UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„CAROL DAVILA”
din
Bucuresti

Disciplina FIZIOPATOLOGIE II

Fiziopatolgia aparatului respirator

Asist.Univ.Dr.Beatrice Mahler

Curs 2
 Cuprins curs 2
A. Sindroamele functionale respiratori
A.1. Sindromul obstructiv
A.1.1. Astmul bronsic
A.1.2. Bronhopneumopatia cronică obstructivă - BPOC
A.2. Sindromul restrictiv

B. Fiziopatologia edemul pulmonar acut

B. 1. Fiziopatologia edemul pulmonar acut
cardiogen
B. 2. Fiziopatologia edemul pulmonar acut
non-cardiogen
 A. Sindroamelor funcționale respiratorii
Evaluarea sindroamelor funcționale respiratorii

• spirometrie

1. TEHNICĂ
- Calibrarea aparatului
- Evaluarea medicației pacientului
- Etapele de efectuare a spirometriei

2. CURBE REPRODUCTIBILE – 3 curbe reproductibile

3. INTERPRETARE CORECTĂ – CV, VEMS, VEMS/CV

 A. ALGORITM DE EVALUARE
a
sindroamelor funcționale VEMS/CV
respiratorii ˂ 0,7

≥ 0,7
˂ 0,7

NORMAL OBSTRUCȚIE
SAU
Parametri de diagnostic RESTRICȚIE

CV- capacitate vitală

VEMS –volum expirator maxim Normal Restricție

în prima secundă Teste de
bronhodilatație
VEMS/CV –indicele Tiffneau
Analize
suplimentare
 A. ALGORITM DE EVALUARE A
sindroamelor funcționale respiratorii
TESTELE DE BRONHODILATAȚIE
În
Sindroamele obstructive
SE ADMINISTREAZĂ ß2-
ADRENERGICE
(SALBUTAMOL) 400mcg,
- SE REPETĂ SPIROMETRIA
DUPĂ 15 MIN.
TEST POZITIV – CREȘTEREA
VEMS CU 12% ȘI 200 ml FAȚĂ
DE VALOAREA INIȚIALĂ
Clasificarea severității obstrucției
A.1. Fiziopatologia sindromului obstructiv

A.1.1. Fiziopatologia astmului bronșic

A.1.2. Fiziopatologia Bronhopneumopatiei cronice

obstructive
 A.1. Fiziopatologia sindromului obstructiv
A.1.1. Fiziopatologia astmului bronșic

Mecanismele fiziopatologice ale obstrucției

în astmul bronșic
1. Reacția imediată în astmul bronșic
2. Reacția tardiva în astmul bronșic
3. Efecte asupra funcției pulmonare

După Des Jardins T, Burton GG, Clinical manifestation and assessment of respiratory disease, ed 3, St louise, 1995, Mosby
 • La primul contact cu alergenul se
1. REACȚIA IMEDIATĂ în astm produce sensibilizarea și
activarea celulelor inflamatorii
locale – mastocite, eozinofile,
neutrofile și limfocite

• Este o reactie mediata de

IgE si mediatorii mastocitari
(histamină, bradikinină, leucotriene C,D,E, PAF
(factor de activare plachetară) și PG E2, F2, D2
).
(prostaglandine

Se produce:
• - cresterea secretiei de mucus,
• - deschiderea jonctiunilor
intercelulare cu expunerea
celulelor mastocitare
submucoase la Ag,
• - bronhospasm

• Apar la 10-20 de minute.

Murray and Nadel, • Cedează spontan în 60-90 de minute.
Textbook of respiratory medicine
2. Răspunsul tardiv în astmul bronșic
• La al 2-lea contact cu alergenul:
a. Alergenul este captat de IgE
fixate pe mastocite
b. Se produce activarea și
degranularea mastocitară
c.Urmată de eliberarea de histamină,
leucotriene , citokine

Efecte:
- scade functia muco-ciliara,
- creste cantitatea de mucus,
- potentarea inflamatiei prin acumulare de
neutrofile, eozinofile si bazofile -
cresterea permeabilitatii vasculare si edem
- Creste hiperreactivitatea bronsica
- Produce bronhospasmul

Perpetuează inflamația în
Murray and Nadel,
Textbook of respiratory medicine astm
Simptomatologia fazei acute
apare in 10-20 min,

- este produsa de eliberarea de

mediatori din mastocitele care
sunt puse in contact cu IgE.

In cazul in care Ag este vehiculat

pe calea aerului, reactia apare
dupa un contact initial al acestuia
cu mucoasa cailor aeriene (initial
Ag este prezentata de celulele
dendritice mastocitelor).

Mediatorii eliberati de celulele

inflamatorii deschid jonctiunile
intercelulare si cresc accesul Ag
la mastocite.

Efecte:
- bronhospasm,
- edem al mucoasei,
- cresterea permeabilitatii
vasculare,
- hipersecretie de mucus,
 3. Efecte asupra funcției pulmonare
• Datorită obstrucției plamânii sunt hiperinflați, exprația devine
greoaie (fiziologie - proces pasiv)

• Efecte asupra explorării funcționale respiratorii:

• Crește volumul rezidual (VR)
• Crește capacitatea reziduală funcțională (CRF)
• Crește capacitatea pulmonară totală (CPT)
• Reculul elastic este normal la tineri, dar se reduce în formele
cronice de astm
3. Efecte asupra funcției pulmonare
• Modificările căilor aeriene mici induc:
• creșterea secreției de mucus
• îngustarea căilor aeriene mici
• rupturi de pereți alveolari,

• Astfel apare:
• Inegalitatea raportului V/Q, - prezentă în crizele ușoare și medii
de astm,
• Hipoventilație alveolară – în formele severe de astm,
• Scaderea difuziunii gazoase prin membrana alveolo-capilara -
rar( doar in formele severe de astm).
A.1. Sindromul obstructiv

A.1.2. Bronhopneumopatia cronică

obstructivă - BPOC
BPOC – este o asociere de afecțiuni (bronșită cronică și emfizem pulmonar)
caracterizate de persistența obstrucției expiratorii

Balanta proteaze-
antiproteaze in
emfizemul pulomonar

Braun and Anderson, Pathophysiology,

functional alteration in Human Health,
Lippincot Williams and Wilkins, 2007
A.1.Sindromul obstructiv
A.1.2. BPOC
A.1.2.1. Mecanisme de obstrucție

A. Ingustrarea intrinsecă a căilor aeriene

B. Ocluzie prin secreții bronșice
C. Bronhoconstricție
D. Reducerea reculului elastic pulmonar
A. Îngustrarea intrinsecă a căilor
aeriene
• datorită edemului inflamator și remanierilor fibroase se modifică
arhitectura căilor aeriene,
• în BPOC îngustarea bronhiolelor, se produce prin infiltrarea mucoasei
cu macrofagelor și limfocitelor T cu o creștere mai mare în CD8 +
decât CD4 + T - helper (Th).
• Biopsia bronșică, lavaj bronhoalveolar (BAL) și sputa indusa – indică o
creștere semnificativă a macrofagelor și a neutrofilelor
B. Ocluzia prin secreții bronșice
• Apare la nivelul căilor aeriene de calibru mic,
• ”dopurile” de mucus obstruează complet căile aeriene,
• Mucusul în exces este produs de celulele caliciforme (CLARA),
secundar hiperplaziei și metaplaziei induse de factorii declanșatori,
• Mucusul înlocuiește surfactantul de la nivelul bronhiolelor,
favorizând colabarea bronhiolelor în expir – lipsa surfactantului face
ca tensiunea superficiala bronhiolara sa nu mai fie contracarată –
bronhiile se colabează în expir.
C. Bronhoconstricția în BPOC
• Produce îngustarea căilor aerifere prin contracția
musculaturii bronșice
• Crește gradul de obstrucție bronșică
D. Scăderea reculului elastic în BPOC
• Apare prin reducerea reculului elastic pulmonar,
consecință a distrugerii de pereți alveolari,
• În emfizem – în inspir țesutul pulmonar se destinde și se
acumulează o forță elastică crescută care, în cursul
expirației (proces pasiv!!!) ajută la evacuarea aerului din
căile aeriene mici (recul elastic expirator) și astfel se
opune colabării acestora,
D. Scăderea reculului elastic în BPOC
• Obstrucția specifică în BPOC – crește colabarea unui nr.
mare de unități respiratorii și expirul este îngreunat,
inspirul este oarecum normal deoarece creșterea
rezistenței la flux (R) este contracarată de creșterea
travaliului mușchilor respiratori,
• În alveolele obstruate sau colabate, presiunea crește f.
mult și determină ( în timp) ruperea pereților alveolari – cu
apariția emfizemul pulmonar componentă a BPOC!
• Distrugerea pereților alveolari reduce reculul elastic
pulmonar și îngreunează expirația, iar bronhiolele vor avea
tendința de colabare – se accentuează obstrucția!
• Îngustarea unor bronhiole poate să apară și prin efectul
compresiv al alveolelor hiperinflate
 FENOMENUL DE AIR
TRAPPING ÎN BPOC - este
produs de excesul de mucus din
bronșii care reține aerul în căile
aeriene în timpul expirului.
- în inspir căile aeriene sunt
deschise și aerul poate
pătrunde în alveole,
- În expir scade reculul elastic,
pereții bronșici tind sa se
colabeze, favorizînd
obstrucția
A.1.2.2. Efecte fiziopatologice asupra funcției pulmonare
• Mecanisme implicate: alterarea V/Q, hipoventilație alveolară, scăderea
difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilară,

• Mecanisme compensatorii:
• Crește travaliul mușchilor respiratori, crește contracția mușchilor
inspiratori care sub influența hipoxiei determină o mai bună distensie a
alveolelor,

• Crește reculul elastic – energia acumulată prin distensia alveolelor în

inspir va fi eliberată în expir,

• Crește travaliul mușchilor expirator – contracția lor crește presiunea

alveolară, și favorizează expirul ( produce în timp ruperea pereților
alveolari și scăderea reculului elastic!)
 A.1.2.2. Efecte fiziopatologice asupra funcției pulmonare
Relația structură – funcție în BPOC

EMFIZEM ANOMALII ALE CĂILOR ERIENE MICI

distrugerea pereților alveolari Hipertrofia peretelui br.

Distrugerea septurilor alveolare
Lărgire spațiilor aeriene
Obstrucția căilor aeriene mici
reducerea rețelei de capilare

. . . .
Crește raportul VA/Q Scade raportul VA/Q

Barberà et al. ARRD 1990

 A.1.2.2. Efecte fiziopatologice asupra funcției pulmonare
Perturbarea circulației pulmonare
• Mecanisme în HTP :
• Hipoxemia severă - vasoconstricție
reflexă,
• Distrucția capilarelor pulmonare –
emfizem pulmonar,
• Hipoxemia – hipertrofia tunincii
medii a arteriolelor pulmonare,
• Poliglobulie – crește vâscozitatea
sângelui,
• induc apariția HTP, care suprasolicită
cordul dr. și produce hipertrofie
ventriculară dr. și CPC (cord pulmonar
cronic),
A.1.2.2. Efecte fiziopatologice asupra funcției pulmonare
HTP în BPOC
A.1.2.3. Efectele sistemice al BPOC
 A.Sindroamle funcționale respiratorii
A.2. Sindroamele restrictive

• Sindroamle restrictive sunt caracterizare de

scăderea complianței pulmonare.
• Ceea ce înseamnă un efort suplimentar pentru a
umple plămânul în inspir si crește travaliul
respirator.
• Pacienții acuză – dispnee, prezintă polipnee, cu
scăderea volumului curent.
• Spirometria – scade CV, scade difuziunea la nivelul
membranei alveolo-capilare care determină
hipoxemie
Cauzele sindroamelor restrictive
• Aspirația cu atelectazie
• Afecțiuni pulmonare – fibroza pulmonară,
pneumoconiozele, alveolitele alergice, edemul
pulmonar si SDRA
• Afecțiuni pleurale
• Afecțiuni ale cutiei toracice
• Afecțiuni ale scheletelui toracic
 Atelectazia

• Atelectazia presupune colapsul țesutului pulmonar.

• Poate fi de 3 tipuri:
• atelectazie compresivă – se produce prin compresiune
externă – produsă de tumori, aer sau lichid din spațiul
pleural,
• atelectazie de absorbție –prin absorbția aerului din
alveolele obstruate sau hipoventilate sau prin inhalarea
de O2 în concentrație mare sau anestezice,
• scăderea producției de surfactant - scade tensiunea
superficială din alveole și determină colaps. Ex. SDRA,
anestezie sau ventilație mecanică
 Atelectazia

• Manifestări clinice- similare infecției – dispnee, tuse,

febră, leucocitoză
• Profilația atelectaziei postoperatorii:
• Inspir profund, modificarea poziției și mobilizare rapidă
• Inspirul profund – stimulează clearence-ul ciliar
• Stabilizează aleolele prin redistribuția surfactantului
• Permite ventilația colaterală prin porii Kohn, care se
deschid în inspirul profund, astfel aerul pătrunde în
alveolele obstruate facilitând expectorația
 Efectul atelectaziei asupra gazelor
pulmonare
• Hipoxia din plămânul
atelectatic determină
vasoconstricție cu scăderea
fluxului sangvin la 1/6, în
timp ce plămânul
contalateral primește 5/6
părți de sânge.
• Raportul V/Q este moderat
compromis, sângele din
aortă având o scădere
ușoară a saturației
comparativ cu suprafața
ventilatorie pierdută
Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiologi Respiration,
Pulmonary Ventilation, Elselvier Saunders, 2006, p.528
B. Edemul pulmonar acut

• B.1. Edemul pulmonar cardiogen

• B.2. Edemul pulmonar non-cardiogen

B.1. Edemul pulmonar cardiogen

• Definiție – este o formă paroxistică, uneori fulminantă

de dispnee severă datorită acumulării rapide de lichid
în interstițiu și în alveole, printr-o afecțiune care
produce o presiune capilară pulmonară crescută.

• Cauze – disfuncție atrială stângă

- disfuncție ventriculară stângă
 B.1. Edemul pulmonar cardiogen
Factori de reglare a circulației pulmonare
• Schimburile de apă și substanțe solubile între capilare și
interstițiu sunt reglate de 4 factori:
a. Presiune hidrostatică
b. Presiunea coloid osmotică
c. Permeabilitatea endotelio-capilară
d. Drenajul limfatic

c
Dupa Guyton AC,Taylor AE, Grager HJ, Circulatory Physiology
II: Dinamics and Control of the Body Fluids.Philadelphia, WB
d
Saunders, 1975
 B.1. Edemul pulmonar cardiogen
Gradientul de presiune transmembranar- fiziologic

• Membrana capilară este permeabilă NUMAI pentru

lichide și cristaloide,
• Trecerea în interstiu se face parțial la capătul arterial al
capilarului,
• Presiunea de filtrare este diferența dintre P.hidrostatica
și P coloid osmotica din vas si interstitiu, Pres. co
intravasculară se opune filtrării iar Pres. Hidrostatică o
favorizează,

• Pres. coloid osmotică – intravasculară – constantă în corp

- interstițială – variații mici
• Presiunea hidrostatică – intravasculară și interstițială – variații
importante
B.1. Edemul pulmonar cardiogen
Ecuatia Starling
• Ecuația Starling - descrie factorii care determină
cantitatea de lichid de-o parte si alta a capilarului
endotelial
• - stabileste gradul de filtrarea a lichidului printr-o
membrană semipermeabilă

• Q = K [ ( PMV - ppmv ) - ( - πpmv πmv ) ] ,

• unde Q este debitul net transvasculare de lichid ,
• K este permeabilitatea membranei ,
• PMV este presiunea hidrostatică în capilare ,
• ppmv este presiunea hidrostatică în interstițiu perimicrovascular ,
• πmv este presiunea osmotică det.de proteinele plasmatice din circulație ,
• πpmv este presiunea osmotică det. de proteine ​din interstițiul
perimicrovascular
B.1. Edemul pulmonar cardiogen
Gradientul de presiune transmembranar- fiziologic

• În clinostatism -
• - intravascular – Pres. H. = +7 mmHg, Pres.CO = - 28 mmHg
• - interstițial - Pres. H. = -8 mmHg, Pres.CO = - 14 mmHg
• Rezultă un gradient de presiune de filtrare mic, dar suficient pentru a
permite trecerea lichidelor si a ionilor în interstițiu,
• Extravazatul este resorbit la polul venos si o parte vehiculat de limfă

• Pres. Hidrostatica este influențată de gravitație, în

ortostatism ea este 3-4 mmHg la varf și crește la 20
mmHg la baze.
Dupa Guyton AC,Taylor AE, Grager HJ, Circulatory Physiology
II: Dinamics and Control of the Body Fluids.Philadelphia, WB
Saunders, 1975
 B.1. Edemul pulmonar cardiogen
Gradientul de presiune transmembranar- fiziologic

Sistemul limfatic mentine in

interstitiu o presiune de
filtare negativa

-lichidul din alveole va fi

resorbit prin micile spatii
dintre celulele alveolare.

-O cantitate mare de lichid va

fi drenata prin vasele limfatice
sau absorbita in capilarele
pulmonare.

- In conditii normale alveolele

sunt mentinute “uscate”

Dupa Guyton AC,Taylor AE, Grager HJ,

Circulatory Physiology II: Dinamics and
Control of the Body Fluids.Philadelphia,
WB Saunders, 1975
 Physiology of Microvascular Fluid
Exchange in the Lung.

În plămân normal ( Diagrama A ) , fluid se

deplasează continuu spre exterior de la peretele
vascular la spațiul interstițial în funcție de
diferența netă dintre presiunea osmotică
hidrostatice și proteine ​, precum și în funcție de
permeabilitatea membranei capilare .

Când crește presiunea hidrostatică in

microcirculatie, rata de filtrare a lichidului
transvasculare crește ( Panel B)

Când presiunea pulmonară interstițială depășește

presiune pleural, lichidul se extravazează din
pleura viscerala, cu apariția pleureziei

Deoarece permeabilitatea endoteliului capilar

rămâne normală, fluidul filtrat are un conținut
redus de proteine​​. Îndepărtarea fluidului din
alveole depinde de transport activ de Na și ATP
aza Na/K localizată la nivelul membranei
laterobazale a celulelor de tip II.
Apa trece pasiv prin canalele care se găsesc
predominent în celulel epiteliale alveolare de tip
I

Ware LB, Matthay MA. N Engl J Med 2005;353:2788-

2796.
 B.1. Edemul pulmonar cardiogen
Gradientul de presiune transmembranar- EPA

Cresterea presiunii in AS (atriu

stang), cu 1-2 mmHg, duce la
cresterea presiunii in capilarul
pulmonar.
Cresterea presiunii determina
acumularea de lichide in alveola.

Presunea coloid osmotica

interstitiala normala este de 28
mmHg, ea trebuie sa creasca cu 7
mmHg pentru a produce edem
pulmonar,

Dupa Guyton AC,Lindsey AW: Effect of elevate left atrial pressur

Presiune peste 50mmHg –deces in 30 de min decreased plasma protein concentration on the development of pulm
edema, Circ.res.7:649,1959
 B.1. Edemul pulmonar cardiogen
Gradientul de presiune transmembranar – in EPA

• În EPA se produce creșterea semnificativă și relativ

rapidă a presiunii hidrostatice în capilarul pulmonar,
ceea ce duce la creșterea filtratului
• Vasele limfatice se dilată și fluxul limfei crește de
10x (20 ml/ora),
• EPA apare cand capacitatea maximă de transport a
vaselor limfatice este depășită

Factori de protectie
O PCP(presiune in capilarul pulmonar), crescuta mai mult de 2 sapt. duce la o
rezistenta crescuta la edem pulmonar, deoarele drenajul limfatic este mai bun,
putand creste de 10x normalul.
De ex. In stenoza mitrala PCP= 40-45 mmHg, fara a dezvolta EPA leatal
Variatiile presiunii in capilarul pulmonar
Presiunea hidrostatica interstitiala este negativa
P H capilara creste
MECANISME DE PRODUCERE A EDEMULUI PULMONAR
B.2. Edemul pulmonar non-cardiogen

• Este o afectiune inflamatorie sever a parenchimului

pulmonar care nu presupune alterarea functiei cardiace,
• Presupune acumularea excesivă de lichid în interstițiu și
alveole , dar cu menținerea normală a presiunii capilare
pulmonare
B.2. EP non cardiogen
• Cauze
• – infecții pulmonare cu
sepsis, aspirat gastric
• - anafilaxie,
• - sepsis,
• - toxine – intoxicatia
cu fum, sau inhalarea de
substate toxice,
• - barotraumă

Plamanul raspunde la
injurie in 24-48 H
 Etapele SDRA dupa Anatomical Chart Company

2. TOATE ACESTE SUBSTATE,

1. AGRESIUNEA REDUCE FLXUL DAR MAI ALES HISTAMINA,
SANGVIN SPRE PLAMAN, POTENTEAZA REACTIA
- TROMBOCITELE AGREGA SI
INFLAMATORIE SI DISTRUG
ELIBEREAZA:
- HISTAMINA (H), MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARA,
- SEROTONINA(S) CRESC PERMEABILITATEA
- BRADIKININA (B) CAPILARA, IAR LICHIDUL TRECE
IN SPATIU INTERSTITIAL
 Etapele SDRA dupa Anatomical Chart Company

4. Scaderea fluxului de sange si

3. Cresterea permeabilitatii capilare
fluide in alveolele duce la alterarea
duce la trecerea proteinelor in
surfactantului, reducand
cantitate mare si a apei in interstitiu
capacitatea pneumocitelor tip 2 de a
cu cresterea presiunii coloid osmotice
mai produce surfactant. Rzulta
determinand aparitia edemului
colaps alveolar, alterarea
pulmonar.
schimburilor gazoase si scaderea
Edem pulmonar necardiogen are un conținut
ridicat de proteine​​, deoarece membrana compliantei pulmonare.
microvasculare mai permeabile au o
capacitate redusă de a restricționa
deplasarea spre exterior de molecule mai
mari, cum ar fi proteinele plasmatice.
 Etapele SDRA dupa Anatomical Chart Company

6.Daca edemul pulmonar se

5. O2 nu poate trece de agraveaza, procesul
membrana alveolo-capilara, dar inflamator declansaza fibroza
CO2 poate fi eliminat, astfel ca iar schimburile gazoase se
initial scade conc. de O2 si CO2 intautatesc
 Prognostic- favorabil,
daca este diagnosticat rapid –
se produce:
- reabsorbtia edemului alveolar,
- regenerarea celulelor
epiteliale de tip II,
- remodelare structurala a
cailor aeriene.

Uni pacienti prezinta o

scadere a volumului si a functiei
pulmonare, datorata: edemului
pulmonar, necrozei alveolare si
fibrozei alveolare.

Modificat dupa Des Jardin T, Burton GC: Netratat duce la deces in 48 de

Clinical manifestation and assessment of ore.
respiratory disease, ed.3, St Louis, 1995, Mortaliatetea ca rezultat al
Mosby MSOF este de 30-40%
Vă multumesc!
 bibliografie

• Exarcu Teodorescu I, Fiziologia si Fiziopatologia

respiratiei, Editura Medicala Bucuresti, 1979,
• Carol Mattson Porth, Essential of Pathophysiology,
Lippincort and William, third edition, 2011.
• Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiologi
Respiration, Pulmonary Ventilation, Elselvier Saunders,
2006
• Valder et al.: Human Physiology. The Mechanism of Body
Function, Eighth Edition, Coordinated Body Functions,
Respiration, The McGraw-Hill Companies, 2001
• Wagner PD, Respiratory Physiology and Pharmacology,
Ventilation Blood Flow and Gas Exchange,
• Muray and Nadel, Textbook of respiratory medicine,2010