Boala cronică de rinichi

tendinţe actuale

Conf. Dr. A. Bizo Release by MedTorrents.com

 Deoarece bolile cronice de rinichi sunt frecvent ignorate
diagnostic sau diagnosticate tardiv, posibilitatea de
intervenţie terapeutică profilactică primară sau secundară
este irosită atât la adult cât şi la copil.
 Recent un grup de lucru de peste 300 experţi ai National
Kidney Foundation (SUA) a analizat dovezile referitoare la
epidemiologie, modalităţile de diagnostic şi tratament în
bolile renale (peste 600 de studii publicate) în vederea
elaborării unei strategii eficiente de profilaxie primară,
secundară.
 (Andrews S Levey et al. Chronic kidney disease: common,
harmful and treatble - World Kidney Day 2007. Pediatr.
Nephrol. 2007; 22: 235-237.)
 Boala cronică de rinichi (BCR) este definită ca şi un concept
epidemiologic şi nu clinic, caracterizat prin evoluţie cronică cu
debut lent, cu etiologie multiplă, caracterizat fiziopatologic
prin incapacitatea rinichilor de a-şi asigura funcţiile normale,
datorită leziunilor organice, ireversibile, având o evoluţie
progresivă către insuficienţa renală cronică terminală în ani de
zile.
 Argumente:
 antecedente de boală renală (familială, ereditară, insuficienţă renală
acută, hipertensiune arterială);
 afectare renală morfologică dovedită (prezenţa unor anomalii
morfologice recunoscute ca potenţial evolutive spre ireversibilitate,
examen histopatologic patologic);
 decelarea unor indicatori de alterare a funcţiei renale: valori crescute a
creatininei serice, uree, acid uric (chiar tranzitorii !), anomalii a
examenului de urină (albumineria definită ca un raport
proteine/creatinină > 30 mg/g), anomalii imagistice (ecografie,
urografie, cistografie, scintigrafie renală, CT, RMN)
 FGR < 60 ml/min/1,73m2 pe o durată mai mare de 3 luni
 Stadializarea BCR (National Kidney Foundation – Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative)

Stadiu Caracteristica FGR (ml/min/1,73m2) Intervenţie

1 afectare renală, decelabilă, risc crescut > 90 - screening populaţional

cu FGR N - reducerea factorilor de risc
- tratamentul comorbidităţilor
- încetinirea propriuzisă
- reducerea factorilor de risc
cardiovascular

2 afectare renală decelabilă, risc crescut 60-89 - evaluare progresivă

cu FGR uşor redusă

3 reducere moderată a filtrării glomerulare 59-30 - evaluarea şi tratarea complicaţiilor

4 reducere severă a filtrării glomerulare 30-15 - trimiterea pacientului sre un centru de

nefrologie şi pregătirea terapiei
de substituţie renală

5 insuficienţă renală cronică terminală < 15 - terapie de substituţie renală (HD, DP,
Tx) dacă uremia este prezentă
 COMPLICAŢII

Afectare Decompensare Deces cauză

Normal Risc crescut FG
renală renală renală

Profilaxie primară Profilaxie secundară Profilaxie terţiară

- screening factori de risc - dgs. tratament - estimare progresie
- reducerea factorilor de risc - tratamentul comorbidităţilor - tratament complicaţi
- încetinire progresie - pregătire substituţie renală
- tratament substituţie renală

(Program 2.6, 2002, 1498,2 miliarde lei. Întârzierea cu 1 an a începerii dializei pentru
1000 bolnavi ar duce la o economie de 16.000.000 EUR)
 Etiologia IRC
UK NAPRTCS Sweden
n=683 n=6878
% % CRF ESRF
n=118 n=97
% %
Anormalii congenitale 55,1 40 40,7 34,1
Aplazia/hipoplazia/displazia 25,5 15,8 17,8 15,5
Uropatia obstructivă 20,2 16,1 19,5 15,5
Nefropatie de reflux 7,2 5,4 0 0
Sindromul Prune Belly 2,2 2,7 3,4 3,1
Boli ereditare 17,6 13,3 26,3 35
Boală chistică de medulară/nefronoftizia juvenilă 5,3 2,8 6,8 10,3
Boala polichistică renală autosomal recesivă 1,8 2,8 5,1 7,2
Nefrita ereditară cu sau fără surditate 1,2 2,4 5,1 7,2
Cistinoza 2 2,1 9,3 10,3
Oxaloza primară 0,4 0,6
Sindromul nefrotic congenital 6,9 2,6
Alte boli ereditare
Glomerulonefrita 10,3 22 14,4 14,4
Glomeruloscleroza focal segmentară 6,4 11,6 2,5 3,1
Alte glomerulonefrite 3,9 10,4 11,9 11,3
Boli de sistem 5,6 6,8 3,4 4,1
Lupusul eritematos 1,6 1,7 3,4 4,1
Purpura Henoch-Schönlein 3,2 1,4
Sindromul hemolitic uremic 0,8 2,7
Alte boli de sistem 1
Altele 9 12,6 15,2 12,4
Boală reno-vasculară 4,5 1,7 6,8 4,1
Tumori renale 1,6 0,6 2,5 3,1
Sindromul Drash 2,9 0,6 5,9 5,2
Altele 9,7
Insuficienţa renală cronică 2 5,4
Cauze necunoscute 2 5,4
Etiologia IRC – Romania, lot de 220
bolnavi
Uropatii malformative 35,5%

Glomerulonefrite primare 28,6%

NTI, inclusiv PNC 9,1%

Vezică neurogenă 5,5%

Hipoplazie, displazie 6,8%

Glomerulonefrite secundare 3,2%

Necunoscută 3,2%

Altele 7,7%
Modalităţi de prezentare a IRC
 Ecografie antenatală
 Mase abdominale
 Infecţii de tract urinar
 Enurezis
 Dezvoltare somatică inadecvată
 Statură mică
 Paloare marcată
 Hematurie recurentă
 Sindrom nefrotic
 Hipertensiune arterială
 Insuficienţă cardiacă congestivă
 Convulsii
 Insuficienţă renală acută  IRC
 Screening familial
Ecografie antenatală
 Modificări bazinet, calice
 Modificări parenchim renal
 Displazie chistică
 Gradul hidronefrozei
Mase abdominale
 Vezica urinară
 Hidronefroză
 Deformare lombară/sacrală
 Extrofie vezicală
ITU recurentă
 Esenţial aparat renourinar normal sau
modificat
Enurezis
 Cauza organică / non organică
 Antecedente de infecţie urinară
 Tulburări de micţiune
 Poliurie / polidipsie
 Modificări de osmolaritate urinară matinală
 ENUREZIS ? NICTURIE ? POLIURIE ?
Hematuria macroscopică recurentă
 S. Alport
 A.P.K.D.
 A.P.K.R. ?
 Malformaţii renale
 + boli glomerulare
Sindromul nefrotic
 Sindromul nefrotic congenital
 GSFS
 “Minimal change”
Hipertensiunea arterială
 Simptomatică / asimptomatică
 Evaluara valorilor tensionale raportat la
vârstă, sex
 Cercetarea suferinţei viscerale secundară
HTA
Insuficienţa cardiacă congestivă
 Secundară hipertensiunii arteriale
necontrolată
 şi/sau retenţiei de apă şi sare
 Cardiomiopatie uremică
 Adesea indicaţie de dializă
 Falimentul dezvoltării
 Uremia cronică
 Anorexia
 Acidoza metabolică cronică
 Vărsăturile recurente
 Anemia severă
 Diselectrolitemia / SDA
 Statura mică
 Reducerea velocităţii creşterii
 Statura mică
 Pubertatea tardivă
 Pubertate absentă
 Semne de osteodistrofie
Anemia cronică
 Paloarea, letargie
 Anemia normocromă – normocitară fără
răspuns la terapia cu fier
 Anemie – creştere inadecvată – statură mică
- sugerează - IRC
Convulsiile
 Secundare encefalopatiei hipertensive
 Secundare uremiei manifeste
 Dezechilibrelor hidroelectrolitice, ECA,
hiponatremie, hipocalcemie
Continuarea unei IRA
 GNRP
 SHU
 Henoch Schönlein
 Nefropatii tubulointerstiţiale
 Necroza corticală bilaterală
 Screening familial
 Excepţional IRC asimptomatică
 Nefronoftizia
 Sindromul Alport
 Boala Fabry
 APKD APKR
 Nefropatie de reflux
 Oxaloza primară tip I
 Cistinoza
Criterii de transfer spre un centru de
nefrologie
 Anomalii electrolitice simptomatice
 Hiper K: K > 6 mmol/l
 Hipernatremia, hiponatremia
 Acidoza metabolică
 Hipocalcemia
 Hiperfosfatemia
 Hipertensiunea arterială severă
 Edem pulmonar
 Anuria / oliguria
Investigaţii specifice pentru etiologie
 Ecografia, ecocardiografia
 Cistografia micţională
 Investigaţii radioizotopice, DMSA, DTPA, MAG3
 Urografia ?
 Biochimia, bacteriologia urinară
 C3, C4, AAN, AADN, ANCA, antiMBG
 Biopsia renală
 Cercetarea cistinuriei
 Cercetarea oxalozei
 Excreţia bazelor purinice
Investigaţii care sugerează
severitatea şi durata IRC
 Explorarea hematologică completă
 BIOCHIMIE:
 Electroliţi
 Uree, creatinină
 ASTRUP
 PTH i
 Creatinina urinară, uree urinară, proteinurie
 FGR (formula Schwartz)
 Radiologie osoasă - vârsta osoasă, mineralizare
osoasă
 EKG, ecocardiografie – HVS / HVD
 Criterii de diagnostic diferenţial
IRA IRC
Anamneză variabilă Anamneză sugestivă pentru o
boală familială
Ecografie cu rinichi mari Rinichi mic, asimetrie renală,
anomalii ale aparatului urinar,
chiste renale, anomalii vezica
urinară
Anemie microangiopatică Anemie normocromă normocitară
Trombocitopenie Sechele hipertensive de durată
Retardul creşterii
Rahitismul secundar
hiperparatiroidismului
Managementul insuficienţei renale
preterminale
1. Corectara dezechilibrelor metabolice
electrolitice ce derivă din IRC
2. Ameliorarea creşterii
3. Menţinerea funcţiei renale reziduală pe o
perioadă cât mai lungă
4. Încetinirea progresiei spre IRT
5. Pregătirea bolnavului în vederea terapiei
de substituţie renală
Criterii de monitorizare
 Parametrii hematologici
 Feritina serică
 Uree, creatinină, electroliţi, albumina serică
 Calciu, fosfor seric, fosfataza alcalină
 pH, bicarbonat
 PTH
 Proteine urinare / creatinină urinară
Nutriţia pacientului cu IRC
preterminală
1. Asigurarea unui aport energetic adecvat
2. Ajustarea aportului proteic
3. Asigurarea unui echilibru între aportul
proteic, calciu, fosfor
4. Menţinerea unui status convenabil în fier
şi microelemente
 Recomandări a aportului de vitamine şi
oligominerale pentru copilul cu insuficienţă renală
Sugar Copil
Vit. B1 mg 0,2-0,3 0,5-1,0
Vit. B2 mg 0,4 0,6-1,3
Vit. …. mg 3-8 8-14
Vit. B6 mg 0,2-0,7 0,7-2
Vit. B12 g 0,3-0,5 0,5-1,5
Acid folic g 50-500 70-1000
Vit. C mg 25 25-40
Vit. A g 350 350-700
Vit. D g 7-8,5 -
Zinc mg 4-5 5-9,5
Cupru mg 0,2-0,3 0,3-1.0
 RDA 1990

Vârsta kcal/ Proteine g/zi HD DP

staturală zi
Clearence ml/min/1,73m2
75-50 50-20 20-5 <5
0-6 l 108 2,2-2,1 2,2-2,1 2,2-2,1 2,2-2,1 2,2-2,1 + pierderi prin
g/kg/zi g/kg/zi g/kg/zi g/kg/zi g/kg/zi dializat
6-12 l 98 2,1-1,6 2,1-1,6 2,1-1,6 2,1-1,6 2,1-1,6
g/kg/zi g/kg/zi g/kg/zi g/kg/zi g/kg/zi

1-3 a 102 22-29 21-25 20 16 20 + pierderi prin

3-6 a 90 33-43 31-37 30 24 30 dializat
7-10 a 70 39-50 36-43 35 28 35

B
11-14 a 55 54-67 49 45 34 45 + pierderi prin
15-18 a 45 71-88 65 59 44 59 dializat

F
11-14 a 47 55-69 51 46 35 46 + pierderi prin
15-18 a 40 53-66 48 44 33 44 dializat
Echilibrul acidobazic
 Reducerea aportului proteic
 Reducerea producţiei endogene H+
 Suplimentarea aportului de bicarbonat 2
mEq/kg
 Osteodistrofia renală
 La valori al FGR 50-80 ml/min/1,73 m2 se va lua în discuţie
ODR
 Controlul fosfatemiei esenţial pentru prevenirea
hiperparatiroidismului secundar (reducerea aportului de fosfaţi
esenţială); chelatori de fosfaţi – carbonatul de calciu
100mg/kg/zi, acetatul de calciu; exclus chelatori pe bază de
aluminiu, Sevelamer
 Reducerea nivelului de fosfaţi în sânge – esenţial controlul
PTH seric
 Tratament cu supliment de vitamina D (vitamina D3 15-30
g/kg/zi la copilul sub 20 kg, 250-500 g/zi peste 20 kg);
administrarea intravenoasă, intermitentă a derivaţilor de
vitamină D controversată
 Monitorizarea periodică a parametrilor biochimici P, Ca+, FA,
PTH; esenţial cercetarea calcificărilor metastatice şi verificarea
mineralizării osoase prin metode imagistice anuale
Hipertensiunea arterială
 Volum dependentă
 Renin-dependentă
 Monitorizarea valorilor tensionale în relaţie
cu vârsta, sex
Infecţiile la copilul cu IRC
preterminală
 Atenţie la infecţia urinară recurentă
 Diagnostic şi terapie adecvată a altor
localizări a infecţiei
 Esenţial de a se lua în calcul
nefrotoxicitatea medicamentoasă
Controlul anemiei
 Nivelul dorit al Hb 10-12 g%
 Cercetarea factorilor adiţionali de agravare
a anemiei
 Suplimentarea aportului de fier în condiţii
bine dovedite
 Terapia specifică cu Eritropoietină
Factorii care contribuie la agravarea
retardului creşterii
1. Aport inadecvat energetic
2. Aport inadecvat proteic
3. Acidoza metabolică
4. Episoadele de deshidratare
5. ODR
6. HTA
7. Infecţiile
8. Anemia
9. Anomaliile hormonale
10. Corticoterapia de durată
11. Factori psihosociali
Terapia cu hormon de creştere - indicaţie diferenţiată
Pregătirea bolnavului în vederea
terapiei de supleere renală
1. Imunizarea bolnavului cu cel puţin 3 luni
înainte de începerea terapiei de substituţie
renală
2. Reconstrucţia aportului urogenital în
malformaţiile tractului urinar
3. Pregătirea abordului vascular
4. Asigurarea suportului psihosocial
5. Alegerea metodei de substituţie renală
HD, DP, TX renal
 Rezultatele terapiei de substituţie
renală
Dializă peritoneală
Nu necesită tehnici speciale
Prezervă diureza
Indicată la copilul mic ca
vârstă cronologică, statura
Independenţă mai mare
Nu necesită restricţii
alimentare severe
Un control mai bun al
anemiei
Inserţie şcolară mai bună
Hemodializă
Asigură epurarea
moleculelor cu Gm mică
Necesită centre specializate
Impune restricţii hidrice şi
dietetice severe
Impact psihic
Inserţie şcolară mai puţin
favorabilă sau chiar
imposibilă
Limitele terapiei de substituţie renală
1. Corectează parţial creşterea şi dezvoltarea
pacientului
2. Starea de nutriţie parţial compensată
3. Control dificil al anemiei
4. Inserţia socio-profesională ?
5. Calitatea vieţii.
Transplantul renal pediatric
 Este unanim admis că transplantul renal la copilul cu
insuficienţă renală cronică terminală constituie soluţia
ideală. Transplantul renal la pacientul pediatric pe lângă
ameliorarea semnelor legate de uremie, are un impact
favorabil asupra creşterii şi dezvoltării, asupra maturării
sexuale, asupra performanţelor cognitive, asigurând
totodată posibilitatea instrucţiei şcolare şi inserţiei în viaţă.
Calitatea vieţii indiferent de vârstă este net favorabilă
comparativ cu dializa. La 5 ani rata supravieţuirii la
pacientul transplantat variază între 94-97% comparativ cu
75-87% la bolnavul transplantat.
 Alegerea momentului optim pentru transplant
 transplantul renal pediatric trebuie luat în calcul în
momentul indicaţiei terapiei de substituţie renală;
 terapia de substituţie renală trebuie să corecteze
dezechilibrele metabolice, să corecteze malnutriţia, să
permită atingerea greutăţii corporale de cel puţin 10 kg
limitând astfel riscurile de tromboză a anastomozelor
vasculare şi să permită totodată acomodarea rinichiului
de adult;
 majoritatea centrelor de transplant impun o greutate mai
mare de 10 kg şi vârsta mai mare de 6 luni;
 transplantul preemptiv atinge procente de 24% în
programele de transplant cu experienţă.
 Factori de prognostic ce vor influenţa supravieţuirea grefei
 sursa donorului – transplantul cu donor viu înrudit genetic are o rată de
supravieţuire a grefei statistic cu 20-30 procente mai bună comparativ cu donorul în
moarte cerebrală.
 vârsta recipientului: vârsta sub 2 ani are cele mai mari inconveniente legate de
tehnica chirurgicală, particularităţi imunologice, efectele negative ale
imunosupresiei;
 vârsta donorului – transplantul cu donor în moarte cerebrală cu vârstă sub 5 ani sau
peste 50 ani are evoluţia cea mai puţin favorabilă. Recipientul mai mic de 5 ani, cu
donor mai mic de 6 ani are un mare risc de pierdere a grefei renale.
 matchingul HLA: la donorul viu parental rata de supravieţuire a grefei este mai
puţin bună comparativ cu fraţii HLA identici; la donorul în moarte cerebrală
compatibilitatea imunologică HLA-B şi HLA DR este esenţială;
 hiperimunizarea în pretransplant; riscul de pierdere a grefei renale este cu 40% mai
mare la pacientul pediatric cu mai mult de 5 transfuzii înainte de transplant,
comparativ cu cei fără transfuzie, motivul pentru care corectarea anemiei cu
Eritropoetină trebuie să fie prioritară la copil;
 factori imunologici – particularităţi cum ar fi număr crescut de limfocite T şi B,
raport CD4-CD8 crescut în favoarea CD4, CD8-Tcell, creşterea răspunsului
blastogenic, conferă copilului creşterea răspunsului imun la antigenele HLA,
acompaniat şi de o rată mai mare de rejet;
 factori legaţi de tehnica transplantului; tehnica transplantului nu diferă comparativ
cu adultul. Anastomozele vasculare depind de dimensiunile recipientului şi calibrul
vascular. La pacienţii foarte mici plasarea rinichiului se face intraabdominal;
 terapia de inducţie cu anticorpi poli/monoclonali, a redus cu 14% riscul de rejet.
 Evaluare pretransplant a donorului
 examen clinic / istoric complet
 evaluare psihosomatică
 evaluarea indexului de masă corporală
 măsurarea TA cel puţin 3 determinări
 evaluare biochimică completă, explorarea
coagulogramei
 glicemie, colesterol, trigliceride
 examen urinar, biochimie urinară, proteine urinare/24
ore
 clearence creatinină endogenă
 electrocardiograma
 serologie virală: HIV, hepatită B, C, HTLV1, CMV,
EBV, VDRL
 investigaţii imagistice: ecografie renală, abdominală,
urografie + angiografie renală
 Evaluarea recipientului
 evaluare neuropsihiatrică – uremia de durată poate induce tulburări ireversibile neurologice şi asupra
dezvoltării mentale. Mai mult de 10% din copiii cu insuficienţă renală cronică terminală au în antecedente o
manifestare convulsivantă, care necesită medicaţie anticonvulsivantă. În prealabil transplantului modificările
neurologice trebuie corect apreciate şi tratate pentru a lua în calcul riscul recidivei în caz de medicaţie
imunosupresoare;
 evaluare psihică în vederea stabilirii gradului de complianţă la medicaţie;
 evaluare cardiologică în vederea decelării hipertrofiei ventriculare stângi, cardiomiopatiei hipertensive,
insuficienţei cardiace. Hipertensiunea arterială necontrolată poate beneficia de binefrectomie în pretransplant;
 evaluarea riscului infecţios: infecţiile tractului urinar şi cele legate de dializa peritoneală sunt cele mai
frecvente infecţii bacteriene care trebuie tratate energic înainte de transplant. Evaluarea serologică pentru
infecţiile cu CMV şi EBV sunt de asemenea importante;
 evaluarea imunizărilor: ideal este ca pacientul pediatric să parcurgă toate etapele de vaccinare, inclusiv pentru
Haemophilus Influenzae;
 evaluarea hemostazei: mai mult de 13% din grefele pierdute la pacientul pediatric sunt cauzate de tromboza
anastomozei, motiv pentru care evaluarea unei eventuale stări de hipercoagubilitate este esenţială;
 pacienţii cu glomerulonefrită de etiologie necunoscută, evaluarea imunologică: C3, C4, AAN, AADN, şi titrul
ANCA sunt esenţiale;
 evaluarea urologică în pretransplant este de importanţă majoră în decelarea nefropatiei de reflux, vezica
neurogenă, sindrom prune belly, displazie renală. Istoric de anomalii de golire a vezicii urinare, enurezis,
nicturie, infecţii urinare recurente sugerează anomalii urologice. Orice anomalii ale tractului urinar inferior
trebuie corectate în pretransplant;
 cistoplastia de mărire a vezicii urinare se impune la pacienţii cu tulburări de micţiune, la cei cu vezică cu
capacitate redusă, vezica hiperreflexivă, etc pentru a evita refluxul vezico-ureteral în posttransplant;
 controlul hiperparatiroidismului secundar în pretransplant, eventual chiar paratiroidectomie subtotală la cei cu
adenom paratiroidian;
 evaluarea pacientului cu dializă peritoneală, exite-site cateterului, culturi repetate din lichidul peritoneal cu cel
puţin 10-14 zile înainte de transplant. În absenţa infecţiei exite-site, tunel al cateterului, lichid peritoneal,
cateterul poate rămâne pe loc 2-3 săptămâni după transplant în caz de funcţionare normală a grefei;
 pacienţii cu sindrom nefrotic, cu proteinurie masivă, au risc mare de hipercoagubilitate, accidente de tromboză
ale anastomozei vasculare şi pierderea grefei renale, motiv pentru care embolizarea arterei renale,
uni/binefrectomia trebuie efectuate în pretransplant;
 nefrectomia în pretransplant se indică în hipertensiunea arterială necontrolată, în hidronefrozele masive,
polichistoza renală, infecţiile de tract urinar necontrolate;
 evaluare oncologică: riscul de recidivă a tumorii Wilms este estimat de până la 6%, motiv pentru care
transplantul se va efectua după un interval de cel puţin 2 ani de la diagnostic.
 Protocoale de imunosupresie
 Pretransplant (1 săptămână)
• Prednison 0,5 mg/kg/zi (minim 20 mg/zi)
• MMF 600 mg/m2/zi în două doze
• +
• Famotidină 1 mg/kg/doză de 2 ori/zi (maxim 40 mg/zi) sau alţi
blocanţi H2 cu excepţia Cimetidinei
 Pretransplant (6-24 ore)
• Daclizumab 1 mg/kg în 50 ml ser fiziologic pe o durată de
minim 30 minute (opţional)
• MMF 600 mg/m2 per os la 6 ore
 Intraoperator
• Solu Medrol 10 mg/kg i.v. continuu (maximum 1g)
 Perioada imediat postoperatorie
• Solu Medrol 0,5 mg/kg/zi minim 20 mg/zi (dacă toleranţa
digestivă este bună)
• MMF 600 mg/m2 /doză la 12 ore (per os sau i.v. în funcţie de
toleranţa digestivă)
 Protocoale de imunosupresie după transplant
 Protocoalele de imunosupresie în transplantul renal pediatric nu diferă
semnificativ comparativ cu protocoalele folosite la adulţi.
 Alegerea unuia sau altui protocol depinde de experienţa centrului,
rezultatele pe baze statistice, trialuri etc. Ca regulă generală protocoalele
convenţionale folosesc inhibitorii de calcineurină, corticoterapia,
inhibitorii sintezei bazelor purinice.
 În funcţie de sursa donorului, la bolnavii hiperimunizaţi sau în caz de
retransplant terapia de inducţie se face cu anticorpi poli / monoclonali.
 Nota autorului: Folosind datele centrului de transplant Mattel Children’s
Hospital at UCLA, noi opiniem pentru următorul protocol.
• Ciclosporină 10-15 mg/kg/zi divizată în 2 administrări. Pentru copilul cu
greutate sub 10 kg sau mai mic de 6 ani, 400-500 mg/m2/zi împărţită în 3
administrări. Doza de ciclosporină se va ajusta pentru a obţine nivele serice de
250-350 ng/ml şi/sau nivele C2 de 1200-2500 ng/ml
• sau
• Tacrolimus 0,15-0,2 mg/kg/zi per os divizată în 2 doze, pentru a atinge nivele
serice de 8-12 ng/ml.
• Ciclosporina / Tacrolimusul se vor introduce odată cu reluarea diurezei, la
valori ale creatininei serice mai mici de 2,5 mg% sau la valori ale creatininei
cu 50% mai mici comparativ cu valorile pretransplant.
• Famotidina sau alţi blocanţi H2
 Terapia de întreţinere
 Daclizumab 1 mg/kg/zi la 2, 4, 6, 8 săptămâni
posttransplant (opţional);
 Prednison: doza se va reduce progresiv după săptămâna
a 2-a post-transplant, cu scădere progresivă, pentru a
atinge o doză de întreţinere de 0,07-0,1 mg/kgcorp/zi la
3-4 luni post-transplant;
 MMF 600 mg/doză p.o. de 2 ori pe zi dacă în protocol
este inclusă Ciclosporina, 300-400 mg/doză p.o. de 2
ori pe zi dacă protocolul este cu Tacrolimus;
 Ciclosporina / Tacrolimus – doze ajustate după
concentraţia serică
 Complicaţii infecţioase posttransplant
 Complicaţiile infecţioase la pacientul imunosupresat rămân
principala cauză de morbiditate şi mortalitate.
 Infecţii bacteriene, pneumonia şi infecţiile urinare rămân cele mai
frecvente infecţii bacteriene;
 Infecţiile virale: infecţiile cu herpesvirusuri (CMV, Herpesvirus,
Varicello-Zoster, VEB) rămân cu frevenţa cea mai mare. Incidenţa
lor creşte în perioada de inducţie a imunosupresiei sau cu ocazia
crizelor de rejet, motiv pentru care medicaţia profilactică se
impune;
 Antibioterapia profilactică: majoritatea centrelor de transplant
preferă antibioterapia – cefalosporine pentru cel mult 48 ore post-
transplant.
 Administrarea unor doze mici de trimetropin în primele 3-6 luni de
la transplant pare justificată pentru profilaxia infecţiei cu
pneumocystis carini.
 Profilaxia infecţiilor fungice cu Fluconazol pentru primele 3 luni
pare de asemenea justificată.