Sunteți pe pagina 1din 17

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI V.S.

CU DIAGNOSTICUL MEDICAL PIELONEFRITA ACUTA

I.CULEGEREA DATELOR
Surse de culegere a datelor:
-Directe: pacient
-Indirecte: dosarul medical, familia, apartinatori, echipa medicala
Metode de culegere a datelor:
-Interviul, discutia cu echipa medicala, studierea documentelor medicale, interviul cu
pacientul
DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE:
Initialele pacientului: V.S.
Varsta: 28 ani
Sex: F
Religie: Ortodoxa
Nationalitate: Romana
Stare civila: Casatorita
Ocupatie: Bucatareasa
DATE STABILE:
Grup sanguin: AB IV
Rh: +
DATE VARIABILE:
Domiciliul: Urban
Conditii de viata si munca: pacienta locuieste impreuna cu sotul sau si cei doi copii - intr
o casa cu 4 camere
Gusturi personale si obiceiuri: mese regulate, nu mananca foarte multe dulciuri si nici
gras, nu fumeaza, nu consuma cafea sau alcool.
Mod de petrecere a timpului liber: plimbari impreuna cu sotul saa si cei doi copii,
urmareste emisiuni de divertisemnt, citeste , alearga.
DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
DATE ANTROPOMETRICE:
Greutate: 50 kg
Inaltime: 160 cm

LIMITE SENZORIALE:
Alergii: Nu prezinta
Proteze: Nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: In limite fiziologice
Somn: Maxim 5-6 ore pe noapte, stare de oboseala, somnolenta
Mobilitate: Nu prea buna
Alimentatie: Alimentatie neechilibrata
Eliminari: Inadecvate

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
ANTECEDENTE PERSONALE:
-PATOLOGICE: Apendicectomie la varsta de 10 ani
-FIZIIOLOGICE: Menarha 12ani
Nasteri 2
Avorturi 0

INFORMATII LEGATE DE BOALA:


Motivele internarii: stare generala alterata, lipsa poftei de mancare, disurie, febra,
cefalee, tahicardie, polakiurie
Istoricul bolii: Pacienta se prezinta la Spitalul Judetean de Urgente Ploiesti, sectia
urologie prezentand acuzele mentionate mai sus, este internata pentru examen si tratanment de
specialitate
Diagnosticul la internare: Pielonefrita acuta
Data internarii: 15.04.2019
Examenul clinic pe aparate:
-Tegumente si mucoase: in limite fiziologice;
-Sistem ganglional: nepalpabil;
-Sistem muscular: normal, tonus muscular prezent;
-Aparat respirator: torace normal conformat, R=21r/min
-Aparat cardio-vascular: TA=140/100 mmHg, P=100 p/min ;
-Aprat digestiv: abdomen ne dureros la palpare, tranzit prezent.
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
NEVOIA MANIFESTARI MANIFESTARI DE SURSE DE PROBLEMA NOTA
FUNDAMENTALA DE DEPENDENTA DIFICULTATE

INDEPENDENTA

1. A respira si a -respiratie de -circulatie 3


-tahicardie -procesul
avea o bună tip costal si
-P= 100p/min infectios
circulatie superior respiratie
-R=21r/min
-miscari inadecvate
-TA=140/100mmHg
respiratorii
simetrice
-torace
normal
conformat
2. A bea si a manca -dentitie buna -scadere ponderala -proces -alimentatie 2
-lipsa poftei de
-reflex de infectios si hidratare
mancare
deglutitie prezent -durere inadecvate
-limba si gingii roz prin deficit
-masticatoe usoara
-cavitate bucala
roz si umeda
3.Nevoia de -tranzit -disurie -dezechilibru - 3
a elimina intestinal -polakiurie endocrin eliminare
prezent -diureza:1500- -proces urinara
-scaune in 1600 ml/24h infectios inadecvat
limite a
-leucociturie
fiziologice ( 2 cantitativ
-proteinurie
eliminări pe zi) si
-diureza prezenta calitativ
-
transipirati
i minime
4.Nevoia de a -sistem articular - - - 1
se misca si a si muscular
avea o buna normochinetic
postura -miscari active si
pasive
5.Nevoia de a -perioade de repaus -oboseala -mediul spitalicesc -dificultate de 2
dormi si de a se si de relaxare -somn perturbat -durere a se odihnii si
odihnii a dormi
-polakiurie

6.Nevoia de as -febra moderata -proces infectios -hipertermie 2


-senzatie placuta
-T=39°C
isi mentine
fata de frig si
temperatura in
caldura
limite normale
-tegumente normal
colorate

7.Nevoia de a se -tinuta curata si - - - 1


imbraca si ingrijita
dezbraca -vestimentatie
corespunzatoare
varstei si
anotimpului
8.Nevoia de a fi -unghii taiate, - - - 1
curat si ingrijit curate
si de a isi pastra -deprinderi igienice
tegumentele -dentitie completa
curate fara carii
-urechi cu
configuratie
normale si curate
9.Nevoia -atitudine receptiva - - - 1
de a -limbaj clar si
comunica precis
-stabilirea de relatii
armonioase cu cei
din jur
10.Nevoia de a -fara poluare - - - 1
evita pericolele chimica si
microbiana
-luminozitate
corespunzatoare
-securitate fizica si
spihica
11.Nevoia de a -apartenenta la - - - 1
actiona conform religie Catolica
propriilor -actioneaza
convingeri
si valori conform propiilor
convingeri si
obiceiuri
-sanatate mintala
12.Nevoia de a fi -integritate psihica - - - 1
preocupat in si fizica
vederea realizarii -stima de sine
13.Nevoia de -poate discuta cu - - - 1
a se recrea ceilalti pacienti din
salon

14.Nevoia de a -prezinta -intrebari frecvente -lipsa de -deficit de 2


invata cum sa isi capacitate de a -cunostinte informare cunostinte
pastreze acumula noi insuficiente despre
sanatatea
cunostinte despre boala sa, evolutie
boala sa si tratament
-dorinta si interes
pentru sanatate
PROBLEME DE DEPENDENTA:
1.Circulatie si respiratie indecvate
2.Hipertermie
3.Alimentatie inadecvata prin deficit
4. Eliminare urinara inadecvata calitativ si cantitativ
5.Dificultate de a se odihnii si a dormi
6.Deficit de cunostinte

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA:


22 puncte- Grad de dependenta 2, pacient cu dependenta moderata

DIAGNOSTICE DE NURSING:
1.Ciculatie si respiratie inadecvata din cauza procesului inflamator manifestata prin
tahicardie.
2.Hipertermie din cauzza procesului inflamator manifestata prinfebra moderata
3.Eliminare urinara inadecvata calitativ si cantitativ din cauza dezechilibrului endocrin ,
procesului infectios manifestata prin disurie, polakiurie, proteinurie, leucociturie
4.Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza durerii, procesului inflamator manifestata prin
scadere ponderala si lipsa poftei de mancare
5.Dificultate de a se odihnii si a dormi din cauza mediului spitalicesc manifestata prin oboseala,
somn perturbat
6.Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informare manifestata prin cunostinte
insuficiente despre boala sa, evolutie, tratament si intrebari frecvente.
II.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
OBIECTIVE INTERVENȚII
1. Pacienta sa prezinte circulatie si respiratie in -monitorizez functiile vitale
limite fiziologice in decurs de 48h -administrez tratamentul prescris de medic
-aplic tehnici in favorizarea circultiei, exercitii
active si pasive
-pregatesc pacientul pentru analize si
investigatii
2 .Pacienta sa prezinte eliminari fiziologice -recoltez urina pentru examinari chimice
de urina cantitativ si calitativ pe perioada -servesc pacienta la pat cu urinar si bazinet
spitalizarii -asigur igiena corporala riguroasa
-efectuez bilantul ingesta-excreta
-schimb lenjeria de pat și de corp ori de cate
ori este nevoie
-administrez medicatia prescrisa de medic

3.Pacienta sa prezinte alimentatie echilibrata -asigur regim alimentar normoproteic,


cantitativ si calitativ in decurs de 3 zile hipocaloric, hiposodat
-explorez preferintele pacientei asupra
alimentelor in functie de regimul alimentar
impus
-monitorizez greutatea pacientului
4.Pacienta sa beneficieze de un somn -observ si notez calitatea somnului
odihnitor pe perioada spitalizarii -intocmesc un program de odihna
corespunzator
-asigur conditii de microclimat
-asigur un mediu linistit
-administrez medicatia prescrisa
5.Pacienta sa prezinte temperatura corpului
-aerisesc salonul
in limite fiziologice
-asigur imbracaminte lejera
-masor temepratura corpului dimineata si seara
-mentin igiena tegumentelor
-administrez medicatia prescrisa
6.Pacienta sa acumuleze noi cunostinte pe -explorez nivelul de cunostinte ale pacientei
toata durata spitalizarii despre boala sa si manifestari
-informez pacienta despre regimul alimentar
impus
-stimulez dorinta despre cunostinte
III.APLICAREA INGRIJIRILOR.
IV . EVALUARE
NEVOIA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
FUNDAMENTALA/ AUTONOME SI
PROBLEMA DELEGATE
1.Nevoia de a respira -pacienta sa prezinte 15.04.2019, ora 15.04.2018
si de a avea o buna circulatie si respiratie 10:00 -pacienta este internata
circulatie/ Circulatie in limite fiziologice in -internez pacienta intr cu stare generala alterata
si respiratie decurs de 24h un salon curat, aerisit, ,tahicardie (P=
inadecvate luminat 100p/min)
-aigur confort de -R=21r/min
microclimat -TA=140/100mmHg
-masor functille vitale -T=39°C
-adminitrez medicatia 16.04.2019
prescrisa: -valori ale analizelor de
-Metoprolol 25mg- laborator in limite
1cp/2Xzi oral(D+P) normale cu exceptia
-Digoxin 0,25mg- VSH crescut, sumar
1cp/2Xzi oral(D+S) urina, leucocite si
neutrofile crescute
-TA=130/90mmHg
-R=19r/min
-P=90p/min
-T=38°C
17.04.2018
-raspuns pozotiv la
tratament:
-TA=120/90mmHg
-R=18r/min
-P=80p/min
-T=37,6°C
18.04.2019
-pacienta urmeaza
tratamentul
-starea acesteia s a
imbunatatit
-TA=120/80 mmHg
-R=16r/min
-P=76p/min
-T= 37°C
2.Nevoia de a bea si a -pacienta sa fie 15.04.2019 15.04.2019
manca/ echilibrata -explorez preferintele -stare generala alterata
Alimentatie nutritional in decur pacientei asupra ,pacienta prezinta
inadecvata prin deficit de 48h alimentelor permise in scadere ponderala
functie de regimul 16-18.04.2019
alimentar impus -durerea a fost calmata,
-monitorizez functiile iar p cienta prezinta
vitale apetit in limite normale
-administrez medicatia -pacienta creste in
prescrisa: greutate
-Omez 40mg-1cp/zi
oral(inainte de masa)
-Algocalmin 500mg-
2cp/zi oral(D+P)
3. Nevoia de elimina -pacienta sa prezinte 15.04.2019 15.04.2019
/Eliminare urinara eliminari fiziologice -efectuez bilantul -starea generala a
inadecvată calitativ și de urină calitativ si ingesta-excreta pacientei este
cantitativ cantitativ pe perioada -schimb lenjeria de pat nefavorabila
spitalizarii si de corp ori de cate ,pacientul prezinta
ori este nevoie diureza crescuta, disurie
-asigur igiena -pregatesc psihic
corporala riguroasa pacienta in vederea
16-18.04.2019 recoltari probelor de
-servesc la pat laborator : sumar de
pacienta cu bazinet si urina si urocultură
urinar 16-18.04.2019
-administrez medicatia -pacienta prezinta un
prescrisa: răspuns favorabil la
-Norfloxacin Helcor tratament:diureză- 1200
400 mg-1cp/2Xzi ml/zi
oral(D+S) -pacienta prezinta analize
de laborator in limite
normale cu excepția
glucozei prezente in
sange
-îin urma respectarii
regimului alimentar si al
tratametului impus
pacienta prezintă eliminri
de urina in limite
normale
4.Nevoia de a dormi -pacienta sa 15.-17.04.2019 15.04.2019
si de a se odihnii/ beneficieze de somn -invat pacientul sa -ore de somn
Dificultate de a se odihnitor pe toata practice tehnici de insuficiente, 5-6 h/noapte
odihnii si a dormi durata spitalizarii relaxare 16-17.04.2019
-asigur conditii de -in urma respectarii
microclimat si liniste programului intocmit si
in salon administrarii
-evaluez cauzele tratamentului pacienta
insomniei beneficiaza de un somn
-observ si notez odihnitor
calitatea si orarul -pacienta prezinta o stare
somnului de bine si este odihnit
-administrez medicatia 18.04.2019
prescrisa: -pacienta prezinta un
- Diazepam somn odihnitor si
1cps/seara corespunzator
-urmăresc efectul -stare generala
medicației ameliorata
18.04.2019
-pregatesc pacientul si
documentele necesare
in vederea externarii
5.Nevoia de a isi -pacienta sa prezinte 15.04.2019 15.01.2019
mentine temperatura temperatura in limite -erisesc salonul in care -pacienta prezinta febra
in limite normale/ fiziologice in decurs a fost repartizara c rescuta si stare
Hipertermie de 2h pacienta alterata
-asigur imbracamin te -T=39°C
lejera 16-18.04.2019
-aplic comprese reci -in urma tratamentului
pe frunte pacienta prezinta
Adminitrez medicatia temperatura in limite
prescrisa: fiziologice T=37°C
-Algocalmin 500mg-
2cp/zi oral(D+P)
16-18.04.2019
-asigur conditii de
microclimat
-masor temperatura
corpuluidimineata au
ori de cate ori indica
medicul
-in caz de frisoane
incalzesc pacienta
-asigur hidratare
corespunzatoare
6.Nevoia de a invata -pacienta sa 15-18.04.2019 15.04.2019
cum sa isi pastreze acumuleze cunostinte -explorez nivelul de -pacienta nu prezinta
sanatatea/ necsare despre boala cunostinte al pacientei cunostinte necesare espre
Deficit de cunostinte sa si evolutie pana la despre boala si boala sa si evolutie si
externare manifestari posibilel complicatii
-ii explic importanta 16-18.04.2019
continuarii -pe perioada internarii
tratamentului dupa pacienta a acumulat
externare cunostinte suficiente
desprre boala sa , despre
evolutie
Hemoleucograma completa
EXAMEN MOD DE VALUARE VALOAREA UM
UL
RECOLTARE OBTINUTT NORMALA
CERUT
WBC -se recolteaza cu 20.00 3.4-10.00 10³/UL
HGB seringa 5-10 ml 13.00 11.00-15.00 g/dl
HCT sange sau cu 40.7 36.00-47.00 %
MCV vacumtainer 87.00 80.00-94.00 fL
MCM utilizand eprubete 19.00 25.00-32.00 Pg
cu dop rosu 31.20 32.00-36.00 g/dl
MCHC
WBC 20.00 4.00-11.00 1000/ul
NEU# 11.00 2.00-8.00 1000/ul
NEU% 100.00 500.00-75.00 %
Coletserol 150.00 140.00-220.00 mg/dl
Trigliceride 100.00 40.00-150.00 mg/dl
HDL- 50.00 35.00-60.00 mg/dl
colesterol
Uree serica 30.00 13.00-43.00 mg/dl
Creatinina 1.00 0.6-1.10 mg/dl
serică
Bilirubina 1.00 0.30-1.20 mg/dl
totală
Bilirubina 0.00 0.00-0.30 mg/dl
direct
TGO/AST 29.00 0.00-31.00 U/l
TGP/ALT 30.00 0.00-34.00 U/l
Glicemie 90.00 80.00-120.00 mg/dl
Neutrofile 10.000 2.500-8.500 mm3
PRC 1,5 <0,5 mg/dl
VSH -vacumtainer dop 30.00 0.00-20.00
negru fara staza

Sumar urina
EXAMENUL MOD DE VALUARE VALOAREA UM
CERUT RECOLTARE OBTINUTT NORMALA
GLU 10 0-50 mg/dl
PRO 40 0-20 mg/dl
BIL 0.1 0-0.5 mg/dl
URO 1 0-1.2 mg/dl
PH 5 4.80-7.50
Leucocite 3.0 NEGATIV LEU/uL
Densitate 1010 1010-1030
NIT NEGATIV NEGATIV mg/dl
BLD NEGATIV NEGATIV mg/dl
Denumire Forma de Cale de Actiune Doza Doza Reactii
medicament prezentare administrare zilnica unica adverse
Digoxin Comprimate Oral Indicat in 0.50mg 0.25m -diaree
tahicardii si g -greata
aritmii -anorexie
Omez Comprimate Oral Protectie 40 mg 40mg -vertij
gastro -cefalee
intestinala -eruptii
cutanate
-insomnie
Metoprolol Comprimate Oral HTA 50mg 25mg -ameteli
-cefalee
-insomnie

Algocalmin Comprimate Oral Dureri acute 1000mg 500mg -dispnee


severe -hta
Febra -urticarie
Diazepam Comprimate Oral Anxiolitic 10mg 10mg -agitație
-ataxie
-iritabilitate
Norfloxacin Comprimate Oral Anti 800mg 400mg -pirozis
-varsaturi
bacteriene
-diaree
-halucinatii
FOAIE DE
TEMPERATURA
EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externarii: 18.04.2019
Starea la externare: Ameliorata
Diagnostic la internare: Pielonefrita acuta
Bilantul autonomiei:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie :
-Respiratie linistita si ritmica R=16r/min,
- TA in limite normale 120/80 mmhg
-Puls ritmic P=76 p/min
2. Nevoia de a bea si a manca:
-Alimentatie corespunzatoare
-Apetit relativ normal
3. Nevoia de a elimina:
-Micțiune si scaune fiziologice
-Diureza prezenta
4. Nevoia de adormi si a se odihni:
-Somn odihnitor
-Pacienta doarme 7-8 h/noapte
5. Nevoia de a comunica:
-Pacienta este echilibrata psihic,comunica cu familia si cu echipa de ingrijire
6. Nevoia de a se recrea:
-Participa la activitati recreative
7. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura :
-Pacienta prezinta o mobilitate buna si se poate deplasa singura
8. Nevoia de a se imbraca si dezbraca:
-Pacienta se imbraca corespunzator conform varstei si anotimpului
9. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale:
-Temperatura corpului in limite fiziologice T=37°C
10. Nevoia de a fi curat si ingrijit si a-si mentine tegumentele curate:
-Tegumente normal colorate, curate si fara edeme
11. Nevoia de a evita pericolele:
-Nu a existat accidente pe parcursul internari
12. Nevoia de actiona conform propriilor convingeri si valori:
-Isi asuma rolul social
-Isi poate practica religia
13. Nevoia de fi preocupat in vederea realizarii:
-Echilibrata psihic
-Prezinta interes pentru independenta totala
14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea:
-Prezinta suficiente cunostinte cu privire la afectiune, tratament.

Recomandari la externare:
-se recomanda ca pacienta sa respecte regimul dietetic
-sa continue tratamentul prescris
-evitarea efortului intens
-prezentare la controale periodice