Avizar SP.CEP. SEFUL SERVICIULUI, ‘Maniciporasullcomana Nr in CERERE pentru INSCRIEREA in ACTUL DE IDENTITATE a MENTIUNII pr STABILIREA RESEDINTEI (datele se completeaza de solicitant cu majuscule} (Cod numeric personal ‘Subsemnatul |Nume Prenume Prenume [rate Mame Loc s data Mun forasisectorioom /sat lnastere [vac Data nasieni:an [a [a [a [a Tonal eT Mun foragisectorioom /sat Domiciut Strada/sat Nr. el Se. Ey, Apt Mun forag/sectoricor /sat Jadrosa tacare {strada/sat fsotcitreseainga |e eu Se. EY Apt user ume anterior Stare ci Necdstort() (Casator@) Dwvortaty Situatie mitt’ [Cacru activ fRecrut Rezenvist~ Swati locupatiaactuala (meserifunctie) CNEINume si prenume Pronuie pring LLocul nasteri Neact nasterefan opt 1 out 14 arvcucere |_2. tmistabilese [3 vesedinta | 5, Subsormnatul____ —— — posesor al CUB! seria nr |Consimsmantul Consimt c& solictantul acestelcerer si copii si, sub 14 ani loSzduitorulu"* 8s stabileasc3 resedinta la locuinfa mea. Data: Semnatura Daclar pe propria spundere 08 Gatele completa In prezenta corere prvind Wdentiates mea, sunt eale gl cunose ca Gedlararea necorespunzatoare a adevarulul constitue infrachune s se pedepseste conform prevederiior Codului Penal ‘Somnitura soictant’ ‘Semnturé reprezentant legal actul de identitate - seria Dota; An funa a *) Dupa caz, se nscrie Tn caseta deschisé cira 3 pentru offer, 4 pentru maistru miltar, 5 pentru subofter i 6 pentru gradat-soldat *) Se completeaz numai in situa Tn care solicitantul face dovada adresel de resedinfa cu documentele prevazute la ait. 2 lt. b) sic) din OUG nr. 97/2005, cu respectarea art. 28 din OUG nr. 97/2005 +") Se semneaz’ in fala lucratoruul de evidenta a perscanelorNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT Documentole care au stat la baza solusonaricereri, se retin in copie Primit cererea si documentele solctantulul Data: 21 luna an {ume si prenume) (semnstura) roluatimaginea Nr. Data: zi luna lan (oume $i prenume) (somnitura) Verificat in evidenfe gi certiie Data: 21 tuna an Identitatea persoanei si exactitatea datelor (nme si prenume) (semndtura) Tnscris mentiunea de resedinta in CUCIP/BI Data: zi Junaf__ | JanL_| | tf Vali de fa data and la data (oume si prenume) {(somndtura) ‘Actualizat baza de date si procesat datele: Data: Zi Jina | an | (ume gi prenume) ‘eemndtura) Inmanat CUCIPIBI in care s-a inscris, pata zi |_| Juunal_ |__| an | mentiunea de resecints ‘Semnatura de primie: (oume si prenure) ‘Alle mergiun Timbre fscale