11/11/17

Tratamentul dietetic în denutriţie

Conf.univ.dr. Laura Mihalache

Iași, noiembrie 2017

Definiţii

• Malnutriţie – abaterile de la starea de nutriţie optimă, cuprinzând

atât tulburările prin exces cât şi cele prin deficit.

• Supranutriţia, supraalimentaţia – consum excesiv de alimente, în

special macronutrienţi, asociat cu sedentarism, fumat, stres şi abuz
de alcool.

• Subnutriţia, foametea – status nutriţional precar caracteristic

indivizilor ce trăiesc în condiţii de nesiguranţă a hranei.

1
 11/11/17

Malnutriţia

• Alimentaţie dezechilibrată calitativ şi cantitativ, atât prin exces sau deficit

caloric, cât şi prin dezechilibre la nivel de micronutrienţi

• Antropometric - poate fi prezentă la orice grad al indicelui de masă

corporală

• Clinic şi biochimic – în funcţie de deficitul de vitamine şi minerale.

Denutriţia
• Deficit ponderal de 15-20%, comparativ cu greutatea ideală

2
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

• Denutriţia – stare patologică instalată în condiţiile în care

necesarul caloric şi/sau proteic al organismului nu pot fi
satisfăcute prin alimentaţie.

• Denutriţie
üprimară - lipsa disponibilităţii de alimente
- ingestia unor alimente sărace din pdv proteic şi caloric

üsecundară - tulburări de digestie, absorbţie intestinală

- modificarea utilizării şi stocării energiei de aport
- creşterea pierderilor calorico-proteice
- creşterea consumului caloric

MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICĂ

• MPC

• Cea mai importantă afecţiune nutriţională în ţările în curs de dezvoltare

• Impact major asupra creşterii şi dezvoltării, asupra mortalităţii infantile

• În ţările dezvoltate – la bolnavii cronici, vârstnici, pacienţi spitalizaţi sau cu

dizabilităţi

• MPC poate rezulta din:

– Aport inadecvat de proteine
– Aport inadecvat de calorii
– Ambele

3
 11/11/17

MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICĂ

• MPC – afectează în special:

– Copii din categorii socio-economice inferioare

– Vârstnici care locuiesc singuri
– Adulţi dependenţi de alcool, droguri
– Persoane cu boli cronice care îşi reduc aportul alimentar

MPC - cauze
• Cauze primare – aport alimentar insuficient, aport de P de calitate
inferioară, sărăcie, provizii reduse

• Factori biologici – malnutriţia gravidelor, boli infecţioase

• Factori de mediu – condiţii de viaţă, depozitarea hranei în condiţii

improprii, supraaglomeraţia, calamităţi.

4
 11/11/17

Clasificarea denutriţiei

Gradul IMC (kg/m2)

Gradul I 17-18,5
Gradul II 16-16,9
Gradul III 13-15,9
Gradul IV 10-12,9
Gradul V <10

MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICĂ

2 sindroame

Marasm Kwashiorkor

Deficit primar energetic

Deficit primar proteic

Inaniţie
- forma extremă de marasmus
- lipsa parţială sau totală a aportului de nutrienţi timp îndelungat

5
 11/11/17

MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICĂ

Marasm Kwashiorkor

MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICĂ

Simptom Marasm Kwashiorkor

Deficit de creştere Prezent Prezent
Anemie Prezentă Prezentă
Edeme Absente Prezente
Hepatomegalie Absentă Prezentă
Depigmentare Absentă Prezentă
Hipoalbuminemie Normal - uşor Severă
Pierdere masă musculară Severă Absentă-uşoară
Rezerve adipoase Absente Normal-uşor
diminuate

6
 11/11/17

MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICĂ

• Indicatori ce conferă risc crescut de a dezvolta MCP la adulţi:

– Scădere ponderală recentă sau de durată
– Anorexie sau scăderea apetitului
– Greaţă şi vărsături recurente
– Diaree recurentă
– Slăbiciune, apatie, reducerea activităţii fizice
– Febră recurentă şi infecţie
– Traumatisme şi intervenţii chirurgicale recente
– Polimedicaţie
– Consum de droguri
– Stres social
– Handicapuri (cecitate, amputaţii etc)

7
 11/11/17

Tratament denutriţie

• Tratarea cauzei

• Diete cu conținut caloric crescut

• Consiliere psihologică

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

- principii generale -
• Realimentare progresivă, fracţionată, acceptabilă ca gust şi
adaptată fiecărui bolnav;
• Se preferă realimentarea pe cale orală;
• Nu se creşte iniţial cantitatea de alimente, ci valoarea calorică a
acestora;
• Administrarea de P se face din surse cât mai agreabile, sapide şi
stimulante pentru apetit (ouă, brânză, peşte, carne);
• Variaţia meniului şi a surselor de P;
• Lipidele nu se dau în exces, se servesc proaspete sau fierte;
• Se evită alimentele bogate în celuloză sau cele cu digestie laborioasă;
• Evită zaharurile concentrate.

8
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

• Alimentaţia orală
• Alimentaţia enterală
• Alimentaţia parenterală

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

ALIMENTAŢIA ORALĂ

• Se începe cu regim lichid, semilichidsau solid;

• Se iau în considerare severitatea denutriţiei, posibilităţi de masticaţie,
deglutiţie şi digestie;
• Mese frecvente şi reduse cantitativ;
• Se creşte progresiv raţia - calorică cu 500 calorii la 3-4 zile;
- proteică cu 5 g P la 2 zile;
• Se recomandă P cu valoare biologică mare – lapte, ouă, carne slabă,
peşte, lapte praf;
• Se suplimentează cu vitamine şi substanţe minerale.

9
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

ALIMENTAŢIA ORALĂ

Zile de la începutul Proteine Energie Lapte* Zahăr Uleiuri

tratamentului (g) (kcal) (g) (g) (g)
1 0,8-1 70-90 28(3) 15 -
3 1,5-2 105-115 57(6) 20 -
5 2,5-3 125-135 85(9) 20 -
7 3,5-4,5 145-160 4,5(14) 20 -

* Cantităţile din afara parantezelor sunt reprezentate de lapte lichid cu 3%

grăsimi. Cantităţile din paranteze sunt lapte praf.

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

ALIMENTAŢIA ENTERALĂ

• Căi de administrare - nazogastrică

- nazoduodenală
- nazojejunală
- gastrostomă
- jejunostomă
• Sonde flexibile, neabrazive

10
 11/11/17

Sonda nazogastrică

Sonda nazoduodenală

11
 11/11/17

Sonda nazojejunală

Gastrostoma

12
 11/11/17

Jejunostoma

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

ALIMENTAŢIA PARENTERALĂ
• Soluţie de realimentare complementară şi tranzitorie
• Cale de abord venoasă - vene periferice
- vena jugulară
- vena subclavie
- vena femurală
• Concomitent – reechilibrare hidroelectrolitică
• Glucide – glucoza 20%
• Lipide - trigliceride cu lanţ mediu
- Intralipid, Lipofundin
• Proteine - soluţii de aminoacizi, hidrolizate de proteine
- Aminoplasmal, Aminohepa, Azonutril
• Vitamine, oligominerale

13
 11/11/17

CĂI DE ABORD VENOS ÎN ALIMENTAŢIA

PARENTERALĂ

Tratamentul dietetic în obezitate

Conf.univ.dr. Laura Mihalache

Iași, 2017

14
 11/11/17

Obezitatea
- boală caracterizată prin creșterea greutății corporale pe seama
țesutului adipos
- definită în prezent printr-o valoare a IMC>30 kg/m2
- sau, excesul ponderal de >20% față de greutatea ideală
- boală cu repercursiuni negative asupra stării de sănătate și duratei de
viață

Obezul - persoană nemulţumită de greutatea sa corporală şi cu

dorinţa de a slăbi

• Model estetic de referinţă

• Convingerea modificării duratei de viaţă

OBEZITATEA - CAUZE

Predispoziţia genetică

Dezechilibrul balanţei energetice

Factori de mediu şi factori sociali

15
 11/11/17

Parametri antropometrici - greutatea

Graur M, 2004

Greutatea – aşa nu!

16
 11/11/17

Status ponderal - IMC Circumferința abdominală

IMC Status ponderal ≥ 94 cm la bărbați
(kg/m 2) ≥ 80 cm la femei
< 10 Denutriţie grad V
10 – 12,9 Denutriţie grad IV (risc crescut morbi-mortalitate
13 – 15,9 Denutriţie grad III cardiovasculară)
16 – 16,9 Denutriţie grad II
17 – 18,4 Denutriţie grad I
18,5 – 24,9 NORMAL
25 – 29,9 Suprapondere
30 – 34,9 Obezitate grad I
35 – 39,9 Obezitate grad II
≥ 40 Obezitate grad III

Proporția de țesut adipos – 15-20% la bărbați, 25-30% la femei

PARAMETRI ANTROPOMETRICI –
CIRCUMFERINŢA ABDOMINALĂ

17
 11/11/17

Circumferința abdominală

Parametri antropometrici –
circumferinţa abdominală

18
 11/11/17

PARAMETRI ANTROPOMETRICI –
CIRCUMFERINŢA ABDOMINALĂ

Parametri antropometrici –
indice abdomino-fesier (IAF)

B F
IAF <1 <0,85

19
 11/11/17

FACTORI DECLANŞATORI AI OBEZITĂŢII

• Traumatisme psihoafective
• Traumatisme fizice (mai ales cele craniene)
• Imobilizarea prelungită
• Schimbarea modului de viaţă
• Oprirea bruscă a sportului
• Tabagismul
• Medicamente
• Pubertatea, sarcina, perimenopauză
• Context psihologic

Beneficiile medicale în cazul reducerii moderate

(5-10%) a greutăţii corporale

O scădere a greutăţii corporale cu 5-10% reduce riscurile asociate

obezităţii şi oferă beneficii clinice dovedite

n reducerea cu >20% a mortalităţii generale

n creşterea toleranţei la exerciţiu cu 33%
n reducerea riscului apariţiei diabetului cu 50%
n scăderea LDL colesterol cu 15%
n scăderea trigliceridelor cu 30%
n creşterea fracţiunii protective, HDL colesterol, cu 8%

Adaptat după Lean M. : Clinical handbook of Weight Management, Martin Dunitz, London, 1998

20
 11/11/17

PRINCIPALELE COMORBIDITĂŢI ALE OBEZITĂŢII ŞI RISCUL DE

MORBIDITATE ŞI MORTALITATE

Comorbidităţi ce induc
morbiditate într-o măsură
mai mare decât mortalitate
Comorbidităţi ce determină
indirect mortalitate, mai ales
prin boală cardiovasculară
Comorbidităţi ce determină
direct mortalitate
Artroze
Litiază biliară
Disfuncţie vezicală
Probleme psihologice
Nivelul scăzut al activităţii fizice
Apneea obstructivă de somn
Diabetul zaharat
Dislipidemia
Hipertensiunea arterială
Boala tromboembolică
Boala cardiovasculară
Cancere favorizate de obezitate (colon, uter, ovar,
vezică biliară)

TRATAMENTUL OBEZITĂŢII ÎN FUNCŢIE DE IMC

IMC (kg/m2) Co-morbidităţi Tratament
> 27 Da sau nu Educaţie privind schimbarea
stilului de viaţă
> 30 Nu Educaţie şi program de
modificare a obiceiurilor

> 30 Da Educaţie, program de modificare

a obiceiurilor şi medicamente

> 35 Da sau nu Medicamente indicate; alte

intervenţii agresive cum ar fi
dietele hipocalorice
> 40 Da Toate cele enumerate anterior şi
metode chirurgicale

21
 11/11/17

MOTIVAŢIA OBEZULUI DE A SCĂDEA ÎN

GREUTATE

Ø estetică

Ø medicală
Ø psihologică

ŢINTE FEZABILE, NU IDEALE

• Menţinerea unei greutăţi stabile mai mult timp, chiar dacă

greutatea corporală nu s-a normalizat.
• Reducerea complicaţiilor legate de obezitate.
(ex. hipertensiune sau diabet zaharat)

• Scăderea ratei recăderilor.

22
 11/11/17

Managementul obezităţii = scădere ponderală +

menţinerea greutăţii şi reducerea factorilor de risc

Managementul
comportamentului Dieta

Activitate fizică Tratament

farmacologic
şi chirurgical

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

CIRCUMSTANŢE CU RISC PENTRU CREŞTERE PONDERALĂ

• Oprirea fumatului
• Oprirea activităţii fizice, statul la pat prelungit
• Medicamente (antidepresive, antiepileptice, corticoizi, estroprogestative)
• Sarcina, lactaţia, menopauza precoce sau chirurgicală
• Insuficienţa tiroidiană, tumori sau traumatisme craniene
• Perioade de vulnerabilitate psihologică sau socială, depresie
• Schimbarea obiceiurilor de viaţă
• Pierderi de greutate voluntară sau regim restrictiv recent
• Istorie familială de obezitate la părinţi
• Regimuri şi fluctuaţii ponderale repetate

23
 11/11/17

Subgrupuri teoretice de comportament

alimentar la pacienţii cu obezitate

• big’s – marii gurmanzi care ingeră cantităţi mari de alimente la mesele

principale;
• sweet’s – consumatorii de hidraţi de carbon cu mare conţinut caloric de
mai multe ori pe săptămână;
• fast food’s – preferă mâncărurile rapide, pizza, cartofii prăjiţi, chips –
urile;
• snacker’s – cei care ingeră la gustare alimente cu înaltă încărcătură
calorică (>150 kcal/gustare);
• binge’s – cei care ingeră constant un anumit aliment;
• bulimic’s, alcoholic’s – cei care suferă de bulimie nervoasă şi
dependenţă de alcool.

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

OBIECTIVE
• Scădere ponderală 5-10% din greutatea iniţială
• Menţinerea noii greutăţi pentru o perioadă de cel puţin 6-9 luni,
urmată de o nouă scădere ponderală până la atingerea greutăţii
propuse
• Scăderea riscului de apariţie a complicaţiilor şi tratamentul acestora
• Restabilirea echilibrului psihosomatic alterat, aderenţa la tratament
• Corectarea greşelilor terapeutice anterioare
• Tratamentul tulburărilor de comportament alimentar

24
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

EVALUAREA INIŢIALĂ

• Cerinţele, motivaţiile şi obiectivele pacientului

(“ce vrea” şi “ce poate”)
• Factorii care au determinat obezitatea
• Răsunetul somatic, psihologic şi social
• Contextul psihologic şi afectiv al pacientului
• Obiectivele şi modalităţile terapeutice.

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

BILANŢ INIŢIAL

• Anamneza ponderală
• Antecedente familiale
• Pierderile energetice şi activitatea fizică
• Ancheta nutriţională
• Evaluarea psihologică
• Evaluarea somatică
• Evaluarea complicaţiilor şi a comorbidităţilor
• Cauze de obezitate secundară
• Explorări complementare (analize de laborator, determ inări hormonale,
examene radiologice)

25
 11/11/17

Tratamentul în obezitate
- diete hipocalorice -
Principii:

- Negativarea balanței energetice (aport energetic < consum de energie)

- Baza terapiei excesului ponderal (supraponderii și obezității)
- Tipul de dietă și gradul restricției calorice – individualizat
- Asigurarea echilibrului nutritiv și evitarea carențelor în micronutrienți
- Evitarea alimentelor cu densitate calorică mare
- Mese fracționate

TIPURI DE DIETE UTILIZATE

Diete hipocalorice

• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

• Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi

• Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi

• Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior

• Dietele foarte hipocalorice sau restrictive < 800 kcal/zi

26
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Modalităţi terapeutice în suprapondere/obezitate

• Dieta hipocalorică, creşterea activităţii fizice şi optimizarea

stilului de viaţă

• Dieta hipocalorică, creşterea activităţii fizice, optimizarea

stilului de viaţă şi tratament medicamentos

• Tratament chirurgical asociat dietei hipocalorice, creşterii

activităţii fizice şi optimizării stilului de viaţă
• Prevenirea creşterii ponderale după atingerea greutăţii ţintă

Sfaturi dietetice

v5-6 mese/zi, 2500-3000 ml lichide/zi, sare 2-3 g/zi

vReducerea consumului caloric:
- înlocuirea alimentelor cu conţinut caloric ridicat
- creşterea consumului de alimente cu conţinut crescut în fibre, cereale integrale
(pâine ~ 100 g/zi)
- fructe şi legume
- alimente cu index glicemic mic
- proteine animale din: carne slabă, brânzeturi şi lactate cu < 1% grăsimi
- scăderea consumului de grăsimi (saturate)
- lipide - max. 20-30 ml ulei şi 10-15 g unt

vMicşorarea porţiilor alimentare

27
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

• LCD – low calorie diet

- deficit caloric 100-1300 kcal/zi faţă de alimentaţia anterioară
- asigură o ↓G cu 20% din G iniţială

• VLCD – very low calorie diet

- < 800 kcal/zi
- ↓G marcată şi rapidă
- predispune la ciclizarea G
- risc crescut de complicaţii cardio-vasculare

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Dieta intens hipocalorică

• Prescrisă în anumite condiţii

• Aport caloric cuprins între 200 şi 800 kcal/zi
• Persoane atent selectate, sub supraveghere specializată
• Persoane cu I MC > 35 kg/m2 , la care nu au dat rezultate programe de
dietă asociate cu psihoterapie
• Perioada maximă 12-16 săptămâni
• Risc – litiaza biliară
• După întreruperea dietei aportul caloric este crescut progresiv – se
produce o scădere a MB care se menţine aprox. 3 luni după
întreruperea dietei

28
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Dieta intens hipocalorică – criterii de includere

• IMC > 35 kg/m2 sau surplus ponderal de minim 30%

• Absenţa contraindicaţiilor
• Asocierea concomitentă la programul terapeutic a educaţiei cu privire
la comportamentul alimentar şi stilul de viaţă
• Motivaţia şi determinismul pacientului de a participa activ la toate
etapele programului terapeutic, inclusiv în perioada de menţinere a
greutăţii

American Dietetic Association, 1990

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Dieta intens hipocalorică – contraindicaţii

ü DZ tip 1
ü Infarct miocardic recent ü Boli psihice majore
ü Tulburări de conducere
ü Boli hematologice
ü Afecţiuni cerebrovasculare
ü Neoplazii
ü Afecţiuni renale
ü Alcoolici
ü Afecţiuni hepatice
ü Sarcina, alăptarea ü Infectaţi HIV
ü Boli infecţioase ü Guta (cura de ↓ G poat e precipita
atacul de gută)

29
 11/11/17

Rolul efortului fizic în tratamentul

obezităţii

• Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină

• Determină scădere în greutate şi menţine greutatea dorită
• Scade riscul cardiovascular
• Scade necesarul de agenţi farmacologici
• Creşte capacitatea de efort
• Creşte calitatea vieţii

BARIERE ÎN CALEA SCĂDERII PONDERALE A

OBEZULUI CU COMPLICAŢII
• Lipsa activităţii fizice prin limitarea voită a acesteia sau ocupaţii
sedentare

• Medicaţii asociate care stimulează apetitul şi/sau

determină creşterea aportului alimentar sau care
scad rata metabolismului
• Educaţie insuficientă, neînţelegerea relaţiei dietă-boală sau informare
greşită/lipsa materialelor de informare

• Factori psihologici care ţin de bolnav – depresii, emoţii

negative, refuzul acceptării statutului de bolnav, sentimentul de izolare,
neacceptarea unei scăderi ponderale minime

• Factori de mediu – lipsa de încurajare din partea familiei sau a prietenilor,

evenimente sociale sau alte priorităţi, presiuni de timp.

30
 11/11/17

Gastrectomia longitudinală

31