Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Date teoretice
Definitie
Diabetul zaharat reprezinta o tulburare metabolica de etiologie multipla caracterizata prin
hiperglicemie cronica cu tulburarea metabolismului glucidic, lipidic si proteic, rezultind
din defecte in secretia de insulina, a actiunii insulinei sau a ambelor. ( OMS, 1998)
Diabetul zaharat reprezinta un grup de tulburari metabolice caracterizate prin
hiperglicemie rezultata din defecte in actiunea insulinei, a secretiei insulinei sau a
ambelor. Hiperglicemia cronica este asociata cu complicatii cronice la numeroase organe
(ochi, rinichi, vase sanguine, nervi, inima). ( American Diabetes Association 2004)
Clasificare
DZ tip 1 ( distructia celulelor β pancreatice ducind la deficienta absoluta a insulinei)
A. autoimun
B. idiopatic
DZ tip 2 ( variind de la predominanta insulinorezistentei asociata cu deficitul relativ al
secretiei de insulina, pina la deficit predominant al secretiei de insulina asociat
insulinorezistentei)
Alte tipuri specifice
defecte genetice ale celulei β pancreatice
defecte genetice ale actiunii insulinei
boli ale pancreasului exocrine
boli endocrine
DZ Indus de medicamente sau de substante chimice
Infectii
Forme rare produse prin mecanisme mediate immunologic
DZ gestational
Diagnostic pozitiv
1. prezumtia clinica
tablou clinic clasic: poliurie, polidipsie, polifagie, scadere ponderala
simptome nespecifice: astenie, ameteala, prurit
cetoacidoza inaugurala
evidentierea complicatiilor cronice specifice diabetului zaharat cu
ocazia controalelor efectuate in diferite servicii medicale
( cardiologie, oftalmologie, neurologie, dermatologie, chirurgie)
2. confirmarea biochimica – frecvent diabetul zaharat este asimptomatic, iar
diagnosticul se pune datorita prezentei unor valori glicemice crescute.
Depistarea activa a bolii se face prin determinarea sistematica a glicemiei, iar
in cazuri incerte prin efectuarea testului de toleranta la glucoza oral (TTGO).
3. criterii de diagnostic:
1
prezenta semnelor si simptomelor evocatoare pentru DZ si glicemie
intimplatoare ( efectuata in orice moment al zilei) ≥ 200 mg% ( 11,1
mmol/l)
glicemia a jeun ( la 8 ore de la ultima masa)≥ 126 mg% ( 7 mmol/l)
glicemie determinata la 2 ore in cursul TTGO≥ 200 mg% ( 11,1 mmol/l).
Pentru diagnosticul DZ se utilizeaza determinarea glicemiei din single venos si
nu din single capilar, efectuata cu ajutorul glucometrelor. Confimarea diagnosticului de
DZ se face numai daca sint 2 valori patologice ale glicemiei. Dozarea glicemiei se face
din ser, plasma ( sint necesari 2 ml de singe) sau din singele capilar. Daca pentru dozare
se utilizeaza ser, proba trebuie prelucrata in maxim o ora dupa recoltare. Pentru dozarea
plasmatica se pot folosi urmatoarele substante ca anticoagulant: fluorura de sodiu,
EDTA, heparina ( se recomanda utilizarea de Na F pentru impiedicarea procesului de
glicoliza). In determinarea glicemiei se utilizeaza metode colorimetrice ( ex. bazate pe
reactia dintre glucoza si otrotoluidina) si metode enzimatice ce folosesc glucozoxidaza.
Glicemia a jeun:
- valoare normala: 60-100 mg%
- glicemie bazala modificata: 100- 125 mg%
- diabet zaharat ≥ 126mg%
Pacientii cu glicemie bazala modificata ( impared fasting glucose – IFG) au risc
crescut de progresie spre DZ si pentru patologia cardiovasculara.
2
Diagnosticul tipului de diabet zaharat
Diagnosticul complicatiilor
1. complicatii acute
chirurgicale:
- nespecifice
- specifice: gangrana diabetica, hemoragia vitreeana, cataracta
medicale:
- organice: infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, tuberculoza
pulmonara
- metabolice:
- cetoacidoza diabetica
- coma hiperosmolara
- acidoza lactica
- coma hipoglicemica
2. complicatii cronice
- microangiopatice ( complicatie specifica DZ caracterizata prin atingerea
vaselor mici):
o retinopatia diabetica ( afectarea microcirculatiei retiniene)
o nefropatia diabetica ( boala glomerulara de natura predominant
inflamatorie dezvoltata in mediul diabetic)
- neuropatice ( afectare nervoasa datorita tulburarilor metabolice specifice ale
DZ):
o polineuropatia periferica senzitivomotorie
o neuropatia autonoma
- macroangiopatice ( aparitia de leziuni la nivelul vaselor mari: arterele
membrelor inferioare, arterele coronare, arterele cerebrale)
3
Planul de ingrijire al bolnavului cu diabet zaharat
4
o Masurarea tensiunii arteriale in clinostatism si in ortostatism ( la 2 minute de
la ridicarea in picioare)
5
Determinarea rezervei alcaline si a ionogramei din singele venos recoltat pe
heparina.
Cintarirea si masurarea pacientului
6
Aprecierea suportului familial
Efectuarea examenului psihologic pentru diagnosticul depresiei, a tulburarilor de
comportament alimentar si a tulburarilor cognitive.
2) Obiective terapeutice
Eliminare simptomelor
Obtinrea controlului metabolic optim prin mijloace dietetice si farmacologice –
mentinerea parametrilor clinici si biochimici in scopul prevenirii complicaitilor
acute si cronice :
diagnosticul precoce al DZ,
tratamentul factorilor de risc cardiovasculari: obezitate, HTA, dislipidemie,
intreruperea fumatului,
diagnosticul precoce al complicatiilor
prevenirea si tratamentul bolii cardiovasculare
optimizarea stilului de viata
imbunatatirea nivelului educational si implicarea pacientului in procesul de
autoingrijire
tratamentul comorbiditatilor
imbunatatirea calitatii vietii
obtinerea compliantei pacientului si familiei la programul terapeutic
- 3)Mijloace terapeutice
Educatia
Dieta
Activitatea fizica
Antidiabeticele orale
Insulina
Automonitorizarea
Educatia
Cel mai frecvent rolul de educator revine asistentei medicale. Educatia pacientuli cu DZ
este individualizata si continua si nu poate fi disociata de notiunea de tratament.
Principii:
- educatia se face de catre personal medical instruit in acest sens
- trebuie sa fie adaptata fiecarui pacient ca limbaj si continut
- notiunile prezentate sa fie in concordanta cu situatia clinica, virsta, nivel
socioeconomic, gradul de educatie
- numarul notiunilor noi prezentate sa nu depasasca 4-5
- durata sedintei de educatie sa nu fie prea mare
Obiective:
- imbunatatirea stilului de viata
- obtinerea compliantei la tratamentul farmacologic:
o respectarea programului individual de supraveghere medicala si a
vizitelor medicale periodice
7
o semnalarea rapida a oricarei modificari semnificative a starii clinice
o sesizarea si semnalarea rapida a factorilor precipitanti/ agravanti ai
dezechilibrului metabolic
o motivarea pacientului in ceea ce priveste prezentarea la medic pt
urmarirea TA, microalbuminuriei, examenul fundului de ochi, alterarea
sensibilitatii periferice
- instruirea bolnavului pentru automonitorizare si autoingrijire prin
cunoasterea unor notiuni despre:
o obiectivele tratamentului
o metode de tratament
o complicatii acute si cronice
o educatia privind necesitatea intreruprii fumatului, controlul greutatii si
al TA
o cunoasterea necesitatii profilaxiei complicatiilor cornice
o cunoasterea factorilor de risc cardiovasculari
o piciorul diabetic
o automonitorizarea
o conduita in situatii speciale
o sarcina si contraceptia
Dieta
Obiective:
- controlul glicemiei
- controlul greutatii ponderale
- controlul profilului lipidic
- asigurarea aportului caloric adecvat mentinerii starii de sanatate, a cresterii
si dezvoltarii
- prevenirea complicatiilor
- imbunatatirea calitatii vietii
Etapele elaborarii dietei:
- stabilirea caracteristicilor dietei functie de virsta, sex, activitatea fizica,
starea de nutritie, stare fiziologica, patologia asociata
- preciazarea cantitatii de calorii pe 24 ore
- repartitia caloriilor pe principii nutritive ( glucide, lipide, proteine)
- alegerea alimentelor pe 24 ore
- repartitia alimentelor pe mese
- preciazarea regulilor de pregatire a alimentelor
! Stabilirea caracteristicilor dietei, calculul necesarului caloric si repartitia pe nutrienti se
face de catre medic.
Stabilirea alimentelor ce vor fi consumate se face tinind cont de continutul lor glucidic:
8
-alimente interzise: zahar, miere de albine , dulciuri cu zahar,biscuiti,halvaua, sucuri
de fructe, fructe uscate, struguri, must, bauturi alcoolice dulci, untura, slanina
- alimente permise: carne, peste, mezeluri, conserve din carne si peste, viscere,
cascaval, telemea, oua, ulei fiert sau crud, legume verzi( castraveti, rosii, conopida,
varza, fasole verde, salata verde, spanac, dovlecei,urzici, ridichi, ciuperci, ardei
gras, praz,vinete)
- alimente care se cintaresc: piine, paste fainoase, lapte, brinza de vaci, produse
lactate, legume uscate (fasole, mazare, orez,), cartofi, legume( morcov, telina,
patrunjel, sfecla, ceapa), fructe (mere, fragi, capsuni, zmeura, caise, piersici,
portocale, grepfruit, pepene verde, pepene galben, gutui, cirese de mai, visine)
Educatia privind dieta are ca obiective:
- cunoasterea restrictiilor alimentare si a necesitatii acestora
- cunoasterea cantitatii de glucide ce trebuie consumata in 24 ore
- cunoasterea impartirii alimentelor pe mese
- cunoasterea echivalentei glucidice
- cunoasterea continutului glucidic al alimentelor
- cunoasterea relatiei dintre aportul de glucide si glicemie
- limitarea aportului de sare
- intreruperea fumatului si a consumului de alcool
- reguli de preparare dietetica a alimentelor
- utilizarea edulcorantilor
Activitatea fizica se indica datorita efectului favorabil asupra controlului metabolic,
efectelor benefice cardiovasculare, permite scaderea ponderala, scaderea medicatiei.
Prescrierea activitatii fizice se face in functei de virsta, vechimea bolii, status
cardiovascular, prezenta si tipul complicatiilor cornice, gradul de antrenament,
disponibilitatea pacientului. Pacientilor cu DZ echilibrat fara complicatii li se permite
practicarea oricarei forme de activitate fizica, exceptind pe cele cu risc ( scufundari,
alpinism).
Educatia privind activitatea fizica:
- incurajarea pacientului pentru practicarea efortului fizic ( ex. mers pe jos 30
minute/zi)
- educatia privind evitarea hipoglicemiei
- testarea glicemiei inainte si dupa efortul fizic
- cunoasterea efectelor benefice
9
- seringa ( se folosesc doar seringile de 100U/ml). Acele au dimensiuni variabile
de 12mm, 8 mm, 6 mm si se pot refolosi de catre acelasi pacient pina produ
discomfort la intepare sau timp de minim 7 zile. Tehnica injectarii ( subcutan)
o alegerea locului de injectare
o resuspendarea insulinelor intermediare pentru omogenizare
o introducerea aerului in flacon ( cite unitati urmeaza a fi extrase)
o fixarea dozei de insulina prin aspirarea acesteia lent pentru a nu se
forma bule
o nu se antiseptizeaza locul injectarii
o injectia subcutana
o scoaterea acului fara a se comprima regiunea dupa aceea
10
incurajati sa se automonitorizeze , dar mai ales cei tratati cu insulina, cu
sulfonilureice si cei cu risc de hipoglicemii neconstientizate.Scopul automonitorizarii
il reprezinta modificarea schemei de tratament de catre pacient in functie de valorile
glicemiei, de dieta , activitate fizica, prezenta afectiunilor intercurente. Acuratetea
determinarilor depinde de aparat si de cel ce il utilizeaza si de aceea pacientii trebuie
monitorizati prin inregistrarea datelor, verificarea memoriei glucometrului,
compararea datelor inregistrate cu cele de laborator, determinarea HbA1c, verificarea
calibrarii. Valoarea glicemiei determinate din single capilar este cu 10 -15% mai mare
fata de cea determinate din singele venos. In ceea ce priveste frecventa testarii aceasta
se indica in functie de obiectivele terapeutice individuale, gradul de motivatie al
pacientului, nivelul socioeconomic, virsta, nivel de educatie. Pentru pacientii cu DZ
tip1 se indica minim 3 testari pe zi. Daca valaorea determinate a glicemiei este mai
mare de 250 mg% pacientii trebuie educati sa testeze prezenta corpilor cetonici in
urina.
11
Cetoacidoza diabetica
Definitie
Cetoacidoza diabetica reprezinta o complicatie metabolica acuta secundara deficitului
sever de insulina, caracterizata prin hiperglicemie, cetoza si acidoza metabolica.
Factori favorizanti
o insulinodeficienta absoluta:
cetoacidoza diabetica inugurala – pacient necunoscut anterior cu DZ
intreruperea tratamentului insulinic
o insulinodeficienta relativa ( pacientul continua tratamentul cu insulina)
accident vascular cerebral
infarct miocardic acut
pancreatita
abuzul de alcool
infectii
sarcina
stress chirurgical
traumatisme
medicamente ( corticoterapie)
factori psihici: scaderea dozei de insulina datorita fricii de hipoglicemie sau
pentru scaderea in greutate; negarea si minimalizarea bolii; tulburari de
comportament alimentar
o exista numeroase cazuri in care nu se poate identifica un factor favorizant
Diagnostic
Prezumtia clinica
o Coma cetoacidozica este o coma vigila, pierderea starii de constienta reprezinta
un indicator al severitatii acesteia sau al prezentei unei complicatii.
o Instalarea progresiva a simptomelor:
Polidipsie
Poliurie
Senzatia de uscaciune a mucoaselor
Greata
Varsaturi
Durereri abdominale epigastrice
Crampe musculare
Astenie fizica
Dispnee cu polipnee ampla
o Semne:
Halena acetonemica
12
Deshidratare : scadere ponderala, tegumente uscate cu pliu cutanat persistent,
limba prajita, tahicardie
Tensiunea arteriala este normala sau crescuta ( hipoTA este un semn de
gravitate)
Temperatura – febra este absenta chiar in prezenta infectiei
Respiratie ampla polipneica ( dispnee Kussmaul)
o Confirmarea diagnosticului ( ADA,2005):
Glicemie> 250mg%
Acidoza metabolica cu RA< 18 mEq/ml
pH< 7,25
o clasificare:
cetoza incipienta – RA 21- 20 mEq/l; pH > 7,3, corpi cetonici urinari prezenti
cetoacidoza moderata – RA 15 – 18 mEq/l; pH 7,25 -7,30; corpi cetonici urinari
prezenti
cetoacidoza avansata – RA 10 – 15 mEq/l; pH 7,00 – 7,24 ; corpi cetonici urinari
prezenti
cetoacidoza severa ( coma cetoacidozica) – RA< 10 mEq/l; pH< 7,00; corpi
cetonici urinari prezenti
Diagnostic diferential
coma hiperosmolara: corpi cetonici abs, RA> 15mEq/l, osmolaritate plasmatica >
350 mOsm/l; alterarea starii de constienta, deshidratare importanta
cetoza de foame ( glicemie normala)
cetoacidoza alcoolica ( glicemie scazuta sau normala)
cetoza de sarcina
intoxicatia cu acid acetilsalicilic, etilenglicol
Principii terapeutice in cetoacioza diabetica
indepartarea cauzei favorizante a cetoacidozei
corectarea deficitului de insulina
corectarea deficitelor hidroelectrolitice si acidobazice
1. insulinoterapia
obligatorie
numai insulina rapida
13
cai de administrare : intravenous in bolus sau cu injectomatul; in perfuzie cu
glucoza pentru tamponare cind glicemia< 250mg%
monitorizarea orara a glicemiei ( scaderea prea rapida a glicemiei – risc de edem
cerebreal acut)
14
instalarea unei linii de perfuzie endovenoasa
pregatirea solutiilor perfuzabile si a insulinei
pregatirea medicamentelor din aparatul de urgenta
verificarea si instalarea aparatelor de monitorizare ( la cererea medicului)
verificarea si instalarea oxigenoterapiei pe sonda nazala
pregatirea containerului de depozitare a materialelor folosite
pregatirea materialelor si instrumentarului necesar pentru realizarea sondajului
vezical ( la recomandarea medicului)
15