CERERE DE MEDIERE

(se completeaza atunci cand medierea este solicitata doar de o parte)

Nr…..din…/.../….

CATRE

Birou de mediator .............

In atentia d-nului.....................-mediator

Subsemnatul(a)…………., domiciliat(a) in…….., str……, nr…., jud….., identificat(a)

cu…, nr….., CNP………..

va aduc la cunostiinta dorinta mea de a initia procedura medierii cu

Dl/d-na………., domiciliat(a) in…….., str….., nr……, jud……, identificat(a) cu ….,

nr…., CNP……….

Referitoare la ………………(obiectul medierii)

Pentru aceasta sunt dispus sa inchei cu d-voastra un contract de premediere care sa

reprezinte baza legala a demersurilor necesare a fi facute pentru solutionarea conflictului prin
mediere.

Nume si prenume Data

semnatura