FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele Ursu Vasile Pavel
Vîrsta 71 ani (201.08.1948) sexul masculin
Profesiunea şi specialitatea Pensionar(a lucrat minstrul transporturilor/primar
interimar)
Domiciliul mun. Chisinau sec. Buiucani str. Vissarion Belinski 18/3
Data si ora internarii 16.10.2019 ora 9:13
II. ACUZELE BOLNAVULUI
Mictii ingreunate, cu discomfort, slabirea jetului urinar, nicturie(3 ori), astenie.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Se considera bolnav de aproximativ 3-4 ani, cand prima data a aparut slabirea jetului urinar, mictiile
ingreunate, cu picatura. Consultat la medicul urolog, a urmat tratament medicamentos, fara
ameliorare. La USG (3.10.2019) – prostata 5,7x6.7x5,8 cm, volumul – 116ml; Urna reziduala 129
ml. PSA (03.07.18)- 22.l ng/ml . La data de 16.10.2019 pacientul se interneaza in mod programat in
sectia urologie SCR pentru tratament urologic specializat.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII
1. Anamneza vietii si conditiile de trai –casatorit,2 copii, conditii de trai satisfacatoare.
2. Antecendentele personale – interventii chirurgicale- la 28 ani- inlaturarea fisurei
rectale; apendicectomie. La 30 ani- amigdalectomie. In 1995- interventie chirurgicala la
nivelul articulatiei cotului (bursita). HIV, TBC, DZ, HTA- neaga
3. Anamneza alergologică –neaga.
4. Deprinderi nocive- absente.
V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului:.Gravitate medie.
Conştiinţa bolnavului: clară
Starea neuro-psihica- pacientul raspunde adecvat la intrebari, se orienteaza temporo-spatial.
Periodic sincopa ( de la 28 ani) – administreaza Timonil 150 mg dimineata si seara.
Poziţia bolnavului: activă.
Expresia feţei: obişnuită
Tipul constituţional: normostenic
Tegumentele şi mucoasele vizibile: pielea- culoarea-roz pal , limba si mucoasele buzelor-
culoarea –hiperemică,umiditate normala.
Edeme: absente.

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Dispnee-absent
Tuse- absent
Sputa- absent
Dureri in cutia toracica- nu prezinta
Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală –liberă
Vocea: neschimbată
Cutia toracică: in norma
Tipul respiraţiei –toracic, 18r/min.
Excursia respiratorie a cutiei toracice:miscari normale.
Palpaţia
1
 Simetria participării în actul de respiraţie ambelor hemitoraci-simetric bilateral.
Elasticitatea cutiei toracice-elastic.
Nu sint locuri dureroase.

Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular
Zgomotele respiratorii supraadăugate: absent
3. APARATUL CARDIO- VASCULAR
Acuzele
Dispnee: absent
Dureri în regiunea pericordiacă:lipsesc
Edeme: lipsesc .
Inspecţia
Fara patologii

Palpaţia
Caracteristica şocului apexian –la nivelul spatiului V ic pe linia medioclaviculara stanga

Auscultaţia
Caracteristica zgomotelor cardiace: ritmice ps: 79. TA 120/80 mmHg.
4. APARATUL DIGESTIV
Acuzele
Apetitul: in norma
Pierdere in greutate: nu se atesta
Scaunul: fiziologic
La palpare abdomenul moale indolor, semne perotoniale negative, ficat si splina nu se palpeaza,
tranzit intestinal prezent, scaun regulat.
5. SISTEMUL URINAR
Acuzele
Edeme –nu se atesta
Micţiunile: de sinistatator, ingreunate, cu discomfort, nicturie(3 ori)
Urina: galbena, clara
Rinichii nu se palpeaza, semnul Giordani negativ bilateral.
Per rectum- prostata marita in volum, contur clar, suprafata neteda, moderat dura la palpare,
sant interlobar sters, sensibila la palpare.

6 STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Constient ,orientat temporo-spatial. Raspunde adecvat la intrebari. Uneori stari de sincopa
(de la 28 ani) administreaza Timonil 150 mg dimineata si seara.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

1. Hiperplazia de prostata
2. Diverticul a vezicii urinare
3. Retentie cronica de urina

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Examenul cu ultrasunet

2
Hemoleucograma
Biochimie
Urina- biochimie/ sediment
PSA (antigen specific prostatic)
REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR
Examenul cu ultrasunet
(03.10.2019)
Vezica urinara:
Volumul- 400 ml
Grosimea peretilor- neingrosati; In regiunea orelor 9 diverticul 5,65 cm care dupa mictie nu-si
schimba dimensiunile.
Prostata:
Dimensiunile- 5,7x6,7x5,8 cm
Volumul- 116 ml
Forma- marita grad pronuntat
Structura-neomogena
Conturul- regulat
Formatiuni:
La baza prostatei formatiune nodulara hipoecogena 4,97x 5,41 cm, asimetrica cu crestere mai
pronuntata in lobul stang, cu crestere intravezicala, cu multiple calcinate pana la 0,4 cm si chisturi
mici.
Calcinate multiple:
Pana la 0,4 cm si un conglomerat de calcinate 2,20 cm in dr.
V. Seminale:
Nu-s dilatate
Urina reziduala:
129ml
CONCLUZIE: Hiperplazie nodulara a prostatei grad pronuntat cu calcinate si conglomerat de
calcinate cu degeneratie chistica. Diverticul a vezicii urinare.
Hemoleucograma
RBC- 5.30 ( 3.70-5.00~10^6)
HCT- 49.10 (36-48 %)
Biochimie
Glucoza- 5.80 ( 3.3- 5.5 mmol/l)
Urina biochimie
Densitate- 1.01 (1.015- 1.025)
pH- 6.5 ( 4.8- 7.4)
Urina- sediment
Leucocite- 2-3
Hematii- 0-1
Celule epiteliale scuoamoase- 1-15
Celule tranzitionale- 0-5
Bacterii- absent
Mucus- absent
Cristale- absent
Cilindri- absent
PSA
-8.01ng/mL (>70 ani <4.4)
Free PSA
-23,1%

3
 DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL

1. Maladiile colului vezical si stricturi uretrale- Pacientii cu scleroza de col vezical si stricture
uretrale prezinta, de asemenea, simptomatologia de obstacol subvezical. Bolnavii cu stricturi
uretrale nu prezinta totusi simptomele iritative, caracteristice adenomului prostatic.
2. Prostatita acuta si cronica- se dezvolta prin tablou clinic infectios asociat simptomatologiei
obstructive, prin bacteriologie urinara pozitiva si sensibilitate la tuseul rectal.
3. Cancerul prostatic- atat adenomul cat si cancerul de obicei conduc la o dereglare progresiva
a mictiunii cu dezvoltare ulterioara a complicatiilor severe si se manifesta clinic printr-un
complex de simptome obstructive si iritative. Cancerul de prostata din punct de vedere
histologic are origine neepiteliala si metastazeaza in oasele lungi si late, plamani,ficat.
4. Disfunctiile vezicale neurologice- se constata frecvent contractii slabe ale detrusorului, cu
debit scazut si reziduu vezical mare cantitativ.

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC

In baza urmatoarelor date am determinat:
Date anamnestice: Se considera bolnav de aproximativ 3-4 ani, cand prima data a aparut
slabirea jetului urinar, mictiile ingreunate, cu picatura. Consultat la medicul urolog, a urmat
tratament medicamentos, fara ameliorare. La USG (3.10.2019) – prostata 5,7x6.7x5,8 cm,
volumul – 116ml; Urna reziduala 129 ml. PSA (03.07.18)- 22.l ng/ml .
Acuze: Mictii ingreunate, cu discomfort, slabirea jetului urinar, nicturie(3 ori), astenie.
Hemoleucograma: eritrocite,hematocrit- marit
Biochimia: glucoza marita.
Examenul cu ultrasunet
(03.10.2019)
Vezica urinara:
Volumul- 400 ml
Grosimea peretilor- neingrosati; In regiunea orelor 9 diverticul 5,65 cm care dupa mictie nu-
si schimba dimensiunile.
Prostata:
Dimensiunile- 5,7x6,7x5,8 cm
Volumul- 116 ml
Forma- marita grad pronuntat
Structura-neomogena
Conturul- regulat
Formatiuni:
La baza prostatei formatiune nodulara hipoecogena 4,97x 5,41 cm, asimetrica cu crestere
mai pronuntata in lobul stang, cu crestere intravezicala, cu multiple calcinate pana la 0,4 cm
si chisturi mici.
Calcinate multiple:
Pana la 0,4 cm si un conglomerat de calcinate 2,20 cm in dr.
V. Seminale:
Nu-s dilatate
Urina reziduala:
129ml
PSA
-8.01ng/mL (>70 ani <4.4)
Free PSA
-23,1%

Am stabilit diagnosticul:
1. Hiperplazia de prostata
2. Diverticul a vezicii urinare

4
 3. Retentie cronica de urina

IX. TRATAMENT :
Sol. Cefoperazon 2gx 2 ori zi
Sol. Clexan 0,2 ml
Sol. Sibazon 2ml
Sol. NaCl 0,2% 1000ml
Sol.Metranidazol 100 ml
Sol. Dicloberl 100 ml i/m
Sol. Bral 5 ml i/m
Caps. Fluconazol 100 mg
Caps. Omeprazol 20 mg

X. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

22.10.2019
Pacientul se afla in stare postoperatorie de gravitate medie, cateterizat, stare constienta,
predispus la dialog.
(Operatia a decurs la data de 21.10.2019)
XI. EPICRIZA
Ursu Vasile Pavel, 71 ani, domiciliat Chisinau sec. Buiucani
Locul de munca- pensionar
Internat la-16.10.2019
Date anamnestice: Se considera bolnav de aproximativ 3-4 ani, cand prima data a aparut
slabirea jetului urinar, mictiile ingreunate, cu picatura. Consultat la medicul urolog, a urmat
tratament medicamentos, fara ameliorare. La USG (3.10.2019) – prostata 5,7x6.7x5,8 cm,
volumul – 116ml; Urna reziduala 129 ml. PSA (03.07.18)- 22.l ng/ml .
Examen Obiectiv: Mictii ingreunate, cu discomfort, slabirea jetului urinar, nicturie(3 ori),
astenie.

Examenul cu ultrasunet
(03.10.2019)
Vezica urinara:
Volumul- 400 ml
Grosimea peretilor- neingrosati; In regiunea orelor 9 diverticul 5,65 cm care dupa mictie nu-
si schimba dimensiunile.
Prostata:
Dimensiunile- 5,7x6,7x5,8 cm
Volumul- 116 ml
Forma- marita grad pronuntat
Structura-neomogena
Conturul- regulat
Formatiuni:
La baza prostatei formatiune nodulara hipoecogena 4,97x 5,41 cm, asimetrica cu crestere
mai pronuntata in lobul stang, cu crestere intravezicala, cu multiple calcinate pana la 0,4 cm
si chisturi mici.
Calcinate multiple:
Pana la 0,4 cm si un conglomerat de calcinate 2,20 cm in dr.
V. Seminale:
Nu-s dilatate
Urina reziduala:
129ml
Hemoleucograma
RBC- 5.30 ( 3.70-5.00~10^6)

5
 HCT- 49.10 (36-48 %)
Biochimie
Glucoza- 5.80 ( 3.3- 5.5 mmol/l)
Urina biochimie
Densitate- 1.01 (1.015- 1.025)
pH- 6.5 ( 4.8- 7.4)
Urina- sediment
Leucocite- 2-3
Hematii- 0-1
Celule epiteliale scuoamoase- 1-15
Celule tranzitionale- 0-5
Bacterii- absent
Mucus- absent
Cristale- absent
Cilindri- absent
PSA
-8.01ng/mL (>70 ani <4.4)
Free PSA
-23,1%
Tratament
Sol. Cefoperazon 2gx 2 ori zi
Sol. Clexan 0,2 ml
Sol. Sibazon 2ml
Sol. NaCl 0,2% 1000ml
Sol.Metranidazol 100 ml
Sol. Dicloberl 100 ml i/m
Sol. Bral 5 ml i/m
Caps. Fluconazol 100 mg
Caps. Omeprazol 20 mg

XII. PROGNOSTICUL

Prognosticul va fi unul favorabil. Daca pacientul va urmari cu strictete tratamentul postoperator , va

mentine aportul de lichide necesar , va face vizite regulate la medicul urolog si investigatii de
control la fiecare 6 luni va avea un tratament cu succes si o viata sanatoasa.

6
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE
“N. TESTEMIŢANU”

Catedra de Urologie și Nefrologie Chirurgicală

Şef de catedră: d.h.ş.m., profesor universitar−

ADRIAN TĂNASE

Conducătorul grupei: d.h.ş.m., profesor universitar−

ION DUMBRĂVEANU

Curator: studenta gr.1616

Jalilati Zeinab

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Pacient: Ursu Vasile Pavel

7
Chisinau 2019