Progres technologic

MASERATI 250 F RED BULL 2014

JUAN MANUEL FANGIO SEBASTIAN VETTEL
CAMPION MONDIAL F1 CAMPION MONDIAL F1
1951, 1954 - 1957 2010 - 2013
OBIECTUL SEMIOLOGIEI
MEDICALE
OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE
 Semiologia este disciplina clinică care se ocupă cu studiul,
descrierea și interpretarea simptomelor și semnelor pe care le
prezintă omul bolnav, în vederea stabilirii diagnosticului. Altfel spus,
semiologia este disciplina care se ocupă cu metodologia stabilirii
diagnosticului clinic.
 În țările anglofone această disciplină se numește clinical diagnosis
(”diagnostic clinic”)
 Diagnosticul clinic este baza oricărui act medical. Odată stabilit
diagnosticul clinic este necesară confirmarea lui prin examinări
complementare (radiologice, electrofiziologice, endoscopice,
funcționale, bioptice, etc.) și de laborator (probe care se recoltează
din sânge sau alte produse biologice: urină, fecale, spută, colecții
lichidiene patologice).
 Pentru examinările complementare și probele de laborator se
folosește și termenul de explorări paraclinice
OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE
 Manifestările bolii pot fi: subiective - oferite de relatarea bolnavului și
obiective - percepute de simțurile examinatorului în cursul
examenului clinic
 Metodologia stabilirii diagnosticului clinic cuprinde mai multe etape,
în succesiune logică: anamneza, examenul obiectiv și examinările
complementare.
 Anamneza – etapa în care stăm de vorbă cu bolnavul și aflăm
simptomele sale (în primul rând motivele care determină vizita
actuală), istoricul bolii, antecedentele medicale personale și ale
familiei, stilul de viață, condițiile de muncă, etc.)
 Examenul obiectiv – presupune examenul fizic al pacientului cu
ajutorul simțurilor noastre (văz, simț tactil, auz, miros)
 Examinările complementare și de laborator completează examenul
clinic pentru a permite formularea diagnosticului pozitiv și diferențial.
OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE
 Simptomul se referă la ceea ce simte bolnavul, la manifestările
subiective pe care numai acesta le poate relata.
 Simptomele sunt utilizate de pacient pentru a descrie natura bolii
sale.
 Simptomele pot fi:
 simptome generale: durerea, ameţeala, astenia

 simptome relativ specifice unor aparate şi sisteme: dispneea (ap.

respirator şi cardiac)
 Modul în care bolnavul îşi descrie simptomele este influenţat de
inteligenţă, cultură, mediu socio-economic.
OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE
 Semnul reprezintă o descriere obiectivă a examinatorului.
 Semnele sunt manifestări ale bolilor observabile și cuantificabile,
evidențiate cu ajutorul simțurilor noastre și cu anumite instrumente
medicale (tensiometrul - pentru măsurarea tensiunii arteriale ,
termometrul - pentru măsurarea temperaturii corporale, o sursă de
lumină – pentru reflexele pupilare, ciocănașul de reflexe, etc.)
OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE
 Componentele examenului clinic obiectiv sunt:
 inspecția – cu ajutorul văzului vedem poziția pacientului, starea
de nutriție, aspectul feței, culoarea pielii, etc.
 palparea – cu simțul tactil se palpează corpul pacientului în
anumite zone relevante, se efectuează tușeul rectal și vaginal
 percuția – cu ajutorul auzului se percep zgomotele generate prin
percuția diferitelor regiuni
 auscultația – tot cu ajutorul auzului se percep zgomotele generate
de funcționarea inimii și plămânilor
 examenul clinic asistat de aparatură – măsurarea temperaturii
corporale și a tensiunii arteriale, determinarea reflexelor
OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE
 Progresul tehnic și științific a permis dezvoltarea metodelor de
explorare complementară și de laborator:
 examinări imagistice – radiologice, ultrasonografie, rezonanță
magnetică, examinări endoscopice
 explorări funcționale – electrocardiograma, electroencefalograma,
electromiograma, spirometria
 examinări de laborator – determinarea unor parametri din sânge,
urină și alte fluide biologice
 Datele oferite de examinările complementare și de laborator
contribuie la elaborarea diagnosticului pozitiv și diferențial.
OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE
 Sindromul reprezintă un ansamblu de simptome şi semne care
determină o individualitate clinică.
Un sindrom poate fi determinat de mai multe cauze sau poate
rămâne fără o cauză evidentă, când constituie o entitate de sine
stătătoare.
 Diagnosticul este rezultatul activităţii de sinteză care permite
recunoaşterea unei boli pornind de la manifestările clinice,
completate de datele examinărilor paraclinice.
OBIECTUL SEMIOLOGIEI MEDICALE
 Boala, în sensul ideal al termenului, se exprimă printr-un ansamblu
linear şi logic de evenimente (cauză, leziuni, manifestări clinice),
reunite prin elemente intermediare cunoscute*.
 Sănătatea este definită ca o “bunăstare completă din punct de
vedere fizic, mintal şi social şi nu înseamnă doar absenţa bolii sau a
infirmităţii”**.
Se afirmă că o stare este patologică atunci când normalitatea nu
mai este respectată.

* Mathe şi Richet ** O.M.S.

INTERRELAȚIA MEDIC - PACIENT

 Scopul general al medicinei este diagnosticul, tratamentul și

prevenirea bolilor (profilaxia). Pentru atingerea cestor obiective nu
este suficientă aplicarea celor mai bune cunoștințe medicale ci și
cunoașterea circumstanțelor de apariție a bolii, a trecutului medical
și motivarea pacientului spre a se supune unui program diagnostic,
terapeutic și recuperator optim. Relația reciprocă între medic și
pacient (interrelația) este esențială în acest caz.
 O bună interrelație medic-pacient contribuie decisiv la stabilirea unui
diagnostic corect, complet și rapid, la stabilirea unei relații
terapeutice cât mai bune și la un grad de satisfacție cât mai ridicat al
pacientului.
 Chiar îi în epoca medicinei supertehnologizate însușirea unei tehnici
bune de abordare a pacientului este esențială pentru medic.
INTERRELAȚIA MEDIC - PACIENT
Ce simte pacientul?
 O persoană solicită consultația
unui medic dacă este bolnavă
sau dorește să prevină
instalarea unei boli. Înainte, în
timpul și după prezentarea la
medic pacientul își pune
întrebări:
 Ce boală am?
 Pot găsi doctorii cauza
suferinței mele?
 Este o boală gravă?
 Este transmisibilă?
 Este vindecabilă? Starea mea
se va ameliora?
 Voi putea lucra?
 Examinările necesare pentru
diagnostic vor fi dureroase
(neplăcute)?
 Va fi eficient tratamentul?
 Costă mult tratamentul,
îngrijirile?
 Durează mult recuperarea?
 Se va schimba modul meu de
viață?
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Ce simte pacientul?

 Medicul trebuie să dea dovadă

de empatie, să înțeleagă
trăirile pacienților (să ne
transpunem în poziția
pacientului care nu se simte
întotdeauna confortabil când
este consultat)
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
La ce se gândește medicul?

 Ce boală poate avea bolnavul?

 Îl voi putea ajuta?
 De ce examinări și consulturi va avea nevoie pacientul?
 Ceva nu merge bine, îmi scapă ceva?
 De ce revine la consultație înainte de termenul convenit pentru
control?
 Este un pacient disciplinat (compliant)?
 Acest pacient poate fi îngrijit acasă sau trebuie internat?
 Voi avea timpul să efectuez toate sarcinile de serviciu astăzi?
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Construirea unei relații optime

 Relația medic-pacient este fundația succesului profesional medical.

 Gradul de relaționare cu pacientul diferă funcție de specialitatea
medicală: există specialități care implică o interrelație mai apropiată
(medicina de familie, medicina internă, psihiatria, etc.) și altele care
implică o relație mai succintă dar tot atât de importantă (disciplinele
chirurgicale, anestezie terapie intensivă, medicina de urgență).
 Nici un medic, indiferent de specialitate nu trebuie să neglijeze
interrelația cu pacientul!
 Medicii (sunt și ei oameni) se pot confrunta cu probleme personale,
alte răspunderi (educative, administrative, sociale, cercetare) sau
solicitări profesionale multiple (ex. alți pacienți mai gravi în salon),
lipsă de resurse (personal insuficient, lipsă de medicamente,
echipamente defecte) dar acest lucru nu trebuie să se reflecte
asupra pacientului.
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Construirea unei relații optime

 Medicul trebuie să fie pregătit fizic și moral pentru întâlnirea cu

pacientul. Aceasta presupune:
 ținută ireproșabilă: vestimentație, igienă

 cadru adecvat: încăpere luminoasă, curată, mobilată corect

 comportament: calm, liniștitor

 alocarea unui timp suficient pentru discuția cu pacientul și

examinarea cestuia
 nu se conversează cu altcineva la telefon, nu se privește la
computer (deziderat tot mai greu de atins)
 asigurarea intimității pacientului
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Pacientul internat

 Pacientul internat are în general o patologie mai severă, sau mai

complexă, are boli mai greu de diagnosticat, mai rare sau cu
evoluție mai dificilă, sau este trimis pentru expertiză medicală
 În cazul pacientului internat avem mai mult timp la dispoziție, îl
putem vedea de mai multe ori pe zi, mai multe zile, iar deciziile pot fi
luate după consultul mai multor medici (în ordine ierarhică și de
specialități diferite).
 La intrare se salută toți pacienții din salon, apoi ne adresăm
pacientului pe care urmează să îl consultăm.
 Solicităm pacienților să închidă radioul și televizorul.
 Ne asigurăm că respectăm intimitatea pacientului (atenție la
întrebările cu voce tare privind consumul de alcool, activitatea
sexuală, defecația, micțiuni)
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Pacientul internat

 Nu facem glume sau comentarii pe seama unor exprimări eronate

ale pacientului, asupra stării lui mentale sau fizice. Nu se râde în
salon decât dacă glumim cu pacientul.
 Nu se vorbește la telefon, decât dacă dorim să contactăm pe cineva
în legătură cu pacienții.
 Nu se fac comentarii negative asupra unor colegi sau referitor la
deciziile lor medicale.
 După ce am terminat examinarea pacientului, salutăm și mulțumim
pacienților care au acceptat să fie consultați de studenți.
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Pacientul în ambulatoriu

 Timpul de contact cu pacientul este mai scurt, și implicit mai prețios,

iar hotărârile le ia medicul singur. Decizia medicală este mai rapidă
și riscul de eroare mai mare.
 Este important să ne cunoaștem limitele obiective sau subiective,
cele care țin de capacitatea de investigare (imagistică, laborator) și
să dirijăm pacientul spre alte specialități sau pentru internare
 În ambulatoriu de multe ori pacientul vine însoțit de aparținători care
ne pot ajuta la obținerea informațiilor.
 Este necesar să respectăm orarul consultațiilor, să fim punctuali.
 Este preferabil ca examinarea pacientului să se facă în prezența
unei asistente (se scurtează timpii cu dezbrăcarea/ îmbrăcarea
bolnavului, se evită acuzațiile din partea pacienților revendicativi sau
de rea credință)
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Pacientul în urgență

 În Unitățile de Primire Urgențe (UPU) ajung cazurile cu debut acut

adesea grave, dar și pacienți cu boli acute care nu sunt propriu zis
urgențe medicale.
 Particularitatea activității în urgență constă în necesitatea triajului
cazurilor (ierarhizare lor după riscul vital și resursele necesare
pentru diagnostic și tratament) și intervenția rapidă. Actul medical
terapeutic precede actul diagnostic (ex. în caz de stop cardio-
respirator, edem pulmonar, comă)
 Medicul lucrează în condiții de stres, aglomerație, risc de expunere
la boli infecțioase, trebuie să fie capabil să trieze rapid cazurile
funcție de severitate și să fie permanent pregătit pentru resuscitare.
 În aceste condiții nu ne putem aștepta la anamneză completă, ci
accentul se pune pe obținerea informațiilor esențiale.
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Cazurile comune

 Situația tipică este reprezentată de relația cu pacientul obișnuit, care

solicită ajutor medical în ambulatoriu sau staționar, pentru boli acute
sau cronice sau pentru sfaturi profilactice.
 Pacientul trebuie ascultat cu atenție, timp în care observăm cu
atenție câteva detalii: atitudinea, ținuta pacientului, limbajul, mimica,
gestica.
 Trebuie citite și documentele medical elaborate la consultațiile
medicale precedente și solicitate informații și de la aparținători (dacă
participă la consultație).
 Pacientul trebuie să fie implicat în discuție, explicându-i-se etapele
diagnosticului și tratamentului.
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Cazurile comune

 Interrelație medic-pacient este eficientă atunci când:

 medicul
 obține informații suficiente, relevante și utile
 înțelege personalitatea și suferința bolnavului
 inspiră încredere bolnavului
 respectă regulile de etică și deontologie profesională
 pacientul
 se simte mai ușurat și încrezător
 privește medicul ca pe un sfătuitor
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Pacientul dificil

 Pacientul dificil nu este pacientul cu boli severe sau mai greu de

diagnosticat, ci bolnavul cu care colaborarea este mai dificilă.
 Categorii de pacienți dificili:
 pacientul informat, preocupat de propria sănătate
 își înregistrează simptomele și semnele, fac grafice cu evoluția
acestora, caută informații din diverse surse (mai ales internet)
 de multe ori datele prezentate nu sunt utile, sau înțelegerea
informațiilor medicale nu este foarte exactă, dar trebuie tratați cu
seriozitate fără a fi ironizați sau minimalizată suferința lor
 pacientul care solicită multe analize
 de obicei sunt pacienți care au mai fost explorați (vin cu un teanc
mare de analize de laborator și explorări imagistice) dar care doresc
și mai multe, fie pentru că nu au încredere în rezultatele precedente,
fie că doresc să le repete pentru a controla evoluția bolii
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Pacientul dificil

 Categorii de pacienți dificili (cont.):

 trebuie câștigată încrederea pacientului, explicate riscurile iatrogene
ale unor investigații multiple și să facem recomandări raționale de noi
investigații
 pacientul neglijent/ neinteresat
 sunt bolnavi care se neglijează, fie din cauza propriei personalități, fie
a lipsei de educație, fie pentru că se tem de medic; sunt aduși de
familie, prieteni sau ambulanță atunci când situația s-a agravat
 trebuie informat asupra riscurilor legate de nerespectare
recomandărilor de diagnostic și tratament și la nevoie convenit cu
familia pentru supravegherea complianței
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Pacientul care nu poate comunica suficient

 Sunt situații în care nu pacientul nu poate comunica suficient sau

deloc, fie din cauza bolii actuale (comă, șoc, afecțiuni neurologice,
tulburare psihică, afonie) fie din cauza unui handicap mai vechi
(surdo-mutitate, diverse encefalopatii, demență), fie din cauza
vârstei: nou-născuții și sugarii.
 În acest caz se face heteroanamneza – se culeg informații de la
aparținători, anturaj, martori ai debutului bolii
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Pacientul care se găsește la distanță

 Asistența medicală la distanță se numește telemedicină. Este o

modalitate nouă de asistență medicală apărută odată cu dezvoltarea
telecomunicațiilor.
 Este vorba de persoane aflate la distanță de serviciile medicale:
zone îndepărtate greu accesibile, persoane sinistrate, care vin în
contact cu experți medicali aflați la distanță, pentru interpretarea
unor date clinice sau imagini medicale, sau chiar ghidarea unor
roboți pentru efectuarea unor acte medicale.
 Comunicarea poate fi doar prin voce sau voce și imagine ±
transmitere de date. Este nevoie de personal antrenat capabil să
folosească computerul.
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Pacientul care aparține altei culturi

 Unul dintre efectele globalizării este migrația populației, incluzând

aici și personalul medical. ca urmare personalul medical vine în
contact cu pacienți aparținând altor culturi, sau lucrează în medii
diferite de cel în care s-a format profesional.
 Medicii trebuie să aibă o cultură generală cât mai bogată, să fie
poligloți, pentru a comunica eficient și a înțelege particularitățile de
comportament și atitudinea față de boală a acestor pacienți.
 Trebuie cunoscute particularitățile legate de distribuția geografică a
unor boli (un emigrant din Africa poate avea malarie, un asiatic
schisostomiază, un magrebian hidatidoză, un latinoamerican
tripanosomiază) de religie și obiceiuri (unei femei musulmane i se va
respecta pudoarea, unui pacient rom i se va explica de ce nu se
permite accesul decât a unui aparținător)
INTERRELAȚIA MEDIC – PACIENT
Falsul pacient

 Uneori se pot prezenta la medic persoane care de fapt nu sunt

bolnave, dar solicită certificate medicale pentru a obține diverse
avantaje sociale (cel mai frecvent necuvenite): concediu medical,
pensie de boală, certificate medicale care să îi scutească de
anumite îndatoriri sau să le ofere anumite drepturi, eliberarea din
închisoare, condiții speciale de muncă etc.
 Medicii nu trebuie să excludă posibilitatea unor asemenea situații.
Toți pacienții (inclusiv cei falși) trebuie abordați principial și conform
legii. Se impune rigurozitate, principialitate și prudență pentru a nu
depăși cadrul legal
 Pacienții simulanți trebuie deosebiți de bolnavii psihici suferinzi de
tulburări de somatizare (sindromul Münchhausen) care acuză boli
inexplicabile
ANAMNEZA

“Fiecare pacient spune o poveste”

Lisa Sanders 2009
ANAMNEZA

 Definiţie: totalitatea datelor obţinute de la bolnav în legătură cu

boala acestuia.
 Aceste date sunt supuse ulterior unui proces de analiză şi sinteză.
 Bolnavul trebuie tratat totdeauna cu respect. Cunoaşterea mediului
social şi economic al bolnavului permite desfăşurarea anamnezei în
mod armonios.
ANAMNEZA

 În cadrul anamnezei datele se obţin de la bolnav prin metoda

conversaţiei.
 Metoda conversaţiei cuprinde două etape:
 relatarea

 interogatoriul.
ANAMNEZA

 Relatarea: bolnavul îşi descrie tulburările pe care le prezintă. Este

recomandat ca în această etapă medicul să-l asculte fără al
întrerupe, fără a pune întrebări.
 În timp ce ascultă, examinatorul va observa elemente care în unele
cazuri pot orienta diagnosticul:
 atitudinea bolnavului

 gesturile

 faciesul

 timbrul vocii


ANAMNEZA
 Fiecare bolnav îşi descrie simptomele corespunzător inteligenţei şi
reacţiilor sale afective.
 Întâlnim mai multe tipuri clinice de pacienţi:
 inteligenţi

 confuzi

 logoreici, reţinuţi

 colerici, exageraţi de amabili

 informaţi, exigenţi

 nesinceri

 care refuză să fie ajutaţi.

ANAMNEZA
 Interogatoriul – examinatorul intervine pentru a obţine date
subiective importante pentru diagnostic orientând conversaţia pe
făgaşul specific cazului.
 Întrebările deschise au scopul obţinerii de informaţii generale. Sunt
foarte utile pentru începutul interogatoriului sau pentru schimbarea
domeniului discuţiilor.
 Exemple de întrebări deschise:
 “Ce vă supără?”

 “Înainte de apariţia durerilor abdominale vă simţeaţi bine?”

ANAMNEZA

 Întrebările directe permit clarificarea unor aspecte şi obţinerea de

detalii ale istoricului bolii.
 “Unde vă doare?”

 “Durerea abdominală este influenţată de alimentaţie?”

 Se recomandă evitarea întrebărilor directe într-un mod care ar putea

influenţa răspunsul
 Tipuri de întrebări ce trebuiesc evitate:
 cele de tipul “da” şi “nu” lasă incertitudini în privinţa veritabilei lor
semnificaţii.
 cele care sugerează răspunsul: “simţiţi durere sub coaste în
partea dreaptă şi în acelaşi timp în spate?”.
ANAMNEZA
Comunicarea verbală - principii

 Nu se recomandă utilizarea mai multor întrebări concomitent.

 Întrebările trebuie să fie scurte și ușor de înțeles.
 Nu se recomandă utilizarea unui jargon (limbaj) medical, cu termeni
de specialitate a căror semnificație poate neclară pentru bolnav.
 Limbajul folosit trebuie adaptat nivelului intelectual și particularităților
culturale ale pacientului.
 Comunicarea să fie adaptată stării de spirit a pacientului: fără glume
nepotrivite, fără expresii care creează panică, fără aluzii, ironii,
agresiuni verbale
 Nu se dă impresia de familiarism (expresii ca bunicule, mătușă etc)
și se folosește numele pacientului
 Anamneza trebuie să fie structurată dar să nu depășeașcă 15-20 de
minute
ANAMNEZA
Comunicarea nonverbală - principii

 La prezentare se strânge mâna pacientului

 Menținerea contactului vizual
 Se stă față în față la o distanță adecvată
 Atenție la mimică – trebuie să exprime empatie (cap-acitatea de al
înțelege pe interlocutor), calm, stăpânire de sine (dar nu aroganță)
 Medicul trebuie să apară ferm, corect și responsabil
 Autocontrolul este important (mai ales în relația cu pacienții
indisciplinați, nepoliticoși, revendicativi)
ANAMNEZA

 Care sunt principalele bariere de comunicare generate de pacienţi?

 Pacienţii:
 simt că irosesc timpul valoros al medicului;

 omit detalii ale istoricului pe care le consideră neimportante;

 sunt jenaţi să menţioneze lucruri care i-ar pune într-o lumină

nefavorabilă;
 nu înţeleg terminologia medicală;

 cred că medicul nu i-a ascultat suficient şi de aceea, nu are

informaţiile necesare pentru a lua o decizie bună de tratament.
ANAMNEZA
 Ce ar trebui să urmărească medicul din punct de vedere al
comunicării?
 să stea aşezat
 să aibă grijă ca pacientul să stea confortabil
 să stabilească un contact vizual
 să asculte iniţial pacientul fără a-l întrerupe
 să exprime atenţie prin semne non-verbale
 să permită pauzele atunci când pacientul îşi caută cuvintele
 să sesizeze şi să legitimeze sentimente
 să explice şi să se reasigure în timpul examinărilor
 să întrebe în mod explicit dacă există alte motive de îngrijorare
 Comunicarea ineficientă reduce adesea acurateţea diagnosticului.
Studiile arată că medicii permit pacientului numai 18 secunde pentru
a prezenta istoricul bolii înainte de a-l întrerupe și că doar 2% dintre
pacienţi au oportunitatea de a-şi finaliza istoricul.
ANAMNEZA

 În general, simptomele sunt analizate după șapte criterii:

 localizare

 caracter (calitate)

 intensitate

 durată (cronologie)

 circumstanțe de apariție (sau agravare)

 circumstanțe de dispariție (sau atenuare)

 simptome (manifestări) asociate.

ANAMNEZA

 Înregistrarea datelor - anamneza scrisă reprezintă un document

legal al stării sănătății bolnavului.
 Informațiile ce le cuprinde trebuie să fie exacte și obiective.
 Pe baza informațiilor recoltate prin anamneză, clinicianul va rezuma
în mod riguros toate datele, sub forma unui document lizibil, foaia de
observație clinică.
ANAMNEZA

 Foaia de observație este un document cu triplă semnificație:

 este un document medical care cuprinde datele personale ale
pacientului, diagnosticul la internare, diagnosticul la 72 de ore,
diagnosticul la externare și rezultatele examinărilor paraclinice,
care are cinci pârți:
 partea I – datele personale ale pacientului
 partea a II-a – anamneza
 partea a III-a – examenul obiectiv la internare
 partea a IV-a – foaia de evoluție și tratament
 partea a V-a - epicriza
ANAMNEZA

 Foaia de observație este un document cu triplă semnificație:

 este un document medico-legal în diferite situații juridice

 este un document contabil în vederea justificării și decontării

cheltuielilor efectuate de spital pentru investigații, procedee de
diagnostic, îngrijire și tratament
ANAMNEZA

 Anamneza trebuie să parcurgă anumite etape:

 Vârsta

 Sexul

 Locul de naştere şi domiciliul

 Motivele internării

 Antecedentele familiale (eredocolaterale)

 Antecedentele personale fiziologice

 Antecedentele personale patologice

 Condiţiile de viaţă şi de muncă

 Istoricul bolii actuale

 Manifestări de ordin general

ANAMNEZA
Vârsta
 Vârsta pacientului poate orienta diagnosticul anumite boli fiind mai
frecvente la unele categorii de vârstă:
 La nou-născut (prima lună de viață) se întâlnesc traumatisme
obstetricale, malformații congenitale, infecții ale plăgii ombilicale,
detresa respiratorie.
 La sugar (o lună – un an) se întâlnesc cu incidență ridicată
tulburările dispeptice legate de diversificarea alimentației
 La copilul mic se evidențiază bolile cardiovasculare congenitale,
rahitismul, sindroamele de malabsorbție; este vârsta intrării în
colectivitățile de copii, ca urmare sunt frecvente bolile
infectocontagioase (scarlatină, varicelă,), infecțiile acute virale și
bacteriene rinofaringiene și pulmonare.
 La adolescent întâlnim boli infecțioase: virale, bacteriene,
tuberculoza, infecțiile venerice, infecțiile faringiene cu streptococ
beta hemolitic și cardiopatiile determinate de reumatismul
articular acut.
ANAMNEZA
Vârsta
 Adultul se confruntă cu o patologie variată care poate cuprinde
boli cardiovasculare (hipertensiunea arterială, cardiopatia
ischemică) digestive (boala de reflux gastroesofagian, ulcerul
gastric și duodenal, litiaza biliară, steatoza hepatică), metabolice
(diabetul zaharat, obezitatea), endocrine, cancere, boli
hematologice (anemii, leucemii, limfoame)
 La vârstnici întâlnim o patologie variată dominată de complicațiile
aterosclerozei (cardiopatia ischemică, insuficiența cardiacă,
fibrilația atrială, accidentul vascular cerebral), cordul pulmonar
cronic, adenomul de prostată, boala Alzheimer, neoplasmele
(cancerele).
 Vârsta pacientului influențează și evoluția unor boli:
 la tineri diabetul zaharat are alură severă pe când la adult și
vârstnici acesta îmbracă forme mai benigne
 pneumonia bacteriană poate avea o evoluție mai gravă la
pacienții în vârstă sau la sugari
 parotidita epidemică evoluează mai sever la adulți
ANAMNEZA
Sexul
 Există afecţiuni care apar numai la unul dintre sexe:
 patologia genitală feminină (anexite, bolile sarcinii şi cele în
legătură cu naşterea)
 patologia genitală masculină (adenomul şi cancerul de prostată).
 Pe de altă parte întâlnim boli cu prevalenţă mai ridicată la sexul
feminin sau la sexul masculin:
 stenoza mitrală, prolapsul de valvă mitrală şi litiaza biliară la
femei
 insuficienţa aortică, ulcerul duodenal la bărbaţi.
ANAMNEZA
Prevalența funcție de sex a unor boli
Masculin Feminin

Boli cardiovasculare

Cardiopatia ischemică, Infarctul miocardic Stenoza mitrală

Insuficiența aortică Tromboflebita
Cordul pulmonar cronic Sindromul Raynaud
Arteriopatia obliterantă aterosclerotică a
membrelor inferioare

Boli pulmonare

Bronhopneumopatia cronică obstructivă

Cancerul bronhopulmonar
Bronșiectazia
Abcesul pulmonar

Boli renale

Litiaza renală Infecțiile urinare

Glomerulonefritele acute Ptoza renală
ANAMNEZA
Prevalența funcție de sex a unor boli
Masculin Feminin

Boli cardiovasculare

Cardiopatia ischemică, Infarctul miocardic Stenoza mitrală

Insuficiența aortică Tromboflebita
Cordul pulmonar cronic Sindromul Raynaud
Arteriopatia obliterantă aterosclerotică a
membrelor inferioare

Boli pulmonare

Bronhopneumopatia cronică obstructivă

Cancerul bronhopulmonar
Bronșiectazia
Abcesul pulmonar

Boli renale

Litiaza renală Infecțiile urinare

Glomerulonefritele acute Ptoza renală
ANAMNEZA
Prevalența funcție de sex a unor boli (cont.)
Masculin Feminin

Boli digestive

Ulcerul gastric și duodenal Litiaza biliară

Cancerul esofagian Ciroza biliară primitivă
Cancerul pancreatic Colangiocarcinomul
Pancreatita cronică
Colangita sclerozantă
Boli endocrine

Acromegalia Boala Basedow

Boala Addison Gușa endemică
Boli reumatismale

Guta Poliartrita reumatoidă

Spondilita anchilozantă Lupusul eritematos sistemic
Sindromul Reiter Sclerodermia
Osteoporoza
ANAMNEZA
Locul de naştere şi domiciliul
 Unele îmbolnăviri sunt întâlnite mai frecvent în anumite zone
geografice:
 gușa endemică (zone cu solul și apa sărace în iod)
 nefropatia endemică din Balcani (zona limitrofă a Dunării:
Romania (Banat, jud. Mehedinți), Serbia, Bulgaria )
 malaria (Africa)
 leishmanioza viscerală, filarioza (Africa, Orientul Apropiat)
 cancerul gastric în Japonia
ANAMNEZA
Motivele internării (prezentării la medic)

 Motivul (motivele) internării se exprimă de obicei într-o scurtă frază

prin care bolnavul explică ce l-a determinat să solicite consultaţia.
Este de fapt răspunsul la întrebarea: “De ce v-aţi prezentat la
spital?”. Consemnarea în foaia de observaţie trebuie să fie concisă,
reproducând afirmaţiile bolnavului
 “Dureri abdominale în epigastru și hipocondrul drept, debutate de
aproximativ 6 ore”
 “Cefalee occipitală de 2 zile”

 Când există impresia existenței mai multor afecțiuni, motivele

internării vor fi menționate pe categorii de aparate și sisteme, în
ordinea importanței.
ANAMNEZA
Antecedentele famililale (eredocolaterale)

 Antecedentele familiale cuprind date cu privire la bolile tuturor

membrilor de familie.
 Se vor reține, cu mare atenție, îmbolnăvirile de natură genetică și
cele favorizate de factori ambientali, care pot avea semnificație
pentru starea de sănătate a pacientului.
 Se va nota vârsta și cauza morții atunci când aceasta a survenit în
familie.
ANAMNEZA
Antecedentele famililale (eredocolaterale)

 Stările patologice ereditare sunt determinate de transmisiunea unor

caractere anormale.
 Pot fi congenitale (constatate deja după naștere), altele sunt
revelate mai târziu.
 Pe de altă parte, putem întâlni afecțiuni congenitale neereditare,
evidente la naștere, cauzate de o suferință embrionară sau fetală
ANAMNEZA
Antecedentele famililale (eredocolaterale)
 Au fost identificate mai multe categorii de afecţiuni ereditare:
 Determinate de gene autosomale dominante (polidactilia,
sferocitoza ereditară, polipoza colică)
 Prin gene autosomale recesive (policitemia familială benignă,
mucoviscidoza)
 Boli cu transfer intermediar (talasemia, care cuprinde forme
homozigote sau heterozigote)
 Prin ereditate legată de sex (agamaglobulinemia familială,
hemofiliile)
 Prin determinare poligenică (HTA esenţială, ulcerul duodenal,
epilepsia)
 Anomalii cromozomiale genice (trisomiile)
 Boli prin cromozomi sexuali (sindromul Klinefelter)
ANAMNEZA
Antecedentele famililale (eredocolaterale)

 Bolile congenitale cronice neereditare se datorează suferinței

embrionului sau fătului în timpul sarcinii:
 cauze infecțioase (rubeola poate determina malformații
congenitale cardiace)
 toxice (ex. Thalidomida - antiemetic).

 În bolile care apar prin coabitare mai mulți membri ai familiei sunt
expuși acelorași condiții nefavorabile de mediu – ex. rahitismul sau
boli infecțioase (tuberculoza pulmonară, hepatitele acute virale)
ANAMNEZA
Antecedentele personale fiziologice

 Se adresează femeilor şi se referă la:

 Vârsta primelor cicluri menstruale (menarha)

 Intervalul dintre menstruaţii - menstrele survin în mod normal la

intervale regulate, în medie la 28 de zile. Frecvenţa ciclurilor
menstruale poate fi modificată de boli ale organelor genitale
(metroanexite, tumori ovariene, etc.) sau tulburări endocrine
 tahimenoree – creşterea frecvenţei ciclurilor menstruale
 bradimenoree - scăderea frecvenţei ciclurilor menstruale
ANAMNEZA
Antecedentele personale fiziologice

 Abundenţa menstrelor
 hipermenoreea (creşterea volumului fluxului menstrual) poate fi
întâlnită în inflamaţiile genitale şi hiperestrogenism
 hipomenoreea (scăderea volumului fluxului menstrual) poate fi
observată la multipare şi în inflamaţiile genitale
 Durata fluxului menstrual este în mod normal de circa 5 zile (3-7)
 Durata crescută - polimenoree
 Durata scăzută - oligomenoree
 Sângerarea menstruală care depășește 10 zile poartă numele de
menoragie și este întâlnită în inflamații genitale, sindroame
hemoragipare, etc.
ANAMNEZA
Antecedentele personale fiziologice

 Sângerarea între menstre poartă numele de metroragie şi poate

fi determinată de fibromul sau cancerul uterin, metropatia
hemoragică, sindroame hemoragipare, etc.
 Dureri legate de menstruaţie (dismenoree)
 Numărul de sarcini, avorturi, sarcini duse la termen
 Complicaţii ale sarcinilor
 Data ultimei menstruaţii
 Vârsta menopauzei
 Tulburări legate de menopauză (bufeuri de căldură, obezitate,
diabet, HTA)
ANAMNEZA
Antecedentele personale patologice

 Se înregistrează în ordine cronologică toate afecţiunile cunoscute de

către bolnav:
 Boli infecţioase acute – rubeolă, rujeolă, tuse convulsivă,
parotidită epidemică, variolă, scarlatină, angine streptococice, pot
da complicaţii sau să favorizeze alte afecţiuni (ex. angina
streptococică – RAA – valvulopatie mitrală)
 Boli infecţioase cronice – ex. tuberculoza care afectează
plămânii, seroasele, ganglionii limfatici, tubul digestiv, tractul
urinar
ANAMNEZA
Antecedentele personale patologice

 Se înregistrează în ordine cronologică toate afecţiunile cunoscute de

către bolnav:
 Boli ale aparatului respirator, cardiovascular, digestiv, renal,
osteoarticular, muscular, etc.
 Traumatisme

 Intervenţii chirurgicale

 Manifestări alergice

 Spitalizări
ANAMNEZA
Condiţii de viaţă şi de muncă

 Locuinţa – bolile reumatice sunt mai frecvente la cei care trăiesc în

locuinţe umede şi reci; aglomerarea favorizează contaminarea în
bolile infecţioase; igrasie, praf – astm
 Alimentaţia – compoziţia regimului alimentar şi respectarea
normelor de igienă a alimentaţiei:
 Alimentaţie unilaterală cu exces de glucide sau lipide, regim
hipercaloric – factori de risc pentru DZ, dislipidemii, obezitate,
ateroscleroză
 Mese neregulate, alimente prea calde sau prea reci, exces de
condimente – pusee de activitate boală ulceroasă, gastrite,
suferinţe intestinale
ANAMNEZA
Condiţii de viaţă şi de muncă

 Consumul de toxice
 Alcoolul (se precizează ritmul, cantitatea, tipul) poate determina
suferinţe digestive (gastrite, steatoză hepatică, ciroză hepatică),
neurologice, psihice
 Fumatul (nr. ţigări/zi, vechime) - factor de risc pentru cancerul
bronhopulmonar, bronşita cronică, pentru cardiopatia cronică
ischemică aterosclerotică, arteriopatia obliterantă, prelungeşte
fazele de activitate în ulcerul gastric şi duodenal, etc.
 Bolnavii vor fi întrebaţi şi dacă uzează de droguri - natura
drogului, calea de administrare, frecvenţa utilizării.
ANAMNEZA
Condiţii de viaţă şi de muncă

 Condiţiile de muncă
 Examinatorul va căuta indicii privind expunerea la substanţe sau
mediu cu efecte dăunătoare asupra stării de sănătate.
 Antecedentele profesionale se referă la toate activităţile prestate
de pacient şi durata acestora. De asemenea bolnavul trebuie
chestionat asupra mijloacelor de protecţie folosite, respectării
regulilor de igienă individuală, noxelor industriale din zonele
învecinate.
 Locuitorii care trăiesc în apropierea industriilor ce degajă
substanţe toxice, pot prezenta, în timp, îmbolnăviri determinate
de aceste noxe.
ANAMNEZA
Condiţii de viaţă şi de muncă

 Condiţiile de muncă
 Pulberi anorganice – pneumoconioze

 Pulberi organice – bronşite, astm

 Pb – saturnism

 Zgomot – hipoacuzie, surditate

 Activitate monotonă - nevroze

ANAMNEZA
Istoricul bolii actuale

 Această etapă a anamnezei se referă la simptomele şi semnele

recente care au determinat bolnavul să se adreseze medicului. Aici
sunt aduse informaţii privitoare la principalele motive ale internării.
 Structura istoricului bolii se realizează cel mai bine respectând
ordinea cronologică a evenimentelor legate de boală. În acest mod,
examinatorul obţine informaţiile legate de secvenţele dezvoltării
procesului patologic, pornind de la primele simptome, urmărind
evoluţia tabloului clinic până în prezent.
ANAMNEZA
Istoricul bolii actuale

 Istoricul bolii trebuie să cuprindă:

 Debutul bolii
 brusc sau insidios, circumstanţele şi simptomele iniţiale
 bolile acute debutează brusc (minute, ore, zile), afecţiunile cronice
debutează insidios (săptămâni, luni, ani)
 Atitudinea faţă de boală
 nu dă atenţie, automedicaţie
 prezentare la medic, diagnosticul şi tratamentul urmat
 Evoluţia bolii de la debut până în momentul examinării
ANAMNEZA
Istoricul bolii actuale

 Pentru simptomele principale (ex. durerea) trebuie precizate:

 Localizarea

 Caracterul

 Intensitatea

 Iradierea

 Durata

 Condiţiile de apariţie sau agravare

 Condiţiile de ameliorare sau dispariţie

 Simptomele de acompaniament
ANAMNEZA
Manifestările de ordin general

 Pofta de mâncare: păstrată, diminuată, dispărută

 Evoluţia ponderală: scădere, menţinere, creştere
 Scaunul: normal, constipaţie, diaree
 Micţiuni: normale, frecvente (polakiurie), dificile (disurie)
 Somnul