurarea zilnică a greutății.
Alți factori implicați în producerea edemului:
3.Creşterea presiunii venoase sistemice este prezentă întotdeauna în insuficiența cardiacă
netratată cu diuretice. Nu este indispensabilă formării edemelor.
In I.C. dreaptă presiunea într-o venă superficială a brațului variază între 11 – 18 mm Hg.
Edemele se formează când presiunea capilară la polul venos atinge 19 mmHg (26 cm.apă) ce
corespunde unei presiuni venoase periferice în clinostatism de 13 mmHg (18 cm.apă).
Creşterea presiunii venoase sistemice în I.C. se datorează:
stazei retrograde consecutivă insuficientei contractile,
hipervolemiei şi venoconstricției într-un pat venos puțin compliant datorită
îmbibării pereților cu apă şi sare şi creşterii presiunii interstițiale.
În I.C. stângă pură, presiunea venoasă sistemică este în limite normale sau creşte puțin,
nefiind un factor cauzator de edeme. Normal presiunile hidrostatice în venele membrelor
inferioare sunt de 9 mmHg (12 cm apă) în clinostatism şi 41 mmHg (56 cm apă în şezând),
63mmHg (85 cm apă în ortostatism şi 17 mmHg (23 cm apă) în mers.
Creşterea presiunii hidrostatice în venele membrelor inferioare în raport cu gravitația
explică localizarea cu predilecție a edemelor la acest nivel în poziție sezândă sau ortostatism.
Presiunea venoasă poate fi singura responsabilă de formarea edemelor când depăşeşte 26 - 30
mmHg (35 - 40 cm apă) în venele superficiale ale brațului (f. rar).
Creşterea presiunii venoase în mica circulație este factorul primordial şi suficient pentru
dezvoltarea edemului interstițial sau alveolar.
125
5.Presiunea tisulară precapilară
Se opune presiunii hidrostatice intravasculară fiind un mecanism antiedem. Presiunea
hidrostatică interstițială este de 2 - 3 mmHg (3 - 4 cm apă). Pe măsură ce edemele cresc,
interstițiul devine mai puțin compliant, se măreşte compresia vaselor mici scăzând fluxul
sanguin şi filtratul capilar, dar creşte presiunea în venele limfatice mici.
6.Drenajul limfatic
În I.C. congestivă debitul limfatic este crescut (în canalul toracic de 12 ori şi calibrul de 4
ori). Întrucât conținutul lichidului de edem este sărac în proteine, nu se poate demonstra
existența stazei limfatice în urma creşterii presiunii venoase sistemice.
7.Permeabilitatea capilară. Nu este modificată şi nu participă la formarea edemului
cardiac. Este crescută la bolnavii cu I.C. ce prezintă revărsate pleurale sau ascită unde
concentrația proteinelor este de 2 - 3 g/dl în absența unei staze limfatice.
Fig.28.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 241
Fiziopatologia edemului pulmonar
126
Edemul pulmonar este o afecțiune caracterizată de acumularea de fluide în plămâni, cauzată de
extravazarea lui din vascularizația pulmonară în interstițiu şi în alveolele pulmonare.
Edemul pulmonar poate fi cronic sau poate aparea brusc periclitând funcțiile vitale.
Fig.29.
Fiziopatologic în edemul pulmonar există:
dezechilibre de forțe
o presiune hidrostatică capilară crescută,
o presiune oncotică scăzută,
o presiune negativă crescută în interstițiu.
afectarea membranei alveolo-capilare,
obstrucție limfatică,
creşterea permeabilității ce permite proteinelor să ajungă în capilare şi să favorizeze
deplasarea fluidului în țesuturile pulmonare,
idiopatic sau necunoscut.
Clasificarea EP
După incidența mecanismului determinant se produce prin:
1. Dezechilibrul forțelor Starling
A. presiune capilară crescută
- IVS
- debit pulmonar excesiv
B. presiune oncotică scăzută - hipoalbuminemia
127
C. presiune negativă crescută în interstiţiu - tratarea rapidă a pneumotoraxului cu presiune
negativă (unilateral).
Bazat pe incidența agentului
2. Alterarea permeabilității membranei alveolo-capilare prin:
o pneumonia infecțioasă,
o inhalarea de toxice,
o substanțe străine,
o aspirație,
o substanțe vasoactive endogene,
o CID,
o imunologic - hipersensibilitate pneumopatică la medicamente,
o sindromul de detresă respiratorie asociat cu trauma non-toracică,
o pancreatită hemoragică acută.
3. Insuficiență limfatică
-după transplant pulmonar,
- carcinomatoză pulmonară,
- limfangită fibroasă.
4. Necunoscut sau incomplet înțeles
- EP de altitudine,
- EP neurogen
- supradozaj de narcotice
- embolie pulmonară
- eclampsie
- după anestezie
- după bypass cardiopulmonar
Bazat pe cauze preexistente
o Edem pulmonar cardiogenic
o Edem pulmonar non-cardiogenic
128
diastolică din A.P. La polul arterial este ceva mai mare dar mai mică decât presiunea
coloidosmotică a proteinelor serice în jur de 25 mmHg.
Există un gradient tensional puțin important care se opune trecerii lichidelor în spațiul
precapilar.
Gradul de acumulare a fluidului în interstiţiul pulmonar, depinde de echilibrul hidrostatic şi
oncotic din capilarele pulmonare şi din ţesuturile adiacente în sensul că: presiunea hidrostatică
favorizează deplasarea fluidului din capilare în interstiţiu şi presiunea oncotică favorizează
deplasarea fluidului în vase.
Menținerea echilibrului este asigurată de limfa din țesuturi care transportă cantități mici de
proteine şi de structura endoteliului care este impermeabil pentru proteine.
129
blocarea circulației limfatice (scăderea drenajului limfatic pulmonar):
obstrucţia căilor limfatice (fibroză pulmonară carcinomatoză); creşterea
presiunii venoase centrale; diminuarea pompei arteriale (I.C.S. severă);
diminuarea pompei respiratorii.
presiunea hidrostatică interstiţială scăzută: presiune pleurală negativă
accentuată (obstrucţii acute de căi respiratorii); presiune interstiţială scăzută
brusc - exuflare de PNX complex sau evacuare rapidă de revărsat pleural
tensionat.
creşterea permeabilităţii membranei capilare în anoxie, acidoză, histamină,
kinine, toxice, CIVD, aspiraţie de conţinut gastric, iradiere, reacţii
imunoalergice şi de hipersensibilizare, traumatisme toracice.
În I.C. globală creşterea presiunii venoase afectează şi drenajul limfatic iar sinteza
hepatică deficitară poate scădea presiunea coloidosmotică intravasculară (la fel hipervolemia).
În staza pulmonară cronică cu edem interstițial se produc fibrozări ale limfaticelor cu
creşterea rigidității pulmonare şi îngreunarea difuziunii O2.
Presiunea intravasculară, forțele tisulare, fluxul sanguin şi schimbările capilare din
plămâni sunt neomogene în funcție de gravitație.
În ortostatism sau şezând, presiunea efectivă de perfuzie din circulația pulmonară creşte
de la apex la bază cu 1 cm H 2O( 0,74 mmHg)/cm distanță. Presiunile pleurală şi interstițiale cresc
numai cu 0,25 apico-bazal.
Presiunea gazului intraalveolar nu are variații apico-bazale (capilarele pulmonare nu
suferă modificări de compresie).
Toate vasele extraalveolare sunt supuse variațiilor presiunii pleurale care prezintă
creştere mai mică decât a presiunii de perfuzie.
Consecința este o distribuție neomogenă a fluxului sanguin şi neomogenitatea
raporturilor dintre ventilație şi perfuzie.
Creşterea presiunii venoase pulmonare în urma stazei din spatele inimii stângi este
urmată de o redistribuire a sângelui intrapulmonar. Presiunea crescută se transmite retrograd în
toată rețeaua capilară şi la apex unde va depăşi presiunea intraalveolară. În acest fel schimburile
gazoase sunt mai active fiind folosită toată suprafața de schimb. Acest fenomen apare la
începutul unei I.C. stângi sau de baraj mitral. Ulterior volumul sanguin pulmonar revine la
normal dar creşte volumul extravascular.
O perioadă, vasele limfatice dilatate elimină surplusul lichidian. Peste o anumită limită
lichidul extravazat se acumulează în interstițiul pulmonar.
Stadiile EP:
Se pot distinge trei stadii ale edemului pulmonar, în funcție de gradul de acumulare a fluidului:
130
Stadiul-1 : fluidul trece din capilare în interstiţiu crescând astfel debitul limfatic, întreaga
cantitate de fluid în exces poate fi evacuată prin drenare limfatică. Este forma uşoară în care se
constată doar creşterea vascularizației pulmonare.
Stadiul-2 : caracterizat de prezenţa edemului interstiţial, drenajul limfatic maxim este atins iar
fluidul se acumulează inițial în spațiile pericapilare şi apoi urcă în cele peribronhovasculare (care
sunt mai compliante).
Este forma moderată în care extravazarea de fluid în spațiul interstițial este cauzată de
modificări ale presiunii oncotice şi de creşterea Ph peste 12 mmHg. Acumularea lichidului în
interstițiu stimulează receptorii de distensie „J” care declanşează tahipnee reflexă în scopul
creşterii drenajului limfatic. Edemul se constituie când filtrarea lichidului în interstițiu depăşeşte
capacitatea drenajului limfatic.
Stadiul-3 : caracterizat de edemul alveolar cauzat de permeabilitatea alveo-capilară deficitară,
presiunea crescândă provoacă trecerea fluidului în spaţiul interstiţial din jurul alveolelor,
perturbând membranele alveolare, în final acestea fiind inundate. Este forma severă cu
umplerea alveolelor. Este declanşat de ruperea joncțiunilor strânse dintre celulele epiteliului
alveolar şi lichidul de edem pătrunde în alveole, substituind treptat gazele sanguine. Ruperea
capilarelor determină în fazele avansate trecerea de hematii în alveole şi explică
hemoptizia/sputa rozată şi aerată.
Endoteliul capilarului pulmonar este separat de epiteliul alveolar printr-un spațiu
interstițial îngust şi dens (fibre conjunctive, fibroblaşti, macrofage) mai greu distensibil şi fără
vase limfatice. Se continuă cu un spațiu interstițial mai lax şi compliant pe unde trec bronhiolele
terminale, arteriole şi venule şi apar primele vase limfatice. În acest spațiu se acumulează
primele lichide. Prin saturație interstițiul lax devine neextensibil, venula, bronhiola şi arteriola
sunt compliate şi se destinde în interstițiul dens.
Joncțiunile intracelulare din epiteliul alveolar se lărgesc mai greu nepermițând
pătrunderea fluidelor în alveole. Are rol şi surfactantul care conține o lipoproteină hidrofobă.
Creşterea în continuare a presiunii hidrostatice duce la cedarea epiteliului alveolar şi lichidul
pătrunde în alveole. Inițial pătrunde pe la colțuri unde raza de curbură fiind mică (Legea lui
Laplace P = 2 T/r) presiunea transmurală este mare.
Edemul alveolar se produce când presiunea din capilarul pulmonar depăşeşte presiunea
oncotică intravasculară (25-28 mmHg).
Dispneea îl obligă pe bolnav să se ridice şi sunt favorizate edemele la baza plămânilor.
Reducerea suprafeței de schimb gazos are efect de şunt dreapta - stânga, tot sângele fiind
sustras hematozei. În plus este îngreunată difuziunea gazelor prin edem interstițial. Hipoxia cu
scăderea O2 sub 60 mmHg declanşează refluxul arterioloconstrictor pulmonar Van Enber -
Liljestrand care, nefiind selectiv produce constricția tuturor arteriolelor precapilare scăzând şi
perfuzia alveolelor din vecinătatea alveolelor aerate. Consecința este hipoxia arterială. Inițial
CO2 este eliminat având chiar o uşoară alcaloză prin hiperventilație. Dacă edemul este masiv se
131
produce hiperventilația alveolară cu hipoxemie şi acidoză respiratorie, factori ce deprimă
contractilitatea miocardică.
Centru respirator este stimulat maximal prin chemoreceptori; mecanoreceptori
juxtacapilari pulmonari şi influențe corticale datorită anxietății.
Travaliul muşchilor respiratori este maxim şi necesită o irigație adecvată prin
redistribuirea debitului V.S. Stimularea simpatică este maximă. Creşte inotropismul şi se
produce tahicardie. S.R. eliberează adrenalina(sudorația). Excesul de catecolamine (N.E.) explică
HTA inițială şi vasoconstricția periferică. Hipoxia severă şi acidoza pot creşte permeabilitatea
membranei alveolo-capilare ceea ce ar permite pătrunderea coloidelor în alveole şi declanşează
reflexul de tuse şi apariția ralurilor umede. E.P.A. se produce mai uşor la o creştere bruscă a
presiunii capilare pulmonare. În general necesită ½ oră de hipertensiune venoasă pulmonară.
E.P.A. survine mai uşor dacă V.D. are o funcție sistolică bună accentuând congestia şi presiunea
venoasă. Odată cu apariția I.C.D. se produce mai greu. În staza pulmonară cronică cu edem
interstițial este necesară o presiune în capilarul pulmonar mai mare (peste 50 mmHg).
132
Reprezintă edemul pulmonar cauzat de presiunea crescută în capilarele pulmonare, din
cauza unor afecțiuni cardiace care duc la creşterea presiunii în venele pulmonare. Presiunea
hidrostatică este crescută şi fluidul iese din capilare în cantitate mare.
O creştere în presiunea venoasă şi capilară împinge fluidul în alveolele pulmonare şi în
interstițiu.
Insuficiență cardiacă stângă scăderea abilității de pompare în circulația sistemică
congestia şi acumularea de sânge în circulația pulmonară trecerea de fluide din spațiul
intravascular în interstițiu acumularea de fluid intraalveolar Edem pulmonar
Cauzele edemului pulmonar cardiogenic:
IVS sau suprasolicitare ventriculară stângă,
aritmii, HTA
HVS,
infarct miocardic,
IC congestivă,
valvulopatii:
SA – inabilitatea de a pompa sângele din ventriculul stâng,
regurgitare aortică – sângele este pompat însă revine în ventriculul stâng,
SM – inabilitatea de a pompa sângele din atriul stâng în ventriculul stâng,
regurgitare mitrală – sângele este pompat din atriul stâng, dar revine în acesta.
RX toracic: aspect perihilar asemănător unei aripi de liliac, opacifierea simetrică a regiunii
pulmonare; SO2 <85%, gaze sanguine arteriale: PaO2 = 30-50mmHg.
Edem pulmonar non-cardiogenic
Este asociat cu:
o disfuncția surfactantului din alveole,
o forțe de suprafață crescute,
o o predispoziție de colaps a alveolelor la volume mici.
şi caracterizat de şunt intra pulmonar cu hipoxemie şi scăderea distensibilității pulmonare .
Mecanismul include:
permeabilitate crescută la nivelul membranei alveo–capilare,
presiune oncotică scăzută,
presiune negativă interstiţială crescută.
insuficienţă sau obstrucţie limfatică
Cauze:
afectare directă a plămânului,
afectare hematogenă a plămânului,
afectare posibilă a plămânului şi presiune hidrostatică ridicată.
Afectare directă a plămânului:
o traumă toracică, contuzie pulmonară,
133
o aspiraţie a conţinutului gastric,
o inhalarea de fum,
o pneumonie,
o intoxicaţie cu oxigen,
o embolism pulmonar, reperfuzie,
o intoxicaţie cu narcotice,
o pancreatită.
Afectare hematogenă a plămânului:
o sepsis,
o pancreatită,
o traumă non-toracică,
o transfuzii multiple,
o utilizarea medicamentaţiei intravenoase,
o by pass cardiopulmonar.
Afectare posibilă a plămânului şi presiune hidrostatică ridicată:
- edem pulmonar cauzat de altitudine,
- edem pulmonar neurogen,
- edem pulmonar de reexpansiune.
Fig.31.
Tipuri neobișnuite de edem pulmonar
134
Edem pulmonar neurogenic la pacienţi cu tulburări ale sistemului nervos central, fără existenţa
aparentă a disfuncţiei ventriculare stângi.
Edem pulmonar de reexpansiune
◦ apare după îndepărtarea aerului sau fluidului aflat în spaţiul pleural pentru o
perioada de timp, post-toracenteză,
◦ pacienţii pot avea hipotensiune sau oligurie rezultată în urma modificărilor
rapide ale fluidelor pulmonare.
Edem pulmonar cauzat de altitudine
◦ apare în cazul persoanelor tinere care au urcat rapid la altitudini peste 2700m şi
care se angrenează la un efort fizic intens înainte de a se aclimatiza.
◦ reversibil (în mai puțin de 48 de ore)
În ascensiunea la înălțimi mari, scăderea nivelului PO2 declanşează vasoconstricția pulmonară
hipoxemică şi astfel fluxul sanguin este dirijat din zonele hipoxemice ale plămânului, către cele
mai bine oxigenate. Rezultă o creştere în presiunea medie din artera pulmonară şi a circulației
eterogene a sângelui către diferite părți ale plămânului. În zonele cu debit crescut de sânge,
presiunea capilară transmurală creşte iar pereții capilarelor şi cei ai alveolelor pot fi distruşi.
Este afectată membrana alveo-capilare. Edem bogat în proteine grele şi celule roşii care trec
liber în alveole şi împiedică oxigenarea.
135
Fig.33.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 85
136
FIZIOPATOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE
Nodului sinoatrial(NSA):
pacemaker-ul dominant al cordului,
fiecare bătaie normală a inimii este inițiată de nodulul sinoatrial,
frecvenţa sinusală în condiţii normale este de 60-100 bătăi pe minut,
unda P reprezintă depolarizarea atrială.
Nodul Atrioventricular:
reprezentat de segmentul PR ,
137
are o frecvență normală înte 40-60 bătăi pe minut,
acționează ca o sursă de rezervă a impulsurilor în cazul disfuncției sinoatriale
locul de origine al ritmurilor juncționale.
Complexul QRS:
reprezintă depolarizarea colectivă a ventriculilor(f.His şi a fibrelor Purkinje),
locul de origine al ritmurilor ventriculare,
are o frecvență normală de 20-40 bătăi pe minut.
138
Fas
a1 IV
Fa
0 mV
sa
Fa I III
2
Fas
sa
a3
0
- Fa
80 I
sa
m 4I
V
Fig.2.
Gradientul de Na caracterizează starea de excitație; potențialul de repaus este
determinat de K; potențialul de acțiune este determinat de Na.
Concentrația crescută de Na coboară rapid potențialul de repaus de la - 90 mV la -60 mV
- este nivelul de prag critic al potențialului de activare.
Continuarea pătrunderii Na îl duce până la + 30 mV cu inversiunea curbei potențialului
ce devine electropozitiv în interior şi electronegativ în exterior.
La suprafața celulei se exprimă un vector cu sens de la negativ la pozitiv; când tot
interiorul este pozitiv avem deflexiunea; începe repolarizarea acolo unde a început
depolarizarea; perioada de diastolă este perioada de polarizare, de repaus; perioada sistolică
este perioada de depolarizare.
139
Fig.3. Canalele Na+ cardiace
În ventricul excitația merge de la endocard spre epicard. Endocardul fiind mai bogat
vascularizat, excitația întârzie şi se repolarizează ultimul.
Fig.4 Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,197
Viteza de conducere a impulsului depinde de mărimea influxului ionic, direct
proporțional cu panta şi amplitudinea fazei O a potențialului de acțiune.
140
Fig.5. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,199
141
Fig.6.
0 1 2 3 4
1 2
Perioadă 3
0 4
refractară ARP RRP
efectivă
Perioadă
refractară
absolută
Perioadă
refractară
relativă
142
generarea spontană a unor impulsuri anormale în orice parte a miocardului
contractil,
blocarea transmiterii impulsului sau transmiterea pe căi anormale.
Aritmia cardiacă reprezintă deci modificarea frecvenţei sau a regularităţii ritmului cardiac;
acesta putând fi prea mare (tahicardie), prea mic (bradicardie) sau neregulat.
Cauze de aritmiilor
1. Cardiace: afecțiune cardiacă primară , C.I., cardiopatie reumatismală, afectare cardiacă
din hipertiroidism, miocardite, sindroame de preexcitare ventriculară, afecțiuni cardiace
congenitale.
2. Extracardiace: tulburări metabolice, anemii, tulburări electrolitice, intoxicații S.N.C.,
tulburări psihice.
143
• fără a realiza un ritm persistent ca în extrasistole ce pot fi izolate, în salve sistematizate
sau nesistematizate
• cu frecvență crescută când determină tahicardii paroxistice sau fibrilație.
Creşterea automatismului apare în alte zone, cu fibre care au proprietate de automatism( la
nivelul atriilor, nodulului AV, fibrelor Purkinje).
Cauze:
• creşterea catecolaminelor endogene şi exogene,
• tulburări electrolitice – hiperkalemia,
• hipoxia sau ischemia,
• efecte mecanice - alungire a fibrelor,
• medicamente – digitală.
Canalele de Na nu se pot activa la un PA mai puțin negativ de – 55mv, aşa cum este atunci
când creşte K extracelular( hipoxie, acidoză, digitală). Depolarizarea va depinde doar de influxul
lent de Ca ce va crea un PA propriu cu amplitudine mai mică, fără platou şi care se poate
depolariza spontan.
II. Post potențiale cu caracter patologic - activitate declanșată –
Fiziologic, potențialul de acțiune este urmat de oscilații de potențial care au amplitudine şi
frecvență scăzută - post potențiale - nu ating nivel prag şi nu generează potențiale de acțiune. În
stări patologice pot creşte şi deveni potențiale de acțiune cu caracter patologic. Sunt aşa
numitele aritmii produse prin activitate trigger - pot fi produse de depolarizările
precoce(torsada vârfurilor) din fazele 2 şi 3 ale potențialului de acțiune sau de postdepolarizările
tardive după faza 3-a a potențialului de acțiune(intoxicație cu digoxin sau cu inhibitori ai
fosfodiesterazei).
Ritmurile prin activități declanşate(triggerid) necesită o schimbare a frecvenței cardiace,
nu se produc spontan. Apar precoce când durata PA este prelungită(QT).
Activitatea declanşată a fost observată în atrii, ventricule, rețea Hiss Purkinje în situații de:
• creştere a catecolaminelor,
• hiperK, hiperCa, hipotiroidie,
• după diuretice de ansă,
• după blocanți de canale de Na şi Ca, defecte genetice ale acestor canale,
• în alungirea potențialului de acțiune,
• ritmul idioventricular din infarctul miocardic,
• intoxicație digitalică(postdepolarizare tardivă),
• TV din efort(postdepolarizările tardive),
• torsada vârfurilor(postdepolarizările precoce).
144
Fig.8.
Postpotențiale de depolarizare:
postdepolarizarea precoce, apare în ischemie, după antiaritmice
care prelungesc QT, în reperfuzie, tulb electrilitice, în fazele 2-3 ale repolarizării
prin acumulare intracelulară de K, Na, Ca prin încetinirea repolarizării.
postdepolarizarea tardivă, apare în faza 4 prin creşterea Ca
intracelular, după digitală, în hipoxie, catecolamine şi amiodaronă.
III. Tulburările de propagare apar prin bloc, mecanism de reintrare și căi accesorii.
Mecanismul de reintrare
Mecanismul de reintrare constă în faptul că un impuls se reîntoarce şi activează din nou un
țesut miocardic. În mod normal nu se poate realiza întrucât țesutul miocardic prin care a trecut
intră în perioada refractară. Din cauza tulburărilor de conducere, un impuls poare recircula în
inimă, cauzând activarea repetitivă fără ca un nou impuls să fie generat. Aceste tulburări se
numesc aritmii prin reintrare.
În anumite stări patologice conducerea stimulului poate fi deprimată sau blocată prin
incapacitatea căii de conducere de-a ieşi din perioada refractară. Drept urmare, stimulul
ocoleşte teritoriul respectiv (refractar) şi activează teritorii vecine. Ajuns din nou în teritoriul
inițial apt acum de activare, reintră în teritoriile normale, rezultând o undă circulară prin
mecanisme de reintrare.
145
Fig.9. Mecanismul de reintrare
146
Fig. 10. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag.203.
147
Condiții primare ce răspund de apariția tulburărilor de ritm prin mecanismele
anterioare:
a) Modificările geometriei sinciţiului funcţional miocardic.
Slaba rezistență a discurilor intercalare conferă miocardului un aspect sincițial şi
continuitate funcțională. Alterarea organică sau funcțională modifică geometria sincițiului
funcțional. Conducerea impulsului poate fi blocată, deviată sau deprimată creându-se condiții
intrării în funcțiune a mecanismului de reintrare.
b) Modificarea raportului între suprafaţa activă şi suprafaţa de activat: scoaterea din funcțiune
a unui teritoriu din țesutul specific modifică acest raport, determinând neomeogenitate
electrică a miocardului şi aritmii. În hipertrofia ventriculară se modifică raportul prin creşterea
suprafeței pasive de activat.
Clasificarea aritmiilor
148
III. Aritmii prin tulburări mixte în formarea și conducerea impulsurilor
Tahiaritmiile
149
retrograd pe calea rapidă devenită în timp excitabilă. O singură întoarcere realizează un ecou
atrial , bătaie reciprocă. Realizarea mişcării circulare TPSV.
Mişcarea de reintrare poate fi inițiată şi de o Ex. joncțională sau ventriculară în
conducerea retrogradă.
Oprirea mişcării circulare se produce când:
- există o fisură între capul şi coada mişcării circulare,
- când se lungeşte perioada refractară a nodului (calea lentă),
- când se modifică relația dintre conducerea antero şi retrogradă; (stimulare vagală,
digitală, propranolol, verapamil) sau blochează calea rapidă (chinidina,
procainamidă).
În mod normal, impulsul se propagă uniform prin toată rețeaua ventriculară. Pe porțiuni
cu conductibilitate deprimată, propagarea impulsului este diminuată cu posibilitatea ca la ieşire
să găsească țesut excitabil şi să se producă Ex. V sau T.V.. În zone ischemiate pot apare
fenomenele de inhibiție sau sumație la instalarea unei mişcări de reintrare. Alteori poate apărea
o tulburare de conducere tip Wenckebach.
Extrasistolele
Extrasistolele atriale apar la 60% din adulții sănătoşi. Reprezintă descărcări ectopice
atriale, premature urmate de QRS.
Caracteristici:
undă P prematură cu morfologie modificată,
Ex. precoce cu PR alungit după o undă P prematură,
150
urmată de pauză necompensatorie, suma intervalelor PP pre şi post Ex este mai mică decât
suma a două intervale ale ritmului sinusal,
QRS este normal, se modifică numai când impulsul prematur ajunge în perioada refractară
relativă a sistemului Hiss Purkinje.
Cauze: cardiopatie ischemică, valvulopatii, HTA,alcool, medicamente, fumat.
Extrasistolele joncționale au originea în fascicolul Hiss, se asociază cu intoxicația digitalică şi boli
cardiace, pot fi conduse retrograd sau anterograd, QRS neprecedat de undă P; unde P
retrograde(negative în DI, DIII, aVF) după QRS.
Fig. 13.
151
Fig. 14.
Fig.15. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag.206-207
Fibrilația atrială (FIA) este o tulburare de ritm atrial determinată de descărcări foarte rapide,
haotice ale miocardului atrial.
• frecvență depolarizărilor peste 350 600-700/min,
• activitate atrială haotică, ineficientă,
• lipsa contracției atriale realizează condiții pentru formarea trombilor,
• transmiterea este de la 40-50 180-200 bătăi/min.
152
Fig. 16.
• EKG
o absența undelor P,
o răspuns ventricular neregulat, QRS la intervale neregulate datorită multitudinii
de impulsuri atriale care pătrund în NAV şi-l fac refractar,
o frecvența de 30-60/min sugerează un bloc.
Mecanisme de formare şi menținerea FIA.:
formarea unifocală a impulsului(explică debutul),
formarea multifocală,
microreintrarea este cea mai plauzibilă.
Reintrarea este posibilă în următoarele condiții:
prelungirea căii de parcurs(dilatarea inimii),
încetinirea vitezei de propagare(ischemie, hiper K),
scurtarea perioadei refractare( şi stimulante, stimularea electrică repetitivă).
Sunt 2 forme de debut:
- tip A rapid inițiat de o bătaie extrasistolică atrială care depolarizează neomogen
miocardul,
- tip B sau progresiv urmare a unei tahicardii atriale susținute.
Oprirea poate fi:
- bruscă pe o cale rapidă şi trecerea spre ritm sinusal,
- lentă pe cale lungă cu trecerea spre flutter şi revenire la ritm sinusal.
FiA poate fi paroxistică sau permanentă.
Răspunsul ventricular poate fi bradi, normo, sau tahiaritmic. Creşterea vitezei
microcircuitelor în FIA , poate determina autoblocarea lor şi trecerea la ritm sinusal. Acestea
răspund la tratament digitalic.
În FiA cronică viteza circuitelor este mai scăzută, ele fiind realizate pe un miocard mai
afectat organic. Trecerea la ritm sinusal este mai lentă, realizându-se prin creşterea
refractibilității miocardului (se pretează la tratament cu chinidină).
153
FiA bradiaritmică presupune prezența unei tulburări de conducere A-V sau o boală de
nod sinusal.
FiA cu frecvență crescută presupune fie: conduceri A-V bună sau trecere spre Flutter
atrial.
FiA apare în stres emoțional, postoperator, în intoxicația alcoolică acută, cardita
reumatismală, boli mitrale, hipertensiune, boli pulmonare cronice, cardiomiopatie
dilatativă,pericardită, DSA, tireotixicoze(prima manifestare), faza tahicardică a sindromului
tahicardie- bradicardie.
Rolul morbid al FiA depinde de: frecvență care poate genera hipotensiune, angină,
congestie pulmonară; durata pauzei după oprire care poate genera sincope; riscul emboliilor
sistemice la cei cu valvulopatii reumatismale; pierderea contribuției atriale la debitul cardiac ce
poate genera oboseală; de anxietatea secundară palpitațiilor.
Fig.17. FIA
Flutter-ul atrial este o tulburare de ritm atrial cu depolarizare regulată, regulat
300/min şi o frecvență ventriculară de 150/min.
Ekg: înlocuirea activității atriale(P) cu unde F aspect de “dinți de fierăstrău”, regulați ce
semnifică activitatea atrială, mai evidentă în derivațiile inferioare.; absența liniei izoelectrice,
transmiterea la ventriculi este parțială prin realizarea unui bloc A-V, 2/1; 3/1; 4/1.
154
Teoria unanim acceptată este cea a mişcării circulare în jurul celor 2 vene cave, coboară prin
A.D. şi urcă prin A.S.
Apariția blocului A.V. se explică prin conduceri A.V ascunse care penetrând incomplet aduc
porțiunea joncțională în faza refractară. Viteza undei circulare poate scădea tahicardie atrială
în bloc, sau poate creşte FIA.
Fig.18.
Tahicardia ventriculară (T.V.) este reprezentată de trei sau mai multe bătăi
succesive( QRS largi) printr-o depolarizare rapidă ventriculară. Este acea tahicardie care durează
mai mult de 30s sau care necesită oprire pentru că generează colaps hemodinamic.
În producerea ei se susține teoria zonei vulnerabile a ventriculilor (corespunde undei T,
faza 3 a potențialului de acțiune) când ventriculii prezintă instabilitate electrică şi orice stimul
poate declanşa răspunsuri repetitive.
Durata depolarizării în faza 3 a potențialului de acțiune este neomogenă şi-n condiția de
ischemie, exces de digitală, sindrom Q-T scurt, pot crea condiții pentru mecanismul de reintrare.
Apare în cardiopatii ischemice, infarct miocardic, tulburări metabolice, sindrom QT prelungit,
intoxicații medicamentoase. EKG: FC>100/min; QRS largi.
155
Fig.19.
Fig.20.
156
Bradiaritmiile
Fig.21.
Sindromul sinusului bolnav(amețeli, sincope, IC congestivă) se manifestă prin bradicardie
severă, bloc sinoatrial sau oprire sinusală.
Sindromul tahicardie bradicardie cuprinde o aritmie atrială paroxistică urmată de pauze
sinusale lungi.
Aritmia sinusală respiratorie se manifestă prin tahicardie în inspir şi bradicardie în expir în
relație directă cu modificarea tonusului vagal în respirație(în inspir se eliberează mai multă
acetilcolină).
EKG
bloc SA de ieşire grad I o alungire a timpului de conducere de la NS la miocardul
atrial- nu se evidențiază pe EKG;
bloc SA de ieşire grad II- blocare intermitentă a unui impuls atrial, evidențiat pe EKG
prin absența intermitentă a undelor P;
bloc SA de ieşire grad III- absența activității atriale sau apariția unui focar ectopic.
157
Fig.22.
Nodulul atrioventricular este influențat de tonusul sistemului nervos autonom. Tulburări ale
conducerii atrioventriculare apar în:
cardiopatia ischemică: infarctul miocardic acut(inferior), spasmul coronarei drepte,
după droguri ca digitala ß blocante, blocanți ai canalelor de calciu,
infecții acute: miocardita virală, mononucleoza infecțioasă,
alte boli ca: boala Lyme, amiloidoza, mezoteliomul cardiac,
congenital,
boli degenerative.
Între bolile degenerative sunt mai cunoscute: boala Lev indusă de o calcificare şi sclerozare
a scheletului cardiac fibros ce interesează valvele aortice şi mitrale, nucleul fibros central şi zona
mijlocie a septului interventricular şi boala Lenegre, o afectare primară sclerodegenerativă a
țesutului de conducere.
Blocurile reprezintă întârzierea sau blocarea conducerii impulsului.
Sunt descrise trei tipuri de blocuri:
gradul I – alungirea conducerii A-V;PR >0,20s,
Fig.23.
158
gradul II – oprire intermitentă a conducerii:
MobitzI
alungirea progresivă până la blocaj(perioade Wenkebach),
QRS normal,
prelungirea progresivă a intervalului PR până la blocarea unui impuls atrial,
pauza care urmează este mai mică decât două intervale sinusale
normale(compensatorie),
PR al primului impuls condus este mai scurt decât al ultimului,
apare în IM inferior,
în intoxicația cu digitală,
betablocante şi blocantele canalelor de calciu,
tonus vagal crescut.
Fig.24.
Mobitz II
apare prin blocarea bruscă a unor unde P fără modificări anterioare ale PR
când al 2-lea sau al 3-lea este blocat,este bloc 2/1 sau 3/1.,
este afectat sistemul Hiss Purkinje,
QRS este prelungit, trece frecvent în bloc total,
apare la debutul infarctului antero septal şi în boli sclerodegenerative şi calcifiante ale
scheletului fibros al inimii.
Fig.25.
gradul III, bloc total,
ventriculul fiind activat de un ritm idioventricular,
159
constă în blocarea totală de transmitere a impulsurilor atriale spre ventriculi,
QRS are o frecvență de 40-55/min, creşte la atropină, sau efort,
cel congenital este localizat în NAV,
dacă blocul este localizat în fascicul Hiss, ritmul este puțin influențat de atropină,
QRS larg cu frecvență de sub 40/min, sediul blocului este în sau sub fascicul Hiss şi
necesită pace-maker.
Fig.26.
Disociația atrioventriculară
160
prin interferență prin accelerarea activității centrilor inferiori nodului sinusal; apare
în TV din intoxicațiile digitalice, infarct, după intervenții pe cord.
Fig.27.
Sindromul de preexcitație
Sindrom Wolf – Parkinson – White prin fascicul Kent produce o depolarizare precoce
a ventriculului. După unda P apare o undă triunghiulară numită (delta) ce
reprezintă vectorul electric al zonei preexcitate. Predispune la T.V., F.V.
161
Fig.28.
Fig.29. . Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag.205
Sindromul Lown – Ganong – Levine (L.G.L.), sau sindrom PQ scurt, QRS normal – prin fascicul
James. Poate favoriza mişcarea de reintrare cu producerea de ritm reciproc şi T.P.S.V.
Conducerea prin fibre Mahainn realizează o preexcitare ventriculară cu conducere A- V normală.
Fig.30.
162
Aritmii cardiace complexe iatrogene
o determinate de droguri
o aritmii determinate de pace makerii artificiali
Digitalele prin administrare în exces; asociat cu lipsa de K şi în prezența unor leziuni
organice.
Efectele excitante stau la baza: Ex. V (bigeminate), T.A. focale, ritm joncțional, T.V. (torsadă),
tahicardii bifocale.
Efecte suprimante: bradicardie sinusală, bloc sinoatrial cu perioade Wenkebah, bloc A-V gr. I şi
II, bloc de ramură.
Efecte combinate în: tahicardia atrială cu bloc A-V, sindrom bradicardie – tahicardie, FiA cu
ritm joncțional.
Medicaţia simpaticomimetică creşte automatismul celulelor tip pace maker latent,
creşte excitabilitatea celulelor efectoare şi intensifică conducerea impulsului. Produce ExA, ExV,
T.A. şi T.V.
Medicaţia antiaritmică
bloc total după : verapamil, propranolol, mexilen;
bradicardii după lidocaină, amiodaronă, propranolol;
torsada vârfurilor după chinidină.