11/19/17

Tratamentul nutrițional în dislipidemii

Iași, noiembrie 2017

Dislipidemii

• Definiţie = creşterea concentraţiei plasmatice a lipoproteinelor.

• Una sau mai multe categorii de lipoproteine se pot acumula în
sânge datorită
– producţiei excesive
– eliberării crescute în circulaţie
– unui clearance scăzut

1
 11/19/17

Lipoproteine
• Chilomicroni: transportă trigliceridele şi colesterolul exogen
de la intestin spre circulaţia sanguină
• VLDL = very low density lipoproteins - transportă lipidele
endogene spre ţesuturi
• IDL = intermediate density lipoproteins - transportă
trigliceride şi colesterol esterificat spre ţesuturi
• LDL = low density lipoproteins - forma majoră de colesterol
esterificat
• HDL = high density lipoproteins = transportă colesterolul de
la ţesuturi (artere) spre ficat

Dislipidemii
• Valori normale:

Colesterol total: 150-200 mg/dl

LDL-colesterol ≤ 100 mg/dl
TG = 50-150 mg/dl
HDL-colesterol >40 mg/dl la bărbaţi
>50 mg/dl la femei

2
 11/19/17

Clasificarea hiperlipoproteinemiilor

Tipul Afectarea Clasificarea actuală

lipoproteică
I Chilomicroni Hipertrigliceridemie
II A LDL Hipercolesterolemie
II B LDL+ VLDL Hiperlipidemie mixtă
III IDL Hiperlipidemie mixtă
IV VLDL Hipertrigliceridemie
V VLDL +chilomicroni Hipertrigliceridemie

Nutriţia în bolile aterosclerotice

Ateroscleroza – date generale

• Athero (terci) + sclerosis (induraţie)

• Striurile lipidice
Leziunile • Placa de aterom fibroasă
aterosclerotice • Placa de aterom complicată

3
11/19/17

4
 11/19/17

Endoteliul vascular : un organ activ

Endothelial cells

Reprezentare schematica a
continuum-ului cardiovascular
de la conditii fiziologice
normale (stg), la prezenta
factorilor de risc
cardiovascular, leziuni
subclinice de organ, si
evenimente cardiovasculare,
cerebrovasculare si renale
(dr).
Cea mai precoce anomalie vasculara este reprezentata de disfunctia endoteliala,
care poate precede stabilirea factorilor de risc cardiovascular, si tinde sa se
agraveze in paralel cu agravarea leziunilor de organ.
Versari et al, Diabetes Care 2009

5
 11/19/17

Diagnosticul clinic al aterosclerozei

• Faza preclinică, asimptomatică

- diagnostic de suspiciune
- modificări metabolice (hipercolesterolemia)
- factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)
• Faza clinică
- obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie în diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric

Factori de risc în ateroscleroză

Modificabili Nemodificabili
- de stil de viaţă - Ereditate
l Dietă - Sex
l Fumat - Vârstă:
l Sedentarism
l > 55 ani bărbat
l > 65 ani femeie
- Fiziopatologici
l HDL colesterol - - manifestări personale de
ateroscleroză
l LDL colesterol
l TA
l Glicemie
l Obezitate
l Factori procoagulanţi

6
 11/19/17

Fumatul

n Factor de risc major

n Expunerea pasivă – risc ↑
n Rol în - iniţierea ATS
- progresia ATS
n ↓ HDL-col.; ↑ VLDL – col.
n Întreruperea fumatului –
↓ riscul cardiovascular

LDL - colesterolul

n Principala formă de transport a colesterolului în sânge

n Col. total ∼ LDL-col.
n Ţinta cea mai importantă a măsurilor de ↓ a RCV
n ↓ LDL-col. cu 1 mg % → ↓ RCV cu 1-2 %
n Dietele bogate în grăsimi saturate şi colesterol ↑ LDL-col
n Valorile LDL - normale: < 130 mg/dl
- de graniţă: 130-159 mg/dl
- cu risc crescut: > 160 mg/dl
n La persoanele cu boli ATS → val. ţintă: < 100 mg/dl

7
 11/19/17

HTA

n FR pentru CI, AVC, IC

n Frecvent asociată cu alţi FR →
→ Sdr. X metabolic

HVS
n FR pentru CI, IC, moarte subită (studiul Framingham)

Factorii trombogenici
n Tromboza intravasculară → prevenită prin aspirină

Diabetul zaharat

n Particularităţile ATS la diabetic

n Asocierea cu alţi FR
n RCV al diabeticilor similar cu al bolnavilor cd.-vasc. cunoscuţi
n RCV > 20 % la 10 ani
n Control glicemic strict → întârzie apariţia complic.vasculare

8
 11/19/17

Sedentarismul
n Risc dublu de dezvoltare a bolilor cardio-vasc.
n FR cel mai uşor de influenţat
n Rec.: activit. fizică moderată min. 30 min./zi

HDL – colesterolul
n Predictor negativ de boli ATS
n ↑ HDL cu 1 mg/dl → ↓ RCV cu 2-3 %
n HDL > 60 mg/dl → factor negativ de risc
n HDL < 35 mg/dl → factor pozitiv de risc

Trigliceridele
n Se corelează invers cu HDL -col

Obezitatea
n ↑ IMC → ↑ RCV
n Obezitatea abdominală → ↑ RCV
n ↓ ponderală → ↓ RCV

Statusul postmenopauzal
n Pre-menopauză → estrogenii conferă protecţie faţă de BCV
n Post-menopauză → ↓ estrogeni → ↑ RCV
n Menopauza precoce → FR cd.- vasc. important

Factorii psihosociali
n Tipul A de personalitate →
→ incidenţă ↑ a bolii coronariene

9
 11/19/17

Dislipidemiile

• Unul dintre cei mai frecvenți și importanți factori de risc modificabili

pentru ateroscleroză

• Screening-ul trebuie efectuat sistematic, atât în populația generală cât mai

ales la grupele cu risc

• Identificarea cauzelor de dislipidemie secundară – esențială

• Majoritatea persoanelor – asimptomatice

• Clinic - - dislipidemii familiale – manifestări cutanate (xantoame, xantelasme) sau arc cornean
- hipertrigliceridemii severe – pancreatită acută

Dislipidemiile

• Optimizarea stilului de viață - fundamentul managementului dislipidemiilor

- prima treaptă de tratament

- Terapia nutrițională
- Creșterea activității fizice
- Scăderea în greutate
- Abandonarea fumatului
- Limitarea consumului de băuturi aloolice
- Optimizare psihosocială

10
 11/19/17

Factorii alimentari şi ATS

• Lipidele alimentare - lipidele totale

- acizii graşi saturaţi
- acizii graşi nesaturaţi
- colesterolul alimentar
• Fibrele alimentare
• Alcoolul
• Cafeaua
• Antioxidantele

Lipidele totale

• 1 g lipide → 9 kcal è dieta hiperlipidică = dietă hipercalorică

• Dieta hiperlipidică → obezitate è ↑ RCV

→ ↑ lipemiei postprandiale

• Aport: 30 % din necesarul caloric

11
 11/19/17

Acizii graşi saturaţi (AGS)

• Grăsimile saturate – solide la temperatura camerei
• ↑ AGS → ↑ LDL–col.
efect trombogen prin ↑ agregabilităţii plachetare
• Efectul hipercolesterolemiant: ac. miristic (C14:0) > ac. palmitic
(C16:0) > ac. lauric (C12:0) > ac. stearic (C18:0) şi AG cu lanţ scurt (6-
10 atomi de C)
• Cele mai hipercolesterolemiante alimente: seminţele de palmier,
uleiurile de palmier şi de cocos
• AGS → progresia bolii coronariene
• Aport: 7-10 % din necesarul caloric

Acizii graşi nesaturaţi (AGN)

• Grăsimile nesaturate – lichide la temperatura camerei

• AG - polinesaturaţi (AGPN) - AG ω6
- AG ω3
- mononesaturaţi (AGMN)

12
 11/19/17

Acizii graşi polinesaturaţi ω6

• Surse: uleiuri vegetale – porumb, soia, floarea soarelui

• Cap de serie: ac. linoleic - AGE
- 2-3 % din aportul caloric (5g/zi)
- necesar pt. sinteza ac. arahidonic
• ↓ LDL şi HDL-col.
• ↑ cu 1 % a AGPN ω6 → ↓ col. total cu 1,4 %
• ↑ susceptibilitatea la oxidare a LDL
• ↑ risc apariţie cancere

Acizii graşi polinesaturaţi ω3

• Cap de serie: ac. linolenic
• Surse: uleiuri vegetale: rapiţă, nuci, soia
derivaţii cu lanţ lung: uleiul de peşte şi peştele oceanic
• Cardioprotecţie prin: ↓ TG
↓ agregabilităţii plachetare
inhibarea creşterii plăcii ATS
↓ TA
n Aportul ↑ de ulei de peşte: ↑ LDL-col.
↓ răspunsul imun
• Capsule cu ulei de peşte la cei cu TG> 1000 mg/dl

13
 11/19/17

Acizii graşi mononesaturaţi

• Acidul oleic (C18:1)

• ↓ LDL şi HDL-col.
• ↓ susceptibilitatea la oxidare a LDL → partic. LDL sunt mai
puţin aterogene
• Menţin un diametru crescut al partic. LDL
• Inhibă agregarea plachetară
• Dieta mediteraneană
• Aport: 10-15 % din necesarul caloric

Acizii graşi nesaturaţi forma trans

• Majoritatea AGNS din natură – forma cis

• Prelucrarea industrială a alimentelor → forma trans
• Surse: ulei de soia hidrogenat (15%)
margarină (25-33%)
carne grasă
lapte şi preparate lactate grase
• ↑ col. total, ↑ LDL-col., ↓ HDL-col.
• ↑ agregabilitatea plachetară
• Ex.: ac. elaidic

14
 11/19/17

Colesterolul alimentar

• ↑ col. total, ↑ LDL-col.

• Influența colesterolului alimentar asupra colesterolului plasmatic este
relativ redusă
• ↑ cu 25 mg a aportului de colesterol → ↑ cu 1 mg/dl a colest. plasmatic
• Variaţii interindividuale mari - pers. hipo / hiperresponsive
• Aport ≤ 300 mg/dl

Tratamentul dietetic în hipercolesterolemii

• Dietă în două trepte: treapta I treapta a II-a

Aport caloric adecvat pt. a obţine sau a menţine greut.ideală
Proteine ∼ 15 % ∼15 %
Glucide 50-60 % 50-60 %
Lipide totale ≤ 30 % ≤ 30 %
lipide saturate 8-10 % ≤ 7 %
lipide polinesaturate ≤ 10 % ≤ 10 %
lipide mononesaturate ≤ 15 % ≤ 15 %
Colesterol (mg/dl) 300 200

15
 11/19/17

Fibrele alimentare
• Fibrele solubile – pectine, gume, mucilagii
- ↓ col. total
- ↓ LDL-col.
Mecanism: - fibrele leagă acizii biliari
- fermentaţia fibrelor în colon → ↓ sinteza colesterolului
• Fibrele insolubile - celuloza, lignina
- nu influenţează colesterolul
• Necesar: - 25-30 g fibre/zi
- 6-10 g fibre solubile/zi
• Surse: fructe, legume

Dislipidemii – tratament nutrițional

• Indexul glicemic
- Limitarea ingestiei de alimente cu index glicemic crescut
- Surse ideale de carbohidrați pentru ameliorarea parametrilor lipidici – vegetale
cu frunze verzi, fructe
- Înlocuirea carbohidraților rafinați cu cantități mici de grăsimi mononesaturate
poate reduce hipertrigliceridemia postprandială, crește HDL colesterolul, scade
stresul oxidativ

• Proteinele din soia

- Influențează pozitiv lipoproteinele plasmatice
- Scad concentrațiile colesterolului total, LDL colesterolului, a trigliceridelor
- Cresc concentrația HDL colesterolului
- Surse: boabe de soia, tofu

16
 11/19/17

Dislipidemii – tratament nutrițional

• Fitosteroli

- Grăsimi naturale care se găsesc

în plante, structura similară cu
a colesterolului
- Reduc eficient colesterol total
și LDL colesterol

Recomandări nutriţionale în dislipidemii

Ø Scăderea ponderală
Ø Aport lipidic adecvat (modificarea proporției între lipidele alimentare)
Ø Modificarea calitativă a grăsimilor alimentare
Ø Creşterea aportului de fibre alimentare
Ø Creşterea aportului de vitamine şi de minerale antioxidante
Ø Reducerea din dietă a sodiului şi creşterea potasiului
Ø Limitarea consumului de alcool
Ø Evitarea alimentelor tip “fast-food”, produse de patiserie, mezeluri

17
 11/19/17

Principalele efecte ale grăsimilor alimentare

Grăsimile saturate – cresc concentrațiile colesterolului total, LDL și HDL colesterolului

Acizii grași trans – cresc concentrațiile colesterolului total, LDL colesterolului,
trigliceridelor, reduc nivelul HDL colesterolului
-acizii grași trans au efecte proinflamatorii, protrombotice, de creștere a stresului
oxidativ
-dieta pro-aterogenă
Grăsimile polinesaturate – reduc concentrațiile colesterolului total, LDL colesterolului,
și cresc nivelul HDL colesterolului
Grăsimile mononesaturate – au efecte neutre asupra colesterolului total, LDL
colesterolului, cresc nivelul HDL colesterolului
Înlocuirea acizilor grași saturați și forma trans cu acizi grași nesaturați – reprezintă
una dintre cele mai importante strategii non-farmacologice pentru reducerea LDL
colesterolului și a raportului colesterol total/HDL colesterol

Măsuri de gastrotehnie

ü Alimente coapte, fierte, pregătite la aburi, fără adaos de ulei

ü Se evită prăjelile → uleiurile polinesaturate se hidrogenează → factori
aterogeni
ü Se evită sosurile nedietetice, sosurile la salate
ü Legume şi fructe consumate proaspete, ca atare, în locul sucurilor
ü Recomandate sortimente de pâine neagră, graham, integrală
ü Carne slabă, îndepărtarea porţiunii grase (pielea)
ü Lactate cu < 1% grăsimi (lapte degresat)

18
 11/19/17

Alcoolul
• ↑ TG - doză-dependentă
- efect > la pers. cu HTG
• ↑ HDL-col.
• Inhibarea oxidării LDL
Cafeaua
n Consum crescut → ↑ col. total, ↑ LDL-col., ↑ HDL-col.
n Cafeaua turcească > cafeaua preparată la filtru

Antioxidantele
• Vit. C, E, betacarotenul

Exercițiul fizic în dislipidemii

• Benefic – în funcție de tipul și intensitatea activității fizice

• În special cel de intensitate moderată, dar efectuat zilnic, min 30 min

• Crește HDL colesterolul, reduce trigliceridele și LDL colesterolul

• Reduce semnificativ concentrația postprandială a trigliceridelor

19
11/19/17

20