CURS 9

TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

Reprezinta aprox .10% din traumatismele intalnite intr-un serviciu de urgente chirurgicale.

Clasificare

Dupa circumstanta producerii accidentului exista :

 traumatisme ale aparatului urogenital prin accidente de circulatie, de munca sau de

sport, traumatisme prin agresiune umana sau animala

 traumatisme prin cadere, traumatisme iatrogene (dupa proceduri diagnostice sau

terapeutice).

Dupa mecanismul de producere sunt:

 traumatisme deschise ale aparatului urinar – plagi

 traumatisme inchise ale aparatului urinar – contuzii

I.TRAUMATISMELE RENALE

Rinichiul normal situat si de marime normala este bine protejat; lezarea sa traumatica
presupune o anumita violenta a agentului vulnerant. Rinichiul ectopic, rinichiul marit de volum
(rinichi polichistic, hidronefroza, tumora) este mult mai fragil si mai expus agentului vulnerant,
chiar de intensitate mai mica.

Traumatismele renale pot fi:

 traumatisme renale minore – hematom subcapsular sau intraparenchimatos, rupturi

corticale cu hematom perirenal limitat – necesita doar tratament medical,
conservator

 traumatisme renale majore – mult mai rare, presupun leziuni severe: rupturi cortico-
medulare, ruptura renala polara, asociate in grad variabil cu uro-hematom perirenal;
cea mai grava leziune, implicand risc vital, este zdrobirea renala

1
  leziuni ale pediculului vascular – foarte rare, sunt reprezentate de smulgerea partiala
sau totala a arterei si/sau a venei renale; cand tractiunea este mai redusa, leziunile
favorizeaza tromboza arterei renale, urmata de ischemie si atrofie a rinichiului

Clinic

 anamneza este foarte importanta, trebuie sa evidentieze circumstantele

etiopatogenice care au determinat traumatismul

 hematuria macroscopica totala care apare dupa un traumatism abdominal, indica in

mod clar o leziune a rinichiului

 durerea lombara este cauzata de contuzia peretelui lombar si/sau de hematomul

peri- sau intrarenal

 semnele de soc – scaderea TA si a diurezei, puls accelerat, filiform tradeaza o

hemoragie severa

Paraclinic

 laborator – hemograma si hematocritul, probe renale; scaderea progresiva a

hematocritului semnifica persistenta sangerarii retroperitoneale

 ecografia – vizualizeaza conturul renal, omogenitatea structurii, prezenta

hematomului, permite monitorizarea evolutiei

 urografia intravenoasa – se poate face numai daca TA este peste 80 mm Hg; poate
indica un rinichi functional dar cu extravazarea substantei de contrast sau un rinichi
nonfunctional, mut, datorita obstructiei complete prin cheaguri a tractului urinar,
ruptura sau tromboza arterei renale

 CT este utila in traumatismele severe

Tratament

 contuzia renala minora nu necesita tratament chirurgical, doar repaus la pat si

supraveghere atenta

 in cazurile de gravitate medie – explorare chirurgicala la 5-7 zile dupa traumatism

 in cazurile grave (zdrobire renala, leziuni de pedicul vascular) – nefrectomia de

hemostaza

II. TRAUMATISMELE URETERALE

2
 Sunt rare, apar mai ales ca leziuni iatrogene, in chirurgia ginecologica, digestiva sau
urologica. Se poate produce sectiunea, perforatia sau ruptura conductului.

Tabloul clinic – este dependent de tipul leziunii ureterale:

 obstructia ureterala va determina colica nefretica, asociata uneori cu anurie

 extravazarea de urina in spatiul retroperitoneal determina durere lombara

 este importanta recunoasterea intraoperatorie a acestor probleme

Tratamentul depinde tot de tipul leziunii:

-cateterism ureteral, evacuarea si drenajul colectiilor patologice

III. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE

Sunt relativ frecvente si apar mai ales atunci cand vezica este plina si depaseste simfiza
pubiana. Cand vezica este plina, agentul vulnerant determina hiperpresiune a lichidului si
ruptura intraperitoneala consecutiva, cu aparitia uroperitoneului. Ruptura extraperitoneala se
produce prin tractiunea ligamentelor sau prin aschii osoase. Perforatia vezicala poate aparea in
cursul manevrelor endoscopice.

Clinic

 apar modificari ale mictiunii – cand mictiunea este posibila, aceasta este dificila,
penibila, frecventa

 poate aparea hematurie macroscopica

 este importanta absenta mictiunii si a senzatiei de mictiune

 sindrom abdominal – durere de intensitate redusa si distensie abdominala

progresiva, cauzat de uroperitoneu

 revarsarea urinii in spatiul subperitoneal – durere hipogastrica

Paraclinic

 urocistografia si cistografia retrograda dau cele mai pretioase informatii –

extravazarea substantei de contrast

 ecografia – poate evidentia uroperitoneul

 cresterea progresiva a ureei sanguine

3
 Complicatii – abcesul pelvin, peritonita, infectarea hematomului pelvin

Tratament – cistorafie si drenajul vezicii cu sonda Foley; cistostomia suprapubiana este utila
mai ales si in ruptura de uretra concomitenta.

IV. TRAUMATISME URETRALE

Sunt relativ frecvente la barbat, uretra feminina fiind rareori lezata. Uretra masculina
prezinta doua segmente importante:

-uretra posterioara cuprinzand uretra prostatica si cea membranoasa

- uretra anterioara invelita in corpul spongios

Ruptura uretrei membranoase

Este leziunea cea mai frecventa si mai periculoasa prin consecintele pe care le determina. Se
produce de regula, in contextul unei fracturi de bazin.

Clinic

 la semnele fracturii de bazin si ale socului concomitent (hemoragic, traumatic) se

adauga:

 uretroragia, de obicei discreta, evidenta in primele ore dupa accident (semn

patognomonic)

 retentia completa de urina – se palpeaza glob vezical; absenta globului vezical

sugereaza o ruptura de vezica urinara sau anurie consecutiva starii de soc hemoragic

 hematomul pelvin

Investigatii

 radiografie de bazin – traseul de fractura poate sugera traumatismul uretral

 uretrografia retrograda – evidentiaza extravazarea substantei de contrast in spatiul

subvezical

 ecografia – evidentiaza globul vezical sau posibilitatea existentei rupturii de vezica

urinara

Complicatii – stenoza uretrei, impotenta si, mai rar, incontinenta urinara

4
 Tratament – in urgenta, se va proceda la cistostomie suprapubiana. In ruptura completa, se
impune restabilirea continuitatii uretrale.

Traumatismele uretrei anterioare

Poate fi lezata prin caderea calare pe un corp dur, de asemeni prin lovituri aplicate in
perineu; exista si leziuni iatrogene, produsa prin cateterism uretral (sonda rigida, cistoscop) sau
dilatatii.

Clinic

 uretroragia – este abundenta si se instaleaza imediat dupa traumatism

 hematomul perineal – aparitia unei tumefactii care se extinde progresiv

 tulburarile mictionale – depind de tipul rupturii uretrale, evoluand de la mictiune

dificila pana la retentie completa acuta de urina.

Diagnosticul se pune pe uretrografia retrograda.

Tratament – in urgenta, la pacientul cu ruptura completa si retentie de urina, solutia cea mai
buna este devierea temporara a urinarii prin cistostomie percutanata. La cei cu ruptura
incompleta, o alternativa este cateterismul uretral, in conditii riguroase de asepsie si antisepsie.
Sonda se mentine 10-14 zile.

V. TRAUMATISMELE SCROTALE

Leziunile se prezinta sub forma de echimoze, hematoame de amploare variabila.

Tratamentul obisnuit este conservator.

Traumatismele testiculare sunt reprezentate frecvent de rupturi ale albugineei, la care se

asociaza leziuni vasculare. Pacientii prezinta dureri intense, greturi, varsaturi, hematom
voluminos. Se impune explorare chirurgicala de urgenta, cu evacuarea hematomului si
conservarea testiculara, pe cat posibil.