PERICARDITA ACUTA

DEFINITIE
 Afectiuni acute ale pericardului, de cele mai multe ori inflamatorii
 In majoritatea cazurilor sunt secundare altor afectiuni
 Rolul fiziopatologic al pericardului
 fixare a cordului
 aparare fata de infectii, traumatisme
 prevenire a fortei hidrostatice pe cord
 prevenire a dilatatiei acute a cordului
 Presiunea intrapericardica este ≤ 0
 Cantitatea normala de lichid in sacul pericardic 15-40 ml
 CLASIFICARE
1. Criteriu clinic
- Acute
- Cronice
2. Caracterul exudatului
- Serofibrinos
- Hemoragic
- Purulent
- Chilos

3. Criteriul etiologic:
 infectioasa: virala, bacteriana, TBC , parazitara, fungica;
 neoplazica;
 boli autoimune;
 postiradiere toracala sau mediastinala;
 distiroidia - hipotiroidia
 post infarct miocardic;
 uremie;
 posttraumatica;
 tratamente cronice cu hidrazida, procainamide, citostatice, dihidralazina,
difenilhidantoina;
 cauze rare: sarcoidoza, mixedem, amiloidoza;
 idiopatice.
PERICARDITA ACUTA FIBRINOASA
Morfopatologic
 inflamatia pericardului
 fara acumulare de lichid in sacul pericardic
Clinic
 Durerea pericardica
- Localizata precordial sau retrosternal
- Intensa
- Nu iradiaza
- Accentuata de miscarile toracelui
- Nu cedeaza la nitroglicerina
 Dispnee – prin limitarea antalgica a miscarilor toracelui
 Febra sau subfebra
 Tuse iritativa - accentueaza durerea
 Disfagie - rar

Examenul obiectiv
 Frecatura pericardica:
pericardica:
 trunchiul flectat inainte, apnee
  sediul maxim pe marginea stanga a sternului sau apendixul xifoid
 in general sistolica si uneori proto-diastolica

Paraclinic
 Radiografia toracica - normala
 ECG
 Ecocardiografia
 Date biologice
Electrocardiograma
Modificarile - caracter dinamic:
dinamic:
• supradenivelare segm. ST difuza in toate derivatille cu exceptia aVR si V1, cu concavitate
superioara, unda T pozitiva
• segmentul ST devine izoelectric , unda R de amplitudine normala

• negativare difuza a undei T

• normalizare ECG
Electrocardiograma
 Paraclinic
 Ecocardiografia

nediagnostica

pericardul apare ingrosat

 Date biologice
 sindrom inflamator nespecific (VSH, fibrinogen, PCR)
 leucocitoza
 anticorpi specifici pentru agentul infectios

PERICARDITA ACUTA EXUDATIVA FARA TAMPONADA

 Fiziopatologie

cantitate de lichid < 1500 ml

fara modificarea presiunii intrapericardice

 Etiologie (mai frecvent):


neoplazica

tuberculoasa

mixedem

boli autoimune

transplantul cadiac

al III-lea trimestru de sarcina

Obiectiv
 Matitate cardiaca normala/crescuta
 Zgomote cardiace asurzite
 Frecatura pericadica prezenta/absenta

Paraclinic
 Radiografia CP
 cadiomegalie globala (lichid > 250 ml)

scurtarea pediculului vascular al cordului (cord in carafa)

hiluri pulmonare normale

 ECG
 nu exista modificarile sugestive ca in forma fibrinoasa

complexe QRS microvolatate

unde T aplatizate sau negative

 Ecocardiografia

lichid liber sau cloazonat in sacul pericardic
 cantitate mica: < 10 mm posterior de VS
 cantitate medie : 10-20 mm posterior de VS
 cantitate mare : > 20 mm posterior de VS

 CT sau MRI

pentru a diferentia lichidul pericardic de grasimea
pericardica
 pentru diagnostic etiologic.
 Lichid pericardic

PERICARDITA RECURENTA
 Poate fi fibrinoasa sau exudativa
 Clinic:
Clinic: durere pericardica/ febra/ frecatura pericardica
 ECG:
ECG: modificari sugestive in 50% dintre cazuri
 Evolutie:
Evolutie: rar tamponada sau constrictie

TAMPONADA CARDIACA

Fiziopatologie
 creste presiunea intrapericardica (Pp)  se repercuta asupra cordului
 efectul - mai marcat asupra cordului drept (in special AD)
 colaps diastolic al AD si VD  refluarea sangelui in sistemul cav si scaderea indexului sistolic
 Consecintele acumularii de lichid pericardic

creste presiunea intrapericardica  scade volumul telediastolic ventricular

limitarea umplerii diastolice a cordului

scaderea volumului bataie

pulsul paradoxal

Pulsul paradoxal
- scaderea TAS in inspir cu 10 mmHg si diminuarea sau chiar disparitia pulsului in inspir
- dispare cand tamponada se asociaza cu:
- stare de soc
- hipotensiune severa
- regurgitare aortica severa
- defect septal interatrial
- este prezent si in:
- Embolia pulmonara
- Infarctul de ventricul drept
- Pericardita constrictiva
- Boala pulmonara obstructiva severa

- Ascita voluminoasa
 Cauzele TC
 Traumatisme
 Rupturi cadiace sau ale aortei
 Epansamente pericardice acute (neoplasme, tuberculoza)
 Dupa chirurgia cardiaca
 Cauze rare: dupa iradiere, boli autoimune (LES)
 Tratament anticoagulant
Tabloul clinic
TC acuta
1. Hipotensiune arteriala
2. Presiune venoasa sistemica crescuta (jugulare turgide)
3. Zgomote cardiace asurzite
4. Alte semne : dispnee/ tahicardie/agitatie sau apatie/ transpiratii/ puls radial slab sau absent/puls
paradoxal

!!! In absenta interventiei rapide  colaps, oprirea cordului prin disociatie

electromecanica

Simptome instalate insidios, nespecifice:

 Durere cu caracter pericardic
 Dispnee
 Tahicardie
 Turgescenta jugulara/ hepatomegalie
 Tendinta la hipotensiune arteriala
 Zgomote cardiace asurzite/frecatura pericardica

Forme particulare de TC
 TC cu absenta pulsului paradoxal

disfunctie de VD

DSA

IAo severa

embolie pulmonara
 TC cu presiune scazuta

hipovolemie/tuberculoza/neoplasm

TA este normala

PVC in jur de 15 cm H2O
 TC regionala
 mai frecvent pe cordul drept
 dupa interventii chirurgicale cardiace, in TBC
 diagnostic dificil

Forme particulare
4. Pneumopericardul
 Cauze:
 traumatisme toracice
 ruptura de esofag
 punctii sternale
 fistule bronho-pulmonare
 Clinic:
 timpanism in aria precordiala
 zgomote cardiace asurzite
 dureri toracice
 hipotensiune arteriala
 bradicardie sinusala
 Diagnostic paraclinic
 ECG:

fara
modificari
caracteristice

posibil
alternanta
electrica a
QRS

tahicardie
sinusala

 Radiografia cord-
pulmon

normala in caz de
hemopericard

cord in carafa

campuri pulmonare
normale

Alternanta electrica /ECG

 Diagnostic paraclinic
 Ecocardiografia

zona transonica in sacul pericardic posterior si anterior

semne de debit transmitral scazut ( amplitudinea de deschidere a VM, fals SAM,
fals PVM)

cresterea DTD al VD in inspir si diminuarea DTD al VS in inspir

colaps protodiastolic al cavitatilor drepte

miscare paradoxala a SIV

scaderea FE

semne de
congestie a
VCI (> 2,2
cm, colaps
inspirator
<50%) si
VCS
 Aspect tomografic al TC

Diagnostic paraclinic
 Cateterismul cardiac
- numai in cazuri selectate
- cresterea presiunii in AD si cresterea PVC

Diagnostic diferential
 Infarctul de ventricul drept cu soc cardiogen
 Tromboza venei cave superioare
 Socul de alte etiologii

Tratamentul
 Pericardiocenteza

cu ac sau chirurgical

Indicatii

tamponada cardiaca

ecocardiografic – lichid > 20 mm

suspiciune dg de TBC sau neoplazie
 
Contraindicatii

disectie de aorta

coagulopatie sau trombocitopenie < 50 000/mm3

terapie anticoagulanta

revarsat lichidian localizat sau redus cantitativ

Tratament etiologic

tuberculostatic

tratament antiinfectios

corticoterapie

oprirea anticoagulantelor

Administratrea parenterala de fluide/ sange/plasma

NU - diuretic
- tonicardiac
- flebotomie

PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA SI VIRALA

 Etiologie - Coxakie B, A9; Echo tip 8; Influenza; Epstein-Barr; varicela; HIV; Coxiella
Burnetti; mycoplasme
 Clinic

debut precedat de un episod de infectie virala (febra, mialgii, coriza)

durere pericardica

frecatura pericardica
 Paraclinic

Ac neutralizanti virali cu cresterea titrului acestora la 4 saptamani

 Evolutie

favorabila in 1-3 saptamani

la 15-30% din cazuri  recurente

se poate complica cu miocardita
 Tratament

AINS - 10 zile

antitermice, antialgice

eventual corticoterapie de scurta durata (5-7 zile) in asociere cu AINS inca 2-3
saptamani

PERICARDITA TUBERCULOASA
 Tabloul clinic

debut lent cu febra/subfebra

astenie

dispnee, tuse

durere toracica moderata

 Obiectiv

matitate cadiaca crescuta

frecatura pericardica

tahicardie

staza venoasa

puls paradoxal

 Diagnostic paraclinic
 Radiografia pulmonara
 posibil revarsat pleural
 Pericardocenteza
 lichid pericardic cu glucoza scazuta, LDH crescut
  PCR  , adenozindeaminaza >40 UI/L
 lizozim pericardic > 6,5  g/dl
 Biopsie pericardica
 folicului tuberculosi, leziuni cazeoase
 Ac antimiolemali si antimiozina (in forma constrictiva)
 IDR la tuberculina – valoare limitata

 Evolutie
 vindecare
 cronicizare cu constrictie pericardica

TRATAMENT

Pericardiocenteza

de urgenta, cu drenaj pericardic

antibiotice i.v. pana la confirmarea etiologiei BK
 Vancomicina 1 g x 2/zi i.v.
 Ceftriaxona 1 g x 2/zi i.v.
 Ciprofloxacina 400 mg/zi

Tratament tuberculostatic (2 luni ulterior HR inca 4 luni)

Hidrazida 300 mg/zi

Rifampicina 600 mg/zi

Pirazinamida 15-30 mg/kgc/zi

Etambutol 15-25 mg/kgc/zi

 Prednison

doza 1-2 mg/kg/zi

simultan cu terapia tuberculostatica

5-7 zile cu scaderea progresiva a dozei
 Pericardiotomie

indicata in formele recurente sau persistente dupa 4-6 saptamani de terapie
tuberculostatica

PERICARDITA INFECTIOASA (PURULENTA)

 La persoane imunodeprimate, tarate
 Forma foarte severa, evolutie rapida spre TC sau constrictie
 Modalitati de infectare:

Hematogena

Prin contiguitate: abces pulmonar, endocardita infectioasa, fistule esofagiene,abces
hepatic rupt prin diafragm

Inoculare directa: traumatisme cu plagi toracice

 Morfopatologic

revarsat purulent

aderente pericardice, obliterari partiale ale cavitatii

eventual constrictive

 Tabloul clinic

Febra, frisoane

Semne de insuficienta cardiaca dreapta

Dispnee

Tahicardie
 
Hipotensiune arteriala

Sindrom septic

 Paraclinic

Sindrom inflamator prezent

Hemoculturi pozitive

Lichid pericardic - tulbure sau franc purulent, leucocite in masa, glucoza scazuta,
LDH crescut

ECG – supradenivelare segm ST, unde T negative, BRD minor

Radiografia cord-pulmon: umbra cardiaca de dimensiuni aproape normale

 Evolutie

severa cu dezvoltarea rapida a TC

adesea evolutie spre constrictie pericardica

 Tratament

Pericardiotomie cu drenaj si spalare repetata cu ser fiziologic, urokinaza sau
streptokinaza

Antibioterapie bactericida

cu spectru larg - aminoglicozide, cefalosporine, oxacilina, metronidazol

durata 4-6 saptamani

doze mari

PERICARDITA FUNGICA

La imunodeprimati, dupa operatii pe cord, infectii pulmonare micotice

Morfopatologic: revarsat seros sau hemorgic cu leucocite in masa, proteine crescute;
pericard ingrosat cu fibrina crescuta

Clinic: forma severa

Paraclinic: culturi; test de fixare a complementului; test de precipitare

Tratament: pericardiocenteza + AINS + amfotericina B (35-40 mg/kgc)

PERICARDITA NEOPLAZICA
 Mecanism de aparitie

metastazare

prin contiguitate
 Cel mai adesea apare in cacerul bronho-pulmonar, cancerul de san, limfoame, leucemii,
melanoame, cancere de tub digestiv
 Morfopatologic

lichid sero-citrin sau hemoragic

celule atipice
 Clinic
 posibil asimptomatica
 dureri toracice
 dispnee, tuse
 alterarea starii generale
 poate evolua spre TC
 Paraclinic
 Radiografia pulmonara - poate sugera punctul de
plecare (plaman, mediastin)
 CEA
 Punctia pericardica - atipii celulare
 Tratament
 pericardiocenteza
 drenaj pericardic – cantitate  lichid
 instilare de citostatice
  cisplatin 30 mg/m2 – neo BP
 thiotepa 15 mg/zi – zilele 1, 3, 5 – neo san
 tratament simptomatic
 terapia bolii de baza

PERICARDITA UREMICA
 La pacientii cu IRC
 Mecanism – metaboliti azotati toxici, infectii, imunosupresie, hiperparatiroidism secundar
 Clinic - caracteristic pentru pericardita, uneori TC
 Paraclinic

ECG: modificari mai reduse comparativ cu alte forme
 Tratament
 dializa renala sau peritoneala + AINS
 Pericardiocenteza – in caz de TC

PERICARDITA DIN INFARCTUL MIOCARDIC

 Pericardita precoce

frecatura pericardica adesea tranzitorie

revarsat lichidian ecografic

nu influenteaza prognosticul IMA
 Pericardita tardiva (sindrom Dressler)

la 10 zile – 2 luni post-IMA

mecanism autoimun

Clinic

febra + durere pericardica + frecatura pericardica

Tratament

AINS – electie - ibuprofen - si fluxul coronarian;
aspirina 650 mg la 4 ore timp de 2-5 zile, apoi  doza

cortico-terapie - in formele rebele

N.B. ! In IMA poate sa apara TC prin ruptura de cord, in general in prima saptamana de
evolutie

PERICARDITA POSTPERICARDIOTOMIE
 Apare prin mecanism autoimun
 La 10 zile – 2 luni postinterventie chirurgicala
 Tendinta de recurenta
 In general volum mic
 Tratament

AINS sau colchicina

eventual corticoterapie

instilare pericardica de triamcinolon 300 mg/m2
PERICARDITA POSTIRADIERE
 Apare in cursul tratamentului prin iradiere toracica sau mediastinala
 Revarsat seros sau hemoragic
 Poate evolua spre constrictie
 Tratament: pericardiocenteza + AINS

PERICARDITA MEDICAMENTOASA
 Agenti anticoagulanti si fibrinolitici
 Medicamente ce produc sindrom lupic:
procainamida, hidrazida, metil-dopa,
rezepina, metisergid, doxirubicina
 Cateter-electrod epicardic
 Scleroterapie a varicelor esofagine
 Defibrilatoare implantabile
 Radiatii X

PERICARDITA DIN BOLILE AUTOIMUNE

 Reumatismul articular acut
 Poliartrita reumatoida
 LES
 Scleroza sistemica
 Vasculite

PERICARDITELE CRONICE
 DEFINITIE
revarsat pericardic cu durata de peste 2 luni, indiferent de etiologie
 PERICARDITA CONSTRICTIVA
 Pericardita constrictiva subacuta
 Pericardita constrictiva cronica
Etiologie
 Tuberculoza
 Pericardita idiopatica
 Neoplasm
 Post interventii chirurgicale
 Infectii bacteriene
 Postiradiere
 Boli de colagen
 Uremie
Fiziopatologie
 Egalizarea presiunilor intre cele 4 cavitati ale cordului
↓
 Scaderea umplerii cardiace in faza de diastola tardiva
↓
 Datorita lipsei de distensie a atriilor se produce staza venoasa retrograde
Tablou clinic
 Simptome frecvente:
 Dispnee de efort, ortopnee
 Tuse
 Dureri toracice nespecifice
 Hepatalgii
 Edeme periferice

Examen obiectiv
 Turgescenta jugulara
 Semn Kussmaul ( umplerea venoasa in inspir)
 Tahicardie
 Clic pericardic protodiastolic
 Retractie sistolica a socului apexian
 “Vibranta
“Vibranta pericardica”
 Semne clinice de insuficienta cadiaca dreapta

Paraclinic

Radiografie cord-pulmon

cord de dimensiuni normale sau usor crescute

calcificari pericardice localizate in special pe conturul drept

posibil mediastin superior largit pe seama venei cave

ECG

complexe QRS microvoltate
 
unde T aplatizate sau negative

fibrilatie atriala - in 50% dintre cazuri

posibil bloc de ramura (extinderea calcificarilor pericardice catre SIV)

Calcificari
pericardice

Paraclinic
 Ecocardiografia

pericard ingrosat, hiperecogen

disparitia spatiului pericadic

ventriculi mici, atrii mari

SIV cu miscare paradoxala

dilatare de vena cava inferioara
N.B. : nu exista semne patognomonice pentru diagnostic

 Examen CT sau RMN


pericard ingrosat

deformarea VD
 Cateterism cardiac
 aspect de “deep-platou” – reducerea initiala a presiunii in VD, cand se realizeaza o
umplere rapida
 debit cardiac normal sau sczut
 VTS si VTD normale sau scazute

Diagnostic diferential
 Stenoza mitrala
 Cardiomiopatia restrictiva (PTDVS  )
 Mixom de atriu drept
 Obstructia venei cave superioare

Tratament
 Chirurgical

de electie

pericardiectomie partiala sau totala
 Medicamentos
 la pacientii neoperati, cu semne de insuficienta cardiaca
 administrarea de diuretic - cu prudenta si in doze foarte mici