Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I.CULEGEREA DATELOR
Surse de culegere a datelor:
-Directe: pacient
-Indirecte: dosarul medical, familia, apartinatori, echipa medicala
Metode de culegere a datelor:
-Interviul, discutia cu echipa medicala, studierea documentelor medicale, interviul cu
pacientul
DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE:
Initialele pacientului: V.S.
Varsta: 28 ani
Sex: F
Religie: Ortodoxa
Nationalitate: Romana
Stare civila: Casatorita
Ocupatie: Bucatareasa
DATE STABILE:
Grup sanguin: AB IV
Rh: +
DATE VARIABILE:
Domiciliul: Urban
Conditii de viata si munca: pacienta locuieste impreuna cu sotul sau si cei doi copii - intr
o casa cu 4 camere
Gusturi personale si obiceiuri: mese regulate, nu mananca foarte multe dulciuri si nici
gras, nu fumeaza, nu consuma cafea sau alcool.
Mod de petrecere a timpului liber: plimbari impreuna cu sotul saa si cei doi copii,
urmareste emisiuni de divertisemnt, citeste , alearga.
DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
DATE ANTROPOMETRICE:
Greutate: 50 kg
Inaltime: 160 cm
LIMITE SENZORIALE:
Alergii: Nu prezinta
Proteze: Nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: In limite fiziologice
Somn: Maxim 5-6 ore pe noapte, stare de oboseala, somnolenta
Mobilitate: Nu prea buna
Alimentatie: Alimentatie neechilibrata
Eliminari: Inadecvate
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
ANTECEDENTE PERSONALE:
-PATOLOGICE: Apendicectomie la varsta de 10 ani
-FIZIIOLOGICE: Menarha 12ani
Nasteri 2
Avorturi 0
INDEPENDENTA
DIAGNOSTICE DE NURSING:
1.Ciculatie si respiratie inadecvata din cauza procesului inflamator manifestata prin
tahicardie.
2.Hipertermie din cauzza procesului inflamator manifestata prinfebra moderata
3.Eliminare urinara inadecvata calitativ si cantitativ din cauza dezechilibrului endocrin ,
procesului infectios manifestata prin disurie, polakiurie, proteinurie, leucociturie
4.Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza durerii, procesului inflamator manifestata prin
scadere ponderala si lipsa poftei de mancare
5.Dificultate de a se odihnii si a dormi din cauza mediului spitalicesc manifestata prin oboseala,
somn perturbat
6.Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informare manifestata prin cunostinte
insuficiente despre boala sa, evolutie, tratament si intrebari frecvente.
II.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
OBIECTIVE INTERVENȚII
1. Pacienta sa prezinte circulatie si respiratie in -monitorizez functiile vitale
limite fiziologice in decurs de 48h -administrez tratamentul prescris de medic
-aplic tehnici in favorizarea circultiei, exercitii
active si pasive
-pregatesc pacientul pentru analize si
investigatii
2 .Pacienta sa prezinte eliminari fiziologice -recoltez urina pentru examinari chimice
de urina cantitativ si calitativ pe perioada -servesc pacienta la pat cu urinar si bazinet
spitalizarii -asigur igiena corporala riguroasa
-efectuez bilantul ingesta-excreta
-schimb lenjeria de pat și de corp ori de cate
ori este nevoie
-administrez medicatia prescrisa de medic
Sumar urina
EXAMENUL MOD DE VALUARE VALOAREA UM
CERUT RECOLTARE OBTINUTT NORMALA
GLU 10 0-50 mg/dl
PRO 40 0-20 mg/dl
BIL 0.1 0-0.5 mg/dl
URO 1 0-1.2 mg/dl
PH 5 4.80-7.50
Leucocite 3.0 NEGATIV LEU/uL
Densitate 1010 1010-1030
NIT NEGATIV NEGATIV mg/dl
BLD NEGATIV NEGATIV mg/dl
Denumire Forma de Cale de Actiune Doza Doza Reactii
medicament prezentare administrare zilnica unica adverse
Digoxin Comprimate Oral Indicat in 0.50mg 0.25m -diaree
tahicardii si g -greata
aritmii -anorexie
Omez Comprimate Oral Protectie 40 mg 40mg -vertij
gastro -cefalee
intestinala -eruptii
cutanate
-insomnie
Metoprolol Comprimate Oral HTA 50mg 25mg -ameteli
-cefalee
-insomnie
Recomandari la externare:
-se recomanda ca pacienta sa respecte regimul dietetic
-sa continue tratamentul prescris
-evitarea efortului intens
-prezentare la controale periodice