FIŞĂ DE COMUNICARE OPERATIVĂ A ACCIDENTELOR ŞI INCIDENTELOR PERICULOASE

Fişa nr. Cod Judeţ Denumirea Unităţii/Subunităţii Localitatea de reşedinţă

Activitatea unităţii Locul producerii Nume prenume Vârsta

Diviziune Grupă Stare civilă: Ocupaţia Vechime ocupaţie:
Copii minori:
În întreţinere: Vechime loc
muncă:
Data/ora prod: Incident
Împrejurare
Felul accidentului periculos Decizia de încadrare invaliditate

Data decesului Cauze Nr Data Gradul

Colectiv Individual
Data comunicării Nr. total
Din care
de Invalid Mortal
mortal
victime
Cine comunică FIAM Nr./Anul

Descrierea împrejurărilor în care s-a produs accidentul:

Observaţii:
La INVALIDITĂŢI: -se transmit doar codurile (împrejurări şi cauze), fără descriere (există în FIAM) Coduri stare civilă
- se transmite numărul, data deciziei şi gradul de invaliditate. C – căsătorit
- Numărul de FIAM cu care a fost înregistrat la ITM D – divorţat
La INCIDENTE: -se completează toate rubricile mai puţin date despre victime N - necăsătorit