MNCC 2017-06 Alim Sugar - Diversificare

MNCC
NCV
Sef lucr. Dr. Ana Maria Pitea

CONŢINUT
• Alimentaţia la sugari
 Alimentaţia între 6-12 luni
 Diversificarea alimentaţiei
 Creşterea şi dezvoltarea
Definiţii
 alimentele complementare = alimente de

diversificare
 orice aliment solid sau lichid, altul decât laptele
de mamă sau formula de început sau
continuare ESPGHAN, 2008
 perioada de diversificare
 perioada în care alte alimente sau lichide sunt
oferite sugarului alături de laptele de
mamă/formulă OMS
Introducere
 Nutriţia adecvată în timpul perioadei de sugar

şi copil mic este esenţială
 pentru a asigura creşterea
 sănătatea
 dezvoltarea copiilor la întregul lor potenţial
 Nutriţia nepotrivită creşte riscul de boală
Infant and young child feeding: model chapter for textbooks for
medical students and allied health professionals. WHO, 2009
Introducere
 problemele de nutriţie - responsabile pt. 1/3

din cele 9.5 milioane de decese estimate în
2006 la copii sub 5 ani
 nutriţia neadecvată poate duce şi la obezitate
 problemă de sănătate publică în creştere în
multe ţări
The global burden of disease: 2004 update. Geneva, WHO, 2008

Introducere
 primii 2 ani de viaţă - oportunitatea asigurării

creşterii corespunzătoare şi dezvoltării optime
 alăptarea la nivel global ar putea împiedica
13% din decese la copiii mai mici de 5 ani
 practici adecvate pt. alimentaţia
complementară ar putea reduce suplimentar
mortalitatea sub 5 ani (cu 6%)
World Bank. Repositioning nutrition as central to development: a strategy for large scale
action. Washington DC, The World Bank, 2006.
Jones G et al. How many child deaths can we prevent this year? Lancet, 2003, 362:65–71.
Definiţii
 ALĂPTARE EXCLUSIVĂ - sugarul primeşte

 doar lapte de la sân
 de la mamă sau de la o doică
 sau lapte muls
 fără alte lichide sau solide, nici măcar apă
 cu excepţia sol. de rehidratare orală,

picăturilor sau siropurilor de vitamine,
suplemente de minerale sau medicamente
WHO/UNICEF/USAID. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Geneva, WHO, 2008
Definiţii
 ALIMENTAŢIA COMPLEMENTARĂ
 procesul început atunci când laptele de

mamă nu mai este suficient pt. a acoperi
nevoile nutriţionale şi sunt necesare alte
alimente şi lichide
 intervalul ţintă pt. alimentarea
complementară este considerat în general a fi
6-23 luni, chiar dacă alăptarea poate continua
până după 2 ani
Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. PAHO/ WHO, 2002.
Terminologie
Noţiune Definiţia OMS Noţiune veche
Alăptare Hrănirea sugarului la sân Alăptare
Hrănirea sugarului numai la sân,

fără niciun alt aliment solid/
Alăptare semisolid, fără ceai/ apă
exclusivă (excepţie vitamine şi
medicamente care, însă nu se vor Alimentaţie
da cu biberonul) naturală
Alăptare Hrănirea sugarului la sân/ cu

prepon- lapte colectat + apă, ceai sau suc
derentă fructe
Agostoni C. et all. Breastfeeding: A Commentary by the ESPGHAN. JPedGastroentNutr2009;49,1:112-125
*** MS.: Strategia în domeniul promovării alăptării, Ed. MarLink, Bucureşti, 2003
Terminologie
Noţiune Definiţia OMS Noţiune veche
Hrănirea sugarului la
Alăptare parţială sân, dar şi cu alt tip de Alimentaţie mixtă
lactat
Alimentaţie cu Alimentaţia sugarului

Alimentaţie
substitute de lapte cu alt tip de lapte fără
artificială
matern alimente solide
Alimentaţie Alimentaţia cu LM sau

diversificată alt tip de lapte + Alimentaţie
alimente solide sau diversificată
complementară semisolide
Mărginean O. Nutriţia şi Alimentaţia sugarului şi copilului mic. Litografia UMF Tg.-Mureş, 2004
Agostoni C. et all. Breastfeeding: A Commentary by the ESPGHAN. J Ped Gastroent Nutr 2009;49,1:112-125
Nutriţia copilului
 aspecte mai dificile în comparaţie cu cele

ale adultului
 nevoile nutriţionale (raportate la G sau S
corporală)
 sunt mai mari cu cât copilul este mai mic
 posibilităţile de digestie
 mai limitate cu cât vârsta este mai mică
Kleinmann RE ed. Pediatric Nutrition Handbook, 6th edition. AAP. Elk Grove Village, IL; 2009, 29 -59.
Particularităţile metabolismului
la copil
 procesele metabolice - mai intense,
anabolismul predomină asupra catabolismului
(organism în creştere)
 procesele metabolice - extrem de labile (cu
cât copilul este mai mic)
 orice factor nociv, agresiune (chiar de mică
intensitate) poate duce la → stări patologice
Nevoi nutriţionale
 cu cât copilul este mai mic, nevoile calitative şi

cantitative ale raţiei alimentare sunt mai
crescute
 raţia alimentară zilnică
- totalul hranei şi apei primite de un copil în
24 ore
- se compune (didactic) din:
 raţia cantitativă şi
 raţia calitativă
Nevoi nutriţionale
 alcătuirea raţiei zilnice optime necesită:

 asigurarea de calorii suficiente
 pt. întreţinere
 pt. creştere
 echilibru între principiile alimentare
 să se ţină cont de factorii care influenţează

raţia alimentară
Indicators for assessing infant and young child feeding practices. WHO/UNICEF/USAID, 2008
Raţia cantitativă (calorică)
 totalul caloriilor primite în 24 ore

 se raportează de regulă la 1 kg de greutate
corporală
 în alcătuire trebuie să se ţină cont de
asigurarea caloriilor suficiente pt.
acoperirea unor necesităţi
Raţia cantitativă (calorică)
 aportul energetic pentru un sugar:

− metabolism bazal = 55 kcal/kg corp/zi
− pentru activitate = 10 - 25 kcal/kg corp/zi
− pentru creştere = 35 kcal/kg corp/zi
 Total = 100 - 115 kcal/kg corp/zi
“Raţia de întreţinere clinică”
 60 - 70 kcal/kg corp/zi - asigură funcţiile vitale

(la sugar), fără asigurarea creşterii
 curbă ponderală staţionară
 trebuie asigurată obligatoriu la orice sugar, în
orice împrejurare
 sub 30 kcal/kg corp/zi - organismul intră în
autoconsumpţie
“Raţia de întreţinere clinică”
 sub această raţie se poate scădea excepţional

- pe durată scurtă (24 - 36 h)
 la începutul stării de deshidratare ac.
 la iniţierea realimentării malnutriţilor gravi
• pe lângă raţia de întreţinere trebuie asigurate
caloriile necesare creşterii - 2-3 kcal pentru 1
g. greutate
Variaţiile raţiei cantitative
 după felul alimentaţiei

* în alăptare exclusivă:
- în trim. III şi IV: 80 - 90 kcal/ kg corp/zi
* în alăptare parţială şi alimentaţie cu
substituente de lapte matern
» necesităţi mai mari cu 10 kcal
Guiding principles for feeding non-breastfed children 6–24 months of age. WHO, 2005
Nestel P, et al. Complementary food supplements ..J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2003, 36:316-328.
Energia necesară în funcţie de vârstă
şi aportul din laptele matern
Infant and young child feeding: model chapter for textbooks

for medical students and allied health professionals. WHO,
2009
Variaţiile raţiei cantitative
 după vârstă:
* sugar = 100 - 115 kcal/kg corp/zi
* 1 - 3 ani = 80 – 90 kcal/kg corp/zi
* 3 - 6 ani = 70 – 80 kcal/kg corp/zi
Energia necesară/zi în plus faţă de

Vârsta
laptele matern
6-8 luni 200 kcal/zi
Raţia calitativă
 totalitatea principiilor nutritive care alcătuiesc

raţia cantitativă; cuprinde:
 trofinele alimentare
 proteine
 lipide
 glucide
 fibre alimentare
 apă
 minerale
 vitamine
Raţia calitativă
 asigurarea tuturor principiilor alimentare în

raţia zilnică - este impusă de rolul fiecăreia:
~ proteine şi mineralele - rol plastic
~ glucidele şi lipidele - rol energetic
~ fibrele, unele minerale, vitaminele şi apa -
bioreglatoare
Necesităţile optime în trofine
Sugar Proteine Lipide Glucide
g/kg corp/zi 3g 5–6g 10 – 12 g
Proteinele
 organismul uman neputând sintetiza amino -

acizilor esenţiali din amino-acizi neesenţiali
 2/3 - 3/4 din totalul proteinelor trebuie să fie
asigurate de proteine de origine animală
 bogate în aa esenţiali
Krebs NF. Food Choices to Meet Nutritional Needs J. Nutr. 2007;137:511S–517S,.

Minim proteic
 se apreciază la 2 g/kg/zi
 fără care nu se pot asigura func ţiile vitale
 absolut necesar pt. înlocuirea protoplasmei

uzate
 organismul neavând practic rezerve de
proteine, lipsa aportului timp de 48 h →
decesul sugarului
 în primele 48 h utilizează aşa zisa "rezervă
mobilă”, însă insuficientă
Nestel P, et al. Complementary food supplements to achieve micronutrient adequacy J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2003, 36:316-328.
Excesul şi carenţa de proteine
 excesul de proteine poate duce la

 diaree de putrefacţie
 şi fenomene toxice
 carenţa de poteine duce la:

 oprirea creşterii
 malnutriţie proteică (distrofiere)
 apariţia edemelor carenţiale
 anemie
 scade rezistenţa la infecţii

Nivelul optim de proteine şi aportul
indispensabil de aa la sugar
Aminoacizi (mg/kg/zi)
Prot.
Vârstă
g/kg/zi
(ani) Tirozină Cisteină Histidină Valină
0 2,69 223 97 62 137
1 1,12 82 31 24 46
Aminoacizi (mg/kg/zi)
Vârstă
(ani) Lizină Izo-leucină Leucină Treonină Triptofan
0 191 142 280 118 46
1 72 46 95 44 26
Lipidele
 necesarul - cantitatea de lipide care să

asigure prin ardere 35 - 40% din totalul raţiei
calorice
Minimul lipidic - 1,5 g/kg/zi
 organismul are rezerve de grăsimi pentru trei
săptămâni
 sugarul nu rezistă la lipsa totală de lipide din
alimentaţie decât 7 zile
Lipidele - Acizii graşi esenţiali
 EFA essential fatty acids - AG esenţiali saturaţi şi

nesaturaţi (ne-/esterificaţi)
 nu pot fi sintetizaţi în organism, trebuie să se
găsească obligatoriu în sursa de alimente
 ac. linoleic - în formulele de lapte trebuie să
asigure 3% din calorii (300 mg/kcal)
 acidul linolinic
 facultativ acidul arahidonic - se poate sintetiza din
acid linoleic
Lipidele - Acizii graşi nesaturaţi
 PUFA - poliunsaturated fatty acids

 sunt componente majore ale lipidelor
 roluri:
 în funcţionalitatea membranelor celulare în a

căror compoziţie intră
 în transportul transmembranar
 în permeabilitatea şi afinitatea receptorilor

membranelor celulare
 insuficienţa lor creşte susceptibilitatea la
infecţii
Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants (Review), The Cochrane Collaboration 2008
Lipidele - Acizii graşi nesaturaţi
cu catenă lungă
 LCP - long chain polynesasaturated fatty acids
 sunt componente ale mb. celulare cărora le
asigură permeabilitatea şi activitatea
enzimelor legate de membrană
 au rol particular în dezvoltarea creierului
Lipidele - Colesterolul
 precursorul hormonilor de natură sterolică

 rol în formarea membranelor celulare
 se sintetizează în cantitate mică în ficat
 formulele de lapte vor conţine 5 mg/dl pt. a
promova un ritm optim de creştere

Lipidele - Toleranţa la lipide
 diferă în funcţie de constituţie, vârstă

 scade în condiţii de boală
 grăsimile din LV - şi mai prost tolerate; indice

de utilizare doar 60%
 sugarul utilizează mai bine lipidele din
grăsimile vegetale (coeficient de utilizare
75%)
 > 6 luni primeşte treptat grăsimi din unt,
gălbenuş de ou, smântână, carne, etc. - tot
mai bine tolerate
Lipidele - Excesul de lipide
 excesul prelungit duce la steatoză hepatică

 mai ales dacă lipsesc colina şi metionina
(proteine liposolubile)
 excesul poate determina scaune diareice,
steatoreice
Lipidele - Deficitul de lipide
 produce o distrofie specială - adipogenetică

 oprirea creşterii
 tulburări care ţin de carenţa vitaminelor

liposolubile şi a AG nesaturaţi
Glucidele - Necesarul de glucide
 cantitatea care asigură 40 - 50% din nevoile

calorice ale copilului
 un regim hipoglucidic (sub 15% din nevoile
calorice) conduce la cetoza de foame
 excesul de hidraţi de carbon conduce la
obezitate
Minimum necesar
 3 g/kg corp/zi
Glucidele - Toleranţa la glucide
 este bună în întreaga copilărie

 pt. o raţie optimă trebuie să existe echilibru între
diversele glucide
 celuloza nu se digeră, dar este importantă
pentru peristaltică
 pentozele dau prea puţină energie
 amidonul nu fermentează, are chiar propr.

antifermentescibile/ zaharoză
 toleranţa la glucide este mai bună în prezenţa
vitaminelor A şi complex B
Glucidele - Excesul de glucide
Excesul de glucide duce la apariţia:

 obezităţii
 diabetului (prin epuizare insulinică)
 malnutriţie (distrofie prin făinoase)
 scaune diareice de fermentaţie

Glucidele - Carenţa de glucide
 duce la - oprirea creşterii

 tulb. în metabolismul apei, acidocetoză
 malnutriţie (distrofia laptelui de vacă)
 celula umană nu poate trăi fără G mai mult de

20 h
Fibrele alimentare
 “polizaharide din plante şi lignina - rezistente

la hidroliză prin enzimele digestive ale omului ”
 nu sunt digestibile în intestin, nu se resorb
 acţiunea lor se desfăşoară în principal în
colon
 proprietăţi absorbante
 de reţinere a apei
 schimbătoare de ioni
Mineralele
 substanţe indispensabile vieţii

 nefiind sintetizabile în organism, aportul lor
exogen este obligatoriu
 reprezintă ~ 5% din G corporală a copilului
Caracteristicile celor mai importante
macro- şi microelemente
Sodiul (Na+)
- principalul electrolit al organismului
 Necesar: - 2,5 mmol/kg la nou-născut
- 0,7 mmol/kg la copilul mare şi la adult
 Surse: laptele de vacă (23 mmol/L), ou, sare de

bucătărie
 N.B.! aportul excesiv de sodiu în perioada de
sugar predispune la HTA la maturitate
Potasiul (K+)
- se găseşte în special la nivelul muşchilor
scheletici
 Necesar - 2,5 mmol/ 100 kcal
 Surse: carne, lapte, fructe, cartofi
Calciu (Ca2+)
- constituent al oaselor şi dinţilor
 Necesar: 600-700 mg/zi între 0 -18 ani
 Surse: LV, gălbenuş de ou, carne, peşte,
brânză
Forforul - constituent în oase şi muşchi
 Necesar: 90 - 100 mg/zi
 Surse: carne, ficat, peşte, gălbenuş de ou,
brânză, lapte, legume verzi
Magneziul (Mg) - în oase, ţesuturi moi, cofactor
enzimatic al mitocondriilor, menţinerea
excitabilit. neuromusculare
 Necesar: 60 mg/zi la sugar
300 – 400 mg/zi la adolescent
 Surse: carne, lapte, legume uscate
Fierul (Fe) - constituent principal al
hemoglobinei şi mioglobinei
 în momentul naşterii cantitatea este de 250 -
300 mg, (creşte treptat; la adult - 4 g)
 Necesar: 6 mg/zi în primele 5 luni
10 mg/zi până la 10 ani
12 - 18 mg/zi la adolescent
 Surse: lapte, vegetale, ouă
Zincul - constituent al unor metaloenzime şi în
depozite hepatice
 cantitate mai mică în LM matur decât în
colostru, dar conţinutul este suficient pt. a
preveni acrodermatita enteropatică
 Necesar: 5 mg/24 h la sugar
10 mg/24 h la 1 - 10 ani
15 mg/24 h la peste 10 ani
Cuprul - se găseşte depozitat hepatic în
momentul naşterii în cantitate de 50% din
întreaga cantitate din organism
- în laptele de mamă, deşi în cantitate mică, are
o bună biodisponibilitate
 Necesar: 0,4 - 0, 7 mg/24 h la sugar
0,7 - 2 mg/24 l la 1 - 10 ani
1,5 - 2,5 mg/24 h la > 10 ani
Iodul - necesar sintezei hormonilor tiroidieni
 Necesar: 40 - 50 mg/24 h la sugar
70 - 120 mg/24 h la 1 - 10 ani
150 mg/24 h la peste 10 ani
 Surse: legume, fructe, sare iodată, animale
marine
Necesarul de oligoelemente/24 h la
sugar şi copil
Sugar 1 – 10 ani
Fe (mg/24 h) 6 - 10 10
Zn (mg/24 h ) 5 10
Cu (mg/24 h) 0,4 - 0,7 0,7 - 2
I (mg/24 h) 40 - 50 70 - 120
Fluor (mg/24 h) 0,25 0,5 - 1
Seleniu (µg/24 h) 10 - 15 20 - 30
Apa
 65% din G corpului la sugar

 creşterea şi metabolismul intens necesită mai
multă apă
Nevoile de apă la sugar şi copil
Vârsta Nevoile de apă

3 - 6 luni 160 – 130 ml/kg/zi
6 - 12 luni 130 – 110 ml/kg/zi
1 - 3 ani (copil mic) 100 ml/kg/zi
Mişcarea apei
 la sugar este de 3-4 ori mai rapidă decât la

adult
 sugarul îşi reînnoieşte apa extracelulară la
2 zile (decedează în 48 h fără apă) (adultul
şi-o reînnoieşte la 7 zile)
 sugarul are o “hidrolabilitate fiziologică”
suportând mai greu mişcările apei decât
adultul
Vitaminele
 acţionează ca bioreglatori
Clasificare (după solubilitate):
 liposolubile: A, D, E, F, K;
 hidrosolubile: B, C, PP, etc.
Nevoile:
 sunt mai crescute la copii, variază cu
 compoziţia şi modul de preparare a hranei
 starea de boală
 posibiliatea de sinteză în organism
Vitaminele
Excesul
 periculos, este mai frecvent la vit. A, D
- prin tulburări produse asupra glandelor
endocrine
- influenţează creşterea şi dezvoltarea
 între vitamine trebuie să existe un echilibru

- ex: excesul vit. A favorizează hipovitaminoza C
- vit. A + B favorizează mai bine creşterea (decât

fiecare, singură)
Vitaminele
Carenţele
 avitaminozele sunt rare la copii
 hipovitaminozele - relativ frecvente,

 inaparente clinic (“precarenţă”) - observate în
caz de boală
 alteori, observăm doar consecinţele, fără a
mai putea interveni:
 deformări rahitice
 artropatiile scorbutice
 xeroftalmia etc.
Necesarul de vitamine/24 h la sugar
Vitamina Necesar Vitamina Necesar

Vit. A (ER) 375 - 400 Vit. B6 (mg) 0,3 - 0,6
400 sezon cald

Vit. D (UI) Vit. B12 (µg) 0,3 - 0,5
800-1000 s. rece
Vit. K (µg) 5 - 10 Vit. PP (mg) 5-6

Vit.E(α-ET) 3-4 Vit. C (mg) 30 - 35
Vit. B1(mg) 0,3 - 0, 4 Ac. folic (µg) 30 - 65
Vit. B2(mg) 0, 4 - 0, 5
E.R. - echivalent retinol; Alfa ET (α-ET) - echivalent α-tocoferol; UI - unitate internaţională
Laptele de vacă
 ALIMENTAŢIE CU SUBSTITUTE DE LAPTE

MATERN (ARTIFICIALĂ)
 alimentaţia sugarului în primele 6 luni de
viaţă cu alt lapte decât laptele de femeie (cu
laptele altei specii), de obicei cu lapte de
vacă, atunci când alimentaţia cu lapte uman
este imposibilă
 compoziţia laptelui de vacă nemodificat
este nesatisfăcătoare sugarului în primele
luni de viaţă
Agostoni C. et all. Breastfeeding: Complementarz feeding. JPedGastroentNutr2009;49,1:112-125

Laptele de vacă
 din cauza dezavantajelor laptelui de vacă,

Comitetul de Nutriţie al Academiei
Americane de Pediatrie îl recomandă ca
atare doar după vârsta de 1 an
Guiding principles for complementary feeding, PAHO/World Health Organization, 2003.

Dezavantajele laptelui de vacă
comparativ cu laptele uman
1. cantitatea de proteine de 3x mai mare decât
în laptele uman
 LV= 34 g/l, LM= 9-10 g/l
 calitatea proteinelor este inferioară LM prin

conţinut redus de albumină, 6 g/l şi crescut
de cazeină, 28 g/l - raport albumină/cazeină
= 2/8
 cazeina LV precipită în cheaguri mari în
stomac, determină un efort de digestie de 3-
4x mai mare şi întârzie tranzitul gastric
Fuchs G, et al Impact of cow milk versus formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1993, 16:4-9.
 Beta-lactoglobulina este în concentraţie mai
mare ca alfa-lactoglobulina, având efect
alergizant
 aminoacizii LV au valoare biologică mult mai
mică decât cei din LM
 indicele de utilizare proteică este de 78%
pentru LV, faţă de 100% în LM
 proteinele necesită transformare hepatică →
suprasolicitare hepatică, deshidratare
hipertonă, încărcare azotată, suprasolicitare
renală
2. sărurile minerale - în concentraţie de 4x mai
mare
 7-8 g/l faţă de LM - 2 g/l
→ încărcătura osmotică mare (prin proteine

şi săruri minerale)
3. cantitate mică de hidrocarbonate
 LV = 48 g/l vs. LM = 70 g/l
 calitativ - oligozaharide absente în LV,

necesită suplimentare cu zahăr
 suplimentarea cu zahăr - cu o serie de
consecinţe negative:
 dezvoltarea gustului pentru dulce
 carii dentare
 stimularea adipocitelor (obezitate)
4. LV are valoare calorică mai scăzută

5. LV nu are proprietăţi antiinfecţioase
 alte dezavantaje:
 incidenţa crescută a TBC cu poartă de
intrare digestivă, prin lapte nefiert sau
insuficient fiert
 incidenţa crescută a delincvenţei juvenile
şi schizofreniei
 creşterea pierderilor intestinale de sânge
(anemie feriprivă)
• alergia la LV, cu patologie complexă:
 respiratorie: rinite, bronşiolite, AB
 digestivă: diaree ac./trenantă, hemoragii

oculte intest. (anemie)
 imunologică: trombocitopenie,
hemosideroza pulmonară (sdr. Heiner)
 sdr. morţii subite
 dermatită eczematiformă
 colici abdominale
Host A et al. Dietary prevention of allergic diseases Pediatr Allergy Immunol. 2008;19(1):1-4.
Excepţii în folosirea laptelui de
vacă
 în practica zilnică, LV se va folosi numai în
caz de necesitate:
 situaţie socială precară
 cu imposibilitatea alăptării sau

insuficienţa laptelui matern
 Se poate recurge la :
 lapte praf convenţional (standard)
 LV integral (de evitat în primele 6-12 luni)
Fuchs G, et al Impact of cow milk versus formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1993, 16:4-9.
Formule de lapte
 dacă sugarul nu poate beneficia de alăptare

exclusivă sau preponderentă (alimentaţie
naturală) se recomandă alăptarea parţială cu
LM + un preparat de lapte (alimentaţia mixtă)
 la nevoie se instituie alimentaţia cu
substituente de LM (artificială)
 industria alimentară, prin tehnologii avansate, a
reuşit să realizeze formule de lapte după
standarde care le apropie de compoziţia
laptelui uman
Formule de lapte
 în trecut s-au folosit preparate de lapte praf

integral şi LV
 acestea nu mai sunt de actualitate
 în prezent se recomandă formulele de lapte
praf adaptat
 "infant formula" (formula de lapte pentru
sugari)
 se defineşte ca un substitut artificial al laptelui
uman, destinat pentru consumul sugarului
Koletzko B, et al. Global Standard for the Composition of Infant Formula:J Ped Gastroent Nutr 2005;41:584–99
Formule de lapte
 formulele de lapte poartă denumirea de

formule adaptate
 în trecut - impropriu denumite umanizate sau
maternizate, terminologie la care s-a renunţat
 deşi sunt lăpturi net superioare în privinţa
respectării principiilor nutritive, formulele au
unele inconveniente
Koletzko B, et al. Global Standard for the Composition of Infant Formula:J Ped Gastroent Nutr 2005;41:584–99
Inconveniente ale formulelor de
lapte
 sunt alternative artificiale, inerte
 nu pot oferi imunoglobuline şi alţi factori de
apărare antiinfecţioşi
 prezintă uneori risc de contaminare
 nerespectarea regulilor de preparare
 concentraţia macromoleculelor este
asemănătoare cu cea a LV
 concentraţia de microelemente a laptelui de
mamă este greu de egalat
Indicaţiile folosirii alimentaţiei
cu formule de lapte
 Sănătatea mamei:
 mama cu HIV, TBC
 malnutriţia mamei
 chirurgia sânului
 terapia cu medicamente periculoase
 alcoolism
 Copil inapt de a fi alimentat la sân:
 malformaţii la naştere
 boli de metabolism (galactozemia)
WHO/UNICEF/USAID. Indicators for assessing infant feeding practices. WHO, 2008

cu formule de lapte
 Absenţa mamei:
 copil adoptat, orfan, în custodie
 separaţia mamă/copil: închisoare, spital boli
mintale
 copil lăsat în grija altei persoane
 copil abandonat
 Presiunea familiei (soacra, iubitul)
cu formule de lapte
 Lipsa educaţiei:
 mama crede că laptele matern este de calitate
inferioară sau în cantitate mică
 crede că alăptarea îi scade energia, afectează
sănătatea sau atractivitatea
 mamă neinstruită privind alăptarea
 Presiune financiară:
 concediu de maternitate neplătit
 nevoia sau obligaţia financiară de a avea serviciu
cu formule de lapte
 Aspecte sociale:
 alimentaţie dificilă la sân din cauza şcolii,
serviciului, a navetei, a religiei
 considerentul că formula de lapte este de preferat
din punct de vedere social
 Crez personal:
 mama nu se simte bine când alăptează copilul în
prezenţa altor persoane
 alăptarea de către o rudă sau doică este evitată
(neigienică, scumpă)
 mama nu vrea să alăpteze sau preferă alăptarea
parţială
cu formule de lapte
 Considerente dietetice:
 conţinutul laptelui matern este influen ţat de
obiceiurile dietetice ale mamei
 mama vegetariană
 dacă mama consumă alimente alergenice,
alăptatul poate provoca reacţii alergice la
sugar
Clasificarea formulelor de lapte
 Formule de început:
 sub vârsta de 6 luni
 Formule de continuare
 peste 4 - 6 luni
 se utilizază ca parte a alimentaţiei
complementare sau diversificate
 Formule junior
 după 8 - 12 luni
 până la 3 ani
 în loc de LV
Koletzko B, et al. Global Standard for the Composition of Infant Formula: J Ped Gastroenterol
Nutr 2005;41:584–599
Compoziţia formulelor de lapte
 compoziţia formulelor de lapte este în

concordanţă cu noile directive ale Uniunii
Europene (2006/141/EU)
 acestea stabilesc compoziţia formulelor de
lapte de început şi de continuare pe baza
progreselor ştiinţifice
 fapt care a dus la revizuirea vechilor
directive
 modificările esenţiale vizează:

 reducerea aportului energetic la valori
asemănătoare laptelui matern
 modificarea şi adaptarea conţinutului de
proteine şi grăsimi
 vârsta de introducere a formulelor de
continuare a fost stabilită de la 6 luni
 produsele vor conţine 0,5/g PUFA
 termenul de adaptare a produselor la noile
directive - 31 decembrie 2009
 Proteine
 se scade cantitatea de faţă de LV
 sub forma de mixtură de proteine din LV şi o
varietate de proteine hidrolizate
 Glucide
 adaos de lactoză şi alte zaharuri
 zaharoză
 glucoză
 amidon prefiert
Guarino A, Guandalini S. The Composition of Infant Formula: A Worldwide Approach.
J Ped Gastroenterol Nutr 2005;41:578–579
 Lipide
 se înlocuiesc parţial sau total grăsimile cu
mixtură de uleiuri vegetale
 floarea-soarelui, porumb, soia, cocos -
mai uşor digerabile
 în formulele europene, se înlocuiesc 20-
30% din grăsimi cu uleiuri vegetale
 în formulele din SUA - 100%
 Lipide
 ac. linoleic asigură 3-6 % din aportul
caloric total
 adaos de LC-PUFA
 Săruri minerale
 se scad cantităţile
Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, et al. Global Standard for the Composition of Infant
Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group.
Preparate (formule) de
continuare (pentru vârsta a 2-a)
 compoziţie chimică intermediară între LV şi
laptele adaptat
 destinate sugarilor după 6 - până la 12 luni, fiind
date în paralel cu alimentaţia diversificată
 împreună cu alte alimente, în continuarea unei
formule de început sau în completarea alim.
naturale după 6 luni
 cantitate minimă - 500 ml/zi
 toate poartă inscripţionat cifra 2
Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, et al. Global Standard for the Composition of Infant
Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group.
Formule de lapte
 Preparatele de lapte:
 sunt instant
 nu au nevoie de adaosuri (z ahăr)
 se pot da la cerere, fără a depăşi 1 litru/zi
Guarino A, Guandalini S. The Composition of Infant Formula: A Worldwide Approach.

Adaosuri în formulele de lapte
praf
 Probiotice - culturi de micro-organisme -
echilibrează flora prin colonizare directă a
intestinului
 bifidobacterii, lactobacili - ca aditivi
 Prebiotice - fibre alimentare (fructo-
oligozaharide, inulina)
 nu sunt digerate
 stimulează la nivelul colonului apariţia şi ↑
bacteriilor benefice (hrană pt. acestea)
 Simbiotice - asociere pro- prebiotice
Recomandări privind compoziţia
formulelor pentru sugari
 formulele pt. sugari sunt produse pe bază de LV sau

de alte animale şi/ sau alte ingrediente care au fost
dovedite a fi potrivite alimentaţiei sugarilor
 siguranţa nutriţională a formulelor trebuie demonstrată
ştiinţific pt. a sprijini creşterea normală şi dezvoltarea
sugarilor
 formulele se prepară pentru consum în conformitate
cu instrucţiunile producătorului
 formulele trebuie să conţină nu mai puţin de 60 kcal
(250 kJ) şi nu mai mult de 70 kcal (295 kJ) la 100 ml
 formulele trebuie să conţină la 100 kcal un nivel de

nutrenţi între minimul şi maximul recomandat (cum
sunt enumerate în tabel)
 în plus faţă de cerinţele de compoziţie menţionate, pot
fi adăugate alte ingrediente pt. a se asigura că formula
este potrivită ca unică sursă de nutriţie pentru sugar,
sau pentru a oferi alte beneficii - similare cu cele de
care se bucură copiii alaptaţi (taurină, nucleotide,
fosfolipide, acid docosahexaenoic)
 simpla prezenţă a unui subst. în LM în sine nu justifică

adăugarea acesteia la formulă, dar beneficiile aduse
de suplimentarea cu acea substanţă ar trebui arătate
 trebuie demonstrate în mod ştiinţific atât faptul că
nutrienţii din formulă sunt adecvaţi pentru alim.
sugarilor, precum şi siguranţa compuşilor suplimentari
introduşi într-o anumită cantitate
 formula trebuie să conţină o cantitate suficientă din
substanţele care au fost demonstrate a realiza un
anume efect dorit
 pot exista diferenţe de biodisponibilitate a

componentelor din formulă faţă de laptele
uman
 alte substanţe decât componentele laptelui
matern pot fi necesare în formule pentru a
obţine unele dintre efectele dorite la sugari
Compoziţia propusă a formulelor de
lapte pt. sugari - recomandări ESPGHAN
Component Unit. măsură Minim Maxim
Energie kcal/100 ml 60 70
Prot. din lapte de vacă g/100 kcal 1.8 3
Prot. Prot. izolate din soia g/100 kcal 2.25 3
Prot. din LV hidrolizate g/100 kcal 1.8 3
Totale g/100 kcal 4.4 6.0
Acid Linoleic g/100 kcal 0.3 1.2
Acid α-linolenic mg/100 kcal 50 NS
Lipide Ac. linoleic/ α-linolenic 5:1 15:1
Acizi lauric + miristic % din grăsimi NS 20
Acizi graşi trans % din grăsimi NS 3
Acid erucic % din grăsimi NS 1
Carbohidraţi - total hidraţi de C g/100 kcal 9.0 14.0
Koletzko B et al. Global Standard for the Composition of Infant Formula. Ped Gastroenterol Nutr 2005;41:584–599
Component Unitate măsură Minim Maxim
Vitamina A μg RE/100 kcal 60 180
Vitamina D3 mg/100 kcal 1 2.5
Vitamina E mg α-TE/100 kcal 0.5 5
Vitamina K mg/100 kcal 4 25
Thiamină mg/100 kcal 60 300
Riboﬂavină mg/100 kcal 80 400
Vitamine Niacină mg/100 kcal 300 1500
Vitamina B6 mg/100 kcal 35 175
Vitamina B12 mg/100 kcal 0.1 0.5
Acid pantotenic mg/100 kcal 400 2000
Acid folic mg/100 kcal 10 50
Vitamina C mg/100 kcal 10 30
Biotină mg/100 kcal 1.5 7.5
Fier (formulă bazată pe
proteina din LV şi mg/100 kcal 0.3 1.3
hidrolizat proteic)
Fier (formulă pe bază de
mg/100 kcal 0,45 2,0
proteine din soia)
Calciu mg/100 kcal 50 140
Minerale şi Fosfor (formulă bazată pe
oligo- prot. LV şi hidrolizat mg/100 kcal 25 90
elemente proteic)
Fosfor (formulă pe bază

mg/100 kcal 30 100
de proteine din soia)
Raportul calciu/ fosfor mg / mg 1:1 2:1

Magneziu mg/100 kcal 5 15
Sodiu mg/100 kcal 20 60

Cloruri mg/100 kcal 50 160
Potasiu mg/100 kcal 60 160
Mangan mg/100 kcal 1 50
Minerale şi
Fluoruri mg/100 kcal NS 60
oligo-elemente
Iod mg/100 kcal 10 50
Seleniu mg/100 kcal 1 9
Cupru mg/100 kcal 35 80
Zinc mg/100 kcal 0,5 1,5
Colină mg/100 kcal 7 50
Alte substanţe Mio-inositol mg/100 kcal 4 40
L-carnitină mg/100 kcal 1.2 NS
Unele preparate de continuare
existente pe piaţă
 Preparate de continuare, vârsta a 2 -a (6-12
luni)
 Nan bifidus BL
 Nan 3 bifidus BL (peste 10 luni)
 Lactogen 2 cu prebio
 Aptamil 2
 Milumil 2 (6-9 luni)
 Milumil 3 (9-12 luni)
 Milumil 3 cu vanilie (9-12 luni)
Unele preparate de continuare
existente pe piaţă
 Preparate de continuare, vârsta a 2 -a (6-
12 luni)
 Follow-on milk 2 plus probiotic (6-10 luni)
 Follow-on milk 3 plus probiotic (peste 10

luni)
 Follow-on milk bio 2
 Novalac 2
Prepararea laptelui
 laptele se prepară instant, înaintea mesei

 dacă se pregătesc în avans mai multe prânzuri,
amestecul se poate păstra la frigider în biberoane
etanşe, sterilizate
 se spală mâinile înainte de preparare
 se foloseşte ca lichid de diluţie apa fiartă şi răcită
la 50-60° sau apa plată
 concentraţia de lapte este de 4-4,5 g (1 măsură)
la 30 ml apă
 măsura este livrată odată cu cutia de lapte. Ex: 3
măsuri lapte la 90 ml apă, rezultă o concentraţie de
13-15%
Agostoni, et al. Preparation and Handling of Powdered Infant Formula. J Ped Gastroent Nutr 2004;39:320–322
Prepararea laptelui
 se varsă pudra de lapte peste apa fiartă şi răcită

din biberon, se agită până se dizolvă bine în
biberonul închis, se răceşte într-un vas cu apă
 laptele se va adm. călduţ, la t0 corpului (37-38°);
se verifică t0 prin picurare pe dosul mâinii
 după folosire, cutia/punga se închide şi se
păstrează la loc uscat şi rece, nu la frigider
Koletzko B, et al. Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert

Group.J Ped Gastroenterol Nutr 2005;41:584–599
Agostoni, et al. Preparation and Handling of Powdered Infant Formula. J Ped Gastroent Nutr 2004;39:320–322
Numărul de mese şi cantitatea de
aliment recomandate la o masă la
sugarul normal
Număr de Volum/masă
Vârsta
supturi (ml)
0-7 zile 6-10 30-90
7 zile-1 lună 7-8 60-120
1-3 luni 5-7 120-180
3-6 luni 4-5 180-210
6-9 luni 3-4 210-260
10-12 luni 2-3 210-240
Iordăchescu F. - Tratat de pediatrie, 2007
Diversificarea alimentaţiei
 introducerea progresivă a altor alimente decât

laptele, solide şi semisolide în alimentaţia
sugarului eutrofic
 scopul - acoperirea nevoilor calorice
 pt. creştere şi dezvoltare fizică şi
neuropsihică
 concomitent cu maturarea enzimelor
digestive şi creşterea nevoilor nutriţionale
ale sugarului

Aspecte fiziologice
• funcţionalitatea gastrointestinală şi renală
sunt, de obicei, suficient de mature pentru a
metaboliza nutrienţii proveniţi din alimentele
complementare după vârsta de 6 luni
• administrarea alimentelelor complementare
stimulează ea însăşi maturarea
gastrointestinală
Aspecte fiziologice
• după vârsta de 4-6 luni, modul de
alimentaţie al sugarului trebuie corelat cu
etapa de dezvoltare neuromotorie a
sugarului
• stă la masă după vârsta de 6 luni
• soarbe din lingură după 6 luni
• mestecă şi înghite bucăţele mici după 8 luni
• de la 9-12 luni încep să se hrănească şi singuri
Aspecte fiziologice
• nevoile nutriţionale în primele 6 luni sunt
estimate după alimentaţia exclusivă la sân
• estimarea nevoilor nutriţionale după vârsta
de 6 luni se bazează pe faptul că alimentaţie
la sân nu mai este suficientă:
• aport caloric insuficient
• nevoi proteice crescute
• aport insuficient de fier, zinc
• deficit de vitamina A şi D
Aspecte fiziologice
• de la 3 luni, creşterea sugarilor alimentaţi
cu lapte de mamă diferă de cea a sugarilor
alimentaţi cu formulă:
 cei alăptaţi cresc mai lent
 cei alimentaţi cu formulă continuă să crească în
aproximativ acelaşi ritm ca şi până la 3 luni
• la iniţierea diversificării există diferenţe
antropometrice şi, posibil de maturare
neuromotorie, renală şi gastrointestinală
între cele două categorii de sugari
Efectele diversificării
alimentaţiei
Efecte asupra creşterii:
• nu există diferenţe semnificative ale creşterii
în funcţie de momentul iniţierii diversificării
(5 1/2 sau 6 luni)
• introducerea precoce a alimentelor solide
este legată strâns de apariţia ulterioară a
obezităţii
alimentaţiei
• conţinutul redus de grăsimi (dieta
hipocalorică) nu asigură necesarul de
creştere al copilului – minimul recomandat
este de 25% grăsimi din aportul caloric
• excesul de grăsimi în alimentaţia sugarului
duce la creştere ponderală excesivă
imediată şi risc crescut (de 2-3X) la şcolar şi
la copilul mare
alimentaţiei
• există date care sugerează că un aport
proteic peste 4 g/kgc/zi (16% din aportul
energetic) în perioada 8-24 luni de viaţă se
asociază cu obezitate ulterior
• se pare că, creşterea în greutate este
legată, în aceste situaţii, de aportul proteic
excesiv şi nu de aportul caloric
alimentaţiei
Efecte asupra dezvoltării neuromotorii:
• adaosul de LCPUFA ameliorează
semnificativ acuitatea vizuală
• carnea este bogată în fier, zinc şi acid
arahidonic (LCPUFA major din seria 6)
• un aport crescut de carne albă şi/sau roşie (2,3
g/zi în plus) are efect benefic asupra
prognosticului cognitiv şi ameliorează scorurile
comportamentale
alimentaţiei
• cerealele, cu conţinut diferite de fitaţi, au
efect nesemnificativ asupra status-ului
fierului şi zincului
• biodisponibilitatea fierului din cerealele
fortifiate cu fier poate fi ameliorată prin
folosirea unor produşi de fier cu
biodisponibilitate mare şi prin asigurarea
unui conţinut optim de acid ascorbic
(vitamina C)
alimentaţiei
• laptele de mamă are conţinut redus de fier:
• deficitul de fier devine evident în jurul vârstei de
4- 6 luni la nn la termen şi la 2-3 luni la prematur
• anemie feriprivă este mai rară decât deficitul de
fier
• nu s-a demonstrat că deficitul de fier, în absenţa
anemiei, are efecte adverse asupra
prognosticului neurologic
alimentaţiei
• prevenirea deficitului de fier:
• alimentaţie exclusivă la sân (absorbţie mai bună)
• respectarea normativelor UE şi MS privind
conţinutul de fier al formulelor
• amânarea introducerii laptelui de vacă în
alimentaţie după vârsta de 1 an
• promovarea alimentelor de diversificare bogate
în fier (carne, galbenus de ou, cereale fortifiate)
alimentaţiei
 Dezvoltarea gustului şi preferinţelor
alimentare:
• expunerea prenatală şi postnatală precoce
la arome, creşte plăcerea copilului care
apreciază aceea aromă şi la alimentele
solide de diversificare
• învăţarea precoce este îngrădită de
predispoziţiile genetice care includ
preferinţe înnăscute pentru gusturile dulce
şi sărat şi respingerea gusturilor amar şi
acru
alimentaţiei
alimentare:
• copiii:
• preferă alimentele hipercalorice
• refuză frecvent alimentele noi
• învaţă să asocieze aromele alimentelor cu
senzaţiile de după ingerarea lor
• risc: aport dietetic dezechilibrat mai ales în
condiţiile în care sunt disponibile multe
alimente ieftine, bogate în calorii, sare,
zahăr şi grăsimi
alimentaţiei
alimentare:
 nu sunt permise:
 forţarea copilului să mănânce – scade apetitul
copilului pentru acel aliment
 restricţionarea unui aliment – creşte dorinţa
copilului de a-l consuma
 ESPGHAN
 nu sare sau zahăr în alimentele complementare
alimentaţiei
Prevenirea cariilor:
• factor major de risc: zahărul, mai ales
sucroza
• reducerea contactului cu zaharurile ascunse
şi aparente
• evită consumul frecvent de sucuri ce conţin
zahăr
• evită adormirea copilului cu biberonul
• limitarea alimentelor cariogene în timpul meselor
• igiena dentară
alimentaţiei
Sucurile de fructe:
• sunt sigure la sugar doar cele pasteurizate
• nu au nici un beneficiu nutriţional sub vârsta

de 6 luni
• după vârsta de 6 luni nu au nici un beneficiu
nutriţional prin comparaţie cu fructul (pulpa)
• sucul 100% de fruct sau reconstituit poate fi
parte dintr-o dietă bine echilibrată
• consumul excesiv de suc de fructe se
asociază cu supra/subalimentaţie
alimentaţiei
Sucurile de fructe:
• consumul excesiv de suc se asociază cu
diaree, flatulenţă, distensie abdominală,
carii
• aportul excesiv de suc creşte riscul de
obezitate
• de dorit cca. 60 ml/zi, nu mai mult de 150
ml/zi
Mierea de albine: nu este permisă înainte de 1
an (risc de infecţie cu Clostridium
botulinum)
alimentaţiei
Dietele vegetariene şi macrobiotice:
• au risc crescut de deficite nutriţionale:
• calorice
• proteice
• vitamina B12
• vitamina D
• calciu
• riboflavină
alimentaţiei
Dietele vegetariene şi macrobiotice:
• sugarii care au primit diete vegetariene
prezintă frecvent:
• creştere lentă
• depozite de grăsime şi masă musculară reduse
• dezvoltare psihomotorie încetinită
• dacă mama este vegetariană, alăptează şi
nu ia suplimente nutriţionale, sugarul are
risc semnificativ crescut de afectare severă
cognitivă
Nevoile energetice în alimentaţia
diversificată
 nevoile energetice totale
~ 615 kcal/zi la 6-8 luni
~ în funcţie de cantitatea de lapte primită,
nevoile se diversifică
Dewey KG, Brown KH. Update on technical issues concerning complementary

complementary feeding
Food and Nutrition Bulletin, 2003, 24:5–
24:5–28.
diversificată
 în ţările în curs de dezvoltare
 200 kcal/zi la 6-8 luni
 în ţările industrializate

Dewey KG, Brown KH. Complementary feeding of young children in developing countries.
Food and Nutrition Bulletin, 2003, 24:5–28.
diversificată
~ în practică nu se calculează cu exactitate
aceste cantităţi, şi nici aportul energetic exact
~ cantitatea alim. complementare trebuie să se
bazeze pe principiile unei alimentaţii
responsabile
» asigurând aportul energetic adecvat atât prin
calitatea alimentelor, cât şi prin frecvenţa
meselor şi modul de administrare al acestora
Nevoile lichidiene în alimentaţia
diversificată
~ necesarul total de lichide depinde de gradul de
maturizare a funcţiilor renale
~ LM conţine 90% apă - nu e necesară
suplimentarea apei la sugarii alăptaţi
~ sugarii care nu sunt alăptaţi
~ cel puţin 400-600 ml de lichide în plus pe zi, pe
lângă estimarea de 200-700 ml din consumul
de LV şi alte alimente
~ în climatul cald şi în sezonul estival, ca şi în
perioadele de febră, necesarul creşte până la
800-1200 ml
Nevoile lichidiene în alimentaţia
diversificată
 alimentaţie bogată în electroliţi creşte
necesarul de lichide
 spre deosebire de sugarul alăptat, cel care
primeşte alimentaţie diversificată va necesita
suplimentarea lichidiană (apă, ceai, suc)
Momentul diversificării
 1772 - experţii au remarcat că alăptarea este

suficientă pt. acoperirea nevoilor sugarilor,
fără alte alimente, până la vârsta de 6-7 luni
 cu toate acestea, în anii 1800, alimente
complementare, în special cerealele, au fost
adesea introduse de la 4 luni
Agostoni C. et all. Breastfeeding: Complementary feeding. JPedGastroentNutr2009;49,1:112-125

 în anii 1950, practica a mutat introducerea

alim. complementare la vârsta de 2 luni
 un studiu al pediatrilor în 1950, peste 2/3 au
răspuns că sugarii aflaţi în îngrijirea lor erau
alimentaţi cu produse alimentare complementare de
la 2 luni
 cercetarea atitudinilor din trecut arată
variabilitate în practicile legate de alimentaţia
sugarilor de-a lungul timpului

Când?
• recomandările OMS (2001) se bazează, în
prezent, pe durata optimă recomandată pentru
alimentaţie exclusivă la sân (6 luni)
• există o mare variabilitate atât între ţări cât şi în
interiorul acestora privind momentul optim al
diversificării
 ESPGHAN (2008):
• nu înainte de 17 săptămâni
• şi nu mai târziu de 26 de săptămâni
 se alege în funcţie de laptele primit anterior de

sugar:
 la 6 luni pentru sugarii alimentaţi la sân sau cu
formule de lapte pentru sugari
 la 4 – 4½ luni (excepţie) pentru sugarii alimentaţi
în mod excepţional cu lapte praf standard sau cu
LV (laptele de vacă nu este recomandat de Asoc.
Americană de Pediatrie până la vârsta de 1 an)
 primul aliment de diversificare va fi ales în
funcţie de starea de nutriţie
Recomandări ESPGHAN
 se recomandă alăptarea exclusivă de la naştere

până la 6 luni, apoi se vor introduce şi alte alim. de
la vârsta de 180 zile (6 luni), continuându-se
alăptarea
 alimentaţia naturală se continuă la cerere până
la 2 ani şi chiar după această vârstă
 LM oferă ½ sau mai mult din necesarul energetic
între 6 şi 12 luni, şi 1/3 din necesarul energetic şi
alţi nutrienţi de calitate între 12 şi 24 luni
Dewey KG, Brown KH. Update on technical issues concerning complementary feeding.
Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition, 2008
 alimentele complementare nu ar trebui introduse
înainte de 17 săptămâni, dar diversificarea trebuie
începută până la 26 de săptămâni
 termenul de "alim. complementară" include toate
alimentele solide şi lichide, altele decât laptele
matern sau formula de continuare pt. sugari
 ESPGHAN subliniază că includerea
substituenţilor de lapte de mamă ca alimente
complementare este nefolositoare şi confuză

 deşi există dovezi teoretice că diferite
alimente complementare au beneficii pt. copiii
alăptaţi la sân sau sugarii hrăniţi cu formule
 Comitetul ESPGHAN consideră că
elaborarea şi implementarea de
recomandări separate pt. cei alăptaţi şi cei
hrăniţi cu formule prezintă dificultăţi de
ordin practic şi sunt nedorite

 evitarea/ introducerea tardivă a alim. potenţial
alergene (peşte, ou) nu a fost dovedit a reduce
alergiile
 nici la sugarii consideraţi la risc pt. a dezvolta
alergii, nici la ceilalţi
 în alim. complementară, hrana trebuie să
acopere > 90% din necesarul de Fe
 să furnizează suficient Fe biodisponibil
 LV, sursă săracă de Fe, nu ar trebui utilizat ca
băutără principală sub 12 luni; volume mici pot
fi oferite
 este prudentă evitarea introducerii precoce (<4

luni), ca şi tardivă (>7 luni) a glutenului, cu
introducere treptată, cât sugarul este încă alăptat,
LM putând reduce riscul de celiachie, DZ tip 1, şi
a alergiilor la grâu
 sugari şi copiii mici cu regim vegetarian ar trebui
să primească o cantitate de lapte suficientă (500
ml) (matern sau formulă) şi produse lactate; sugari
şi copiii mici nu ar trebui, însă, să aibă dietă
vegetariană

Principii directoare pentru
diversificarea alimentaţiei
 Alimentaţie responsabilă, prin aplicarea
principiilor de îngrijire psihosocială.
 alimentaţi direct copilul sau asistaţi copiii mai mari
care sunt capabili să se alimenteze singuri
 hrăniţi încet şi cu răbdare, încurajând copilul să
mănânce, dar nu îl forţaţi
 dacă refuză alimentele, încercaţi diferite combinaţii,
texturi, gusturi şi metode de încurajare
 Alimentaţie responsabilă
 minimizaţi distragerea atenţiei în timpul
mesei
 mesele sunt un prilej de învăţare pentru
copil, menţineţi contactul vizual şi folosiţi un
limbaj drăgăstos
 un stil activ de a alimenta copilul, orarul
adecvat al meselor şi calitatea alimentelor
poate îmbunătăţi cantitatea de hrană
ingerată, cu efecte pozitive asupra creşterii
şi dezvoltării
 Igiena şi manipularea corectă a produselor
alimentare.
 curăţenie
 gătit separat pt. copil (copt, fiert)
 alimente bine gătite
 păstrarea la temperaturi sigure
 utilizare unei surse sigure de apă
 Se începe la vârsta de 6 luni, cu mici porţii de
alimente, mărind cantitatea pe masură ce
copilul creşte şi menţinând alăptarea
frecventă.
Necesar Cantitatea
Vârsta energetic/ medie de
Textură Frecvenţă
zi pe lângă alimente la
LM o masă
la început subţire, 2-3 linguri,

2-3 mese/ zi crescând
bine pasată
6-9 luni 200 kcal/zi 1-2 gustări în f. treptat la ½ de
apoi alim. familiei, ceaşcă de 250
de apetit
pasate ml
alim. fin tocate sau 3-4 mese/ zi

9-11 ½ de ceaşcă
300 kcal/zi piure, alim. pe care 1-2 gustări în f.
luni de 250 ml
copilul le poate ţine de apetit
alim. familiei, 3-4 mese/ zi 3/

4 - ceaşcă
12-23
550 kcal/zi mărunţite sau 1-2 gustări în f. întreagă de
luni
pasate de apetit 250 ml
 cantităţile de mai sus sunt pt. alimente cu
densitate calorică 0,8 - 1,0 kcal/g
 dacă densitatea energetică este ~ 0.6 kcal/g,
mama va adăuga alimente mai bogate în
calorii sau va creşte cantitatea
 între 6-8 luni se creşte gradat la 2/3 ceaşcă
 între 9-11 luni - ¾ ceaşcă
 între 12-23 luni - o ceaşcă plină
Infant and young child feeding: model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals.
WHO, 2009
* dacă nu este alăptat, copilul va primi 1–2 ceşti
de lapte/zi şi 1–2 mese suplimentare
* gustările
 alimente consumate intre mese
 pe care de obicei copilul le ţine singur în mână
("finger food")
 care sunt convenabile şi uşor de pregătit
Guiding principles for feeding non-breastfed children 6–24 months of age. Geneva, WHO, 2005.
 Treptat se creşte coonsistenţa şi varietatea
produselor alimentare odată cu creşterea
sugarului, adaptând la necesităţile şi abilităţile
copilului.
 Creşterea numărului de administrări a
alimentelor complementare pe masură ce
copilul creşte.
 Oferirea unei varietăţi de alimente bogate în
nutrienţi pentru a asigura toate nevoile
nutritive.
Infant and young child feeding: model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals.
WHO, 2009
 Alimente complementare potrivite:
1. vor fi bogate în energie, proteine şi
micronutrienţi (în special Fe, Zn, Ca, vit. A,
vit. C şi acid folic)
2. nu vor fi picante sau sărate
3. uşor de consumat de către copil
4. plăcute copilului
5. disponibile la nivel local şi la preţuri
accesibile
The five keys to safer food. Geneva, WHO, 2001

 Utilizarea de alimente complementare fortificate sau
suplimente de vitamine şi minerale pentru sugari,
după necesităţi.
 Creşterea aportului de fluide când copilul este
bolnav, inclusiv alăptarea mai frecventă, precum şi
încurajarea copilului de a mânca alimente moi, sau
cele preferate. În convalescenţă se vor oferi alimente
mai des şi se va încuraja copilul să mănânce mai
mult.
Reguli în diversificarea
alimentaţiei
 legea selectivităţii şi progresivităţii - alimente
indicate, selectate, în mod progresiv
 începând cu cantităţi mici - pt. a evita anorexia,
diareea
 când sugarul este perfect sănătos
 nu se vor introduce două alimente noi în
aceeaşi zi
 după ce s-a obişnuit cu un aliment nou se
introduce altul
alimentaţiei
 primele alimente să fie lichide sau semilichide
 un supt de regulă este înlocuit într-o
săptămână
 se va adm. un singur aliment nou, la o
singură masă, în cantitate mică (20-30 g.)
 se va mări treptat în zilele următoare, la
aceeaşi masă, reducând proporţional
laptele
alimentaţiei
 noul aliment se dă înaintea suptului
 la începutul mesei, când copilul este flămând
 se hrăneşte cu linguriţa pt. a învăţa să
mestece
 la apariţia primelor tulb. digestive se suprimă
alimentul pt. 1-2 săptăm., până la refacerea
toleranţei digestive,
 apoi se va încerca reintroducerea cu mai multă
prudenţă (în cant. mai mici)
alimentaţiei
 înaintea vârstei de 6 luni se evită folosirea
făinurilor cu gluten (grâu, orz, secară)
 în favoarea celor fără gluten (porumb, orez)
 se evită astfel manifestările precoce ale
celiachiei, boală condiţionată genetic
alimentaţiei
 fiecare masă de solide se va completa cu
laptele primit anterior în cazul în care nu ia
toată raţia (LM pt. sugarul alăptat, sau formulă
de lapte în cazul alimentaţiei artificiale)
 prânzurile de diversificare trebuie să aibă
valoare calorică mai mare decât masele de
lapte care se scot
 hidratarea între mese cu lichide neîndulcite
(ceai, apă de robinet fiartă şi răcită, apă
"plată")
alimentaţiei
 nu se va insista excesiv în introducerea unui
aliment nou
• alimentul nou introdus va fi propus, şi nu
impus
• astfel se evită anorexia psihogenă
 nu se vor face “compromisuri” pt. a nu se
modifica gustul
• lapte sau zahăr în piureul de legume, zahăr
sau banană în supe
 copilul nu trebuie forţat să primească întreaga
raţie oferită
alimentaţiei
 alegerea primului alim. nou - în funcţie de
starea de nutriţie a sugarului
 pt. sugarul eutrofic - supă de legume
 pt. cei cu nutriţie deficitară - terci de făinos fără
gluten
 nu se va adăuga sare în timpul preparării
alimentelor
• pt. a nu suprasolicita funcţia renală (nici
produse gen Delikat, Vegeta)
 în niciun caz nu se vor adăuga în alimentaţia
copilului condimente
alimentaţiei
 zahărul nu va depăşi concentr. de 5%
 nu se folosesc conservanţi
 nu se admin. dulciuri concentrate
 alimentele să fie pasate până apar primii dinţi,
apoi triturate
 nu se ignoră personalitatea şi preferinţele
copilului
 înţărcare progresivă, până la 2 ani (nu brusc
pt. că se poate produce stare de şoc)
Academy for Educational Development. Facts for Feeding: guidelines for appropriate
complementary feeding of children 6-24 months of age. Washington, DC, 1997
 Pentru copilul alim. exclusiv natural

 nutrienţii necesari unei alimentaţii sănătoase se
obţin din varietatea alimentelor oferite (carne,
peşte, ou)
 dieta vegetariană nu asigură nevoile nutriţionale
necesare, decât prin adăugarea suplimentelor
(vitamine, minerale)
 nu se recomandă administrarea lichidelor cu
conţinut caloric inadecvat (cafea, ceai, băuturi
îndulcite, carbogazoase)
 Pentru copilul alim. artificial/ mixt

 idem cu cel alăptat şi în plus
 dacă se consumă suficiente proteine de origine
animală, necesarul zilnic de lapte este 200-400 ml
 o dietă bazată pe vegetale ridică necesarul la 300-
500 ml/zi
 sursele de lapte pentru copiii care nu pot fi alăptaţi:
LV - tratat UHT, laptele praf, produse fermentate de
tip iaurt
 dacă nu consumă suficiente produse lactate, surse

adiţionale de calciu sunt legumele şi fructele
proaspete şi suplimentele nutritive
 alimentele cu conţinut bogat în vitamine trebuie, de
asemeni, incluse în dieta copilului alim. artificial/
mixt
 vit. A - fructe şi legume, ulei de palmier
 vitamina C - fructe (citrice) şi legume
 vitamina B şi folaţi - ficat, carne, gălbenuş de

ou, vegetale cu frunze verzi, legume, fructe
proaspete
Calendarul diversificării alim.
sugarului
La 6 luni
 supa şi pireul de legume (morcovi, pătrunjel,
păstârnac, dovlecel, spanac)
 adaos unt/ ulei vegetal - la masa de prânz
 sucuri de fructe - 30-50 ml/zi
 fructe pasate sub formă de pireuri (măr,
portocală, piersică) - la ora 17
 făinos fără gluten (orez, porumb) va îmbogăţi o
masă de lapte, supa (1-3%), sau piureul de
legume/ fructe
 biscuiţi, cereale (orez Nestle), griş
sugarului
La 6 luni
 supa de oase, carne (pui, viţel, vită),
 carnea fiartă, tocată/ mixată
 ficat de pasăre
 iaurt proaspăt, preparat în casă

Infant Feeding Guide for Healthy Infants, American Academy of Pediatrics. WIC Program. 2003
sugarului
La 7 – 8 luni ca la 6 luni +
 legume - cartof + leguminoase (mazăre, soia,
fasole verde)
 fructe - gref, pere, mango, papaya
 făinos cu gluten (grâu, orz, secară),
 pâine, covrigi
 gălbenuş de ou
 fiert
10 min. de la primul clocot
 de 2-3x/ săpt
sugarului
La 9 – 10 luni:
 ca la 7 - 8 luni +
 mămăliguţă
 fructe - ananas, pepene
 cereale de grâu (inclusiv cu cacao)
 brânza de vaci
 în piureul de fructe sau legume
 carne tocată
 supa de perişoare, acrită cu borş/ lamâie
Guiding principles for complementary feeding, PAHO/WHO, 2003.
sugarului
La 10 – 12 luni:
 ca la 9 - 10 luni +
 şuncă, cremvurşti neafumaţi

 fructe - ananas, pepene
 peşte alb
 soteuri, papanaşi
 prăjituri de casă, budinci de făinoase cu lapte,
creme, dulceaţă
 paste făinoase (tăiţei, macaroane) cu brânză
de vacă
Complementary feeding. Family foods for children. Geneva, WHO, 2000
Alimentaţia sugarului cu stare
de nutriţie bună, eutrofic
 primul aliment de diversificare va fi pireul de
legume sau supa de legume (de zarzavat)
 iniţial se introduce morcov pasat, diluat în părţi
egale cu apă fierbinte
 ulterior se vor pasa şi alte zarzavaturi (cartofi,
păstârnac, dovlecei, ardei gras, spanac, salată
verde, pătrunjel)
 pireul de legume va fi de consistenţa unei smântâni
groase şi se obţine prin pasarea legumelor în apa
în care au fiert (de preferat la aburi sau în oala sub
presiune)
WHO/UNICEF/USAID. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Geneva, WHO, 2008
de nutriţie bună, eutrofic
 ulterior, supa va fi îmbogăţită cu ulei de floarea
soarelui sau de porumb, sau cu unt (5g), de bună
calitate
 valoarea calorică se va îmbogăţi cu făinos 3%
(făină de orez sau făinuri industriale imbogăţite cu
vitamine şi fier) - în piueul de fructe
 treptat se va adăuga carnea de pasăre sau vită,
de cel puţin 4x/ săpt., iniţial fiartă separat de
legume, şi gălbenuş de ou fiert 10 minute, de 3x/
săpt.
 masa de legume va fi servită între 12-14 h
de nutriţie deficitară
 diversificare se începe cu făinos cu lapte
(făină de orez), cu val. energetică crescută,
sau, ideal, cu cereale fortificate cu fier
 făinosul cu lapte se poate introduce după 5 ½ luni
la masa de la h 18, zaharat 5%
 cerealele - iniţial fără gluten (orez, porumb), iar din
luna a 6-a se poate introduce glutenul (făină de
grâu, biscuiţi, pâine, făină de orz sau secară)
 cerealele pot fi oferite ca o masă întreagă la h 18,
în lapte, în iaurt, sau ca adaos la masa de fructe
sau brânză de vacă
 Alte alimente introduse pot fi:
 carne de vită/ pasăre, fiartă separat, tocată/ mixată,
se va asocia cu supa sau piureul de legume
 se poate introduce la sugarii diversificaţi la 5½
luni încă de la început, de 3-4x/ săpt., iniţial 30-40
g/zi
 ficatul de pasăre - de la 6-8 luni
 gălbenuşul de ou fiert tare - cu supa sau piureul de
legume de la 6 luni, progresiv (¼, ½, ¾, 1); se pot da
3-4/ săpt. (sau 1 la 2 zile); albuş nu se dă sub 1 an
(alergizant)
 fructele, piureurile de fructe (mere crude sau
coapte, piersici - la masa de la h 17, după 6 luni)
 sucurile de fructe sau legume (mere, morcov,
citrice) - treptat, de la câteva picături se creşte
progresiv până la 30-50 ml/zi, după vârsta de 6
luni
 brânza de vaci oferită în piureul de legume sau
fructe, va fi oferită de la 8 ½ -10 luni, în
combinaţie cu orez pasat sau cu piureul de
legume, la sugarii distrofici
 iaurtul proaspăt, preparat în casă, se poate
folosi după 6 - 7 luni, cu biscuiţi şi 5% zahăr
 se vor evita iaurturile cu fructe din comer ţ
 supa de carne de pasăre sau vită şi supa de

oase se poate administra alternativ cu cea
de zarzavat de la 6 luni
 dezvoltarea neuromusculară a copiilor dictează

vârsta la care aceştia pot primi diferite alimente
 semisolidele şi alim. pasate sunt introduse când
abilitatea de a mesteca nu este dezvoltată în totalitate,
adică până la apariţia dentiţiei
 când i se oferă alim. nepotrivite, copilul le refuză, astfel
scăzând aportul energetic
 nu este de preferat nici întârzierea diversificării după
10 luni, având în vedere dificultăţile alimentare de mai
târziu
Ghid de alimentaţie pentru sugari
sănătoşi la 6-8 luni
Lapte de mamă alăptare 4–6x în 24 ore
Formulă pt. sugari 700-950 g (24–32 oz)
fortificată cu fier se oferă cu căniţa
Cereale şi pâine toate tipurile de cereale simple, pt. sugari, la cutie 2-4 linguri de două ori pe zi
se introduc încet biscuiţii, cereale uscate neîndulcite, şi pâine prăjită, de două
ori pe zi
Suc de fructe 100% suc de fructe cu vitamina C

oferit în ceaşcă de dimensiuni mici, 1-2 oz, de două ori pe zi
Fructe piure de banane, proaspete sau fierte, mere, suc de mere, fructe la borcan;
evitaţi deserturile cu fructe
2 linguri, de două ori pe zi
Legume piure de dovlecel, mazăre dulce,
fasole verde, morcovi şi spanac, la borcan sau fierte
2 linguri, de două ori pe zi
Proteine de origine carne de păsăre simplă, mixată, la borcan (a se evita amestecuri carne/ legume
animală la cină)
1-2 linguri, de două ori pe zi
iaurt simplu, 1-2 linguri / zi
Apă The ori
60-120 ml (2-4 oz), de două Massachusetts
pe zi and Maine WIC Programs, AAP, 2003
Lapte de mamă alăptare 4x sau mai mult în 24 ore
Formulă pt. sugari 700-950 g (24–32 oz)
Cereale şi pâine toate tipurile de cereale simple, pt. sugari, la cutie 2-3 linguri de două ori pe zi
pâine moale, covrigi simpli, chifle şi brioşe, cereale neîndulcite uscate
2-3 porţii mici

oferit în ceaşcă de dimensiuni mici, 30-60 ml (1-2 oz), de două ori pe zi
Fructe fructe proaspete cojite, moi, sau fructe conservate în apă sau suc
banane, pere şi piersici
moi, bucăţi de mărime potrivită (cât o muşcătură), fără seminţe
Legume legume gătite, pasate
mâncare moale, în bucăţi de mărime potrivită (cât o muşcătură)
Proteine de origine carne de păsăre sau peşte, bine gătită, în bucăţi de mărime cât o muşcătură,
animală brânză slabă, brânză de vaci, 2-3 linguri / zi, gălbenuş de ou
Apă 60-120 ml (2-4 oz), de două ori pe zi
Lapte de mamă alăptare 3x sau mai mult în 24 ore
Formulă pt. sugari 450-700 g (16-24 oz)
Cereale şi pâine cereale neîndulcite uscate, pâine prăjită, biscuiţi, pâine, covrigi simpli, chifle şi
brioşe, orez şi tăiţei
2-3 portii mici
Oferit în ceaşcă de dimensiuni mici, 60 ml (2 oz), de două ori pe zi
Fructe fructe proaspete cojite, moi, banane, pere şi piersici, pepene, ananas
fructe conservate în apă sau suc,
moi, bucăţi cât o muşcătură, fără seminţe
¼ ceaşcă, de două ori pe zi
Legume legume gătite, pasate
mâncare moale, în bucăţi de mărime potrivită (cât o muşcătură)
¼ cană, de două ori pe zi
Proteine de origine felii de carne slabă, de pui, peşte, măcinată sau tocată
animală felii de brânză
30 ml (1 oz) sau ¼ ceaşcă, de două ori pe zi
Apă 60-120 ml (2-4 oz), de două ori pe zi
Avantajele preparatelor industriale
pentru diversificare
 economie de timp
 comoditate în administrare
 preparare instant
 posibilitate de stocare
 varietate mare indiferent de sezon
 sunt preparate în condiţii de sterilitate maximă,
securizate biologic
 densitate nutritivă standardizată
Avantajele preparatelor industriale
pentru diversificare
 digestibilitate bună
 conţinut redus de sare
 majoritatea nu conţin zahăr cristalizat (previn
obezitatea, cariile)
 unele sunt gluten-free
 cerealele sunt îmbogăţite cu fier
 biocalitate garantată (fără coloranţi şi
conservanţi artificiali)
Dewey KG, Brown KH. Update on technical issues concerning complementary feeding of
young children in developing countries and implications for intervention programs
Sunt interzise:
 albuşul de ou până la 1 an (alţii îl recom. doar
după 3 ani)
 nu se va da miere până la 1 an
 risc de contaminare cu toxină botulinică
 proprietăţi alergizante
Sunt interzise:
 fructe cu seminţe: cireşe, vişine, caise,
pepene (sucul se poate da)
 afumături, prăjeli la cuptor, carne de porc,
oaie (până la 1 - 3 ani)
 alimente solide dure, mici, rotunde sau
lipicioase: boabe, seminţe, bomboane, pufuleţi,
floricele de porumb, porumb fiert, cartofi prăjiţi,
ţelină, morcov crud, peşte cu oase, carne tare -
risc de aspiraţie şi înec
Alimente de evitat la sugar şi la
copilul până la 3 ani
 dulciuri sau alim. care le înlocuiesc pe cele

nutritive şi încurajează folosirea dulciurilor
(dulciuri concentrate, băuturi carbogazoase cu
arome artificiale, prăjituri din comerţ, cereale
cu zahăr, cozonac, etc)
 alimente alergizante (ciocolată, cacao,
căpşuni, zmeură, fragi, mure, albuş de ou,
carne de porc)
Alimente de evitat la sugar şi la
copilul până la 3 ani
 fructe cu risc de a produce diaree (pere,

prune, pepene, cireşe, vişine)
 alimente greu de digerat (cârnaţi, şuncă,
rântaşuri, prăjeli, grăsimi animale, sosuri,
condimente, seminţe)
 alimente cu risc de infectare/ infestare: ou crud
(Salmonella), LV nefiert (TBC), fructe de mare
 altele: fasole boabe, mazăre, ceapă crudă
Preparate lactate folosite în alim.
sugarului şi copilului bolnav
 Preparate hipo- şi delactozate
 Formule de lapte speciale, delactozate şi
hipoalergenice, sursa de proteine - soia
 Formule de lapte speciale, delactozate şi
hipoalergenice, sursa de proteine -
hidrolizat proteic
 Formule folosite în bolile metabolice

La sugarii cu intoleranţe şi alergii
alimentare
Formule speciale pt. intoleranţe alim.:
 Compoziţie:
 conţin proteine parţial hidrolizate
 au lipide antiinflamatorii (DHA/ GLA) şi ulei cu

TGM
 fără lactoză şi sucroză
 Indicaţii:
 regim dietetic în intoleranţe şi alergii

alimentare
 Preparate: Alfaré
Lifschitz C. Is There a Consensus in Food Allergy Management? J Ped Gastroenterol Nutr 2008;47:S58–S59
La sugarii cu intoleranţă la
lactoză
Formule delactozate:
 Compoziţie:
 sursa proteinelor - LV (cu modif.)
 sursa de glucide - polimeri de glucoză,

maltodextrină, glucoză, fructoză ş.a. (nu
lactoză)
 lipide exclusiv vegetale, cu adaos de MCT -
nu necesită activitate enzimatică pt.
absorbţie
 conţinut echilibrat de minerale şi vit.
lactoză
 Indicaţii:
 intoleranţă primară sau secundară la

lactoză
 realimentare după boli diareice
 după intervenţii chirurgicale pe intestin
 CI:
 galactozemie
lactoză
 Preparate:
● Alfare (hipolactozat)
● Althera (hipolactozat)
● Nan fără lactoză
● Humana HN
● Milupa HN 25 (hipolactozat)
● Milupa SOM (delactozat)
● Milupa pregomin (delactozat)
● Novolac AD
proteinele LV
Formule din soia - cu proteine din soia
 Indicaţii:
 diaree uşoară
 intoleranţă la proteinele LV
 intoleranţă la lactoză, fructoză
 maldigestie, malabsorbţie, malnutriţie
 celiachie
 boală inflamatorie intestinală
 sindrom de intestin scurt
Kneepkens CMF, Meijer Y. Diagnosis and treatment of cow’s milk allergy. Eur J Pediatr 2009;168:891–896
proteinele LV
Formule din soia
 Preparate:
• Humana SL
• Alsoy
• Isomil
• Pregomin
• Pregomin AS, SOM
Osborn DA, Sinn JKH. Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in
infants (Review). The Cochrane Library 2009, Issue 1
Vandenplas Y, et al. Guidelines for management of cow’s milk protein allergy in infants
Arch. Dis. Child. 2007;92;902-908
La sugarii cu alergie la prot. LV
şi prot. din soia
Formule extensiv hidrolizate:
 principalii macronutrienţi - incluşi în formă
predigerată
 prot.extensiv hidrolizate - sursa - cazeina
hidrolizată enzimatic
 glucidele - reprezentate de glucoză
 lipidele - din ulei de porumb, soia sau nucă de

cocos; conţin LC – PUFA
 Indicaţii:
 alergie la prot. din LV şi din soia

La sugarii cu alergie la prot. LV
şi prot. din soia
Formule extensiv hidrolizate:
 CI:
 intoleranţă la lactoză
 malabsorbţie
 malnutriţie severă
 diaree cronică
 Preparate: Althéra
Greer FR, et al.. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease
in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of
introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121:183-91
La sugarii atopici
Formule hipoalergenice
 Compoziţie
 proteine parţial hidrolizate, în cantitate

optimă (Opti-pro)
 reducând riscul la alergie la proteinele LV
 au pre- şi probiotice
 flora bifidogenă
 conţin LC-PUFA
 rol imunomodulator
Osborn DA, Sinn JKH. Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants (Review). The
Cochrane Library 2009, Issue 1
La sugarii atopici
Formule hipoalergenice
 Indicaţii:
 istoric familial pozitiv pentru boli alergice

 sugari cu teren atopic
 alergii la proteinele LV
 Preparate:
 Nan HA 2, Alfaré
 Humana HA 2
 Milumil HA 2, Novolac HA 2
La sugarii cu colici
Formule anti-colici:
 Compoziţie:
 lactoza - doar 30% din carbohidraţi
 restul maltodextrină + alte glucide

 fibrele solubile GOS/ FOS (galacto-
oligozaharide/ fructo-oligozaharide)
» ↓ consistenţa scaunelor
» ↑ frecvenţa scaunelor
La sugarii cu colici
Formule anti-colici:
 Indicaţii:
 colicile abdominale la sugarii alimentaţi
artificial
 constipaţie la sugarii alimentaţi artificial
 Preparate
 Lactogen 2
 Novolac AC 2
La sugarii cu regurgitaţii
Formule anti-regurgitare:
 Compoziţie:
 conţin amidon de porumb sau făină de

roşcove
→îngroşarea omogenă a laptelui la nivelul
pH-ul gastric  împiedică regurgitarea
 lipide bogate în TG cu lanţ mediu
 ajută la evacuarea gastrică
Aggett PJ, Agostoni C, et al. Antireflux or Antiregurgitation Milk Products for Infants and
Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Ped Gastroent
Nutr 2002;34:496–498
La sugarii cu regurgitaţii
Formule anti-regurgitare:
 Indicaţii:
 sugari cu regurgitaţii
 intoleranţă la gluten
 intoleranţă la fructoză sau zaharoză
 Preparate:
 Humana AR
 Novolac AR
Erori şi capcane în alimentaţia
sugarului
 Folosirea improprie a sticluţei - aceasta este
doar a bebeluşului şi doar pt. lapte - matern
sau formulă şi pt. apă.
 Oferirea de diverse băuturi răcoritoare
copilului, cu arome de fructe; aceste fluide
conţin mult zahăr şi pot deteriora dinţii
copilului.
sugarului
 Administrarea de lapte nepotrivit; bebeluşii au
nevoie de laptele matern sau formule
pt. sugari fortificate cu fier - în primul an.
 Înţărcarea precoce: se va continu alăptarea
atâta timp cât mama şi copilul doresc.
sugarului
 Alergii şi intoleranţe alimentare prin greşeli de
alimentaţie, diversificare improprie
 la începerea diversificării se adaugă un
aliment nou la un moment dat
 introducerea unui aliment nou după cel
puţin 5 zile - timp în care copilul se
obişnuieşte cu acesta, iar dacă apare o
reacţie adversă se poate şti care aliment a
provocat-o
sugarului
 Cumpărături costisitoare
 dacă se utilizează alimente pentru copii din
comerţ, la borcan, se va alege carne simplă,
legume şi fructe; se pot amesteca după
preferinţele copilului, obţinând mai multe
avantaje din banii cheltuiţi
The Massachusetts and Maine WIC Programs, AAP, 2003

Creşterea şi dezvoltarea
Creșterea la vârsta de sugar
 primele 4 luni (I-II-III-IV)

 750 g/lună
 următoarele 4 luni (V-VI-VII-VIII)

 500 g/lună
 ultimele 4 luni (IX-X-XI-XII)

 250 g/lună
 ulterior
 ~ 200 g/lună
 după vârsta de 1 an, ţesutul adipos se reduce

de obicei (obiectivat prin scăderea IMC)
 consecutiv creşterii în lungime şi a reducerii
dimensiunilor adipocitelor
 momentul de maximă reducere este la vârsta de
4 ani
 după care apare “rebound-ul adipos” al IMC
 care înregistrează o creştere liniară până la
instalarea pubertăţii
 The Healthy Start Preschool Study

sugerează că, în medie, un copil ar trebui să
câştige 1 kg greutate corporală pentru o
creştere liniară de 2 cm între 3-5 ani
 o creştere de peste 1,8 kg/ 2 cm talie
reprezintă un factor predictiv semnificativ
pentru instalarea obezităţii la vârsta şcolară
 pentru copiii sub 3 ani cel mai bun factor
predictiv al instalării obezităţii este greutatea
părinţilor
 pentru copii 3-9 ani predicţia se bazează pe
asociarea greutăţii părinţilor şi cea a copilului
însuşi
Estimarea taliei copilului la vârsta de adult:

 media taliei celor doi părinţi la vârsta de 18 ani
+ 7 cm (la băieţi), sau - 7 cm (la fetiţe)
 faţă de valoarea obţinută, talia estimată este +/-
8,5 cm la fete, şi +/- 10 cm la băieţi
 statusul nutriţional reflectă echilibrul dintre aport
şi nevoi, precum şi consecinţele eventualelor
dezechilibre
 evaluarea nutriţională reprezintă, ca atare,
fundamentul asistenţei nutriţionale acordate
copilului
Evaluarea nutriţională
Componente:
 anamneza nutriţională
 examen clinic
 antropometrie (greutate, lungime/talie;

circumferinţa craniului la copiii mici)
 curbe de creştere standard li de referinţă
 date paraclinice, dacă e posibil

 Examenul clinic fără a obiectiva măsurătorile prin
echivalare antropometrică furnizează date
incorecte!
Anamneza:
Factori care pot afecta statusul nutriţional la copil:
 boli ale părinţilor sau altor membri ai familiei
 evoluţia sarcinii, a naşterii
 utilizarea de medicamente sau suplimente

nutriţionale, inclusiv “remediile” tradiţionale
Date utile:
 curbele ponderale anterioare (sau valori ale
măsurătorilor anterioare)
 informaţii de tip socio-economic (buget familial
pentru alimente, acces la asistenţă medicală,
obiceiuri culturale sau religioase)
Anamneza:
Metode de anamneză nutriţională:
 dieta unei zile obişnuite
 aportul timp de 3-7 zile
 frecvenţa meselor
 listă cu opţiuni
Antropometrie
Standardele de creştere la copil

Importanţă clinică:
 instrument cheie de screening pentru evaluarea
stării generale a copillui
 identifică tulburările marcate de creştere
 permit monitorizarea copiilor cu afecţiuni
cunoscute că afectează creşterea (ex. afecţiuni
renale, cardiace)
Standardele OMS de creştere a copilului:

 WHO Multicentre Growth Reference Study
Group:
WHO Child Growth Standards: Length/Height-
for-Age, Weight-for-Age, Weight-for-Length,
Weight-for-Height and Body Mass Index-for-Age:
Methods and Development. Geneva, WHO,
2006
Adresa web:
 www.who.int/childgrowth/software/en/
Standardele OMS de creştere a copilului:

• acestea au fost oficial asumate şi de IPA
(International Pediatric Association),
descriindu-le ca
• “un instrument eficient pentru depistarea atât a
subnutriţiei, cât şi a obezităţii, adresînd astfel
dubla povară a malnutriţiei la nivel global”
International Pediatric Association: Endorsement of the New WHO Growth Standards for Infants and Young
Children.
http://www.who.int/childgrowth//Endorsement_IPA.pdf.
Standardele OMS de creştere a copilului

 până în cel de-al doilea an de viaţă greutatea
după OMS (dar nu şi lungimea) este mai
redusă decât greutatea consemnată în alte
nomograme
 între 2 şi 5 ani, greutatea după OMS tinde să
ocupe partea de jos a spectrului valorilor, mai
ales la percentilele mici
Talia-pentru-vârstă şi greutatea-pentru vârstă, băieţi 2-20 ani

Euro-Growth talia-pentru-vârstă, băieţi 2–5 ani

Graficele de creştere CDC şi Euro Growth

 Euro-Growth pune la dispoziţia practicianului
un software (www.Euro-Growth.org).
 programul permite calcularea scorului z iar
valorile pot fi corectate cu talia părinţilor,
vârsta gestaţională, durata alimentaţei exclusiv
naturale.
Indicele Masei Corporale

 este specific pentru vârstă şi sex
 IMC - vârstă poate fi folosit de la vârsta de 2

ani până la adolescenţă, ceea are o
importanţă clinică în dinamică
 este un factor predictiv semnificativ pentru
instalarea obezităţii
Criterii pentru malnutriţie

 calorimetria indirectă
 evaluează cheltuielile energetice de repaus
 DEXA (dual energy X-ray absorptiometry)
 evaluarea compoziţiei corporale
 masă musculară
 sistem osos
 ţesut adipos
Necesarul caloric
 reprezintă cantitatea de energie necesară
pentru a compensa cheltuiala energetică totală
corespunzătoare nivelului dorit de activitate
fizică şi de a asigura în mod optim creşterea şi
dezvoltarea.
 aportul caloric = din calorii esenţiale si calorii
discreţionare (procentul acestora creşte cu
vârsta şi cu nivelul de activitate fizică)
 la copiii mici cu activitate predominant
sedentară, aportul zilnic de energie provenind
alimente care este folosit exclusiv ca sursă de
energie este de 100-150 calorii (mai puţin
decât cel furnizat de 1 pahar de băutură
carbogazoasă)
 acest aport de calorii discreţionare pot spori la
200-500 cal, în funcţie de vârstă, sex şi nivel
de activitate fizică
Date de laborator
 utile în diagnosticul malnutriţiei primare (prin
aport inadecvat)
 foarte valoroase pentru decizia terapeutică în
malnutriţia secundară (nevoi crescute sau
pierderi)
Date de laborator
 depozitele de proteine
 sunt evaluate de obicei prin determinarea
proteinelor serice (mai des folosite albumina,
prealbumina)
 proteinele serice totale au utilitate numai la nivele
normale ale globulinei
Proteine serice folosite în răspunsul de fază acută
Reactanți pozitivi Reactanți negativi

de fază acută de fază acută
 Alfa1-antitripsina  Albumina
 Fracția C3 a  Prealbumina
complementului  Transferina
 Proteina C reactivă  TbG (Thyroxin-
 Feritina binding Globulin)
 Fibrinogenul

MNCC 2017-06 Alim Sugar - Diversificare

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MNCC 2017-06 Alim Sugar - Diversificare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MNCC

Sef lucr. Dr. Ana Maria Pitea

 alimentele complementare = alimente de

 Nutriţia adecvată în timpul perioadei de sugar

 dezvoltarea copiilor la întregul lor potenţial

 Nutriţia nepotrivită creşte riscul de boală

 problemele de nutriţie - responsabile pt. 1/3

The global burden of disease: 2004 update. Geneva, WHO, 2008

 primii 2 ani de viaţă - oportunitatea asigurării

 ALĂPTARE EXCLUSIVĂ - sugarul primeşte

 de la mamă sau de la o doică

 sau lapte muls

 fără alte lichide sau solide, nici măcar apă

 cu excepţia sol. de rehidratare orală,

 procesul început atunci când laptele de

Noţiune Definiţia OMS Noţiune veche

Alăptare Hrănirea sugarului la sân Alăptare

Hrănirea sugarului numai la sân,

Alăptare Hrănirea sugarului la sân/ cu

Alimentaţie cu Alimentaţia sugarului

Alimentaţie Alimentaţia cu LM sau

 aspecte mai dificile în comparaţie cu cele

 cu cât copilul este mai mic, nevoile calitative şi

 alcătuirea raţiei zilnice optime necesită:

 echilibru între principiile alimentare

 să se ţină cont de factorii care influenţează

 totalul caloriilor primite în 24 ore

 aportul energetic pentru un sugar:

− pentru activitate = 10 - 25 kcal/kg corp/zi

− pentru creştere = 35 kcal/kg corp/zi

 Total = 100 - 115 kcal/kg corp/zi

 60 - 70 kcal/kg corp/zi - asigură funcţiile vitale

 sub această raţie se poate scădea excepţional

 după felul alimentaţiei

Infant and young child feeding: model chapter for textbooks

Energia necesară/zi în plus faţă de

 totalitatea principiilor nutritive care alcătuiesc

 asigurarea tuturor principiilor alimentare în

 organismul uman neputând sintetiza amino -

Krebs NF. Food Choices to Meet Nutritional Needs J. Nutr. 2007;137:511S–517S,.

 absolut necesar pt. înlocuirea protoplasmei

 excesul de proteine poate duce la

 carenţa de poteine duce la:

 malnutriţie proteică (distrofiere)

 apariţia edemelor carenţiale

 scade rezistenţa la infecţii

0 2,69 223 97 62 137

0 191 142 280 118 46

 necesarul - cantitatea de lipide care să

 EFA essential fatty acids - AG esenţiali saturaţi şi

 PUFA - poliunsaturated fatty acids

 în funcţionalitatea membranelor celulare în a

 în permeabilitatea şi afinitatea receptorilor

 precursorul hormonilor de natură sterolică

Krebs NF. Food Choices to Meet Nutritional Needs J. Nutr. 2007;137:511S–517S,.

 diferă în funcţie de constituţie, vârstă

 grăsimile din LV - şi mai prost tolerate; indice

 excesul prelungit duce la steatoză hepatică

 produce o distrofie specială - adipogenetică

 tulburări care ţin de carenţa vitaminelor

 cantitatea care asigură 40 - 50% din nevoile

 este bună în întreaga copilărie

 amidonul nu fermentează, are chiar propr.

Excesul de glucide duce la apariţia: