PERICARDUL
(pericardium)
Pericardul este sacul fibro-seros care
inveleqte inima. El este format la exterior din
pericardul fibros, iar la interior de pericardul
seros.
PERICARDUL FIBROS (pericardium
fibrosum) are forma unui trunchi de con cu
baza in jos la nivelul diafragmei gi cu vfirful fur
sus in dreptul vaselor mari. Menlinerea sa in
pozilre se datoreazi pediculilor vasculari de la
baza cordului, sprijinirii sale pe diafragml pre-
cum qi formaliunilor fibroase care il leagd de
perelri toracelui pi de organele vecine. La onr,
pericardul vine in raport cu centrul tendinos al
diafragmei qi cu o parte din hemidiafragma
stflng5, pe c0nd la patrupede se sprijinl pe
stem. El este solidarizat de diafragml prin
formaliuni fibroase, care au fost descrise ca li-
gamente frenopericardice situate pe laturile
venei cave inferioare, unele din componentele
acestora ajungffnd pane h ridicina pulmoni-
lor. Posterior, se g[sesc tracturi conjunctive
descrise ca ligamente vertebro-pericardice, ca-
re pleacd din pafrea inferioard a lamei
prevertebrale a fasciei cervicale, merg pe latu-
riie esofagului qi traheei gi se prind pe r[ddcina
pulmonului, ajungdnd anterior pe pericard in
dreptul arcului aortic. De asemene4 fibre
conjunctive nesistematizate il leagi de trahee,
bronhiile pulmonare qi de esofag. Anterior,
?ntre pericardul fibros gi stern se intind ligg.
sternopericardice (ligg. sternopericardiaca)
superior gi inferior. Ligamentul sternopericar-
dic superi.or se intinde de la pericard, din
dreptul bulbului aortic p0n[ la manubriul ster-
nal. Ligamentul sternopericardic inferior leag6
pericardul de procesul xifoid.
Anterior, pericardul este in raport cu
peretele toracic, in cea mai mare parte prin
intermediul recesurilor costomediastinale qi a
pulmonilor (vezi proieclia viscerelor toracice).
De asemeni, pdnd la pubertate, partea su-
perioard a pericardului mai vine in raport cu
timusul. Posterior de sacul pericardic se
gbsesc esofagul, nn. vagi, bronhiile principale,
aorta descendentd gi trig. pulmonar. El se
proiecteazl pe vertebrel€ Ts - Tg. Lateral, pe-
83
&
ricardul vine in raport cu pleura mediastinal[.
intre pericard qi pleura mediastinald coboard
nn. frenici ?nsolili de vasele pericardicoftenice.
La acest nivel se exercit[ fo4a de aspiraJie
pulmonari prin intermediul pleurei, asupra pe-
ricardului gi a inimii. Acesta aclioneazd in spe-
cial asupra atriilol care au perqii mai subtiri
preqrm qi asupra pd ,Li intrapericardice a va-
selor mari. In vivo pericardul este dilatat dato-
ritd traqiunilor exercitate de pulmoni, precum
gi datorit[ leg[turilor sale cu organele toracice
qi perelri toracelui. De aceea, el se menline in-
tins, chiar dac[ intre pleurd qi pericard nu
existd aderenle. La omul viu, inima fiind um-
plut[ cu s6nge ocupi sacul pericardic. La ca-
davru ea se golegte gi se colabeazi, incdt peri-
cardul se cuteaz6. Modific[rile de formi gi ca-
libru ale sacului pericardic in timpul vi4ii la
individtil normal, se datoreaz6 creqterii sau
sc[derii tensiunii intrapulmonare in inspiralie
sau expiraf,e.
Verfiil pericardului se continul cu ad-
venticea vaselor de la baza inimii qi cu partea
inferioar[ a lamei pretraheale a fasciei cervi-
cale. El ajunge pf,nd la bifurcalia trunchiului
pulmonar, venind in raport cu bifurcalia
traheei, vena brahiocefalicb st6ngd gi arcul
aortic.
Pericardul fibros este format din fibre
colagene gi elastice, structura sa permilindu-i
s[ reziste la fo4ele de tracfiune qi presiune
exercitate asupra lui in timpul migc[rilor ini-
mii. El este format din fibre exteme gi interne.
Fibrele exteme se intind de la marginile peri-
cardului spre locul in care acesta vine in con-
tact cu dia^fragma, pe c6nd cele interne sunt
dispuse perpendicula"r pe primele. Datorit[
acestei structuri, pericardul este rezistent,
pulin extensibil qi lipsit de elasticitatg avdnd
de aceea rol de proteclie mecanicd qi de fixare
a inimii. Rolul sdu de proteclie se exercit6 in
primul r6nd asupra atriilor, auriculilor gi vase-
lor de la bua inimii, care fiind mai fragile ar
ceda ugor la cregterile de presiune
intercardiacl A+a se explicd gi faptul c[ in
dreptul lor pericardul are o structurd mai den-

V. Pulmonalis
superior sinistra
V. Pulmonalis
inferior sinistra
Atrium sinistrum
Sinus obliquus pericardii
A. Pulmonalis dextra
Sinus transversus
pericard i i
Vv. pulmonales
Sinus obliquus
pericardii
Fig. 8A Sinuwrile Pericardice
s[. S-a ardtat cd peretii inimii rezist6 la o pre-
siune interioarl de ma:<imum 1 atmosferl, pe
c0nd pericardul rezisti la 2 atmosfere. Dato-
rit[ acestui fapt este posibil ca in bolile valvu-
lare, dilatarea inimii s[ se fac6 progresiv.
Totuqi, se admite cd prezenJa lui nu este ab-
solut indispensabilb bunei funclioniri a inimii'
Astfel Tn caz de absenli congenitald a pericar-
dului sau in cazul rezect'ei intinse de perieard
nu apar consecutiv tulbur[ri hemodinamice-
PERICARDUL SEROS (Pericardum
serosum) este format din doui lame: lama pa-
rietall (amina parietalis) care cdptuqeqte pe-
ricardul fibros la care ader6, gi lama viscerall
(lamina visceralis) care aderl la suprafala ini-
mii, confundf,ndu-se cu epicardul. Intre cele
doufl lame se afl6 cavitatea pericardic[
(cavum pericardii), care codrne o lam[ fin[ de
lichid - lichidul pericardic. La baza inimii, la-
ma visceral[, dupl ce a acoperit cordul 9i
partea intrapericardicd a vaselor mari se re-
flectl, continudndu-se cu lama parietald.
Vasele mari de labaza inimii formeazd
doi pediculi. Pediculul arterial este format de
aorta ascendentd gi de trunchiul pulmonar, iar
pediculul venos de venele cave gi pulmonare.
tr
Truncus pulmonalis
Aorta
V. Cava superior
Sinus transversus Pericardii
V" Pulmonalis superior dexta
Atrium dextrum
V. Pulmonalis interior dextra
V. Cava inferior
brach iocephal icus
I!l+"rt
Pediculul arterial
Truncus pulmonalis
Epicardium
Lamina parietalis
Lana viscerall a pericardului seros formeazd
cdte o teacd fiecirui pedicul- in interiorul tecii,
elementele pediculului arterial sunt strflns soli-
daruate pn4 lesut conjunctiv fibros. in
schimb, elementele pediculului venos sunt si-
tuate la distan!6 unul de alhrl, lama viscerall
formdnd tntre ele funduri de sac-
. La nivelul pediculului venos linia de
reflexie a pericardului are forma unui T culcat,
format din 2 cute. Cuta verticald se intinde de
la vena cavd zuperioar[ la vena savi inferioa-
rd, cuprinzdnd intre aceste doud vase qi w.
pulmonare drepte. Ea este situat[ in lungul
qan,tului interatrial. Cuta orizontalb se intinde
de la vena pulmonarb superioard dreapti la cea
st6ng6, unde se prelungeqte inferior spre a cu-
prinde qi vena pulmonard stfingd inferioard,
delimitind astfel gi spre stinga sinusul oblic al
pericardului.
Cuta vertical[, formati pe linia de re-
flexie a pericardului seros visceral, incepe de
la stdnga venei cave superioare, imediat inferi-
or de trunchiul brahiocefalic. De aici, trece
anterior gi apoi la dreapta venei cave superioa-
re gi coboarfl pe fala posterioard a atriului
drept la dreapta ganfului interatrial gi a w.
84
puhnonare drepte. In acest traiect pltrunde
mai int6i intre vena cavd zuperioari gi vena
pubnonar[ dreapt[ superioarS, apoi intre cele
doud vene pulmonare drepte qi in cele din ur-
m[ intre vena pulmonard dreaptl gi vena cavi
inferioard. Dup[ ce inconjurb vena cavf, infe-
rioar6, trece la stdnga celor doud vene pulmo-
nare drepte, pdnd ?n dreptul venei pulmonare
superioare drepte. Din acest loc se continul cu
foi{a inferioard a ramurii orizontale a T-ului,
care ajunge la cele dou[ vene puknonare
st6ngi. In continuare, linia de reflexie coboa.rl
posterior de acestea, ocolegte inferior de vena
pulmonar[ stdngd inferioarh, trec6nd pe fata
anterioard a venelor pulmonare stdngi gi ajun-
g0nd astfel la locul de plecare, form0nd foila
superioari a ramurii orizontale a T-ului.
In acest fel, pe fala diafragmatici a
fudmii, intre ramurile T-ului qi prelungirea ce
cuprinde w. pulmonare st0ngi, se delimiteazi
sinusul oblic al pericardului (sinus obliquus
pericardii). Acesta se evidenliazd' ridicflnd
vdrful cordului qi ablttnd apoi cordul la
dreapta. Daci se .introduce indexul pe fqa,
diafragmatici a inimii acesta se opregte la li-
mita superioar[ a sinusului formatil de ramura
orizontald a liniei de reflexig situat[ intre ve-
nele pulmonare drepte qi stangi. Peretele ante-
rior al sinusului (aflat pe pulpa degetului ex-
plorator) este format de fa,ta posterioard a
atriului stflng, iar cel posterior (aflat in contact
cu fala dorsalb a degetului) de pericardul de pe
fala posterioar[ a inimii. Prin pericardul fibros,
peretele posterior al acestui sinus este in ra-
port cu esofagul.
La nivelul pediculului arterial care este
cuprins intr-o teac[ seroas6 unic4 linia de re-
flexie a lamei viscerale difer[ pe fa]a anterioard
de cea de pe faia posterioarl a pediculului.
Astfel, anterior ea urc[ pdn[ la emergenla
trunchiului brahiocefalic Ai trece superior de
bifurcafia trunchiului pulmonar. Aceastb linie
ocoleqte pe stdnga trunchiul pulmonar gi ajun-
gAnd posterior se situeaz[ la un nivel inferior,
trecdnd peste a. pulmonarl dreaptd" apoi la 2
mm superior de originea aortei ajungdnd qi pe
fata anterioari a atriului st0ng.
in afard de aceste sinusuri se mai des-
criu alte recesuri, mai mici, neomologate in
qi
N.L Un astfel de reces, se afl[ posterior de
vena cavl superioard, intre vena pulmonard
85
superioarl dreapt[ gi artera pulmonar[ dreap-
te. Acest reces serveqte pentru ligatura
transpericardicl, a arterei pulmonare drepte.
Un reces asemlnitor se afll furtre artera pul-
monarl stdngd gi vena pulmonar[ stdngd, fiind
folosit pentru ligatura transpericardic[ a arte-
rei pulmonare st6ngi.
Cele douE" lame ale pericardului seros
secretl lichidul pericardic. Acesta se absoarbe
qi se secret6 necontenit, fapt pe care se
bazeazd administrarea intrapericardicd a unor
medicamente. Prezenla lichidului pericardic
permite alunecarea inimii in timpul revoluliei
cardiace, ceea ce real:.zeazd economie de
energie qi contribuie intruc0tva la solidarizarea
celor doui lame. Prin aceasta se realizeazl so-
hdanzwea funclionald a inimii la peretele tora-
cic. Aceasta permite ca in inspiralie accentua-
rea presiunii negative intratoracice s[ fie
transmis[ in special atriilor gi vaselor de la ba-
za lor, ducOnd la distensia mai accentuati a
acestora. Creqterea presiunii intrapericardice
(hemopericard, insuflare de aer) limiteazd um-
plerea cordului in inspec,tie qi duce la creqterea
presiunii in cele dou[ vene cave qi apoi in res-
tul sistemului nervos in timpul expiraliei.
Acesta are repercusiuni defavorabile deoarece
in expiralie scade presiunea arterial[, ceea ce
astreneazd dup6 sine sclderea debitului sisto-
lic.
Pericardul este irigat in cea mai mare
parte de ramuri ale arterei toracice interne,
precum gi de arterele frenice superioare gi infe-
rioare, de arterele brongice, esofagiene qi
timice. Artera toracicil intern[ furruzeazd ra-
muri pericardice, qi afiera. pericardico-frenic[.
Primele sunt in num6r de 5-6 gi vascularizeazd
pdr,trle anterioarb qi laterale ale pericardului,
dand ramuri qi pentru timus gi pleura
mediastinalb, Artera pericardico-frenicd se
desprinde din artera toracic[ intemd, dupd in-
trarea acesteia in torace, qi insoliti de nerwl
frenic coboar[ intre pleur[ qi pericard df;nd
ramuri acestora qi diafragmei.
Artera frenic[ inferioard, cu originea in
aorta abdominal1, iig6" mai intii fala inferioari
a diafragmei, unele ramuri perfordnd muqchiul
pentru a iriga fala inferioard a peicardului.
Toate aceste ramuri sunt bine anastomozate.
Un interes particular s-a acordat anastomozei
dintre aceste ramuri gi vasele teritoriului coro-
narian (v ea tng4a i"i-il)
Stngele venos al pericardului este dre-
nat in vena toracicd internS" frenicl superioari"
azygosj precum gi in venele brahiocefalice qi in
vena cavl superioar[.
Limfa este drenatd in gg. frenici qi in
cei de la bifurcalia traheei,
Inerva{ia pericardului fibros qi a la-
mei parietale a celui seros provine din nervii
frenici, vagr gi din simpaticul toracic. Lann
viscerald este inervatd de ramuri ale plexului
cardiac. S-a ardtat ci pericardul seros, gi in
special lama lui visceral[ are o bogatE inerva{ie
senzitivd, ceea ce explicd apari"da aritmiilor
dupd excitarea sa mecanicd sau electricd.
PROIECTIA PERICARDULUI $I A
INIMtr
Proiegtia pericardului corespunde unei
arii patrulatere cu marginile convexe excentric.
In sting4 punctul superior al acestei arii co-
respunde primei articulafii condrosternale, pe
cflnd cel inferior se aflE in al V-lea spagu in-
tercostal stdng la 10 cm de linia mediosternal[.
In dreapta, punctul superior se afl[ laZ cm de
stern, pe marginea superioari a celui de-al do-
ilea cartilaj costal drept, iar punctul inferior pe
marginea superioar[ a celui de-al 6-lea cartilal
costal d1ept, tot la2 cmlateral de stern.
In aceastd arie se inscrie triunghiul pe-
ricardic (v. proiect'a pleurei qi pulmonilor) ca-
re corespunde pdr.tii de pericard ce nu este
acoperitl de recesurile pleurale, qi numai
part'al de stern. Astfel, acest triunghi are vdr-
ful in dreptul celui de-al 4-lea cartilaj st0ng la
stfinga liniei mediosternale iar baza la procesul
xifoid, corespunzAnd liniei care trece prin a ?-
a articulafle sternocondrald, Laturile acestui
triunghi zunt date de proiectiile celor doud
recesuri costomediastinale. in triunghiul peri-
cardic seinscrie o altd,zon6, de proieclie in ca-
re pericardul nu este acope.rit nici de stern.
Aceast[ zortd are form[ triunghiularb, cu vfir-
firl la a 4-a articulalie condrosternall stflng5,
baza pe stern in dreptul cartilajelor 6-7, mw-
ginea sa dreaptd corespunz0nd marginii st6ngi
a sternului, iar cea stdngd proiectiei recesului
costomediastinal sting. in aceastl zond se fac
86
puncliile pericardice.
Proiecfia inimii pe peretele anterior al
toracelui se numeqte aria matitdlii relative gi
are
{ormd patrulater[ cu marsinile ugor conve-
xe. In dreapta, punctul s6u superior se afld la
nivelul celei de-a 3-a articulalii condrosternale,
iar cel inferior pe a7-a articula{ie condroster-
nald dreaptl. Punctele din stf,nga sunt situate
la o oarecare distanfd de stern. Astfel, cel su-
perior se giseqte in al doilea spaf,u intercostal
stdng la 2 cm de stern, iar cel inferior in al 5-
lea spafiu intercostal sting in dreptul liniei
medioclaviculare. in dreptul ultimuhri reper
stflng se palpeazd gocul apexian.
Fig. 8I Praiecpia inimii pefaya anterioard
' a toracelui
in aria matitdlii relative se inscrie aria
matitdfi absolute, corespunzind suprafepi ?n
care inima vine in raport direct cu peretele to-
racic,firl interpunerea pleurei gi pulmonilor.
Aceastd arie este delimitat[ la sttnga de linia
care unege al 4-lea cartilaj costal stflng cu
virfirl inimii iar la dreapta de marginea stAngd
a sternului. Limita inferioarl nu se poate apre-
cta prin percufie, deoarece se suprapune
matitdlii hepatice. in aria matit{ii absolute se
proiecteaz[ par,tial ambii ventriculi.
PROTECTTA OSTILOR ATRrO-
VENTRICTILARE $I ARTERIALE. FOCA-
RE DE AUSCULTATIE ALE INIMtr. Ostiul
atrioventricular drept se proiecteazl la dreapta
liniei mediane, pe linia care une$te al 4-lea
spaliu intercostal stdng cu al 6-lea cartilaj
 Ostium trunci
ptlmonolis
lium aorlae
Ostium
alrioventriculare
Ostium sinistrum
atriavcnlricvIare
dex t rum

Fig. 82 Proiec{ia orfficiilor inimii

costal drept. Proiectia ostiului atrioventricular
stdng se face pe linia care une$te al.treilea cu
al patrulea spa,tru costal st6ng, pe marginea
stflngfl a sternului.
Ostiile pulmonare gi aorta se proiec- bcor putmonor
teazd,in dreptul celui de-al treilea cartilaj cos- oo
tal stdng gi respectiv in al treilea spaliu in-
. Focor
-#-
tercostal st0ng. Primul are ffaiect orizontal, tfrcuspldiqn or mite-ot
fiind situat aproape jumbtate retrosternal, pe
c0nd ultimul are traiect oblic fiind situat dou6
treimi retrosternal.
Proiecfia anatomicd a ostiilor nu co-
respunde focarelor de auscultalig care sunt
folosite in clinicd. tn dreptul acestor focare Fig. 8j Focqrele de auscaltayie ale inimii
zgomotele inimii se percep cu ma:<imum de
intensitate" Aceasta se datoreazd mai multor drepte a sternului, iar cel al puLnonarei in al
cavze. in primul r$nd, unele din ostiile de doilea spaliu intercostal stf,ng in apropierea
proieclie anatomicb sunt mascate de tesut marginii steng a stemului.
pulmonar. in afard de aceasta, ostiile din par-
tea stdngd sunt situate mai profund, fapt care
face ca zgomotele produse de inchiderea val-
velor lo^r s[ se suprapun[ celor ale ostiilor
drepte. In sfiirgit, al treilea motiv este repre-
zentat de propagarea zgomotelor cardiace
de-a lungul curentului sanguin. Astfel, focanrl
de auscultalie al ostiului atrioventricular stdng
se afl6 la v6rful inimii, pe cind cel al ostiului
atrioventricular drept corespunde proiecliei
anatomice. Datorit[ sensului fluxului sanguin
de la originea aortei spre arcul aortic, focarul
de auscultalie al acestuia se afld in al doilea
spaliu intercostal drept, in apropierea marginii
87

l.
 VASELE MBDIASTIFruLUI
La om circulalia este dubll qi comple-
te. Dubl6 pentru c[ sdngele trece de doub ori
pe la cord pentru a-qi realiza funcf,ile sale gi
complet[ pentru cd singele oxigenat cu mici
exceplr (venele minime ale cordului, venele
bronhiolelor respiratorii etc.), nu se amestecd
cu cel neoxigenat. Se descriu doul circulalii: -
mica circulalie - cord, pulmorq cord sau de
oxigenare, in care sdngele neoxigenat este tri-
mis la pulmon din ventriculul drept (VD) prin
sistemul trunchiului pulmonar gi se intoarce
oxigenat in atriul st0ng (AS) prin sistemul ve-
nelor pulmonare, gi - marea circulat'e - cord,
organisrq cord, sistemic5, nutritivl in care
partea arterial[ este reprezentath de sistemul
aortic (aorta cu toate ramurile ei), care por-
nind din VS imprdgtie s0ngele oxigenat in
toate organele gi lesuturile, de unde acesta se
intoarce neoxigenat la eord prin sistemul ve-
nelor cave ?n AD. In marea circulat'e aldturi de
intoarcerea venoas[ trebuie adiugatb gi cea
limfaticl, prin care o parte din componentele
s0ngelui transvazate la lesuturi se reintorc la
cord tot prin intermediul sistemului venos care
il colecteaz[ in final gi pe cel limfatic.
ARTERELE MARI ALE
MEDIASTINULUI
TRUNCHIUL PULMONAR (truncus
pulmonalis) pornege de la nivelul unui inel fi-
bros (anulus fibrosus trunci pulmonalis) situat
in VD la partea terminali a conului arterial
(conus arteriosus) numit qi infundibul (infun-
dibulum) superior de creasta supraventricu-
larl (crista supraventricularis)
Orificiul este prevlzut cu o valv[ a
trunchiului pulmonar (valva trunci pulmonalis)
alcetuitl din trei valvule semilunare (valvulae
semilunares: anterior, dextra et sinistra). Fie-
care valvul[ de forma unui cuib de rflndunic[
cu convexitatea spre ventricul are o margine
aderentd pe inelul fibros al orificiului La mrj-
locul marginii libere se glsesc nodulii valvu-
lelor semilunare (noduli valvularum semiluna-
rium - Morgagni) de o parte gi de alta cdrora
se afll lunulele valvulelor semilunare (lunulae
88
valwlarum semilunarium) cu aspechrl a dou[
arcuri subtid u$or transparente. Atunci c0nd
valvulele semilunare inchid orificiul, marginile
lor libere formeaz[ un "Y", nodulii avdnd un
rol mecanic de a completa centrul aparatului
valvular: Felele loul[ gi parietali ale valvule-
lor sunt netede. Intre fiecare valvul[ qi peretele
arterial din dreptul ei se formeaz[. o mrcd di-
latare numitb sinusul trunchiului pulmonar (si
nus trunci puknonalis) vizibilb gi pe fafa exter-
nd a originii trunchiului pulmonar.
Lungimea TP este de 5 crn, diametrul
de 3 cm, iar tn traiectul lui aproape orizontal
descrie un arc cu o concavitate spre dreapta in
care este cuprinsd aorta ascendentd.
Dintre cele trei vase mari vizibile dea-
supra cordului, trunchiul pulmonar (TP), este
cel mai la stinga; aorta ascendent[ este la
mijloc iar la dreapta ei se aflf, vena cavl su-
perioar[ (VCS), cele dou4 afiere apar ca
rlsucite una tn jurul celeilalte, deoarece T?
pornepte anterior de originea aortei, se
indreaptb posterior ugor ascendenq ocoleqte
aorta ascendent[ pe flancul ei sting^gi ajunge
posterior qi inferior de arcul aortic. In dreptul
vertebrei T: in concavitatea arcului aortic, TP
se divide in arterele pulmonare dreaptE gi
stdng6.
Sacul pericardic fibros invelege in to-
talitate trunchiul pulmonar gi se continud apoi
fe adventicea celor dou[ artere pulmonare,
care iau nagtere imediat dup[ iegirea din peri-
card a trunchiului lor de origine.
in interiorul sacului pericardic fibros,
trunchiul pulmonar gi aorta ascendenti sunt
cuprinse ?ntr-o teac[ comun[ formatd de peri-
cardul seros. Anterioq trunchiul pulmonar co-
respunde extremitbtii sternale a celui de-al do-
ilea spaf;u intercostal sting qi a cartilajelor ca-
re fl delimiteaz6.. La origine este acoperit de
urechiuga stdngd gi apoi de pericardul seros.
Pericardul fibros qi pleura recesului
costomediastinal stdng se interpun intre trun-
chiul pulmonar gi peretele toracic iar intre
aceste elemente se afl[ timusul la copii sau
resturile fibrozate ale acestuia la adulf,. La
originea trunchiului pulmonar, posterior se
afl[ aorta ascendent[ cu artera coronard st6n-
gd apoi aorta se ageazil pe flancul lui drept. La
 .Carott\ cemmunis dexfro
V. jugul aris inlerno dex t ra
sophogus
N.vagus dexter
. subclovid sinrstro
A.el v. subc[avioe
dex I rae fracheo

A. corotis communis
s inistf o
l(l
[L {t Arcu s aortoc
rl

Tr u nc u s b ra n chior tphol icw

("1 Y, aygas

r)

:' or ta
dscendens

Truncus Nlmo -

'A nqlis

V.Pulm.
superrcr
dextro
7'-----. E t- Aurbulus
sintif er
Atrium
sir,sirum
11 Cavo lrium
supenbr \ I dexfrum
-':
aexter N. phrenicus dexler cum vasa
pe ri c ord i a co4tre n ic ae

Fig. 84 Aorta sscendentd gi trunchiul pulmonar

acest nivel, posterior de trunchiul pulmonar se
afl6 peretele anterior al AS cu care pediculul
arterial delimiteaz6 sinusul transvers al peri-
cardului. in stinga trunchiului pulmonar se
afle artera coronard stingd acoperit5. de
urechiuga stdng6, tot aici fiind in continuare gi
orificiul stOng al sinusului transvers. Cel drept
se afld intre aorta ascendenti qi vena cav6 su-
perioarf,. intre bifurcalia trunchiului pulmonar
qi arcul aortic este cuprinsd partea superficiald
a plexului cardiac.
Ramurile trunchiului pulmonar iqi au
originea sub arcul aortic gi se ageaz6 aproape
paralel cu aceste4 artera pulmonard dreapt6
fiind ceva mai lungd qi mai larg6 decit cea
89
stdn96.
Artera pulmonari dreapti (arteria
pulmonalis dextra) se indreaptd orizontal spre
dreapta pe sub arcul aortic, posterior de vena
cav[ superioard, superior de vena pulmonard
superioar[ st6ng[, anterior de esofag gi de
bronhia dreaptl gi pf,trunde ?n rldicina pul-
monului drept, unde se va divide in ramurile ei
lobare. Ea delirniteaz[ superior sinusul
tranwers al pericardului.
Artera pulmonari stflngi (arteria
pulmonalis sinistra) are la origine fa4a ei su-
perioarl legatd de concavitatea arcului aortic
printr-o formalie fibroas[ numitf, ligamentul
afierial (ligamentum arteriosum) care este

^&-.
permeabil (canal arterial - ductus arteriosus)
doar in perioada fetalfl gi clteva sdptdm$ni
dup6 nagtere. La stdnga ligamentului arterial,
intre artera pulmonar6 stdng[ gi arcul aortic
trece nervul laringeu recurent st0ng iar in
dreapta acestui cordon fibros partea superfici-
al6 a plexului cardiac. intre marginea inferioa-
r[ a arterei pulmonare gi vena pulmonarE su-
o plicd a pericardului
perioard stingd se afld
seros ridicatd de vena cardinall st0ngd
frbrozat[.
in trunchiul pulmonar unde presiunea
hidrostatic[ este de doar de 25110 mm Hg,
cond4iile hemodinamice diferb de cele din ma-
rea circulafle in^care presiunea este de circa 5
ori mai mare. In patul capilar, datoritd insa
unei descreqteri foarte lente, presiunea rdmf,ne
l2l7 rnnHg.
In cazul unei ridicdri a presiunii in mica
circula;ie, ventriculul drept este suprasolicitat
gi dup[ o scurtd adaptare prin hipertrofie se
dilatd gi devine inzuficient funclional (cord
pulmonar - cor pulmonale). De remarcat cA
inzuficien{a ventricularl dreapt6 se instaleazd
rapid atunci cind sunt obstacole periferice ca
in errfizenul cronic sau in alte afecfluni in care
prin hipoxie se determind o vasoconstriclie re-
flex6. Ea nu apare in schimb decit la pierderi
importante de peste 113 - ll2 de parenchim
pulmonar care a trebuit s6 fie rezecat in cazuri
de necesitate, dar care nu declangeazb
vasoconstrictia reflexi intelnitA in celelalte
afecfiuni.
ARTERAAORTA (aorta) pleacd de la
baza ventriculului stdng orificiul aortic
(ostium aortae) fnnd aqezat la dreapta qi su-
perior de orificiul atrioventricular st6ng, de
cuspida anterioar[ a acestuia gi de po4iunea
membranoas[ a septului interventricular, la
capitul unui canal care reprezintl comparti-
mentul de evacuare al ventriculului stdng.
De ineft.rl fibros al orificiului (anulus
fibrosus aortae) se prind trei valvule semilu-
nare (valwlae semilunares: posterior, dextra
et sinistra) cu un aspect aseminltor celor ale
trunchiului pulmonar alc1tuind valva aorticl
(valva aortae). Intre fala parietall a fieclrei
valvule qi peretele aortic corespunz[tor se
delimiteaz6 c6te o pung[ valvularl ca o micl
dilatalie, numitd sinus aortic (sinus aortae
Valsalva). Cele trei sinusuri sunt widente pe
90
fala exterioar[ la originea aortei, care apare
astfel rnai dnat'atd gi care a cdphtat numele de
bulb aortic (bulbus aortae).
De la origine unde are aproximativ 3
cm diametru, aorta se indreaptl superior intdi
spre dreapta qi apoi spre stdng4 iar dupl cca.
5 cm se arcuiegte posterior qi spre st6nga" tre-
ctnd superior de r6d[cina pulmonului stdng
pentru ca ajunsd la nivelul flancului sting al
vertebrei T+ s[ devind descendentd. Pe mlsur[
ce aorta coboarl prin torace ea se apropie
treptat de linia median[, pltrunde in abdomen
prin hiatul aortic al diafragmei qi se terminb
prin bifurcare (arterele iliace comune dreaptd
;i stdng[) la marginea inferioarb a vertebrei Ls
nivel la care diametrul ei a r[mas doar de 1,75
cm.
tn mod convenlional, dupd direclie gi
a$ezarea lor topograficd, aortei i se descriu
urmitoarele por,tiuni: aorta ascendent[, arcul
aortic qi aorta descendenti cu o parte toracicd
gi aita abdominall.
Aorta ascendenti (aorta ascendens).
Aceastl por,tiune incipientE, cuprins[ intre ori-
ficiul aortic qi emergenla trunchiului
brahiocefalic, este aqezat6" in mediastinul mij-
lociu fiind in intregime intrapericardicd, peri-
cardul fibros continuOndu-se cu adventicea
pa4ii terminale a aortei ascendente.
Impreunf, cu trunchiul pulrnonar ea
este cuprinsd intr-o teac[ comund formatl de
pericardul serog iar pediculul arterial asffel
alcdtuit, linnteazd anterior sinusul transvers al
pericardului, loc de elec.fle pentru pensarea
pediculului atunci cind trebuie instalatb
circulaf; a extracorporald.
De la orificiul aortic care se
proiecteazd in dreptul marginii inferioare a
celui de al treilea cartilaj costal in spatele
jum6t6lii stAngi a sternului, aorta urc[ anterior
gi spre dreapt4 risucindu-se ?n jurul trunchi-
ului pulmonar gi ajunge rimindnd in continua-
re posterior de stern pdnd, la marginea su-
perioari a celui de al doilea cartilaj costal
drept.
Dupd bulbul aortic, diametrul ei
descreqte pentru ca in po4iunea ei terminall,
aorta ascendent[ sA se dilate iar, prin bomba-
rea peretelui drept care primegte toati presiu-
nea singelui impins de sistola ventricular[.
AceastS dilatalie (sinus maximus aortae) este
 locul de eleclie al anewismelor gi al rupturii de
aort5.
Anterior, in partea inferioar[, aorta as-
cendentd este in raport cu infundibulul, cu ori-
ginea trunchiului puknonar gi cu urechiuga
dreapt6. In rest, este separat[ de peretele tora-
cic prin pericardul qi pleura recesului
costomediastinal drept, intre care se afl6 timu-
sul la copil, sau resturile acestuia gi lesut adi-
pos la adult.
Posterior, prin intermediul sinusului
transvers pericardic, ce este in raport cu fala
anterioar6 a atriilor (in special cel stffng), cu
artera pulmonard gi cu bronhia dreapt[.
La dreapt4 superior de urechiuga
dreapt[ se afl[ po4iunea intrapericardic[ a ve-
nei cave superioare, intre aceasta gi aortd fiind
orificiul drept de comunicare al sinusului
transvers cu cavitatea pericardic[.
Foifa stdng[ a aortei ascendente este in
raport cu trunchiul pulmonar. intre cele dou[
vase se gdsesc doud mici format'uni.cu struc-
turd asem[n[toare glomusului carotic
(chemoreceptor) numite corpuri paraaortice
(corpora paraaortica) unul superior intre aort6
$i artera pulmonarb dreaptd iar altul inferior,
mai apropiat de bulbul aortic.
Din sinusurile aortice stdng $ drept se
desprind arterele coronare respective. Orificiul
de plecare al acestora este situat imediat su-
perior de marginea valvulei semilunare atunci
cdnd in sistola ventriculari ea este aplicatl pe
peretele aortic, aga cb intrarea singelui ?n arte-
rele coronare nu este stinjenitE nic.i in aceastl
fazd a revoluliei cardiace.
Arcul aortic (arcus aortae). Aceastd
por,tiune curb[ in a cdrei concavitate inferioarb
este cuprinsi rdd[cina pulmonului steng, se
intinde de la emergenla trunchiului brahioce-
falic pdnd la inse4ia ligamentului arterial. De
la nivelul unde continul por,tiunea ascendent[,
aorta se indreaptd posterior qi spre stinga des-
criind o alti concavitate mn pulin accentuate
in care zunt cuprinse traheea qi esofagul qi
ajunge pe flancul stdng al marginii inferioare a
vertebrei T+ unde schimb0ndu-gi din nou
dire4ia devine descendent[.
Arcul aortic impreund cu arterele care
pleac6 din ele sunt cuprinse deci in mediastinul
superior unde formeazAun plan arteriai agezat
posterior de planul venos gi anterior de trahee.
91
Fala anterioarI pi lateral[ a arcului
aortic este incrucigat[ de nervul frenic stdng,
nervii cardiaci superiori st0ngi simpatici qi
trunchiul nervului vag stdng, care este situat
cel mai posterior gi care la acest nivel dd ner-
vul laringeu recurent stdng, impreuni cu care
trece pe sub arcul aortic. Vena intercostal[
superioar[ st0ng5, atunci cind existd, urcd
printre vag qi frenic spre vena brahiocefalicd
stdngd. Pleura gi pulmonul stdng la nivelul
cdruia se formeazl un qan] caracteristic separb
aceasti fa!h, a arcului aortic de peretele tora-
cic.
Inferior, concavitatea arcului vine in
raport cu bifurcalia trunchiului pulmonar dup[
care trece peste artera puknonard gi bronhia
st6ngi. La cap[tul ei, concavitatea arcului
aortic este legatl prin ligamentul arterial de
originea arterei pulmonare stdngi Nervul vag
gi bucla nervului laringeu recurent st0ng sunt
la st0nga acestui ligament. intre arcul aortic,
ligamurtul arterial qi cele doud artere pukno-
nare se delimiteaz6 un patrulater in care este
situat plexul cervical superfi cial.
Fala postero-mediall este gi ea conca-
vd vine in raport succesiv cu traheeq nervul
gi
laringeu recurent stdng, esofagul, canalul tora-
cic gi coloana vertebrald. Tot pe acea$A fap
se afll qi plexul cardiac profund.
Fala superioarfl convexl este aceea de
pe care se desprind in ordinea succesiunii lor
trei mari artere colaterale: trunchiul
brahiocefalic, artera carotid[ comun[ stdng[ gi
afiera subclavie stdng4. Punctul culminant al
arcului se proiecteaz[ la adult la distan.ti de
incimrajugulard a sternului (cca. 2,5 cm) pe
c6nd la copil datorit[ ?ni$mii reduse a ster-
nului, iar la b[trAni prin alungirea aortei, el
ajunge imediat sub aceastl'ncianr6..
Existd o variabilitate anatomicd ac-
centuatd la nivelul aortei. Uneori arcul aortic
trece peste rlddcina pulmonului drept (situalie
normal[ la plsdri), dupd care aorta poate co-
bori fie pe flancul drept al coloanei vertebrale
c6.nd se asoclrazil de reguld o transpozilie qi a
altor viscere toracice gi abdominalg fie revine
la pozifla ei normal[ din st0nga coloanei, cdnd
anomalia poate r[m6ne localizatd doar la aor-
td. Alteori arcul aortic este dedublat, iar in
butoniera astfel format[ sunt cuprinse traheea
gi esofagul (situafe normald la reptile prin per-
 runcus sympothicus
Oeso gUS
A.et v. subcloviqe
sinfstroe

V. brochiocephctlico
srntstrq
A.carotis
cornmunis
sinistrci
)N. phrenicus
1sinfster
leuro
rdkstinolis
Truncus vclgus sinister
brqchio icum h.loringzus
cepholtcus reccurens
^-SlntStef

Arcus qortoe

lifir, orterbsum
I
Aorto I

oscendens
Bronchus
principclis
srnlsler
Truncus
pulmonolis

re
Fig. 85 Arcal aortic
(raporturi)
sistenla aortei dorsale drepte).
Colateralele arcului aortic pot avea de
asemensa emergenfe variabile, numflrul dimi-
nu6nd sau crescdnd" Astfel, se vede qi in stin-
ga un trunchi brahiocefalic, alteori dintr-un
trunchi comun se desprind cele patru artere de
labaza gttului, dupi cum qi fiecare dintre ele
poate avea origine separat[ in arcul aortic.
Dac6 arterele vertebrale pleacd gi ele direct din
arc, colateralele lui pot ajunge la 5 sau 6. tn
unele cazuri se observl un trunchi unic pentru
primele trei, artera subclavie stdngl desprin-
z0ndu-se separat, sau situalia?n care existd un
trunchi unic pentru cele dou6 carotide comu-
ne. in transpozilia de aort[" trunchiul brahio-
cefalic este in st0nga. O anomaiie destul de
frecventb este qi aceea in care artera zubclavie
A. putmonolis sinistro
dreapt[ este ultima colaterald a arcului aortic,
gi trebuie si treacd in dreapta prin spatele
esofagului (arteria lusoria). Aceast[ situalie
poate determina disfagie la bltrflni sau cind
artera devine rigldE" fapt care o deosebegte de
toate celelalte anomalii prezentate, care nu au
risunet clinic, ele fiind descoperiri intflmpli-
toare intraoperatorii sau necroptice.
Trunchiul brahiocefalic (truncus bra-
chiocephalicus). Prima gi cea mai largi colate-
rald, a arcului aortic are o lungime de c*a. 4
cm. De la originea car€ marcheazl con-
venlional inceputul arcului aortic Ai care se
proiecteazl in centrul manubriului sternal, ur-
c[ oblic prin fala traheei spre flancul drept al
acestuia p6nd la nivelul marginii superioare a
articulaSei sternoclaviculare drepte, unde se

92
bifurcl i,n arterele carotid[ comunE
subclavie, drepte,
Anterior, vine in raport cu vena
brahiocefalici stingd gi vena tiroidianb infe-
rioard dreapt5 care il separ[ de timus sau de
vestigiiie acestuia. Prin intermediul acestor
formaliuni este separat de originile muqchilor
sternohioidian qi sternotiroidian.
Posterior, are lainceput traheea qi apoi
c0nd trece lateral de ea, este acoperit de pleu-
ra mediastinal5, intre el gi pleur[ gisindu-se
nerrnrl vag drept.
Lateral de el se afld vena brahiocefalicl
dreaptd pi in continuare po4iunea extraperi-
cardicl a venei cave superioare. Aceaste fafq
prin intermediul pleurei mediastinale care o
acoperd, vine in raport cu pulmonul drept.
Medial, are originea arterei carotide
qi comune stf,ngi, venele tiroidiene inferioare gi
apoi traheea.
In general este lipsit de ramuri, dar
uneori se pot desprinde ramuri timice pi
brongicg iar mai frecvent o arterb thyroidea
ima care urc[ anterior de trahee spre regiunea
istmului tiroidian. Ea poate avea originea qi in
arterele carotidi comund, subclavie, sau tora-
cic[ interni din dreapta.
Artera carotidi comuni stAngI
(arteria carotis communis sinistra). Po4iunea
intratoracic[ a arterei urcl din arcul aortic
pAnd in dreptul articulaliei sternoclaviculare
stangi unde pltrunde in baza gitului, Anterior
are raporturi asemdn6toare trunchiului
brahiocefalic situat la dreapta ei. ln triunghiul
cu vf,rfirl inferior delimitat de cele dou[ vase
este cuprinsi trahee4 vena tiroidiand inferioa-

Trachea

Truncus ,4? A. subclavia

costocervicalisl q1\ dextra
sinister
V. cava
A. subclavia
_ superior
srntsua ..-.J-J
\ r

A. bronchica
)g V. azygos

( Oesophagus
Bronchus
principalis
posteriores E5
Ss dexter

Vv. pulmonalis

fs"
dextrae

rn R9
\r
rL
/z
-\JJ
( 'fte l*
j (fI
Oesophagus
-\{-+*)r

7tl g

Fig. 86 Aorta descendentd toracicd (vedere posterioard)

93
 r[ 5i artera tiroidian[ ima. Nervii vag gi frenic
stAngi coboarl pe marginea stdngE a artere.,
iar posterior de ea se aflb artera subclavie
stdngd cu artera vertebralf, stengE gi canalul
toracic. Artera caxotide comunl nu d[ ramuri
colaterale.
Artera subclavie stilngl (arteria sub-
clavia sinistra). De la locul de origine urci
vertical spre baza gdfului, unde se arcuiegte
lateraf superior de cupula pleural5, pentru a
strilbate prin hiatul dintre mugchii scaleni ante-
rior gi mediu. Anterior de por,tiunea
intratoracic[ a arterei zubclavii st6ngi, se afll
originea venei brahiocefalice stengr de care
este separatd prin arteta carotidd comunE
stf,ng4 nervul vag sting gi nervii cardiaci
stflngi. Medial, se afl[ esofagul cu nenrul la-
ringan recurent stOng gi canalul toracic. Late-
ral, prin intermediul pleurei are raport cu pul-
monul sttng pe care formeazi un qan! caracte-
ristic iar posterior, artera sti pe coloana verte-
brald" acoperitl de mugchii prevertebrali. in
aceast6 primd po4iune artera subclavie nu dl
ramuri colaterale.
Aorta toracici (aorta thoracica).
Aorta toracici este prima por,tiune a aortei
descendente (aorta descendens) situatd in in-
tregime in planul cel mai profund al mediasti-
nului posterior. La nivelul marginii inferioare a
flancului st6ng al vertebrei T+ ea continuI ar-
cul aortic Ai coboard apropiindu-se de planul
median spre a se termina anterior de marginea
inferioard a vertebrei Trz, la nivelul hiatului
aortic al diafragmei.
In prima po4iune are medial gi apoi
posterior, coloana vertebrald pe care coboard
trunchiul simpatic stdng qi vena hemiazygos.
Anterior se glsegte r[d4cina pulmonului st6ng,
sub care vine in raport cu pulmonul pe care
determin[ un $ant in continuarea celui forrnat
de arcul aortic.
in po4iunea inferioard ea se aryazd,
anterior de vertebrele Tz - T16 gi posterior de
esofag. Acesta incrucigeaz[ fala anterioar[ a
aortei toracice gi din dreapta trece spre stnnga
ei in partea inferioarl. Inidal posterior de aortl
gi apoi pe flancul ei st6ng p0nd Ia T+ urcb ca-
nalul toracic, care o desparte de vena azygos.
Pe fala ei laterali este plzura mediastinal[ care
se insinueazd intre aortd qi esofag determinand
recesul pleural interaorticoesofagian. prin in-
94
termediul pleurei, fala laterall este in raport cu
fala medial[ a pulmonului st0ng pe care a$a
cum a fost amintit, determin[ un $ant caracte-
ristic.
Ramurile aortei toracice sunt parietale
(arborele intercostale 3 - 11, arterele subcos-
tale gi arterele frenice superioare) gi viscerale
(arterele pericardice, brongice, esofagienq
mediastinale). Traiectul ryi distribqia lor sunt
descrise la peretele trunchiului gi la organele
respective.
VENELE MARI ALE
MEDIASTINULT]I
intre venele mari ale mediastinului tre-
buie descrisd vena cavd superioarl cu originea
ei din confluarea celor dou6 vene brahioce-
falice dreaptd qi stdng6, cu afluenlii ei
reprezentali de sistemul venelor azygos pre-
cum, qi partea toracicb a venei cave inferioare.
Vena cav[ superioard adun[ sdnge de
la jumdtatea supradiafragrnatic[ a corpului ca
gi de la o mic[ po4iune a peretelui posterior al
abdomenului prin sistemul venelor azygos.
Ea se forrreazb prin unirea celor dou[
vene brahiocefalice dreaptl qi stenga, fiecare
din ele fiind rezultatul confluenlei venei jugu-
lare inteme cu vena subclavie de aceeaqi parte.
Vena jugulard intern6. primeqte in general sdn-
ge de la extremitatea cefalicd, pe cdnd vena
subclavie adund ?ndeosebi s6ngele membrului
superior gi al toracelui. La confluenta celor
doud vase se vars[ gi colectoarele mari limfati-
ce.
Planul venos alc[tuit de cele doud vene
brahiocefalice din afluenfii lor qi cu vena cavd
superioarb pe care ele o formeaz[ este e]ez:ilt
in mediastinul anterior in spatele timusului sau
a vestigiilor lui qi anterior de planul arterial in
care se g[sesc arcul aortic gi arterele care
merg din el.
VENELE BRAHIOCEFALICE.
Vena brahiocefalicil dreapti (vena
brachiocephalica dextra). De la originea ei din
spatele articulaliei stemoclaviculare drepte,
coboard aproape vertical posterior de margi-
nea dreaptd a manubriului sternal, indrept0n-
du-se ugor medial spre a se uni cu cealalt[ ve-
n[ brahiocefalicb in drephrl marginii inferioare este nervul vag stflng, trahee4 trunchiul
a primului cartilaj costal drept sau la nivelul brahiocefalic gi nervul frenic stCIng. Inferior de
articulat'ei lui cu sternul. Este mai scurtd decit ea este arcul aortic. Diametrul ei este de 16
cea stAng[ avfind o lungime de 25 - 30 mm gi nrm ca gi la cea dreaptd,.
un diametru de cca. 16 mm. Afluen{ii venelor brahiocefalice sunt
Acoperit6 de pleura mediastinalb gi reprezentafi de:
deci de pulmonul drept la acest nivel, trec o venele tiroidiene inferioare care uneori
posterior de ea nervul vag drept care o fac un plex tiroidian impar in care pot
incruciqeazd, iar lateral nervul frenic. Tot conflua sau nu venele timice, venele
posterior se afl[ qi originea arterei toracice traheale qi venele esofagiene;
inteme drepte. in partea mediald urcd pe lingd o venele vertebrale care adun[ sdngele re-
ven6 trunchiul brahiocefalic. giunii bucale gi de la o parte din encefal.
Vena brahiocef,alici stflngi (vena Ele se vor forrna prin confluenfa venelor
brachiocephalica sinistra) se formeazd ca gi vertebrale anterioare gi accesorii cu ve-
precedenta in spatele articulaliei sternocla- na cervicald profundd;
viculare stdngi, dupl care se indreapt6 medial . venele toracice interne care inainte de
av0nd o direclie mai pulin verticalS. Dupb un vdrsare fac un vas unic;
traiect mai lung (60 mm) prin spatele e venele intercostale supreme (ale primu-
manubriului, de pe care igi au originea muqchii lui spa{iu intercostal);
sternohioidian qi sternotiroidiaq dep[qegte li- o uneori vena intercostald superioarb
nia median[ gi unindu-se cu omonima formea- stOngI
zAvenacav[ superioarl. in partea ei terminaH . vene pericardice, pericardofrenicq
este acoperitl anterior de recesul costomedias- mediastinale gi mai rareori venele
tinal drept (fig. 85). Trecdnd spre hemitoracele bronqice (vezi cap. "Cap qi gdt")
drept ea incrucipeazd prin fala ei posterioarl: VENA CAVA SIIPERIOARA (vena
afiera subclavie stdng[, artera toracicd internl cava superior) este situatL ln mediastinul su-
sting5, carotida comund stdngi aldturi de care perior in partea ei extrapericardicl gi apoi

V. juguloris irrte*
rno sinistro
Glondulo thiroidea A. corots ctrnunis
sinis.trq
V. Juguloris
rnterno dextro Ptexus thiroideus
rmpor
V. brqchio ceol-ro-
licq dextro \ V. brochiocepl-nli-
V. subclqviq
co sinistro
dextro V. s! g subclovbe
stntstrqe
Truncus
brochio-
cephcli
V. covq s oortqe
supenor N.vogus
S|hisier
Bronchus
*-4C__r princilxlis
"
BfOnChuS
Fririiiriotis dextdi sinister
Aorto descendens
Fig. 87 Vena csvd superioard
95
dupb pdtrunderea in sacul pericardic, in medi-
astinul mijlociu. Dup[ formare coboarl paralel
cu marginea dreapt[ a sternului indreptflndu-se
posterior deci mai profund, spre a se termina
in atriul drept, unde se deschide prin orificiul
venei cave superioare care se proiecteazl in
dreptril marginii superioare a cart'rlajului costal
IIL Lungimea ei este de cca. 70 mnq iar dia-
metrul de 20 - 22mm.
Segmentul extrapericardic care este
mai lung qa cel intrapericardic are anterior
ldngb marginea dreaptb a sternului cartilajele 2
- 3 $ primele dou[ spafii intercostale, unde
sunt situate gi vasele toracice interne. Intre ve-
na cav[ zuperioar[ qi elementele peretelui to-
racic se interpune recesul pleural costomeclias-
tinal drept, iar la tineri qi timusul. Posterome-
dial de vena cav[ superioarl se afl[ traheea cu
bronhia dreapt[, vagul drept, ganglionii limfa-
tici traheobrongici. Posterolateral gi apoi late-
ral se situeazl pleura qi pulmonul drept, sub
pleur6 coboard nenul frenic drept. In partea
mediali vine in raport cu aorta ascendent[.
Segmentul intrapericardic are anterior urechiu-
ga dreapt6, posterior arterele gi veneie pulmo-
nare drepte, medial bulbul aortic, iar lateral
aceleagi raporturi ca la primul segment, dar
prin intermediul pericardului.
SISTEMUL VENELOR AZIGOS.
Acest sistem adund o mare parte din sOngele
venos al toracelui, iar prin originea sa tn vene
abdominale gi o mai mic[ parte din s0ngele ve-
nos al abdomenului.
Venele azygos deriv[ din plexurile ve-

Oesophagus
r
! t*oh*u
2
V.lntercostalis
superiordextra
J
. Vagus dexter
acceson a
+
Aofta
descendens 5

Truncus
sympathicus ?
sinister 1v. aryeo,

I
Truncus sympathicus
dexter

to
..
N. Splanchnicus
Aorta major dexter
descendens It N. Splanchnicus
minor dexter

Fig. 88 Sistemul venelor azYgos

96
noase vertebrale intern qi exterrq fiecare din
ele subdivizate intr-un grup anterior gi altul
posterior, bogat anast omozate intre ele.
Primul este in interiorul canalului ver-
tebral (plexus venosi vertebrales inter-
ni-anterior et posterior) qi adund singele de Ia
vertebrg mdduva spin6rii gi meningele spinale;
celilalt este in jurul coloanei vertebrale (plexus
venosi vertebrales externi-anterior et posteri-
or) gi culege sflngele de la vertebre qi muqchii
j gheaburilor vertebrale.
Din cele doui plexuri s0ngele este
adunat de vene intervertebrale care se vars6 in
venele lombare ascendente. Venele lombare
ascendente (cdte 2 - 3 de fiecare parte) se
unesc in apropierea diafragmei intr-un trunchi
unic in care vin gi vene tributare ale venei cave
inferioare (colaterale din venele lombare I gi
2). Trunchiul comun (vena lumbalis ascen-
dens) dup[ ce strdbate pe sub pilierul lateral al
diafragmei (tgamentum arcuatum mediale)
ajunge in torace unde la nivelul vertebrei T12
se uneqte cu vena subcostal[ formdnd vena
azygos in dreapta gi vena hemiazrygos in st0n-
ga.
i intercostolis
srtptr.lr,a sinis-
lrd
i intercostolis
superior sini-
stro
. hemiazygos
occessorto
Y. azpos V. avasupslor
V. hemiazygos
V.lumbatis
oscendens
V. cavo .lutnbdes
irdsior
Fig. 89 Sistemul venelor azygas
97
' Vena azTgos urcd pe flancul ante-
rolateral drept al coloanei vertebrale pdnl la
nivelul vertebrei T+ unde se arcuiegte anterior
pe deasupra rddlcinii pulmonului drept, spre a
se termina in vena cavE superioarl exact ina-
inte ca aseasta sE intre in pericard.
Partea ascendentl a venei azygos are
raporturi anterioare cu esofagul de care o des-
parte par,tial un reces pleural interazygoeso-
fagian gi in continuare o densificare conjuncti-
vd cunoscutd ca ligament interpleural
(neomologate in N.I ); posterior se afl[ corpul
ultimelor opt vertebre toracice qi ligamentul
longitudinal comun anterior qi arterele in-
tercostale posterioare drepte; medial este situ-
at ductul toracic qi dincolo de el aorta descen-
dent6 toracicd, iar lateral nervul mare
splanchnic abdominal, pleura qi pulmonul
drept.
Partea terminall numit[ gi "crosa" ve-
nei aeygos, face un arc cu concavitatea infe-
rioard pe deasupra r[ddcinii pulmonului drept
qi se tndreapt[ spre vena cavd superioar[. Me-
dial, se gdsesc esofagul, traheea gi nervul vag
drept, iar lateral pleura gi pulmonul drept. Cele
dou[ po4iuni a]e venei az.ygos lasb o amprent6
ca un $ant pe fala mediall a pulmonului drept.
In
unele cazuri ultirna porfiune a
venei,
printr-o anomalie de dezvoltare este situat[ in
plin parenchim pulmonar qi in drumul ei spre
vena cav6 superioard trage cu ea spre inferior
atdt pleura parietal6 cdt gi pe cea visceralil. Se
formeazd astfel ca un mezou o falsl scizur[
(are gi pleura parietald) care izoleazi medial de
ea un lob supramrmerar, numit qi lob azygos.
Colectoarele venei azlgos sunt repre-
zentate de venele intercostale posterioare
drepte cu excefiia celei dintii (vena intercos-
tald, supremd) care se deschide fu vena
brahiocefalici dreapt[. Venele spaliilor II qi III
formeazd, un vas unic numit vena intercostald
superioard dreaptb (vena intercostalis superior
dextra), iar celelalte (IV - )0) se deschid de
obicei individual (fig. S9) Venele intercostale
posterioare aduc qi sflnge din plexurile venoase
vertebrale.
Ca vene viscerale se deschid: venele
esofagiene, brongice dreptg pericardice,
mediastinale. in vena azygos se mai deschid qi
venele hemiazygos gi hemiazygos accesorie"
Vena hemiazygos (v. hemyazrygos)
dup6 formare urci anterior de coloana verte-
braE p0n6 la vertebra Ts qi inorucigeazb ta4a
anterioarl a coloanei prin spatele aortei des-
cendentetoracice, a canalului toracic gi a eso-
fagului, spre a se duce sd se verse in vena
azrygos.
in vin venele costale VItr - )(I gi de
ea
asemenea cdteva ramuri esofagiene qi medias-
tinale. La origine ea este anastomozat6 cu ve-
na renald st6ttg6.
Vena hemiazygos accesorie (v. hemi-
azygos accesoria) adun[ venele intercostale
posterioare II - VII din stinga. Prima veni
intercostall stingl se varsb ca 5i cea din
dreapta ln vena brahiocefalicd. Celelalte doui
fac vena intercostall superioari stingi (ve-
na intercostalis superior sinistra) care so poate
ins[ v[rsa gi in vena brahiocefalici st5ng6, iar
ultimele se deschid separat printr-un colector
oomun.
Mai poate colecta qi vene esofagiene,
mediastinale, perioardice, ca gi vene bronpice
$Angr. Inferior, la nivelul lui Tz se indreaptd
orizontal spre vena Mygo$ in care se termin[.
Alteori se duce in vena hemiazygos gi trunchi-
ul lor comun va deschide in vena azygos.
se
in clinic[ este important de cunoscut
sistemul vsnos al toracelui deoarece prin in-
termediul lui se stabilesc numeroase anasto-
moze intre diferitele sisteme care asiguri o
circulalie de deriva,tie extrem de importanti.
Astfel in caaul bloc5rii sau comprimbrii venei
cave superioare printr-o tumorE a mediastinu-
lui anterior apare edem in jum[tatea superioa-
rE a corpului (edem in pelerinl), marcflnd.te-
ritoriul care este drenat de vena cavl superioa-
16. Ulterior se deschid anastomozele ca-
vo-cave prin plexurile venoase vertebrale, prin
sisternul venelor azygos, prin venele toracice
inteme gi epigastrice (cu venele iliace) etc. in-
tervenind ?n mod ajut[tor fapttrl ci vtlvulele
venoase sunt foarte slab reprezentate in siste-
mul venelor azygos.
Prin venele esofagiene se realizeazi
anastomoze ou sistemul venos port hepatic,
cale utilizatdln caz de sindrom de hipertensiu-
ne portal[ (cirozb hepatic[) gi care se mani-
festi clinic prin dilatatii (varice) ale venelor
esofagiene (vezi vena port6 hepatici). _
VENA CAVA INFERIOARA (vena
cava inferior) (partea toracicb). La nivelul
98
vertebrei Tg vEna cavi inferioartr strlbate un
orificiu fibros, inextensibil, situat ln centrul
tendinos aI diafragmei, lntre foliola anterioar[
gi dreaptS" de care aderl strdns. Pitrunsi in to-
race are o foarte scurtd porfiune extrapericar-
dic[ dupd care intr[ in pericard gi dupi un
traiect oblic spre medial se deschide irr atriul
drept.
Lungimea po4iunii toracice este de 3,5
cm la nivelul peretelui lateral qi aproape
jumltate la cel medial.
Po4irmea extrapericardici este in ra-
port cu baza pulmonului drept unde uneori,
determinl o amprentd. Raporturile se fac prin
intermediul formaliunii fibroase ce leag[ dia-
fragma de pericard gi de pedieulul pulmonar.
Ldngb vena cavd inferioar[ in spaliul dintre pe-
ricard qi diafragmd se gisesc c01iva ganglioni
limfatici periesofagieni (Poaal). Pe fafa late-
ral6 coboar[ nervul frenic drept cme str6bate
diafragma fie prin orificiul venei cave inferioa-
re fie imediat lfuig[ acesta.
Intrapericardic vena cavd inferioarl we
anterior atriul drept iar medial sirnrsul oblic al
pericardului fiind inconjuratl de o teacl in-
completd formati de linia de reflexie a peri-
cardului seros.
LIMFATICELE MEDIAS TINULUI
. Dupd a$ezilea lor ganglionii limfatici
ai mediastinului pot fi impergili in dou5 gru-
puri. Primul dintre acestea cuprinde ganglionii
afla,ti la nivelul elementelor care ii delimiteaz[
qi pot fi numili ganglioni limfatici parietali, iar
celilalt pe cei din vecinfltatea organelor
conlinute in mediastin, alcfltuind grupul gan-
glionilor limfatici viscerali. in incheiere se vor
descrie gi colectoarele limfatice terminale re-
prezentate de canalul toracic Ai marea veni
limfaticd dreapt6.
A GA}.{GLIONII LIMFATICTPARIETALI
in primul grup se descriu allturi de
ganglionii limfatici diafragmatici qi parasternali
gi ganglionii din vecinitatea coloanei verte-
brale pi ai extremitl1ilor posterioare ale spatii-
lor intercostalg regiune care a fost descrisi ca
fiind in afara limitelor propriu-zise ale medias-
tinului, dar care prin fiziologia'gi patologia ei
face lnsi un tot unitar cu acesta.
 Ganglionii limfatici intercostali
(nodi limphatici intercostales). Aceqti gangli-
oni sunt situat' in lungul pachetului
vasculonervos intercostal. Ei sunt mici qi
inconstanf in partea anterioarl a spa,tiului qi
cresc in dimensiuni devenind constanli in
po4iunea juxavertebral[ a acestui4 in apropi-
erea colului gi capului coastei. Pentru fiecare
$pa,tru numlrul lor variazd ?ntre 1 - 5 qi sunt
agezals, anterior de vasele intercostale pi poste-
rior de fascia endotoracici qi pleur[.
Aferentele lor provin din colectoarele
limfatice ale spaliilor intercostale, care mai
adunb gi limfa de la pleura parietali. Cercetdri
recente afirme ci h ei ajunge $ o parte din li-
chidul cerebrospinal resorbit la nivelul tecilor
durale radiculare ale nervilor spinali, restul lu-
dnd calea granulafiilor arahnoidiene pentru a
strdbate bariera hemomeningeali.
Vasele lor eferente, in afara unor rare
anastomoze intre ganglionii dintre doud spafli
intercostale vecine, se desprind de pe fala in-
tern[ a ganglionilor aflali cel mai aproape de
coloana vertebrali qi dreneazd in continuare
limfa spre colectoarele mai mari care au com-
portare diferitil in raport cu numlrul spaf,ului
intercostal din care provin.
Nocli tvmphotcr
Eferentele ganglionilor primului crnterrires
spafu merg de obicei intr-un ganglion cer-
vical profund sau se deschid intr-unul din
trunchiurile colectoare terminale de labaza
gfltului.
Vasele eferente ganglionilor din
spaliile 2 - 6 merg sd se deschidl in canalul
toracic (CT), fie separat, prin 2 - 3 colec-
toare comune pentru 2 - 3 spalii.
in ultimele 5 - 6 spalii intercostale
eferentele ganglionilor se adunl de obicei
intr-un colector comun care coboard pe Nodi tymphcrtici
flancul coloanei vertebrale gi apoi pe fala ei trqcheo
hrronchntes.
anterioard, termindndu-se fie in canalul to-
tnfertores
racic (la nilelul vertebrei T11) fie direct in
cisterne chyli dacl aceasta are o pozilie mai
inaltd. Uneori colectorul drept incruciqeazd
posterior canalul toracic qi se duce sd se
verse pe versantul sting al acestuiE sau
coboari pdnl in abdomen la cisterna chyli.
Prin anastomozele intre colectoa-
rele din stenga gi din dreapta coloanei se
cree,azd un plex limfatic dens pe fala ei an-
terioar[, plex ?n care se gisesc gi cit'va
99
,lt.-_
ganglioni limfatici pre- qi laterovertebrali
(neomologali N.I.) care reprezintb stqtii in-
termediare in drumul limfei spre canalul tora-
cic.
in drumul lor spre canalul toracic, efe-
rentele ganglionilor intercostali trec posterior
de trunchiurile simpatice qi de nervii
splanchnici, incrucighnd cel rnai frecvent pe
partea posterioar[ sistemul venos azygos-
Ganglionii limfatici diafragmatici
(nodi lymphatici phrenici). Aceqti ganglioni
sunt a6eza{i pe fala convexl a diafragmei. Unii
autori ?i includ in grupele ganglionare
parasternale gi mediastinale anterior qi posteri-
or, iar aftii cel pulin pe primele le descriu sepa-
rat qi considerd:
. un grup anterior sau prepericardic, din-
tre care 2 - 3 sunt a$ezall median
retroxifoidian iar a[ii mai constanli, lateral,
in dreptul cartilajului costal VIL Uneori
acest grup poate sd nu fac[ leg[turd cu
ganglionii parasternali, ceea ce le permite
separarea descriptivd de acegtia. Aferentele
lor vin de la cea mai mare parte a diafrag-
mei, de la partea anterioard gi superioar[ a
ficatului qi de la regiunea epigastric6
Nodi lvmPhotict
trccheqtes
ilympfuttct
broncho
putmonoles
Nodi
ilvmphcrtbt medisstt
{=:notes posterores
Fig. 90 Ganglionii limfatici viscerali

supraombilicald a peretelui anterior d' ab-
domenului;
. un grup lateral de pericard care at6t in
dreapta c0t gi tn stinga sunt a6ezali la locul
de p[trundere al nervilor frenici in diafrag-
md. Aceqtia pot drena limfa fie tn ganglionii
mediastinali anteriori, fie in cei posteriori
juxtaesofagieni, fie chiar in ganglionii fre-
.nici
prepericardici. Aferentele lor sunt de la
periiard" diafragmi gi pleurele din jurul lor
preflrm qi de la ficat;
e grupul posterior trebuie ins6 neapbrat
inclus intre ganglionii limfatici mediastinali
posteriori reprezentdnd elementele cele mai
inferioare.
Gangtionii timfatici parasternali
(nodi lymphatici parasternales). Aceqti gangli-
oni in numdr de 6 - 10 pe fiecare parte se
ingirl in lungul vaselor toracice interne cu
asezare variabil[ f4[ de acestea, fiind tn gene-
ral mai numeroqi in dreptul primelor doud
spalii intercostale. Primesc aferente de la par-
tea superioarb a peretelui abdominal de la pe-
retele anterior al toracelui, de la mugchii pec-
torali gi glandele mamare' Prin intermediui
ganglionilor frenici anteriori primesc limfa gi
de la teritoriul acestora. Uneori originea lor
este rezultat[ prin unirea a doul colectoare
limfatice dintre care unul provine de la ga"trgli
onii frenici anteriori iar celdlalt de la partea
anterioard a spafiilor intercostale- Deseori in-
tre cele doul c[i parasternale er:istb
anastomoze ffansversale care gi ele pot explica
metastazaf,ea controlaterall in uneie tumori ale
cadranelor interne ale sinului'
B. GANGLIONII LIMFATICI VISCERA]-I
Ganglionii limfatici mediastinali an-
teriori (nodi lymphatici mediastinales anterio-
res).
Ganglionii acestui grup sunt situali in
mediastinul superior, inaintea inimii qi a varie-
lor mari. in dreapta sunt anterior de vena cavd
superioarl gi vena brahiocefalic[ dreaptS, pe
marginea dreapt[ a timusului. Cel mai constant
e$te unul situat anterior de unghiul format prin
unirea celor doud vene brahiocefalice. In stfrn-
ga sunt anterior de aortd 9i de originea arterei
carotide comune sttngr, albturi de marginea
st0ng[ a timusului. Printre ei cel inferior mai
voluminos este a$ezat in dreptul ligamentului
arterial.
100
r
Al[turi de teritoriile pe care le drenea-
zd prin intermediul ganglionilor limfatici
lateropericardici, calea mediastinall anterioard
primegte limfE qi de la cord, pericard, pulmoni
qi ti-ns. Foarte des cele dou6 grupuri drept qi
it6ng iunt anastomozate prin cfr1iva ganglioni
dispuqi transversal in lungul venei brahiocefa-
lice stdngi, posterior de timus. La acegti gan-
glioni vine limfa de la timus, tiroidd qi trahee.
Ganglionii limfatici mediastinali
posteriori (nodi lymphatici mediastinales pos-
teriores). Acest grup este reprezentat de un
num6r de 5 - 7 gansion agezafi in jurul esofa-
gului qi aortei, aproximativ la nivelul venelor
pulmonare inferioare. Cei mai caudali pot fi
atdt anterior de esofag (mai frecvent) c0t gi
posterior de acesta. Ei primesc limfa de la
partea posterioard a diafragmei cu pleura
corespunzdtoarq de la pericard, esofag qi din
lobii inferiori ai pulmonilor. Eferentele lor se
indreapt[ de obicei spre ganglionii
traheobrongici inferiori sau mai rar gi spre ca-
nalul toracic.
Gangtionii limfatici traheali (nodi
lymphatici tracheales). Ganglionii din acest
grup sunt agezat' atdt in $antul dintre trahee 9i
esofag de-a lungul nervului re€urent c6t qi ce-
uu *ui lateral de acest gan1. tn ei vin limfati-
cele traheei, esofagului, tiroidei, timusului, ca
gi eferentele ganglionilor traheobrongici care
dreneazd cea mai mare parte a limfei pulmo-
nilor. Dup[ aqezarea lor au fost numili
(neomologat N.L), paratraheali drepli 9i
st6ngi, retrosternali etc. De fiecare pa"rte sunt
a$ezatr 3 - 6 ganglioni care au in final un co-
lector unic care se duce s6 se temine in mod
diferit de la caz la caz in vena subclavie, in
confluentul venos jugulosubolavicular, intr-un
ganglion cervical profund sau intr-unul din
cele doul trunchiuri colectoare limfatice ter-
minale.
Ganglionii traheobronpici superiori
qi .inferiori (nodi tracheobronchiales superio-
res et inferiores). Primii sunt apezali de o parte
gi de alta a traheei, in unghiurile pe care ea le
formeazd cu fiecare din cele dou6 bronhii, iar
ceilalli in unghiul dintre bronhiile dreapt[ gi
stdng6. Fiind ageza{i in centrul mediastinului
intre esofag qi pericard, in ei ca tntr-o r[scruce
vine limfa din toate organele vecine (diafrag-
m[, cord, pericard, esofag, partea inferioarl a
 Ouctus fmphdicus
posterioarl a peretelui toracic Ai de la
dQ\ter \ jumltatea st0ng[ supradiafragmaticd. Are
- o lungime de cca. 25 cm cu un diametru de
2 - 4 mm gi se intinde de la trunchiurile
lombare pini la confluentul jugulosubcla-
vicular stdng, fiind situat profund inaintea
Nodi lymphotici coloanei vertebrale. Calibrul lui este ade-
trorctpobronchiales
sea neuniform prezent6nd din loc in loc
supricres
regiuni mai dilatate sau chiar dedubldri, iar
valwlele doar la origine gi la vdrsare.
Originea este in dreptul vertebrelor
Trr - L: gi se face prin unirea celor doul
trunchiuri lombare drept gi stdng. Cdnd
Fig. 9I Ganglionii limfatici traheabronqici aceastd origine este joas6 (35%), trunchiul
traheei, bronhii qi pulmoni) fie direct fie prin intestinal care aduce limfa din teritoriul
intermediul altor relee. Eferentele lor mere arterei mezenterice superioare se varsd su-
spre ganglionii traheali. perior de confluen{a trunchiurilor lombare,
Ganglionii limfatici bronhopulmo- adicb la originea canalului toracic. Aceasta
nari (nodi lymphatici bronchopulmonales). in prezintd in acest caz o dilatafe alungitd sau
acest grup ?ntr[ ganglionii care sunt situat' in ampular6 numiti cisterna chyli. Cisterna
rbd[cina pulmonului, intre elementele acesteia. lipsegte in restul cazurilor, atunci cdnd trun-
Separarea lor de cei din interiorul pulmo- chiul intestinal se varsd intr-unul din trunchiu-
nului este convenlionall gi este reprezen-
tat[ de planul hilului care corespunde felei
mediastinale qi care limiteazd lateral
rddicina sau pediculul pulmonar.
Ganglionii limfatici pulmonari
(nodi lymphatici pulmonales), sunt situali
Ductus thoracicus
in plin parenchim pulmonar, in jurul bron-
hiilor lobare qi segmentue. La cei care Truncusju
inhaieazd prafuri industriale gi in general sinister
la orlqenii in vdrstS, devin negri prin de-
poatarea c[rbunelui.
C. TRTiNCHII]RILE COLECTOARE
LIMFATICE TERMINALE
in completarea limfaticelor medi-
astinale av0nd in vedere c[ vasele aferente
Truncus
ale ganglionilor limfatici viscerali au fost Truncus subclavius dexter jugularis
prezentate odatd cu limfaticele esofagului,
pulmonilor, cordului gi pericardului, timu-
sului ca gi al celorlalte viscere din medi-
astin trebuie descrise cele dou[ trunchiuri
colectoare terminale limfatice: canalul to-
racic gi marea ven[ limfatic[, care duc
limfa intregului organism in sistemul ve-
nos.
CANALUL TORACIC (duetus
Truncus broncho is dexter
thoracicus) este cel mai important colec-
lymphaticus de>cter
tor al sistemului limfatic deoarece'adund
Iimfa de la aproape toat[ partea Fig. 92 Partea terminald a colectoarelor limfaticelor
subdiafragmaacd a corpului, din partea marl
101

.t-
 ---

rile lombare, de obicei in cel st0ng, Originea
este acoperitl de aortd qi flancatE de stfrlpii
drept pi stAng ai diafragmei. La acest nivel vine
tn raport qi cu rdddcina internd a venei azygos
qi rareori cu nervii mare gi mic splanchnic.
Cdnd pornegte din cisternl canalul toracic urci
in torace prin orificiul aortic.
in partea inferioar[ pdn[ la nivelul
vertebrei T+ este situat intre vena azygos la
dreapta gi aorta descendentd toracicb la stdn-
gq posterior de esofag gi de densificarea con-
junctivl cunoscutd sub numele de ligament
interpleural gi anterior de coloana vertebrall
de careil despart arterele intercostale drepte qi
segrnentul transversal al venelor hemiazygos.
in apropierea lui sunt pi ganglionii limfatici
juxtavertebrali deja descrigi.
, La nivelul vertebrei Ta ocup[ unghiul
diedru posterior dintre esofag qi aorti, reper
important pentru descoperirea lui.
Deasupra vertebrei T+ s&u in segmentul
supraaortic el se apropie de artera subclavie
stOngd pi de pleurd avhnd anterior artera caro-
tid[ comun[ stdng[ cu nervul vag stdng, medi
al esofagul qi recurentul stdng iar posterior
mugchiul lung al gfltului.
Labaza gf,tului descrie un arc care tre-
ce printr-un spaliu triunghiular numit triunghi-
ul arterei vertebrale, delimitat medial de
mugchiul lung al gatului de esofag, laterai de
qi
c[tre mugchiul scalen anterior av6nd inferior
prima coast6. La acest nivel canalul toracic
este lateral qi anterior de pachetul vasculo-
nervos al gitului (artera carotidl comunb, ve-
najugular[ internf, nervul vag) pe lingfl care
coboarl trunchiul limfatic jugular; posterior gi
medial de c6tre vasele vertebrale; medial de
nervul frenic.
Trachea

A*Subclcr,..ia
sinisfrct

lruncus \w4
-\t{

brochiocephalicus -r{:
_t<. Vogus
Nlarygeus * dexter
rftcurcnt srntsfcr
N.Vagus Azygas
sinlsler

W.pulm. sini sf ,.P.tlm,

t&tdi tymphalici
mtdiast.
poslcriorcs

guctus
E*plr'gus cum
n,vogus dtxFr thoroeicus

trm.
.*-**
thbroa,ira

Fig. 93 Canalul toracic

102
 Trecdnd foarte aproape de unul dintre
ganglionii inferiori ai lanlului cervical profund,
poate fi lezat in cazuri de adenectomii la acest
nivel.
Allturi de aferentele descrise anterior,
in regiunea cervicalb el primeqte de reguli gi
trunchiurile jugular, subclavicular qi bronho-
mediastinal s6ngi. Trunchiurile jugular care
adun[ limfa de la extremitatea cefalici gi cel
subclavicular care aduni pe aceea de la gan-
ghonii axilari au fost descrise in fasciculele
precedente. Trunchiul bronhomediastinal este
acela care adund totalitatea limfei viscerelor
toracice gi a unei pa4i a peretelui toracic prin
ganglionii parasternali. Odat[ format din va-
sele eferente ale ganglionilor respectivi, trun-
chiul urcd prin apertura toracici superioard,
trece posterior de artera subclavie qi ocotnd-o
pe fa,ta ei superioarl se duce sd se deschid6 fie
direct ?n sistemul venos, fie prin intermediul
colectoarelor limfatice terminale.
Variantele anatomice ale canalului to-
racic sunt numeroase gi pot fi int6lnite atdt \a
origine cdt gi pe traiect gi la v[rsare. Virsarea
se poate face prin unul sau mai multe canale
iar uneori chiar gi in confluentul venos drept.
MAREA VENA LIMFATICA (ductus
lymphaticus dexter). tn stinga, trunchiurile
colectoare jugular, subclavicular pi bronhome-
diastinal se deschid fie separat in sistemul ve-
nos fie prin intermediul canalului toracic.
In dreapta cele trei trunchiuri in IAYo
din cazuri pot forma un triunghi colector ter-
minal comun, denumit marea veni limfatic[,
Aceasta are o lungime de 5 - 10 mm qi se
prezintd uneori cu aspectul unui diverticul ve-
nos. Tot aici se mai poate termina qi colectorul
langlui parasternal drept. in restul cazurilor,
modul de terminare al acestor trunchiuri este
foarte variabil fie ca unire intre ele" fie ca des-
chidere in sistemul venos. Teritoriul drenat de
aceste colectoare este reprezentat de jumdta-
tea dreaptb supradiafragmaticd a corpului.

103

\
 FORMATTUNI NERYOASE
SIMPATICUL TORACIC
(pars thoracica systematis autonomici)
Lanlul simparic toracic este format din
ganglioni toracici (ganglia thoracica) unili
prin ramuri interganglionare (rami intergan-
glionares). Dispozilia ganglionilor toracici
plstreaze metameria primitivb, existdnd ast'fel
in4i* fZ ganglioni. Primul ganglion toqacic
fuzioneazS de obicei cu gg. cervical inferior qi
formeazb gg. cervico-toracic sau stelat-
Nn, cordioci
t horocici
N.:ptonchnbus
Fig. 94 SimPmicul toracic
Regiunea toracicd are deci 11 gangli-
oni simpatici unili prin ramuri interganglionare
gi fiecare din ei legat prin ramuri comunicante
albe gi cenugii de nervul spinal corespunzltor
ca numEr.
Raporturi - lanlul simpatic toracic
este cel mai profund element din mediastinul
zuperior qi apoi posterior, fiind agezat pe iinia
articula{iilor costovertebrale, El are posterior,
104
in fiecare spaliu intercostal,m5nunchiul
vasculonervos respectiv. Anterior' lanlul sirn-
patic este acoperit de fascia endotoracicl gi
ple,rra parietald costald prin intermediul cdrora
vine ?n cu
Pl[mdnul
laport
in partea superioarl a toracelui, medial
de lan! se gisegte trunchiul comun al arterelor
intercostali superioare. in partea inferioard,
raporturile difer5: astfel tn dreapta, medial de
lan! se afl[ vena azygos, iar in st8nga aorta
descendentd toracicE qi venele hemiazrygos'
Ramurile ganglionilor simpatici tora-
cici dup6 destinatia lor sunt de doul tipuri:
somatice gi viscerale:
- ramurile somatice sunt reprezentate de
aqa numitele ramuri comunicante cenuqii
(neomologate in N.L) deoarece ele se
atz eazb ramurilor nervilor spinali din re-
giunea toracicl gi se distribuie ?n teritoriul
acestora
- ramurile viscerale pot fi impLrfite in dou[
grupuri dupd originea'din lanpl simpatic qi
teritoriul de distribulie. Din primii 5 - 6
ganglioni simpatici porneso ramuri desti-
nate viscerelor toracice, iar din urmbtorii,
ramuri ce se grupeaz* in cei trei nervi
splanchnici, care vor traversa diafragma gi
se vor distribui viscerelor abdominale
- nervii cardiaci toracici (nervi cardiaci
thoraoici) pornesc din primii 5 gg. simpa-
tici toracici. Ei impreund cu nn. cardiaci
din ganglionii cervicali, aduc componenta
simpaticd fu plexul cardiac (plexus
cardiacus). Aici, unele fibre pot face sinap-
s[ in ganglionii cirdiaci (ganglia cardia-
ca), componenli ai plexului.
- mmuri pulmonare (rami pulmonales)
pornesc din ganglionli 2, 3,4 qi inso$nd
aa. brongice p[trund in hilul pulmonar gi
participd impreund cu fibrele parasimpatice
din vag la formarea plexului pulmonar
(plexux pulmonalis)
- fibre pornite ditt gg. simpatici toracid
partioipd de asemenea la formarea plexu-
lui aortic toracic (plexux aorticus thoraci-
cus). La acesta mai pot veni fibre din pl+
 xul cardiac gi chiar din nn. splanchnici.
- fibre pornite direct din gg. simpatici tora-
cici, din ramurile cardiace toracice, din
plexul catdiac qi aortic qi din nn.
splanchnici participb impreund cu nervii
vagi la formarea plexului esof,ngian
(plexus oesophageus)
- Nervii splanchnici pornesc din ultimii 5-6
ganglioni toracici gi se distribuie predomi-
nant viscerelor abdominale, l6sdnd totugi qi
in torace fibre pentru esofag, pentru plexul
aortic. Ei aduc componenta simpaticl gan-
glionilor plexului celiac. Exprimare4 cI
aceqti nervi pornesc din ganglionii simpa-
tici, se referi doar la aspectul macroscopic
al emergenlei lor. Fibrele nervilor
splanchnici in marea lor majoritate sunt fi-
bre preganglionare mielinice de I - 3 mi-
croni diametru, care trec prin ganglionii
pr respectivi fErE sinaps[. Ele au originea
',i
I real6 in coarnele laterale ale m[duvei tora-
cice.
i- - Nervul spanchnic mare (n. splanchnicus
il major) porne$te de la nivelul ganglionilor
toracici 5 - 9. In traiechrl sdu descendent
se indreaptl medial spre coloana vertebra-
16, trecdnd anterior de m[nunchiurile vas-
culare intercostale. Str6bate diafragma
printre st0lpii sli qi in abdomen majoritatea
fibrelor sale se termini in partea laterald, a
ganglionului celiac corespunzltor. O parte
din fibre trec f[rb sinapsd spre glanda su-
prarenalS, iar altele de asemenea firl si-
naps[ trec tn ramurile aferente ale plexului
a- celiac.
Pe traiechrl nervului splanchnic mare,
ta la nivelul vertebrei a)il-a sau a XII-a toracice
JS exist[ un mic ganglion descris de Lobatein - g.
n-
Y splanchnic (ganglion splanchnicus). El este
a- considerat ca frcdnd parte din gg. celiac dar
celulele sale s-au oprit in migrarea lor spre ca-
Is) vitatea abdominalE.
rd - Nervul splanchnic mic (n. splanchnicus
qi minor) pornege de la nivelul ganglionilor
ce 9 gi 10 sau din ramurile intergangliorure ce
Lr fi unesc. El este a$ezat intre lanful simpatic
toracic (lateral) qi n. splanchnic mare (me-
c1, diaD. Str[bate dia"fragma impreund cu
ll- splanchnicul mare gi se distribuie prin ra-
ci- murile sale ganglionilor aorticorenali qi
1e- mezenterici superiori. El poate da o ramu-
105
r[ individualizatlpentru gg. aortico-renal -
ramura renall (ramus renalis).
- Nervul splanchnic inferior (n. splanchni-
cus imus) este inconstant. El poate porni
din ultimul ganglion toracic sau din micul
splanchnic, strdbate diafragma impreun[
cu lanlul simpatic Ai se termind in plexul
renal.
NERWL VAG iX rOnACn
Nervii vagi dup[ un traiect in regiunile
gdtului intr{ in torace prin apertura toracicd
superioar[. In drum spre abdomen ei trec prin
cavitatea toracicb, inilial in mediastinul su'
perior gi apoi in cel posterior.
Labaza g0tului nervul vag drept trece
anterior de a, subclavie dreaptd, fiind cel mai
medial element din planul neryos care o des-
parte de vena subclavie. Pe sub arterE el d[ n.
Iaringeu recurent drept cu un traiect ascen-
dent. Nervul vag drept aflat sub pleura
mediastinald dreaptb incrucigeazl pe partea
lateral[ trunchiul brahiocefalic, apoi tn traiec-
tul slu descendent trece medial de arcul venei
azygos gi posterior de pediculul pulmonar
drept gi se al6tur[ flancului drept al esofagului,
la nivelul vertebrei Ts.
Nervul vag stdng situat la baza gitului
lateral de a. carotidd comund stdngq coboar[
in torace sub pleura mediastinalS avdnd anteri-
or vena brahiocefalici st6ngd iar posterior ar-
tera subclavie stdng[. Trece apoi pe partea
st0ngd a arcului aortic, pe sub care dd n.
laringeu recurent sttng- Trece posterior de
pediculul pulmonar stdng gi se alf,turd flancului
sting al esofagului toracic zub T:.
Sub pediculii pulmonari cei doi nervi vagi igi
schimbl progresiv ayezatea, cel drept deve-
nind posterior, iar cel sting, anterior.
In continuare cei doi nervi vagi se ra-
mific[ plexiform, in jurul par,tii inferio&re a
esofagului toracic, schimbi fibre intre ei, for-
mdnd astfel plexul esofagian (plexus
esophageus). Aceastd dispozife se poate
p[stra gi dupi trecerea prin diafragmi, pflnl la
nivelul stomacului. Cel rnai frecvent ins[ fi-
brele se concentreaz[ in partea inferioard in
doud trunchiuri: trunchiul vagal anterior
(truncus vagalis anterior) qi trunchiul vagal
 -I

posterior (truncus vagalis posterior)' Trun- ramuri:

ihiul anterior esle mai subfire, iar cel posterior
mai voluminos. Ele trec prin orificiul esofagian
al diafragmei in cavitatea abdominalh, in ta-
port intim cu felele esofagului (anterioard 9i
n,osterioard).
In torace nen'ii vagl dau mai multe
- nervul laringeu recurent stflng (n. laryn-
geus recurrens sinister) se desprinde din
nerrn:l vag srang qi are un traiect ascendent
spre regiunile gitului. El se afl6 situat in
unghiul format de trahee (anterior) qi eso-
fag (posterigr), pe flancul st0ng al acesto-

oangtlen superius

aon{1ion )nferius

N,Laryngeus
wperlor

A.Carolis commuilt

N Lry'lngeus racurrlns Laqngsus recurrans

Romi trachcolss

rJ,
ArcrJ s
aortac 1.j, t
Romi
bronchialcsn'

Esophagws

'3

Plcxus osophogrus
7rr,.rcUS vOgaliS
,ogsterior
Iruncus vagalis anterior-'ts
Rami anle-.iares- ,lomi gastrici
posteriare s

Fig. 95 iVerwl vag

106
 ra. Nervul laringeu recurent $ang dA desprind din n. n. vagi la locul unde ei
Iaryn- urrndtoarele ramuri: trahealq esofagienq incrucigeaz[ posterior pediculii pulmonari.
le din n. laringeu inferior, iar acesta o eomuni- Ele formeaz[impreunl cu fibrele simpatice
:ndent cant[ cu ramura laringeanb internS, din plexul pulmonar (plexus pulmonalis)"
uat in laringeul superior. Acest plex are o component[ anterioari qi
;i eso- ramuri cardiace toracice (rami cardiaci una posterioard in raport cu bronhia prin-
,cesto- toracici). Aceste ramuri cont'n doud tipuri cipalb qi se continui in parenchimul pul-
de fibre: monir in jurul ramificat'ilor bronqice gi a
o viscerale eferente - ele sunt fibre vaselor mari. La aceste plexuri vin fibre
preganglionare parasimpaticg care merg in eferente viscerale parasimpatice gi simpati-
plexul cardiac, unde fac sinapsb cu neuro- ce preganglionare. De asemenea, de aici
nul postganglionar care se distribuie struc- pornesc fibre eferente viscerale citre
turilor cordului pldmdni gi bronhii.
o viscerale aferente - care sunt dendrite
ale neuronilor din ganglionul inferior al va-
gului, fiind viscerosenzitive pentru cord gi
vasele mari de labaza sa. NERWL FRENIC IN TORA.CE
fn acest grup intrl pi fibre care provin de la
corpii paraaortici (corpora paraaortica) Originea qi traiectul nennrlui frenic au
dintre care unul este cunoscut gi sub nu- fost descrise pe larg in "Anatomia capului qi a
mele de glomus aortic. Aceste formaliuni gitului".
asemlndtoare cu glomusul carotii, au ca qi Labaza gfltului nervul frenic p[riseqte
acesta fu nct'e chemoreceptoare, fala anterioard a mugchiului scalen anterior gi
ramuri brongice (rami bronchiales) se trece intre artera subclavie (posterior) qi vena
subclavie (anterior). El este
situat iateral de ansa subclavie
K# qi nervul vag. Pe sub artera
subc.lavie poate prezenta o
anastomozi cu ganglionul
stelat. Nervul frenic drept
N. Phrenicus
coboard in torace ln mediasti-
nul superior pe cupula pieura-
rt
l[, incrucigf,nd anterior artera
toracicd internd. El trece apoi
Ramus
.li-/ lateral de vena brahiocefalic[
pericardi
dreaptd pi posterior de cava
superioar[ gi incrucigeazd an-
Ramus terior pediculul pulmonar. tn
:o phreni mediastinul mijlociu se afll ?n-
abdomi- tre pleura mediastinal[ dreaptd
nalis gi pericardul fibros impreund
cu vasele pericardofrenice.
Nervul frenie stffng, la baza
gitului coboard intre artera ca-
rotidd comund qi artera
subclavie st6ng1, posterior de
r7'i'. vena brahiocefalicl stdng[
1'ltl
Trece apoi lateral de arcul
?'t"i Diaphragrna
aortic gi arrterior de pediculul
pulmonar st0ng, urrndnd apoi
Fig. 961,{n. plwenici acelaqi traiect pdni la diafrag-
107
 m[ intre pleura mediastinal[ st0ngil gi pericard.
Datoriti incizurii cardiace a pllminului
I
el are un traiect mai"lung decdt cel drept.
Cei doi nervi frenici dau in torace c0te
I
o ramurfi pericardicf, (ramus pericardicus).
I
Infbrior, deasupra diafragmei ei dau ramurile
l frenicoabdominalc (rami phrenicoabdomina-
les). Acestea p[trund in mugchi radiar prin
centrul tendinos gi tl inerveazi motor. De ase-
menea prin orificiul venei cave inferioare sau
prin partea sternall a diafragmei" ramuri din
nervii frenici se pot anastomoza cu ramuri din
plexul celiac.

108
 FORMATIUNI GLOMICE CERVICALE $I TORACICE
Formaliunile glomice sunt entitdfi cu
structuri morfologic[ qi proprietdli funclionale
asemdn[toare cu glomusul carotic. Ele se
aseaminl gi din punct de vedere patologic,
deoarece tumorile glomice, frecvent ?ntAlnite
la nivelul loq nu se pot deosebi histologic de
tumorile glomusului carotic (J. Kjaergaard,
re73).
Astdzi existd tendinla de a se admite cb
formaliunile glomice fac parte dintr-un sistem
extins de la baza craniului pdnl in abdomen.
La om sunt cunoscute urmltoarele formafluni
glomice: glomusul carotic, glomusul subclavi-
cular drept gi st6.ng, glomusul aorticopul-
monar, glomusul timpanojugular, glomusui
vagal gi lesutul glomic situat in alte regiuni ale
corpului.
Cercetdrile histochimice gi indeosebi
electronomicroscopice recente au dernonstrat
cd formaliunile glomice se deosebesc morfolo-
gic de ganglionii autonomi, de paraganglioni,
de glandele endocrine, de glomusurile vascula-
re, sau de celulele APUD. Acestea din urml
sunt dupd cum le-a definit Pearse, celule en-
docrine care secretd hormoni cu anumitd
structurl polipeptidicl, din grupa lor fbcdnd
parte: celulele secretoare de hormoni
melanotrop gi ACTH din hipofiz[, celulele
beta.(insulina), alfar qi alfaz (glucagon) din in-
sulele Langherhans, celulele C (calcitoninl) ti-
roidiene gi extratiroidieng celulele argirofile 9i
argentafine (gastrinl,secretind etc) din stomac
gi intestine etc. Denumirea dat[ de Pearse de
celule APUD provine de la termenii "amino
and amine" - precursor "uptake and
decarboxilation". Datoriti unor proprietdli
citochimice, cum sunt: con{inutul de amine bi
ogene (fluorescente), noradrenalinl, dopami-
nE, 5-hidroxitriptamin[, conlinutul de atfa
glicerofosfat dehidrogenazl, ribozomi liberi,
reticul endoplasmatic rugos bogat etc., o serie
de autori incadreazd celulele glomice princi-
pale in grupa celulelor APIID.
in privinla originii embriologice a
formaliunilor glomice se infruntb doud opinii.
Una, teoria branchiogenl, care sus$ne cd se
109
'
L
I
dezvoltd din mezodermul branhial in strlnsd
relat'e cu zoneie vasculare baroreceptoare
(Boyd 1937, Monroe 1950, Crahl 1962). Alta,
teoria branchiometrici sau neurogenl,
sus{ine dezvoltarea lor din celuleie ganglioni-
lor de pe traiectul nervilor cranieni branchiali,
in lungul cdrora mrgreazd spre periferie, res-
pectiv spre zonele in care sunt definitiv situate"
Hisogenetic $i pe baza proprietdlilor
citochirnice se consider[ cd celulele de
sus{inere provin din crestele neurale (celule
neuroectodermale), iar celulele glomice prin-
cipale din placodele branchiale ectodermalq
care sunt celule stem (sugd, rnatcd) gi pentru
celulele sistemului nervos autonom simpatic gi
parasimpatic (Batten 1960, Rogers 1965,
Murillo-Feroll 1967). Glomusul carotic
subclavicular gi aorticopulmonar iau naqtere
din celule care migreazl pe traiectul nervilor
glosofaringian qi vag Ia niveiul arcurilor
branchiale 3, 4, 5 qi 6, organizdndu-se sub in-
flueqta zate)or vasculare baroreceptoare
branchiogene. Glomusul vagal qi timpanoju-
gular se crede cd sunt formafiuni aberante -
datontl migdrii gregite in lungul ramurilor
nervoase sau prin relinerea greqitb a celulelor
glomice in cursul migririi.
Func$onal, formaliunile glomice sunt
chemoreceptori. impreund cu zonele vascula-
re baroreceptoare, ele reprezinti receptorii
c6ii aferente a reflexelor de ventilalie qi circu-
latorii, cu centrii in formatiunea reticulard a
newaxului, avdnd rol in menlinerea volemiei qi
a concentrafiei de Oz in sdnge (Gernandt 1946,
Witzleb 1970). Glomusul aorticopulmonar
contribuie la reglarea circulaliei coronariene
(Knoche qi Schmitt 1963), cel timpanojugular
ar interveni in reglarea circulafiei in urechea
medie etc.
Nakayama in 1961 introduce glomec-
tomia glomusului carotic in tratamentul ast-
mului bronqic; aili autori o practicI in sindro-
mul de ischemie perifericb. Aceste ?ncerclri au
r[mas insd flr[ rentltate majore.
Tumorile glomice, denumite de
Burman (1956) "chemodectema" sunt destul
 --F

de frecvente qi prezenfa lor pe ldng[ fenome- (Muratori gi colab 1965, Battaglia 197A,
nele de compresiune pe care le produc ridicd Kjaergaard 1973).
numeroase probleme de diagnostic diferenf ial. GLOMUSUL CAROTIC a fost pri-
ma fbrmaliune glomicd des-
V.htgulord inteind coperit[ prin diseclie in
R.Auricular& a n. 1740. El a fost considerat
pdn[ cltre 1860, datorit[
timpanojugular
R.Timpaaica
conexiunilor sale cu langul
a n. glonlar{ngian qras vagal simpatic cen'ical, drept
Gg. inf errcr ganglion simpatic. Fiind
al nvag redus dimensional gi
N.$losotdringian omus crezdndu-se cL are impor-
A.Carotidd intern& cEralicum tan![ funclional[ mic[, i s-au
A.Cvottdd externd dat diverse denumiri: gan-
A.Corotidd comund
,4. Subclavia su}r,loviculor
glion minutum (Tavbe
drept 1743), ganglion exciguum
N.Vo
(Flaller 1762), ganglion
Arcul oartic ornus subclaviculcrr parvum (Nevbaver 1772) Si
stlng gangliolum' intercareticum
6lomus (Andersch 1797). In 1833
frunchiul pulmonar aor t i cop ul ma'tor srpcn'or
(Mayer, Valentin) gi mai tir-
s
oorticapulmonar ziu in 1863 (Svtzer) se
A.Coranord stingrd mijlociu descoper[ cL aceasti
s aorticopulmonar inlerior
forma{iune primepte totoda-
Fig. 97 Formaliuni glomice cervicull,e Si toracice la om ti fibre din nenarl vag qi din
nervul glosofaringian. Pri-
STRUCTURA FORMATILI{ILOR mul studiu microscopic al
glomusului carotic l-a fbcut Luschka in 1862
GLOMICE. Popula{ia celulard a formaliuni-
care il consideri glandd endocrini de origine
lor glomice este alcltuitd din:
- celule glomice (principale) legate prin endodermald, denumindu-l glanda carotidi.
Aceeaqi pdrere o susline qi Stiedain 1881, dar
desmozomi"
- celule de susfinere (celule glomice de tip in 1896 Jacoby demonstreazb cd Stieda a
r); confundat glomusul carotic cu glanda parati
- pericite; roidb inferioard care intr-adevdr se dezvoltl
embriologic din endodermul pungii a 3-a bran-
- celulele endoteliale ale vaselor;
- celulele SCIIWAN, care insofesc fibrele hiale. In 1900 Kohn, prin studii histologice gi
embriologice la mamifere il definegte ca organ
nervoase.
Termina{iile neryoase stabiiesc oon- cromafin, omolog cu medulosuprarenala"
tacte speciale cu celulele glomice. Stroma, ca- suslin0nd cl este un paraganglion cromafin.
Aceastd conceplie s-a extins repede. Cerceta-
re conline vase gi nervi imparte glomusul in
lobi qi lobuli. Cantitatea de lesut conjunctiv rea ampl6 a formaliunilor glomice incepe in
1930. In aceastd perioadE Watzka introduce
care formeaz6 capsula gi septurile dintre lobi
gi lobuli creqte cu v6rsta.
termenul gi sus{ine c5 glomusul carotic este un
Histochimic s-a constatat c6 celulele paraganglion necromafin, Lar in
1939
glomice conlin amine biogene, respectiv Goormaghtigh qi Pannier il numesc
paraganglion senzitiv. Dupd 1950 a fost con-
catecolamine (adrenalind, nomdrenalind, dopa-
min6) gi serotoninb (5-hidroxitriptaminb).
siderat anastomozl arteriovenoasi mioepi-
Electronomicroscopic s-a precizat cb telioidd de origine mezodermal[. Aceast[ teo-
aminele biogene se prezint[ in celulele glornlce
rie care il clasific[ drept un organ vascular se
opune teoriei glandulare qi paraganglionare. t:i
sub forml de granule osmiofile, speciflce
Structura glomusului carotic a fost ,i

lt

110
 descrisl amplu in vol. "Capui gi g6tul", iar
conceplia recenti asupra formaliunilor glomi-
ce a fost expus[ la inceputul acestei prezen-
t[ri. Alte formaliuni glomice la om sunt
urm[toarele:
GLOMUST]L AORTICOPULMO.
NAR este reprezentat de trei formaliuni
glomice: ganglionul aorticopulmonar su-
perior, situat ?n lesutul conjunctiv dintre arcul
aortic gi canalul arterial (la fit) sau ligamentul
arterial; ganglionul aorticopulmonar mijlociu,
a;ezat chiar la bifurcalia trunchiului pulmonar
qi ganglionul aorticopulmonar inferior, situat
intre aorta ascendentd gi trunchiul pulmonar,
superior de originea aortei coronare stdngi.
Datoritl aqez[rii lor glomusul mijlociu a fost
numit gi glomus pulmonar, iar cel inferior
glomusul coronar. Unii autori considerd totugi
implr,tirea glomusului aorticopulmonar in su-
periol mijlociu gi inferior ca arbrtrarL. Celulele
glomice sunt legate prin desmozomi gi conlin
noradrenalini. Glomusul aorticopulmbnar su-
perior primegte sdnge din arcul aortic sau
trunchiul brahiocefalic, cel mijlociu din arte-
rele pulmonare, iar cel inferior din artera co-
ronard stf,.ngl. Este inervat senzitiv de nervul
vag gi primegte cdteva fibre postganglionare
(eferente) simpatice.
In 1968 se semnaleazdin literatur[ 28
de tumori glomice mediastinale, cu punct de
plecare glomusul aorticopulmonar.
GLOMUSUL SIIBCLAYICULAR
drept este cuprins in lesutul conjunctiv de la
bifurcalia trunchiului brahiocefalic, iar cel
stdng la nivelul arcului aortic, anterior, poste-
rior sau medial de nervul vag st0ng. Frecvent
glomusul subclavicular sting lipsegte. Este
vascularizat la dreapta de o ramur6 din unghiul
trunchiului brahiocefalic, iar la stdnga de o
ramurd direct[ din arcul aortic. Venele, care
n Stanula gi WOckel raporteaz;d in monografia
urmeaz[ unui plex venos periglomic, se varsd
,e
pentru ambele glomusuri in vena cavd su-
,n
perioar[. Inervalia este datd de fibre din trun-
,9
chiul simpatic (Pagtea 1966) gi din nervul vag.
GLOMUSUL
JC
TIMPANOJUGU.
n-
LAR este un complex format din mai multe
ri- glomusuri dispuse in lungul ranlrrii auriculare
o-
a nervului vag gi a ramurii timpanice a nervului
se
glosofaringian in relalie cu adventicea bulbului
superior al venei jugulare gi in urechea medie.
El a fost studiat cu interes din 1945. cdnd
111
Rosenwasser descrie prima tumorl glomtcd
in
situatl urechea medie, frrd s[ fie insolit[ de
o tumord a glomusului carotic. El sugera eI
aceasta ar putea fi o tumord a formafunii de-
numitd de Guild in 1941 "glomus jugularis". in
1953 Guild publici un studiu in urlna
cercetlrii timp de 12 ant a 88 capsule otice de
la 44 persoane, la care pe secliuni seriate
gbseqte 248 de glomusuri, dintre care 135 si-
tuate pe ritmura timpanici a
nerwlui
glosofaringian qi 113 pe ramura auricularl a
nervului vag. Cele mai multe au fost gbsite la
adufti, intre 30 - 50 ani, pu]ine la copii,
adolescenli qi b[trdni. Dintre toate 507o erau
situate in fosa jugular4 35Yo in canalele osoa-
se gi 12 7o in urechea medie. Vascularizalia
este dat[ de artera timpanic[ inferioar[, ramu-
rd din artera faringian[ ascendentl. Aceasta
din urmd dd gi ramura de calibru mai mic, ce
merge in lungul ramurii auriculare a nervului
vag. Inervat'a provine din fibre amielinice ale
ramurii timpanice a nerrnrlui glosofaringian qi a
ramurii auriculare a nervului vag. Despre
acestea din urmd se afirml cd ar veni tot din
nervul glosofaringian, prin ramura comuni-
cant[ cu nervul vag.
GLOMUSUL VAGAL numit de
Watzka 9i Scharf (1951) paraganglionul nodos
(necromafin), iar de atpi paraganglionul
juxtavagal, este un glomus situat in lesutul
conjunctiv al ganglionului inferior al vagului
(nodos) de celulele clruia este desplr,tit
printr-o capsuld conjunctiv[. Glomusul este
bine vascularizat qi prezintd o refea de capilare
cu lumen larg, interpretate de unii autori drept
capilare sinusoide. Inerva{ia este dat6, in cea
mai mare parte, de fibre vagale (aferente sau
eferente), iar extracapsular s-au gdsit fibre
mult mai subflri decflt cele vagale, despre care
se crede ci sunt fibre simpatice. in 1969
lor cca. 50 - 60 turnori ale glomusului vagal,
ceea ce ar fi un record in raport cu alte tumori
glomice.
TESUTURT GLOMTCE in ar.rn
REGIUNI ALE CORPULUI au fost desco-
perite dup[ cum urmeaz6. La nivelul laringe-
lui au fost descrise: un glomus superior la ni-
velul plicilor ventriculare, mijlociu sau ante-
rior in relalie cu conul elastic gi inferior (pe-
reche) situat dorso-lateral de cartilajul cricoid.
lesut glomic s-a descris in vecinbtatea gurii
esofagului gi anterior de bifurcalia traheei,
precum gi in plflmflni - cu rol de chemore-
ceptori pentru circulalia pulmonarb. La baza
inimii l6ngl epicardul peretelui posterior al
atriilor, la vbrsarea venei cave superioare, in
septul interatrial sau subpericardic, se afld de
asemenea fesut glomic, deseori punct de ple-
care a[ tumorilor glomice mediastinale. in ab-
domen s-au descris in ultimul deceniu cca.20
de formaliuni de lesut glomic (Olson qi Abell
1969). Elliot (1965) le g[seqte frecvent la ori-
ginea arterei mezenterice superioare sau in ju-
rul trunchinlui celiac.
A mai fost descris lesut glomic la ni-
velul membrelor inferioarg tn trunchiul sirn-
patic, in orbitl - unde este de asemeRea cau-
za. vnor tumori glomice gi in lungul ramurilor
senzitive ale nervului mandibular.

rt2
 ESOFAGUL
(esophagus)
PARTEA TORACICA (pars thoracica)
Esofagul este prima porliune a cana-
lului alimentar (canalis alimentarius). El este
un organ tubular care face leg5tura intre farin-
ge gi stomac.-In raport cu regiunile topografi-
ce pe care le strbbate i se descriu trei pir,ti:
cervicali (pars cervicalis), toracicl (pars
thoracica), gi abdominall (pars abdominalis).
Partea cervicald a fost descrisd in vol "Cap gi
gil", iar cea abdominal[ va fi descrisd odatd
cu viscerele abdomenului.
Partea toracicf, a esofagului se afl[
init'al in mediastinul superior, iar apoi pe tot
traiectul, ln mediastinul posterior. Limita su-
perioard, unde continud putea cervicald" este
la nivelul unui plan convenlional, ce trrice prin
incrzttrajugulard a manubriului sternal $i prin
vertebra T1 (planul aperturii toracice superioa-
re). Unii autori coboar[ limita esofagului cer-
vical pdn[ la vertebra Tz - Tz (deci pdnb la un
plan orizontal ce trece prin incizura jugular[).
Aceast[ delimitare este frcutd mai mult pe
considerente practice, pe posibilitatea de acces
chirurgical a esofagului cervical. Limita infe-
rioard a esofagului toracic se afl1 la hiatusul
esofagian al diafragmei, la nivelul vertebrei
Tro.
Partea toracicl a esofagului mlsoar[
aproximativ 16 - t8 cm pi nu are un traiect
rectiliniu. In plan sagital descrie o curburd
concavb anterior. De la nivelul vertebrei T+ -
T: esofagul se indepirteazb progresiv de co-
loanE, intre ele insinudndu-se aorta descen-
dentf, toracic[ qi vena azygos. La hiatusul
esofagian al diafragpei aorta se afl6 posterior
de esofag.
in plan frontal tntre Tr gi Ta esofagul
toracic este rectiliniu gi situat pe linia median[.
intre Tn qi Ts descrie o ugoard curburd conve-
xd la dreapta, datorit[ raportului cu arcul aor-
tiq iar apoi in traiectul s[u descendent
d.ep[geqte progresiv spre stdnga linia median[.
Aceste curburi descrise de esofagul toracic nu
constituie o piedic[ pentru esofagoscopie, chi-
ar cu tub rigid, deoarece se afl[ intr-o mas[ de
113
lesut conjunctiv la:< care ii permite o ugoarl
mobilitate fatd de organele din jur.
tn stare de vacuitate, la omul viu, eso-
fagul toracic are lumenul intredeschis, datorit[
presiunii negative din cavitatea toracicd. Eso-
fagul nu are un calibru uniform pe toat[ lun-
gimea sa. El prezinti trei strimtori (striAuri)
care degi neomologate in N.I., au un mare in-
teres practic. Astfel, exist6 o strirntoare su-
perioar[ - cricoidiand (descris[ la esofagul
cervical), o sffamtoare mijlocie (bronhoaor-
tic[) qi una inferioar[ diafragmatic[. Strdmtoa-
rea mijlocie numit[ bronhoaorticfl se intinde pe
o lungime de 4 - 5 cm iar diametrul esofagului
la acest nivel este cuprins intre 15 - 17 mm. Ea
este determinat[ de impresiunea ldsatd pe fala
anterioar[ a esofagului de bronhia principal[
stAngi Ei de impresiunea fbcut[ de arcul aortic
pe partea stdngi. Cele doul compresiuni ex-
trinseci sunt situate aproximativ la acelagi nivel
dar in planuri diferite: cea ficut[ de bronhia
stengi in plan frontal iar cea determinatb de
aort[ in plan sagital, fapt care a flcut pe mulli
autori sE descrie separat oele dou[ stricturi.
Strflmtoarea mijlocie se afl6 la nivelul
vertebrelor T+ - Ts la o distanl[ de 23 - 27 cm
fa{E de arcul alveolo-dentar. Ea prezintl o im-
portanll clinici deoarece aici se opresc cea
mai mare parte a corpilor strdini ingerali acci-
dental (ex. fragmente de protez6, ace de
siguranlE deschise etc.). Prin raporturile im-
portante ale acestei regiuni complicaliile cor-
pilor strdini ingerali pot fi foarte grave -
perforalii de arc aofiic - mediastinite etc.
RAPORTURILE ESOFAGULUI TORACIC
Partea toracicd a esofagului este
imp[r,titd topografic, dar gi pe criterii practice
chirurgicale gi de vasculaizalie in dou[ regi-
uni: una supraaorticA (san supraazygoaorticd)
pi alta subaortic[ (sau subazygoaortici) ?n ra-
port cu arcul aortic qi alvenei azygos (Tt- Ts).
Partea supraaorticd a esofagului
toracal are raporhui posterior cu coloana
vertebral[ gi partea. .inferioar[ a nru philor outin la clreapta liniei mediane" iar c'sofagul
prevertebrali. Esofagul se indepdrteazii pro'' 5#il* ;;.il rtt-t'** la std4ga' se efca cu
gresiv de coloan[ incepdnd cu 'Ia. Aici, poste" r.tp"ttirl frEei anrerioare a esofagului
rior de esofag se gdseqte un spatiti ctt lesut "rir"i
brc,uhia ,st0ng[, sub i:rrcr:l aortic' lntre
muscrl"

conjunctiv la,x, continuarea celui situat irrapoia. latura tor:gituainal[ rt e,sofagtrlui $i bronhia
prinr.:ipal[ ,stdng[ se arl[ ttn fat'cict'ti
de fibre
esofagului cervical gi retrofilringian (cale de
propagare a proceselor supurative intr:e regiu- muriculare ltetede, mugc.triul brr'rnhoesr'tfagi-
nile profunde ale gitului gi rnediastin. an (:nusculus bronchoesophagr:;us)'
esofagirl
Posterior de es,ofag' in repfunea. tr_ateranr. de o pr-rte $ie.*rsa,
prirt
supraaorticb se gdseqte cruralul toracic - situat vine iir raport c'u pteriele mediasr'olal:. .i
la st6nga (intr-un plan r"nai indep[**t) ru de ace$tea fqU" mediale ale pl6mf,r^'ilor' Fe
asemenea artera brongi';l dreapta gi artt:rele
",,
flanciil drept este incrucigat de arc{il Venei
intercostale 3 gi a. az,yg(rs, deisupra pcdiculului pulmonar dr''ePt'
Pe partea st5ng6, es.t€

Apex
coosto t--=a-1;;}t}-*,.c*ror,is
p;'r1m'n;s-*-.C-<Li$ilH$f _\', -.i',,'#u"" il:1#trt*rTlt --:*::
EF.. riii **,i"a rta"e[ - urt"c-
t*h*-ffi 13trk-\- A.ktbct,wio :l -- liposterior
gd T:jij'b^']T:-iT-
- care are ra-
pofi cu eso.fagul tn partea sa
initiali. Pe sub arcul aortic
,,*lilNi,;;J W{=4:-*'---{-o,.,,
ffiA I
aartaa liprindei:^ll' :i,s,::1T^:"-*:"
ne'i"il laringeu recu-

v,a,zvgos- -'i:ffi:::
;?lh'lffi,ffiH"l L?j;
Bronchus --" --l--ffiftfl ryfffih=L,?:?!:!u--:,. ffi#lJ"frHi*
"?ffi;:l
,!;:iie,, |
.$fftl ,lF
)" til l. g
,:,,;T'f":,* h p,;:*"';"e#* ;:
#*
esofagului constituie unul
€sophosus _*t-_*ll$.q,i\h?-_-f
'lF
.
o-ta'. rhorcctt:e de inoperaL'li-
*;*"*e
Una din cdile de ae-
ces chirurgical a esofagului

- i -ffilllNffirffif,* Diophrasnto
supraaortic, se afl6 pe partea

ry{pl in aria unuiiriungro,

".1;ll'.1;,; delimitat anterior de artera
subclavie st6ngi, posterior
_Hiatus oorilcus de coloana vertebral[ qi in-
ferior de arqrl aortic. in aria
)---:. _,:_ acestui triunghi descris de
\\tl\YF tt/,rt--oo"" abdomi,atis p;;', ;i;;" "'roi"rii"Ji
\l E st6ngd are raporturi strf,nse
Fig. 98 Rap,ortarile esoJ'agulai e,s-ofaelf Imediat
"l 'Yq
pleuri se gflsegfe un trunchi
Anterior, esofagul este in raport cu .. n*o: ce adun[ trtrimele vene
traheea pdni la bifurcapia acesteia, ae cur"-ert. intercostale s*ingi gi se varsii in vena
brahiocefalicfl stiing6'
solidarizat prir fibre conjunctive gi fibre mus-
doua parte a esofagului foracic este
culare netede. Ace$tea din urm6 oonstituie
cea.11!aorti"[,.u1" se ft1in{e rrin[ la orificiul
muqchiul trahe:oesofagian neomologat in w.L
esofagian al diatiagmei. In aceast[ regrune
cele douE conducte nu sunt striit parat"t.
esofagul se indep'lrteazd de coloana: vertebra-
deoarece infel:ior bifircalia traheei se afl6
114
 ld, posterior de el insinutndu-se progreslv pulmonari cei doi nervi vag igi schimbl
rofagul
aorta descendentb toracici. Ea este strict a$ezarea: cel stf,ng devine progresiv anterior,
:xplicd posterioard de esofag numai la trecerea prin iar cel drept, posterior. Ei se ramificb
rlui cu diafragm[. Pe flancul drept, esofagul este plexiform in jurul esofagului, iar in partea infe-
nuscu- insolrt posterior de vena azygos, ?n traiectul ei rioar5, deasupra orificiului esofagian al dia-
rronhia
ascendent din regiunea lombar6. Intre vena fragmei se constituie in doud trunchiuri, unul
e fibre a.q/gos gi aortd se gdsegte canalul toracic. Tot anterior mai subfire pi altul posterior, mai vo-
lu,.fagi- posterior de esofag, cu un traiect transversal luminos" Aceste trunchirni oonlin fibre din
trec arterele intercostale posterioare drepte, ambii nervi. Trebuie remarcat ci uneori as-
lofagl'1 care iau naqtere din aorta toracici. De aseme- pectul plexiform se poale menline in toati
qi prh,
nea, la un nivel variabil ?ntre Tz * Tq esofagul partea inferioar[ a esofagului pflnd la stomac.
lor. Pe este inc.rucigat posterior de vena hemiazygos, Acest aspect trebuie cunoscut de cri ce
vene.
care se varsd in vena azygos la dreapta coloa- efectueazl vagotomii, deoarece ?n acest caz o
dr. ?Pt nei. Cind vena hemiazygos accesorie nu face vagotomie eficienti se face numai prin
es. 's un trunchi comun cu hemiazygos, EA sec{ionarea pe toat[ circumferinla esofagului
roffei" incrucigeazi de asemenea posterior esofagul gi abdominal, a filetelor vagale.
caro- se varsd in vena azrygos. Nervii vagi pot fi cuprinqi in procesele
interi- Anterior, sub planul arcului aortic, neoplazice ale esofagului. Dacd procesul este
stdn- esofagul predntl" raporturi cu bifurcagia situat in jumdtatea inferioard a esofagului ei
te {a- traheei. Unghiul deschis inferior al acesteia pot fi ndicaf, (extirpali) odatd cu tumoarea.
tea sa cuprinde un grup de ganglioni limfatici (din Prinderea vagilor deasupra pediculilor pulmo-
aofric grupul ganglionilor traheobronqici inferiori) a nari, constituie un criteriu de inoperabilitate,
: des- ciror inflama4ie de diferite etiologii poate fi deoarece deasupra acestui nivel ei dau ramuri
recu- cauza unei disfryii importante. Sub bifurcalia ce participl la plexurile pulmonare qi cardiace
n un- traheei esofagul vine anterior in raport cu pe- gi deci nu pot fi extirpali.
sofag ricardul fibros. Prin intermediul acestuia are Pe pirlile laterale, esofagul este acope-
'ical6.
raport cu sinusul oblic al pericardului qi apoi rit de pleurele mediastinale, iar prin intermedi-
ingeu cu cordulin dreptul atriului stf,ng. in stenozele ul acestora vine in rapgrt cu felele mediale ale
: ale mitrale strdnsg dilataf;a atriului stang este ma- celor doi pldmdni. In dreapta pleura se
unul re qi poate determina disfagii prin compresiu- insinueazd intre vena azygos gi esofag, deter-
il,ili- nea pe esofag. De asemenea ?n diagnosticul minind un pn!^longitudinal - sinusul inter-
stenozei mitrale, mdrimea distensiei atriului azygoesofagian. In stdng4 de asemenea existd
, ac- $ang poate fi apreciat[ prin examenul radio- sinusul interaorticoesofagian, determinat tn
;ului logic cu bariu aI esofagului (pasajul bantat acelagi mod. Aceste doui funduri de sac
rtea esofagian). Tot datorit5. raportului esofagului pdtrund posterior de esofag gi sunt unite de o
tghi. cu pericardul trebuie menfionat[ disfagia ce condensare a lesutului conjunctiv retroesofa-
lera apare ca semn in pericarditele cu volum mare gialL numit ligamentul interpleural, descris de
:rior de lichid, care prin compresiune ingreuneaz[ Morrosow (toate aceste forma$uni nu sunt
i in- deglut$a. omologate in N.I.),
ATIA
Raporturi de mare importanli cu eso- De menlionat cA intre pleura
de fagul prezintd gi nervii vagi. ta intrarea ?n to- mediastinal[ stdng[ gi stratul longitudinal mus-
nal6 race ei se afld lateral de esofag. Vagul drept cular al esofagului este descris mugchiul pleu-
inse dup[ ce trece medial de "crosa" venei azygos roesofagian (musculus pleuraoesophageus).
sub gi posterior de pediculul pulmonar drept, se
nchi
aliturb flancului drept al esofagului la nivelul STRUCTURA ESOFAGULUI
'ene vertebrei T:. Vagul stdng dupl intrarea in ca- Pereteie esofagului este format din pa-
'ena vitatea toracicS trece intdi lateral de arcul tru tunici, adventicea (tunica adventitia),
aortei, pe sub care emite nervul laringeu recu- musculara (tunica muscularis), submucoasa
3ste
rent st6ng qi apoi posterior de pediculul pul- (tela submucosa) gi mucoasa (tunica mucosa).
ciul
monar st0ng, al6turAndu-se flancului stdng al Adventicea este formatl din lesut
une
esofagului la nivelul vertebrei Ts. Sub pediculii conjunctiv qi se continu[ cu lesutul conjunctiv
)fa-
11s
al mediastinului, legdnd esofagul de organele
din jur. Acest lesut conjunctiv permite defor-
marea esofagului la trecerea bolului alimentar
gi de asemenea permite diseclia facilE a orga-
nului in interven,Li chirurgicale.
Tunica musculard este formatd din
doud straturi, unul longitudinal extern gi altul
circular intern. in treimea superioar[ tunica
muscularE este format6 din tesut muscular
striat; progresiv, acesta este inlocuit cu tesut
muscular neted, care va forma in exciusivitate
tunica muscular6 in paltea inferioar[ a esofa-
gului.
Din stratul longitudinal pornesc o serie
de fascicule care solidarizeazd esofagul cu
formaliuni din jur cum ar fi cele ce alclturiesc
mugchii pleuroesofagian, bronhoesogafian etc.
Stratul circular este mai slab repre-
zentat in partea superioard a esofagului. iar
inferior este mai dens. De asemenea, ?n acest
strat sunt descrise fibre oblice spiralate, care
devin circulare inferior. Aceastb dispozi,tie a
stat la baza controversei dacd exist[ un sfinc-
ter in partea inferioar6 a esofagului. Acest
sfincter nu este demonstrat anatomic, dar
exist[ funqional.
Tunica musculard conline intre cele
doui straturi plexul vegetativ mienteric descris
de Auerbach.
tn pa*ea inferioarfl a esofagului tora-
cic, la trecerea prin diafragmd, in jurul celor
doui straturi de fibre musculare netede existd
o pdtur[ sublire de fibre striate. Acestea au
originea in musculatura diafragmei gi au fost
descrise de Rouget gi Juvara.
Tunica submucoasl este formati la
nivelul esofagului din lesut conjunctiv dens.
Ea este baza structurii in intervenf,ile pe eso-
fag, celelalte straturi fiind uqor dilacerabile de
c[tre firul de suturl. Aceste particularit[ti de
structur[ fac din sutura esofagiand una din
problemele chirurgiei digestive. Tuni.ca
submucoas6 confine glande esofagiene r;are
sunt glande acinoase de tip mucos gi de ase-
meilea plexuri arteriolare qi venoase. Tot aici
exi$A plexul vegetativ submucos descris de
Meissner, gi capilare limfatice,
Tunica mucoasl a esofagului este de
culoare ropiatic[ - albicioasb ryi prezintl pliuri
in lungul organului, care permite distensia lu-
menului la trecerea bolului alimentar. Ea este
116
alcdhtith dintr-un epiteliu multistratificat
pavimentos necheratinizat gi un corion. Epite-
liul pavimentos se intinde pflnl la 2 - 3 crn
deasupra cardiei, unde printr-o limitd netd de
demarcalie (vizibild macroscopic) se continud
cu epiteliul cilindric aI stomacului. Insule de
epiteliu cilindric, dispuse anormal in mucoasa
pavimentoasE a esofagului inferior, pot fi cau-
za ulcerelor esofagiene. Corionul este format
din pesut conjunctiv lax gi poate prezenta mici
infiltralii limfoide. El conline canalele glande-
lor esofagiene.
Musculara mucoasei pu{in evidentI in
partea superioar[ a esofagului este bine repre-
zent[ inferior. Ea este formatd din fibre mus-
culare netede dispuse predominant circular.
VAS CULARIZATIA E S OF AGULUI
TORACIC
Artere. Vascularizalia arteriall a eso-
fagului prezinl[ o mare importan![ in practica
chirurgicalE. Ea este segmentar[, sursele arte-
riale fiind diferite in funclie de regiunile prin
care trece.
Astfel partea supraaortici a esofagului
toracic este vasculaizath din ramuri descen-
dente din ar-tera tiroidiand inferioar6 gi de arte-
rele esofagotraheale. Regiunea esofagului si
tuatb posterior de bifurcaiia traheei gi in raport
cu arcul aortic, prezntl, mai multe surse de
vascularizafe. Principale sunt arterele bronqice
(una dreaptl qi de obicei dou6 st0ngi) care dau
ramuri ascendente pi descendente la contactul
cu peretele esofagian. Mai participE de aseme-
nea ramuri din arterele intercostale posterioare
- direct sau prin intermediul arterei bronpice
drepte (c0nd aceasta face trunchi comun cu
intercostala III sau IV). La locul unde esofa-
gul este in raport cu arcul aortic, din acesta
pornesc una sau mai multe ramuri esofagiene
scurte. Cunoaqterea lor prezintl importanll in
interven{iile pe esofag, deoarece fiind ramuri
scurte gi directe din arc, neligaturarea gi
secfionarea lor inainte de mobilizarea esofa-
gului poate duce prin smulgere Ia s0ngerdri
importante sau chiar la rupturi ale peretelui
aortic.
Segmentul subazygoaortic al esofagu-
lui toracic este vascularnat de ramurile eso-
fagiene (rami esophagei) din aorta descen-
dent6 toracicd. Acestea sunt in num[r variabil
intre 3 qi 7, au un traiect ugor descendent gi
abordeazd esofagul pefa,ta lui posterioarfl. Ele
dau ramuri ascendente gi descendente in lungul
esofagului, fiind anastomozate cu ramuri
supra- pi subiacente. Doud din ele sunt mai
constante gi mai voluminoase; in tratatele de
chirurgie sunt numite artera esofagian[ su-
perioar[, cu originea la Ta - T7 gi artera esofa-
gian[ inferioarl la Tz - Ts.
Partea inferioari a esofagului toracic
mai este irigatd qi de doud artere, ramuri ale
aortei descendente'abdominale pi anume: arte-
ra gastricd stdng[ a trunchiului celiac gi artera
frenicd inferioarI st0ngd. Ele se aldtur6 esofa-
gului abdominal, urc[ prin hiatusul diafrag-
matic Ai asigurl vascularizatia pdr.tii toracice a
esofagului pe ultimii 2 - 3 cm.
A.fharorica
frurrcus
brachioccphallcus
Aa, inbrcoslalcs
posfarlorcs
V.Azygos
Aortg
tharcicica
A.6aslrrco sr'nstro
Fig. 99 Vascularizqtia esafagului
(veder e laterald dreaptd)
ttl
Arterele enumerate pdtrund in adventi-
cea esofagului, traverseazd tunica rnuscularE
unde dau rarnuri gi apoi formeaz[ un plex
arteriolar in subrmrcoasd. Din acesta" ramuri
fine perforeazd musculara mucoasei qi se dis-
tribuie glandelor gi lesutului conjunctiv al co-
rionului.
Degi tratatele clasice amtl cd pe lun-
gimea esofagului ar exista mai multe zone
paucivasculare care pot periclita suturile, stu-
diile recente de angioarhitectonicd prin
injectdri pe pediculi arteriali, nu confirml acest
lucru. Releaua arterialS este relativ omogen[
pe lungimea esofagului, sursele arteriale prin
ramurile lor, prezentdnd anastomoze longitu-
dinale qi transversale eficiente. Fistulele esofa-
giene prin dezankea suturii, Fn de obicei de o
Subclavio dexlra
hronchiales
atcerdcns
€soplrogus
tehnic6 defectuoas6 de executare a acesteia gi
in special de sutura in tensiune. O precaufe
necesarb ?n inGrven{iile pe esofag este de a nu
decola organul pe o lungime mare, protejfind
astfel pediculii arteriali gi neefectuarea sufi.rii
dace bontul esofagian prezimtd semne de
vascularizafie insuficient[, prefer&nd in acest
caz o rezeclie mai intins6.
Yenele esof4gului formeazd un plex
submucos care primegte venule fine din cori-
on. De asemenea existd un plex veilos
periesofagian in leg6turfl cr] primul, care
dreneaz[ singele in mai multe colectoare. f)in
partea supraaortic[ dreneazd spre venele tiroi-
diene inferioare gi de aici spre venele
brahiocefalice 9i de asemenea spre vena
azygos. Din esofagul subaortic sdngele este
preluat de vena hemiazygos gi azrygos, deci
Arcus aor tac
Rdmf
bronchiales
Rami
esoprlogot
(A.Gastrica
sinrstrs/
Fig. 1 A0 Vascularizalia esofagalai
{vedere lateralrt stufrngd)
118
toate tributare ale venei cave supedoare. Par-
tea inferioar[ a esofagului toracic dreneazh.
sfingele prin vena gastricd sting[ in sistemul
port, aici g[sindu-se o importanti anastomozd
porto-cav6. Asupra ei vom reveni lajoncliunea
esogastric[.
Limfaticele. Vasele limfatice ale eso-
fagului formeaz[ refele fine in submucoasi gi
mucoasl, retele cu ochiuri alungite in sens
longitudinal De remarcat c6 sensul drenajului
limfatic tn esofag este divergent - o parte spre
grupe ganglionare superioare qi alta spre grupe
ganglionare subdiafragmatice, Astfel, partea
supraaortici igi trimite limfa spre ganglionii
cervicali profunzi gi ganglionii traheali. Partea
dinapoia bifurcaliei traheei dreneaz[ spre gan-
glionii traheobrongici inferiori gi mediastinali
Esophqus
Aarto thoraeival
superiori, iar partea inferioarl a esofagului in
ganglionii celiaci gi gastrici st0ngr. Este foarte
important de cunoscut c6 limfa esofagului in-
ferior poate drena retrograd p6ni in ganglionii
pancreatico-lienali qi chiar in cisterne chyli. De
aici necesitatea explor6rii ganglionilor din
aceste grupe subdiafragmatice, pentru depista-
rea metastazelor in cancerul esofagului inferi-
or.
Inervalia. Esofagul supraaortic
primegte fibre parasimpatice din nennrl vag
drept gi din nervul laringeu recurent stdng.
Exist6 ideea" emisd de Delmas cd musculatura
striatd din partea superioard a esofagului
primeqte inervalia somaticd efectoare din ner-
vul X[, prin nervul laringeu recurent stdng, fi-
bre primite prin anastomozarea ramurii interne
a accesoriului cu nervul vag. tn rest, esofagul
toracic primegte ramuri parasimpatice din tot
traiectul nervilor vagi care il insofesc qi care
impreund cu fibre simpatice venite pe calea
arterelor din plexul periaortic, formeazd un
plex autonom periesofagian.
119
In peretele esofagian, ca qi in toatd ?n-
tinderea tubului digestiv exist6 doud plexuri
autonome intramurale, Plexul mienteric descris
de Auerbach este a$ezat intre cele doul stra-
turi ale tunicii musculare, iar al doile4 descris
de Meissner, in tunica submucoasb, Aaeste
plexuri sunt formate din fibre amielinice gi din
doud tipuri de celule multipolare - tip Doghiel
I, neuroni de asocialie gi tip Doghiel II, neu-
roni efectori. Acegtia din urmd predominb ?n
plexul submucos. La aceste celule vin fibre
amielinice vagale, dar ele se pot termina qi di
rect pe fibra musculard- Interesant de cunoscut
este faptul cd leziuni inflamatorii pot determi-
na chiar disparifa celulelor ganglionare din
plexul mienteric (Auerbach) din esofagul infe-
rior gi sunt incriminate in etiologia sindromului
de achalzzie.
Esofagul prezntd de asemenea qi o
inerva{ie senzitiv[ - termic[, dureroas[ gi de
presiune - preluatd de receptori situali in mu-
coas6, la care {'rng fibre senzitive ale vagului.

ANATOMIA RADIOLOGICA A TORACELUI
Examenul radiologic al toracelui este
favoirat de faptul ch componentele lui
prezinti un contrast natural datorit[ diferenlei
dintre elementele osoase bogate in Ca qi I\{g,
puternic absorbante deraze X pe de o parte qi
phrlile moi, formate din atomi ugori de C, H,
O mai pulin absorbanfi, pe de alta. La nivelul
pl4ilor moi care au aceeagi compozilie chimi-
c6, diferenja de absorblie se realizear-t in
funcgie de densitatea structurii 1or, in sensul cd
cordul qi vasele pline cu sdnge vor fi mai ab-
sorbante de ctt porliunile mai pulin dense sau
chiar pline cu aer cum sunt c6ile aeriene gi pa-
renchinrul pulmonar in general.
Tehnica radiologic[ actualb pune la in-
dem0nb numeroase mijloace de investigafie,
dintre care unele de practicb curentd ca radi-
oscopia, radiografi4 stereografi4 teleradio-
grafia, bronhografi4 kimogra"fia, microradio-
grafra etc., iar altele de o specializare mai
inalti ca angiocardiografia, vasografia,
cinedensigrafia, scintigrafia qi in ultimul timp
ecografia cu ultrasunete qi tornografia com-
puterizatd.
Nici una din aceste metode nu o exclu-
de pe weuna din celelalte, ci dimpotrivb, ele se
intregesc reciproc, aductndu-qi fiecare aportul
de informalii despre morfologia sau funclia
unor componente ale toracelui. Pe de altd
parte trebuie cunoscute ins[ lirnitele qi
posibilitE.tile reale alte metodei radiologice,
fapt care constituie un element esenlial labaza
oricdrui diagnostic riguros qtiinfi{ic. De aceea
trebuie s[ se aleagd dintre aceste metode cele
cu maximum de eficienl[ gi sd fie asociate lo-
gig adaptate cazului clinic.
Dintre metodele uzuale de examen cele
mai folosite ?n radiodiagnostic sunt radiosco-
pia ryi radiografia.
RADIOSCOPIA este o metodb dina-
micl ce permite examenul bolnavului in pozilii
gi inciden;e diferite, care ajuti la disocierea
in diferite rnomente
imaginilor suprapuse qi
funclionale (inspirafle, expiralie, tuse,
deglutilie etc.), fapt care duce la evidenlierea
unor tulbur6ri fiziopatologice care pot contri-
120
-t-
bui la precizarea diagnosticului.
Ea este o excelenti metod[ rapidi de
examen concomitent morfologicl qi func$ona-
16. De fapt orice examen radiologic al toracelui
trebuie si inceapd cu o radioscopie. Cum ins6
radioscopia pe de o parte nu are "memorie",
aspectul observat nu poate fi transmis decOt
par{ial, iar pe de alta nici nu oferi suficiente
detalii morfologice, se impune completarea ei
cu examenul radiografic.
RADIOGRAFIA degi este o metodE
aproape exclusiv morfologic6 prin bogalia qi
finelea elementelor pe care le oferi gi care
depdgesc posibilitdpile ochiului, rdmflne un do-
cument obiectiv, impersonal care poate fi ana-
lizat in colectiv (ceea ce duce la scbderea indi-
celui de eroare), precum gi comparativ cu
imagini ulterioare, permildnd astfel aprecierea
evolu{iei in timp a unor modific[ri.
R,ADIOGRAFIA DE FATA
Aceast[ radiografie se executl pe cfit
posibil in
pozilie verticall gi in incidenld
postero-anterioari cu caseta care conpine fil-
mul radiologic lipitb de fala anterioarf, a tora-
celui, bolnavul fiind in apnee dup[ o inspiratie
profund[. Tubul radiologic este la o distan!6
de cca. 1,70 nr, fapt care evit6 deformarea gi
m6rirea diferitelor detalii anatomice normale
ale toracelui.
Pe radiografia toracicd standard se v5d
elemente care apa{in cutiei toracice sau
conlindtorului (scheletul toracelui, pi4ile moi
toracice, diafragma) gi altele care corespund
conlinutului adic[ viscerele situate in cavitatea
toracicl (pulmonii gi organele mediastinului).
In ansamblu se v[d dou6 zone mari
transparente, simetricg denumite cdmpuri
pulmonare, separate intre ele printr-o opaci-
tate median[ de form[ neregulat triunghiulard.
Delimitarea superioar[ gi laterald a fiecdrui
cdmp pulmonar este dat6 de arcurile costale,
iar inferior de cele doufl hemidiafragme cu as-
pect convex spre torace. Vfuful este mai ro-
 tunjit, pe c0nd unghiurile interioare sunt apro-
piate de 900 h partea mediali gi asculite in
partea lateral5. Cdmpurile pulmonare apar
foarte hansparente datoritd con{inutului aerian
bogat, deci cu un coeficient de absorblie foarte
scizut pentru razele X. In schimb, median se
observ[ o opacitate intensd, in urma sumdrii
I absorbflei coloanei vertebrale, a sternului qi a
tuturor organelor mediastinale situate intre ele.
Scheletul toracic. Elementele osoase
t ale toracelui care pot apare mai mult sau mai
pufin evidente pe imaginea radiogra.ficl de fa!5
e
il
Fig. I0I Imaginea radiograficd toracicd
(pozilia de fay$ -
LPdr/ile moi latero-toracice; 2.Pdrpi moi
supracluviculare ; 3, 4. Hemidiafragmele
&eaptd gi stdngd; S.Coasta l(arcul poste-
i rior); 6. Arc posterior costal; T.Arc late-
J ral; 8.Arc anterior; g.Marginea inferioard
(posterioard) a ganfului costal ; I 0.Calcifi-
cdri condrocostale ; I I. Clovicula ;
I 2. Scapula; I 3. Opacitateq cardiovascula-
rd; I 4. Recesul costodiafragmatic ;
I 5, I 6. Unghiurile costodiafragmatice drept
Si stdng; IT.Conturul opacitdlii mamelei;
IS.Momelomtl; l9.Opacitatea datd de m-
pectoral ; 22.Pleura apicald; 2 I.Proiecyia
Iobului venei a4tgos; 22.Traheea; 23.{Jm-
bra de tnsofire a clwiculei; 24.Mugtuea
m. st enoc I e idomast oidjst
t2l
l&
sunt reprezentate de coaste, stern, clavicule,
coloana toracicd, qi scapule. Printre acestea
coloana toracicd apare ca un accident de teh-
nic[ sau c6nd in mod intent'onat s-au folosit
radiat'i mai penetrantq iar scapulele pot apare
datoritd unei greqite pozit'ondri. Sternul este
vizibil chiar pe radiografia corect executatd,
mai pulin la nivelul corpului gi mai des la ni-
velul manubriului, putflnd crea dificultdli in
interpretarea imaginii indeosebi la copil. Co-
loana toracich este acoperitd in intregime de
opacitatea mediastinalb" cu exceplia primelor
2-3 vertebre vizibile prin transparen{a datd de
trahee. Uneori se vdd mai ales in dreapta
opacitd,tile date de procesele transverse ale
vertebrelor toracice.
Sternul pe radiografia corect execu-
tat[ este vizibil in regiunea incizurilor clavicu-
lare gi ale primelor coaste unde se proiecteaz[
articulalia sternoclavicularil. La copil datoritd
lipsei de osificare, aceste margini ale
manubriului creeazd imagini ovale care pot
sugera false adenopatii tuberculoase
mediastinale.
Scapula se poate proiecta aproape de
peretele toracic ca o dungd opac6, verticald.
dat[ de imaginea marginii sale vertebrale,
atunci cdnd nu s-a putut face degajarea ei din
cdmpul pulmonar.
Claviculele sunt situate orizontal gi
?ncrucigeazl partea superioard a grilajului
costal de fiecare parte. La o bunS pozilionare
cele doud extremitIii sternale ale claviculelor
sunt situate la egall distan{[ de linia
mediotoracic[, fapt care permite aprecierea
obiectivd a pozifionlrii gi a simetriei toracice.
Claviculele servesc gi ca reper convenlional in
impffiea topograficd radiologic[ a puhno-
nului.
Coastele apar foarte evident cu cele
dou[ arcuri componente: posterior gi anterioq
formdnd la unirea lor in paftea laterall un
unghi ascuflt care corespunde 1/3 mijlocii a
arcului costal, care apare scurtat datoritl
efectului de proieclie.
Arcul poste.rior are convexitatea su-
perior F este orientat oblic c6tre inferior gi la-
teral Fse bire rizjbil, iar in po4iunea mijlocie
mai ele$ $b coa$a fV apare ceva mai lat, da-
tcri6 hzer srperioare a ganlului costal.
Amrl anterior mai scurt se proiecteazi
 _r

mai jos ca cel posterior gi are o curbur[ ort- nivel este str[b6tutb ortograd (tangent)'
entat[ invers, cu consavitatea in sus. El este La cei cu musculatura foarte bine dez-
mai pulin bine vizibil datorit[ grosimii sale re- voltat6, masele musculare ale centurii scapula-
duse, iar in partea anterioard cartilaginoasfl nu re pot reduce discret transparenta cflmpurilor
d[ imagine la tineri incit arcul anterior apare pulmonare in regiunea axilard, voalare care se
intrerupt brusc qi separat de stern. La adult, pierde difirz inspre medial.
dar mai ales la b6tr0ni, prin calcificare insular[ Mugchii pectorali modifici transpa-
sau tn band[ a cartilajelor, se pot realiza'tma- renla cdmpului pulmonar in dreptul spaliilor
gini foarte polimorfe. intercostale III - ry apdr0nd ca un voal destul
Coastele fiind elementele anatomice de intens "in band5" sau triunghiul&t? cate
coilstant vizibile pe radiografie" constituie re- prezint[ intotdeauna o limitfl inferioarl bine
pere pentru locilizarea diferitelor forma{iuni trasat[ (marginea inferioar[ a mugchiului),
toracice. Excep$e o fac primele trei coaste la upor de recunoscut prin faptul ed depbqeqte
care arcurile posterioare se suprapun gi unde cdmpul pulmonar gi se continu6 in p[rfile moi
este necesar s[ se recunoascb in primul r6nd latero-toracice.
extrernitatea lor anterioar[, ca urm[rind contu- La femei umbra sdnului reduce qi ea
rul lor s[ se ajungl la nivelul arcului posterior. transparenla bazelor pulmonilor iar uneori
Aici, prin opacitatea primei coaste se vor pu- proieclia mamelonului poate constitui o sursl
tea recunoaqte arcurile posterioare ale coas- de eroare. Imaginile date de muqchii pectorali,
telor II gi III. Extremitatea anterioar[ a primei sflni sau mameloni, prin faptul c[ se pot mobi
coaste se recunoa$te ugor prin artioularea ei cu liza se deosebesc ugor de modific[rile din pa-
manubriul sternal imediat sub clavicul[. renchimul pulmonar. Se mai poate aminti qi
Dup[ ce s-a recunoscut arcul posterior coafura (cozi) care poate da false imagini pa-
al coastei a m-4 se pot numdra in contirurare tologice la nivelul vf,rfrrilor pulmonilor.
celelalte arcuri posterioare pf,n[ la diafragml.
Pe radiografiile ceva mai dure (ou raze mai
penetrante) sunt vizibile pi arcurile posterioare
ale coastelor X - XII prin grosimea diafrag-
rnei.
Pirfile moi toracice 9i ale porliunii
inferioare a gitului
Medial vflrful pulmonului este ocupat
simetric de o opacitate find dat[ de mugc,hiul
sternocleidomastoidian. Marginea laterall a
mugchiului sternocleidomastoidian are aspec-
tul unei linii nete, ugor oblic[ superior ;i late-
ral. DacE pozilionarea nu este corect6, opaci-
tatea celor dou6 v0rfuri este inegal6'
tn hiperextensia capului, p64i1e moi ale
cefei se plicatureazl gi pot da benzi opace
transversale separate de linii transparente, date
de aerul dintre aceste plici.
Deasupra claviculei se observfl o fin[
band[ ingust6, bine trasat6, paralel[ ou fala
superioard a clavioulei, dat[ de proieclia tan-
gent[ a tegumentului la acest nivel (umbra
insolitoare a claviculei). Uneori, aceasta este
in continuarea marginii laterale a sternului.
Tot la v6d dublfind conturul Primei
sau al celei de-a II-a coaste se vede o opaci-
Fig. 102 Regiunile labilor pulmonari
tate linearl fin6 dat[ de pleur[, care la acest
t22
t). Diafragma repr enntd Iimita inferioar[
bine dez- a cAmpurilor pulmonare. lmaginea radiologicb
scapula- este doar proieclia tangenliald a pdrlii celei
impurilor mai inalte a cupolei diafragmatice, Ea este re-
e care se prezentat[ de dou6 opacitbli semicirculare,
convexe superiol cu contur net, care sunt in
transpa- dreptul arcului posterior al coastei X. Din
spafiilor punct de vedere radiologic se descrie o
al destul hemidiafragmd dreaptd qi alta stdngl, care pot
ar, cafe avea prin inervajia lor separati o funclionare
ard bine independent[ intre ele" Hemidiafragrna dreaptd
chiului), este mai sus situati cu 2 - 4 cm dec0t cea
epA$e$fe sting[ prin faptul c[ imediat inferior de ea este
lile rnoi situat ficatul. Pozit'a qi forma hemidiafrag-
melor va fi diferit[ in raport cu faza respirato-
:e gi ea rie. Regiunea cile corespunde centnrlui tendi^
uneori nos este invizibill, ea fbcind corp comun cu
o surs6 opacitatea cardiacd. Hemidiafragmele
:ctorali, formeazd cu opacitatea cardiac[ median[ un-
t mobi- ghiurile cardiofrenice. Cel din dreapta este
din pa- aproximativ un unghi drept iar cel st0ng este
ninti gi de regul[ ugor obtuz. Diafragma formeazb cu
;ini pa- peretele toracic unghiurile costofrenice net
asculite, situate latercL, corespunzdnd po4iunii
laterale a sinusurilor costofrenicq tangentd la
fasciculul de raze.
Cflmpurile pulmonare. Radiologic
putnonul este impl4it in trei regiuni:
- rddlcina lobard in care se gdsesc bronhiile
principale lobare. Tot aici se gf,sesc vase
mari sanguine, ganglioni qi vase limfatice
-
gi lesut conjunctiv; la acest nivel nu se
gdsesc alveole;
nucleul lobar cu bronhii segmentare gi
subsegmentare qi cu rari lobuli {frg. 102);
- mantaua, groasb de 3 - 4 cm reprezinti
stratul periferic de lobuli. Ea nu ajunge la
hil dar se insinueazd in nucleu la nivelul fi-
surilor.
implr,tirea topograficd a cimpurilor
pulmonare diferd dupb pcolile care au pro-
pus-o. in general se descriu urm[toarele regi-
uni (fig. 103):
- cdmpul superior cuprinde virful situat
deasupra claviculei (l), precum gi regiunea
subclavicular[. Aceasta este limitatl infe-
rior printr-o linie orizontall (I)
convenlionald trecutl prin marginea infe-
rioarl a arcului anterior al coastei a II-a
(sau la partea superioard a hilului) Partea
mediald a regiunii subclaviculare a fost de-
numit[ regiune intercleidohil arh (2);
- cdmpul mijlociu este limitat inferior
printr-o linie convenfionall orizontah (tr)
care trece prin arcul costal W (sau prin
partea inferioard a hilului). El este impar,tit
printr-o linie verticalE medio-clavicularl
(Itr) intr-o parte medialb care cuprinde
hilul (3) qi alta lateral[;
- cdmpul inferior sau regiunea bazal6, prin
aceeagi linie verticald medio-clavicular6
este impir,titi intr-o arie lateral[ (4) qi alta
mediald (4') numit qi infrahilarl.
Noliunea de localizare poate fi preci-
zatl prin termeni ajutltori ca: paracardiac,
qi
paraaortic, supradiafragmatic, supra- sau
parahilar etc.
A,ga cum s-a amintit parenchimul pul-
monar oferl un contrast naturai capabil sb dea
o imagine de organ cu o structurl caracteristi-
c6, dar in care nu toate elementele compo-
nente sunt egal reprezentate, c[ci arborele
bronqic de exemplu nu se vizualizeazd pe radi-
ografiile standard. Din aceast6. cauz6, noliunea
de structurd radiologicd a pulmonului nu se
poate suprapune celei anatomice, dar ea oferd
alte detalii deosebit de importante. Astfel in
regiunea hilurilor se observ6 de fiecare parte
r,\ {\
T 2. L
\
I
1
I tr,
3
3' '//
t \ '\
,; t
td;
/ \1
Fig. 103 Cdmpurile pulmonore
T23
 a venei
o u.rnbrd de '"brrna u'.rei vilgule cu ,,riilfirl
_cate unele ano'ualii de dezvoltare
in
'tn gi cu se giseascd in medias-
1tt concav;ttatea iredialE ftre ilzrygos in irc ca ea nifr
de:t^i:t**'
reprezfurtd hih',l :,:adiologrc (fig. i03). De la hil tin, se afll l.r oor€("e\re utistade
se i;listribuie r.: nrullimt
de ramiHcaliiintrerbiate ;;;; ;';";'6rsa.in vrtts cavb superioarh iqi
t:tLtE se. d,isperseaz^4 srigeriol cotorand
radias, adeseori prin creeazl drum p"n-loiui clt
,uihotomiz;rg dim lru0nd treptat de
carlibru ; d.t[;tr; atai larna pt*ru.t[ parietall 9i
:pre perili:na c6',npurilo. p,ri*onare spr€ a p,, .{stfel se realil:c-"i H.*"ot
(nu
dispare l:t.| - 2 c.m de limira acestora. Infi:rior, cu ""u "i*teralb.
patru tbig. ce;e o Af.a -iisur6
"pui. "u care deli"lkei
*6onzrt1t\)e pa'-r sii p6trr.i666 prin ,liafrigmd ;'1;;^;j;,.i visceralr),
ull rwu
datr:rit4 efecf.,rtrui de su:ma$e at plrqii p,lsTe- rnerlial de ea o p,a,-t* din lobul superior,
risrre abaa'er pulmlrr.itui ih care el*: suni .;it'.r- suplanumerar numit ^lobul venei azygos'
ale, parte care cobo,arL mai mult ih r(,cesul ,A'ga cttrn ,-u *.Tintit, daai.iiuh*tu t'
's
costofre'.;s. vizibi ld uJ"r.u pe racliogrulfia cu raze mai du.r,*,
Hilul radiolc:gic este for:mat de ir rtera restul arborelui bron$ig ifl^rapulmonar nti dI
pul,monard iar ramificafile perifericr., care con- direct o imagitr: distinr.:t5 Peil,tru a-l face vizi'
stituie aqa-numitul "desen pulmor.rar" au ca bil tre buie ilrir;r;1416 it, ,lrboreii brongic o
substrat ramifi.ca:[iile acestuia ,;are prin substanld de uontrast (liplodolul). ,{ceastd
continutul lor rianguin contrasteazia tJu c el aeri- metod[ numitb brunhograrfis ffq1 i]nel€ neajun-
an al alveolelc,r. Se impune asfrbl der rumirea
de desen vascular pulmonar. Aldturi d,e ar:tere,
intr-o m6surb. mutit mai modestE particillb la
formarea desenului pulmonar gi vene!.e pulmo-
nare, fiind de calibru mai mic.
Umbra hilarfl stang5, este surperior situ-
at[ fa1[ de ce.x dreaptl., deoariece artera
pumonard stdrrg[ se afl6 superior de bro nhia
lobarb respeotivb.

Tb 3
-l-l
Lr

Fig. 104 Lobul azigos

LA:lob azigas; ilS:fisara lqterald; A:vena Fig. 105 Imaginea radiograJicd o esofagului
azigos cu pseudofisula pe care o determinit fu AAD
t24
/enel sird, cilci substanla opacd iritl arborele bronqic
dias- sau in-qlte caz.rn nu se resoarbe complet, de-
tunci termin6nd modific[ri secundare.
rb igi Mediastiniil.irrpozilia de frfl-"irmbra
rrdnd median[" este o masl intensd opac[ limitatb
l6t qi
net fap de c6mpurile pulmonare. La formarea
Iezou ei participl pe l6ngd organele din mediastin gi
6 (nu elementele osoase (coloana vertebral[ gi ster-
eazit nul).
rn iub Traheea apare ca o bandd clar6 medi-
an[ care porneqte din regiunea cervicali,
t.
'ste coboarb printre clavicule pdn[ la nivelul verte-
lu.r,", brei Tz sau T:, rdmfln0nd invizibil[ in
tdd porliunea ei inferioar[. La adullii slabi qi la co-
vizi- pii pot ins[ sb transparl chiar $ bronhiile prin-
co cipale.
astE Esofagul ca de altfel aproape tot tubul
iun- digestiv poate fi pus in evidenf[ doar prin
opacificarea lui cu substanfb de contrast, el
neavdnd un contrast natural cure s[ il
diferenlieze de par,tile moi (fig. 105a) vecine,
care au aceeagi densitate. In mod curent se
folosepte suspensia de sulfat de bariu de con-
sisteqt5 variabild in funcrie de cerintele exame-
nului de efectuat. in pozilia de fa1tr examina-
rea lui este dificil[ datoritd suprapunerii ele-
mentelor scheletice. De aceea in cazul esofa-
gului se vor utiliza poziliile oblice sau de profil
)
Fig. 106 Modificarea de trqiect a esafagului
Ium a atriului stdng (a) Si a ventricululai stdng (b)
125
A
care il detaqeaz[ in spaliul clar dintre umbra
cardiovascular6 gi coloana vertebrall.
Cind cantitateade bariu este redusd qi
formeaz[ un strat sublire, se vdd bine 4 - 5
pliuri longitudinale de mucoasl late de cca.
1,5 run zub forma unor benzi clare intre dungi
opace date de substanla opacd pdtrunsl in
ganlurile dintre cutele mucoasei.
Cdnd este plin cu substanld de con-
trast, lumenul esofagului apare in general cu
un calibru inegal datoritd strimtorilor pe care
el le pfezint[ la gura esofagului, in dreptul ar-
cului aortic, al bronhiei stdngi gi apoi la nivelul
hiatusului esofagian al diafragmei. Condnutul
lui apare gi neomogen prin faptul c[ odatl cu
suspensia baritatl se inghite gi o cantitate re-
dusd de aer.
Partea cervicald care este scurtl incepe
la Ce. Ea se continu[ cu segmentul toracic mai
lung gi prin intermediul segmentului abdominal
se deschide in stomac prin cardia situatd in
dreptul flancului stdng al vertebrei Trz.
Partea toracicl interioard are raport
anterior cu atriul sting, raport util in clinic6
(fig. 106) unde o dilata(ie de atriu stdng (ste-
nozd, mitral6) determin[ pe esofagul opacifiat
cu bariu o amprent[ caracteristic[.
In unele cazu,'i, imediat supradiafrag-
prin mdrirea de vo-

matic, esofagul prezintL o dilatalie pasager[,
simetrici cu axul organului fbr6 semnificalie
patologicd, numiti ampuld epitrenall, care
dispare dupb trecerea bariului (fig. 105b).
Uneori imaginea radiograficd poate surprinde
pi unde peristaltice.
Canalul toracic poate fi evidenpiat
doar incaanri speciale cdnd se injecteazl
substanta de contrast in vase sau ganglioni
limfatici subdiafragmati ci.
Cordul Ei vasele mari. Cea mai mare
parte a opacit[1ii mediane este datd de cord qi
de vasele mari. Complexitatea alcdtuirii cor-
dului qi juxtapunerea vaselor mari, neseparate
intre ele prin contraste radioiogice naturaie,
ingreuneazi examinarea am[nunt't[ a diferi-
telor cavitdli cardiace sau a fiecdrui vas mare
in parte. Acest lucru devine posibil numai prin
metode speciale ca angiocardiografia gi catete-
rismul cardiac, care permite disocierea radio-
logic6 a componentelor opacitilii cardiovas-
culare.
.3,$,
Fig. 107 Proiec{io cavitdlilor inimii in pazilie
directd anterioard
AP : trunchiul pulmonar ; AP S : a" pulmorwrd
stdngd; APD:4. pulmonard dreaptd; AS:atriul
$Arcg ; AD : atr iul drept ; VS : ventri cu lu I stting ;
VD:ventriculul drept: VCI:venq cavd infenoa-
rd; VCS:vena cavd wperioard; TBC:vena
brahiocefalicd dreaptd ; US : ure chiusa stdngd ;
UD:urechiusa dreaptd
126
_=r
Examenul radiologic al apara{ului car-
diovascular se bazeazl indeosebi pe
modificdrile de form[, situalie gi funclionale
ale miocardului gi nu pe modificdri fine struc-
turale cala aparatul respirator. De aceea radi-
oscopia rdm6ne metoda principali iar radio-
grafia pdstreazd un rol de metodd documenta-
rd, obiectiv[.
Opacitatea cardiovascular6 prezintd pe
radiografia de fatd un contur drept qi altul
st6ng.
Conturul drept este format din doufl
arcuri aproximativ egale.
- fucul superior (fig. 107) drept este ugor
concav sau rectilin gi reprezint[ limita
dreaptE a pediculului vascular. El este mai
apropiat de linia medianl decdt cel inferior
qi este format in general de vena cavd su-
perioard care coboarb aproape vertical in
continuarea venei brahiocefalice drepte.
Marginea lateral[ a venei brahiocefalice
poate fi vdzutd, ca o linie uqor arcuitl care
coboari medial $pre a se continua cu arcul
superior drept. La b[trani, sau cind aorta
rlscendent[ este mai largl, deqi situati me-
dial de cavd,, ea o poate depE4i gi deveni
marginal[ va face ca arcul superior drept
sl de'vinl convex.
- Arcul inferior drept este format de atriul
drept, sifuat marginal. El este convex, mai
irttens opnc pi mai depdrtat de linia media-
nii dec6ri cel superior. in unghiul
cardiofrerric drept se poate proiecta in
inspiralie profund[ o bandd opac6 scurt[
datd de ultima por,tiune a venei cave su-
periou,re
Csnrturul stfing este format de doud
arcuri puternic convexe ?ntre care existi un al
treilea conoltr', denumit qi golf cardiac.
" Arcul superior $eng situat imediat sub
extremitaten" st.ernald a ciaviculei stflngi (la
i - 1,5 cm) de,numit gi buton aortic este
format de conturul stf;ng al por{iunii
distale a arcului a,ortic, la locul de continu-
are cu aorta descerrdent5.
- Arcul mijlociu stAng este format tn partea
superioar6 de marginea stAngd a trunchiu-
lui puLlmonar, iar in padea inferioar6 de
atriul st6ng.
- ,{rcul inferior stfrng este cel mai lung gi se
pierde in partea lui i.nferioarit., in cavitatea
 abdominald. Unghiul cardiofrenic st0ng pendicularelor duse din puncte de
este uqor obtuz qi este ocupat de regull de depErtare maximi (T qi T) ale contumlui
o opacitate palidd datd de un depozit adi- drept gi st6ng pe o verticalE medio-sagitald
pos situat tntre pericard pi pleura Diametrele par,tiale:
mediastinal[. - D'S'coarda VD
Ortodiagrafia. Aceastd metodd radi- - SS'coarda VS
ologic[ inregistreazi o proieclie paralel[ a - SEgeata VS este perpendiculara dusl pe
opacitilii cardiovasculare, care va reda dimen- coarda VS din punctul cel mai indeplrtat
siunile lor reale. Modific[rile de forml gi de aceast6 coard[ (f)
mlrime globall ale cordului date de aceastl - DD'coarda AD
metodi au o reali valoare clinici pe cdnd - Distanla AS este perpendiculara din S pe
mdsur[torile diferitelor diametre ale umbrei linia mediani
cardiovasculare, deqi nu au importanld in vir-
tutea unei rutine sunt solicitate de clinician. RADIOGR.AFIA DE PROFIL
in general se utilizeaz[ urm[toarele
m6sur6tori f[cute pe ortodiagrama (fig 108)
Radiografia de profil se obline aqezf;nd
cu ajutorul a patru puncte de orientare:
subiectul in ortostatism, cu rn6inile deasupra
- punctul D in unghiul cardiovasculare
capului, cu o parte laterald, a toracelui in ra-
drept;
port cu caseta in care este filmul radiografic;
- punctul D'in unghiul cardiofrenic drept; planul frontal fiind perpendicular pe caset[. Pe
- punctul S (G) intre arcul mijlociu gi inferi-
imaginea in aceastd pozifie trebuie descrise
or;
atdt elementele conlinltorului cdt gi cele ale
- punctul S' (G) sau vdrful cordului este.
con{inutului toracic.
stabilit convenfional fiind punctul unde o
paraleld la D'S este tangent[ a conturului
cardiae.
Prin unirea punctelor de orientare intre
ele se oblin o serie de diametre ale cordului.
Diametrele globale:
- diametrul bazal D'S
- diametrul longitudinal DS'
- Aiqma+a'l f*o-o-'^-.
diametrul transvers oblinut l:- *..*^
^L.+i-,,+ din suma per-
-^-

Fig. 108 Diametrele inimii determinate pe

ortodiagramd (explicalii tn text) Fig. 109 Imagine radiologicd a toracelui
(profi0
r27

A
 -----

Scheletul toracic. intre elementele mitfind spaliul clar retrosternal. Conturul pcs-
scheletice se disting posterior peretele toracic terior, care deiimiteazi spaliul clar retrocar-
cu qanlurile pulmonare, iar imediat anterior de diac este important pentru raporturile pe care
acestea proiecfia de profil a coloanei verte- cordul (aici atriul stdng) le are cu esofagul. in
brale. Peste c0mpurile pulmonare transparente cazul unei dilatiri a atriului stflng dupd o ste-
se vld imaginile arcurilor costale perechi, su- nozd mitrall aceasta poate determina pe eso-
prapuse sau juxtapuse cu direclia descendentd fag o amprent5 sau o deviere a lui, vizibil5 prin
spre anterior, unde se evidenliaz[ sternul. in opacifi carea esofagului cu suspensie bantatd".
acea$A pozilie, porliunea laterald a arcurilor
costale este bine vizibil[ pe toatd intinderea rli, RArlroGRAFrA tX rOZrlU
Omoplqtii dau o imagine opacd inten- OBLTCE
s6, dublfi situatb anterior de treimea superioa-
rd a coloanei. Pentru completarea imaginii radiologi-
Pirfile moi toracice.Acestea nu pot ce a umbrei cardiovasculare se folosesc qi
fi degajate gi de aceea acoperd de regul[ vhr- pozilii oblice anterioare, dreapt[ gi stdng6.
furile pulmonare. Masa mugchilor pectorali In pozifia oblic[ anterioard dreaptd
determind anterior de proiecfia scapulelor o (OADXfig. 110) conturul drept (posterior) al
opacitate mai pulin intens[ limitat[ net anteri- umbrei cardiovasculare corespunde inferior
or, prin marginea mupchilor care este foame atriului drept fuosterior), iar celui sttng su-
bine r,'izibil5. perior. Conturul st6ng (anterior) este format
La femei umbrele sf,nilor sunt proiec- aproape in intregirne in partea lui inferioar[ de
tate pe marginea inimii qi in partea anterioarb a cdtre ventriculul drept. Superior de ventriculul
bazelor pulmonilor, reducind astfel netitatea drept se vede o uqoard proeminenfh dati de
imaginilor qi pretdnd la false interpretdri. infundibulul gi de trunchiul pulmonar care il
Diafragma, Cupolele celor dou[ continufl.
hemidiafragme se v[d separate. Forma qi iniil-
limile lor difer6. Sinusul costofrenic coboarl
posterior mai mult decdt anterior. Hemidia-
fragma stflngi se recunoagte dupl raportul ei
imediat cu punga de aer a stomacului.
Cimpul pulmonar. in aceastl pozi4ie
cele doul imagini pulmonare sunt suprapuse,
din care cavzh desenul pulmonar se
interpreteazfl greu, put6.ndu-se aprecia doar
ramificaliile din hilul radiologic. Cimpul pul-
monar transparent dintre stern gi opacitatea
cardiovascular[ se numege spaliu clar retros-
ternal, iar cel dintre coloana vertebralb gi mar-
ginea posterioar[ a umbrei cardiovascu].are
poartd numele de spafiu clar retrocardiac.
Mediastinul. Imaginea de profil d[ o
rcprezentare mai clarb a mediastinului qi a or-
ganelor lui. Superior de hil ca o band6 transpa-
rent[ este vizibild traheea. Opacitatea cardio-
vascular[ are un aspect piriform cubazape di-
afragm6. Conturul ei anterior este foarfe aprb-
piat de stern in parfea inferioard unde apare
gonvex, c[ci devine marginal ventricu]ul drept.
in regiunea pediculului vascular, unde aorta
Fig. I l0 Proiec,tia cavitdlilor cordului
ascendentl este marginal5, conturul devirie
g a marilor vase tn O.A.D.
ugor rectiliniu gi se depdrteazL de sterrl deli-

r28
 In pozifa oblicl anterioari stingd
(OAS) marginea dreaptl sau anterioarl (fig.
111) este formatb de cordul drept, superior de
c[tre atriul drept gi pe o scurti po4iune din
apropierea diafragrnei de ventriculul drept.
Marginea stdng6 sau posterioard este formatS.
superior de atriul stAng gi inferior de ventri-
culul stOng. Cele doul arcuri ale atriului stdng
gi ventriculului stflng sunt aproximativ egale,
dar cel al ventriculului stflng este mai proemi-
nent gi face un unghi asculit cu diafragma.
Aspectele radiologice descrise mai zus
sunt ale tipului normal. Aldturi de arestea au
fost amintite tot ca normale, incl doub tipuri,
cel longilin gi cel stenic sau brevilin care se
caracteizeazd din punct de vedere radiologic
dup[ trei criterii: raportul dintre diametrul
longitudinal qi transvers baza\ pozilia dia-
fragmei in raport cu arcurile posterioare ale
coastelor gi 'nghiul format de diarnetnrl lon-
gitudinal al cordului gi linia mediotoracicd (fig
r12).
Toracele stenic este bine propor{iona!
avind cele dou[ diametre egale. Diafragma
este situati la nivelul coastei X iar unshiul
Fig. I I I Proieclia cavitdyilor cordului
qi a mwilor vase in O.A.S.
_-4-
dintre axul longitudinal al cordului gi linia me-
dio-toracicd este de 450.
Toracele longilin (astenic) are diame-
trul vertical mai mare ca cel baeal. Diafragma
corespunde unui arc costal inferior de coasta
X iar unghiul amintit este mai mic de 450,
cordul basculdnd spre linia median6. Cordul
apare deci ugor verticalnat qi suspendat la pe-
dicul (cord in piciturd.) iar contactul lui cu di-
afragma este foarte redus.
La toracele brevilin (hiperstenic) pre-
domind diametrul bazat. Diafragma este mai
sus sifuat[, cordul este orizontalizat, cu un
contact intins cu diafragma iar unghiul dintre
axul sbu longitudinal gi linia medio-toracicd
este aproape un unghi drept.
toroce normol toroce longilin
Fig. I12 Tipni constitulionale ale toracelui
r29