Ştiinţele comportamentului uman

(modulul psihosocial)

3. Comportamentul în situații clinice dificile

A. Bolile incurabile
B. Bolile chirurgicale
A. Bolile incurabile

Diagnosticul de boală incurabilă =

distress:

Emoții / sentimente:
– senzația de neputință;
– vulnerabilitate;
– teamă;
– tristețe;
– depresie / lipsă de speranță;
– anxietate;
– izolare socială;
– stigmatizare.
 Impactul în plan psihologic al diagnosticului

Studierea diferențelor atitudinale, a

mecanismelor psihogene aflate la baza
comportamentelor acestor pacienți și a
rezultatelor interacțiunii dintre ele a relevat
două categorii de coping:

– adaptarea psihologică pozitivă (ex.

convingerea în abilitatea de face față
bolii, optimismul, dorința de confruntare
cu provocarea reprezentată de boală);

– adaptarea psihologică negativă (ex.

sentimente precum cele de resemnare,
pasivitate, evitare, negare, pierdere a
controlului sau fatalitate).
 Atitudinea de evitare a confruntării cu boala
- incapacitatea de a lua decizii;
- refuzul de a începe un tratament sau de a evalua periodic evoluția bolii;
- boala, ca veritabilă “condamnare la moarte”:
– noncomplianță;
– insomnii, coșmaruri;
– tulburări de alimentație;
– incapacitatea de a-și canaliza gândurile spre lucruri constructive;
– sindromul neajutoare-disperare.

- rar, refuzul tratamentului curativ este expresia unei analize bazate pe logică și
argumente pertinente; mai des, acest fapt nu are loc;

Factori de ordin socio-demografic care pot modula atitudinea de evitare:

– nivelul scăzut de educație;
– statusul socio-economic mediocru;
– implicațiile financiare ale tratamentului;
– nevoia de a ține secret diagnosticul de boală incurabilă, derivată din
anticiparea stigmatizării.
 Atitudini de acceptare a confruntării cu boala

Reprezintă tentativa unor pacienți de a atribui apariției bolii un sens sau un scop.

În unele cazuri, pacienți se concentrează nu pe sensul bolii, ci pe cauzalitatea ei.

Astfel, se pot apăra de presiunea mintală generată de prezența bolii, prin
documentarea cu privire la elemente precum cauzele, factorii declanșatori ai
bolii, prognosticul acesteia etc.;

Acceptarea poate avea avantaje (ex. pacientul face diverse asocieri între boală și
stilul anterior de viață și poate imagina posibile schimbări benefice ale acestuia).

Alteori însă, acceptarea poate să nu ducă la consecințe pozitive:

Ex. 1: pacientul consideră că anumite circumstanțe exterioare au reprezentat
factorul hotărâtor în dezvoltarea bolii → strategii de deplasare a responsabilității
în afara lor înșiși → deteriorarea relațiilor cu ceilalți și tendința spre
noncomplianță;
Ex.2: pacientul deplasează în mod exagerat responsabilitatea pentru boală spre
sine → autoizolare → tulburări afective → noncomplianță.
 Consecințe psihiatrice
Apariția depresiei este ușor de înțeles, prin deteriorarea progresivă a stării
de sănătate.

În ceea ce privește originea anxietății, există mai multe scenarii:

– teama de intervenții și investigații dureroase, repetitive;
– anticiparea efectelor secundare ale terapiei;
– incertitudinea vindecării.

Uneori tratamentul determină per se o anumită comorbiditate psihiatrică,

de exemplu tulburări disforice, maniacale, stări confuzionale,
paranoide.

Pentru prevenirea apariției tulburărilor psihiatrice este necesară existența

unei rețele de suport, precum și menținerea stabilității sociale.

Poate exista o accentuată fragilitate emoțională globală.

 Impactul psihologic al trecerii la faza paliativă

Tratamentul paliativ are drept scop exclusiv încetinirea evoluției bolii, diminuarea
simptomelor /complicațiiilor, și menținerea un timp cât mai îndelungat a
calității vieții, în ciuda deteriorării accelerate a funcționării organismului.

Trecerea de la terapia curativă la cea paliativă este extrem de solicitantă din

punct de vedere psihologic, pentru toate persoanele implicate în acest proces.

Succesiunea stărilor emoționale este asemănătoare cu cea din momentul aflării

diagnosticului (negare, îndoială, târguire, resemnare), cu un mai mare
sentiment al pierderii controlului și al neajutorării. Pacientul este nevoit să
treacă abrupt de la copingul direct la copingul centrat pe emoție.

Unii pacienți reușesc să mențină un oarecare control al emoțiilor, în timp ce alții e

scufundă în disperare, pasivitate și demoralizare.

Reacții psihologice comune includ iritabilitatea, agitația, confuzia, dificultățile de

concentrare, comportamentul și ideația haotice.
 Factori care modulează comportamentul
în Medicina Paliativă

- tipul de personalitate (ex. tipul C);

- antecedentele în planul simptomelor psihice (personale, heredo-colaterale,
derivate din relația terapeutică);
- cunoștințele medicale;
- rolurile sociale și interacțiunile familiale ale pacientului
- plasarea pe scara socială;
- vârsta biologică;
- diferențele în privința autocunoașterii și valorificării
propriilor resurse (ex. LCI vs. LCE);
- aderența la un model preformat de atitudine
față de îmbolnăvire și moarte (al societății,
familiei sau grupului de apartenență).
 Factori de risc pentru suicid

• stadiul terminal;
• prognosticul nefavorabil;
• durerea intensă;
• depresia necontrolată
medicamentos;
• delirul;
• sentimentul de neajutorare sau
de pierdere a demnității
personale;
• antecedentele de boală
psihiatrică;
• istoricul familial de suicid;
• fatigabilitatea marcată;
• consumul de alcool și de tutun;
• izolarea socială;
• abuzul de substanțe.
 Particularități comportamentale în Medicina Paliativă
- atenția bolnavului este deviată tot mai mult asupra sieși;
- aducerea în discuție a consecințelor care se vor răsfrânge asupra celor dragi,
odată cu dispariția propriei persoane;
- centrarea gândurilor asupra iminenței morții;
- problemele legate de lucrurile neterminate;
- dorința de a discuta în mod activ și curent despre propria moarte;
- dificultățile de a se despărți de familie și cei apropiați.
 Rolul speranței
- un element important și care poate influența decisiv prognosticul vital al unei
boli incurabile este speranța;
- speranța de viață relativ îndelungată a unor pacienți incurabili se corelează cu
latura concretă a speranței.

Nu orice tip de speranță este benefică. Unii bolnavi terminali au o capacitate

semnificativă de a menține un nivel de speranță ”oarbă”, în ciuda informației
că se află într-un stadiu final, irecuperabil al bolii.
Sursele acestui nivel de speranță sunt multiple, iar numitorul comun este acela
că imprimă pacienților încrederea nelimitată și hazardată în posibilitatea
vindecării, în ciuda aducerii la cunoștință a prognosticului negativ.
Ea poate juca un rol important în deteriorarea interacțiunii medic-pacient:
- pacientul poate începe să suspicioneze o lipsă de profesionalism al
medicului;
- scade nivelul de credibilitate pe care bolnavul este dispus să îl acorde
medicului → non-complianță.
 Speranța realistă

- asociată pozitiv cu conceptul de robustețe;

- pacienții cu robustețe sau voință de a spera au o secreție crescută de
endorfine, fapt ce duce, prin imunostimularea celulelor NK, la activarea unor
resurse latente de rezistență a organismului.

Laturi ale speranței realiste:

– speranța de tipul „oază în deșert” – concentrarea pe laturile vieții care
încă mai funcționează;
– speranța văzută ca o punte între două stări afective (există o cale între
situația disperată de acum și o situație pozitivă în viitor);
– speranța ca intenție durabilă (gândirea pozitivă, centrată în jurul unui
eveniment pozitiv din viitorul apropiat, pe care pacientul își poate
propune să îl trăiască);
– speranța ca performanță zilnică (posibilitatea de a menține cotidian
concentrarea pe speranță și performarea acesteia).
Asistenţa medicală și psihologică în Medicina Paliativă
(end of life care)

Obiective critice:
 Puncte critice în anamneza bolnavului incurabil

- utilizarea mijloacelor de resuscitare (do-not-resuscitate choice);

- deschiderea de a discuta subiecte legate de:

• incurabilitate;
• moarte;

- suportul social perceput;

- nevoi nerezolvate / neexprimate (unmet / unexpressed needs);

- adecvarea valori bazale – opţiuni terapeutice.

 Forme de eutanasie sau sinucidere asistată medical
Termen Definiţie Statut legal
Eutanasia
Moartea provocată activ de către medic, la cererea şi
activă cu Ilegală
cu consimţământul informat ale pacientului
consimţământ
Eutanasia
Moartea provocată activ de către medic, fără o cerere
activă fără Ilegală
explicită venită din partea pacientului
consimţământ
Moartea provocată de medic, prin retragerea Legală, cu
Eutanasia
mijloacelor de menţinere în viaţă a pacientului, sau consimţământul
pasivă
prin suprimarea tratamentului de fond informat al pacientului
Administrarea de medicamente care uşurează
„Double effect” suferinţa pacientului, dar îi grăbesc în acelaşi timp Ilegală
moartea
Ilegală în majoritatea
Sinuciderea Medicul îi procură pacientului, la cererea acestuia,
statelor, dar cu tendinţă
asistată mijloacele necesare pentru a-şi sfârşi singur viaţa
la legalizare
 Variabile modulatoare ale dorinței de eutanasie sau
sinucidere asistată medical

- existența / absența suportului familial;

- nivelul de educație;
- gen;
- credința cu privire la utilitatea credințelor religioase;
- calitatea vieții;
- simptome psihice (mai ales depresia);
- costul ridicat al recurgerii la Medicina Paliativă.
 Modele terapeutice în Medicina Paliativă

Modelul tradiţional

Faza de Faza de Faza

diagnostic recurenţă preterminală - deces
Tratament
Tratament
Tratamentul paliativ şi controlul
simptomelor simptomelor importante
(durerea)
Asistenţă psihologică pentru asumarea
Suport psihologic simplu
(exclusiv pentru pacient) prognosticului
(exclusiv pentru pacient)
 Modele alternative

Faza de Faza
Faza de recurenţă Faza post-deces
diagnostic preterminală
Tratament
Controlul simptomelor importante (ex. durerea)
Suport psihologic adresat
pacientului
Suport psihologic adresat familiei

Faza de Faza
Faza de recurenţă Faza post-deces
diagnostic preterminală
Tratament
Controlul simptomelor critice
Suport psihologic pentru bolnav
Suport psihologic adresat familiei
B. Bolile chirurgicale

- relaţie medic-pacient tranşantă, lipsită de

echivocuri;

- bolnavul are perspectiva unei vindecări rapide şi,

de regulă, definitive (creează premisele unor
așteptări mari, iar reacțiile psihologice
consecutive nesatisfacerii acestor așteptări pot
fi majore: depresie, panică, noncomplianță);

- riscuri, uneori majore – ameninţând integritatea şi

viaţa bolnavului;

- încărcătura emoţională este maximă (transferul

este mare, contratransferul mic sau absent,
ceea ce duce la o serie de nevoi emoționale
neexprimate / nesatisfăcute din partea
pacientului (unmet needs).
- desfăşurarea actului chirurgical poartă pecetea
unui posibil dramatism, generat de riscul
perceput de către bolnav.

- bolnavul poate avea senzaţii şi sentimente

generate de ideea de “prejudiciu corporal”;

- reducerea timpului de contact creează în

chirurgie posibilitatea preluării unei părţi din
responsabilitatea relaţiei cu pacientul de către
echipa de asistenţă medicală, dar generează
adesea pacienților frustrare și sentimentul
insecurității. Unii dintre ei gestionează aceste
stări prin raționalizare sau negare.

- uneori, impactul psihologic cumulativ al bolii

chirurgicale este crescut şi asupra medicului –
risc crescut de burnout).
- pierderea contactului de către pacient cu medicul său (este o certitudine pe
parcursul anesteziei generale, dar poate apărea şi ulterior). Este percepută
diferit, în funcţie de tipul de coping al pacientului:
• în copingul activ, pacientul este permeabil la argumente de ordin
raţional în perioada pre- / postoperatorie;
• în copingul pasiv, pacientul poate rămâne dominat de anxietate.
Medicul trebuie să pună mai mult accent pe mesajele de încurajare,
furnizoare de siguranță emoțională.

- relaţia medic-bolnav este asimetrică, în sensul poziţiei dominante a chirurgului.

Acest fapt poate accentua investirea acestuia cu abilități „mitice” şi
corespunzător, nivelul de aşteptări al pacientului.

Noțiunea de complianță poate avea un sens diferit – unii pacienți tind să devină
neglijenți în perioada postoperatorie.
 Anxietatea în bolile chirurgicale

- este simptomul psihic cel mai frecvent în chirurgie;

- priveşte atât perioada pre-, cât și postoperatorie;
- poate influența semnificativ prognosticul;

Factori modulatori:
– tipul de personalitate al pacientului;
– tipul de intervenție chirugicală;
– calitatea relației terapeutice.

Securizarea emoțională a pacientului este o

prioritate terapeutică !
- în situațiile de urgență, anxietatea are, de
regulă, o intensitate mare imediat înaintea
intervenției (cauza fiiind expresia zgomotoasă
a simptomului și mai puțin anticiparea
operației în sine). La scurt timp după operație,
pacientul poate trăi un al doilea moment de
anxietate, dat de evocarea momentelor
dramatice prin care a trecut și a posibilității ca
acestea să se repete în viitor.
- în intervențiile chirurgicale anunțate, anxietatea
are o componentă preoperatorie semnificativă,
tipic cu două vârfuri, unul care apare în
momentul anunțării necesității intervenției și
un al doilea în vecinătatea imediată a
intervenției;
- în chirurgia estetică și de transplant, anxietatea
poate avea valori importante în perioada
postoperatorie tardivă (risc crescut de
contagiune informațională).
 Depresia în bolile chirurgicale

Este un simptom relativ frecvent, mai ales în perioada postoperatorie, când

derivă direct din eșecul intervenției, dar și din consecințele iremediabile ale
acesteia.
O problemă o constituie depresia preexistentă intervenției, simptom corelat
adesea cu un prognostic nefavorabil.
În evaluarea gravității unei depresii în chirurgie trebuie să se țină seama de:
– contextul obiectiv (ex. specificul și prognosticul bolii);
– contextul subiectiv ( ex. așteptările pacientului, tipul de pacient, suportul
social perceput);
Recunoașterea circumstanțelor predispozante pentru depresie și prevenția /
tratamentul depresiei trebuie să reprezinte o prioritate pentru chirurg, chiar
dacă nu este cel chemat să o rezolve;
Colaborarea chirurg – psiholog clinician este extrem de importantă în prevenția
și gestionarea depresiei la bolnavii chirurgicali.
 Relația medic-pacient în chirurgia de urgență
Timpul de contact poate fi foarte scăzut, mai ales în
perioada preoperatorie.

Confruntarea cu șocul psihologic al rudelor, dar și cu

presiunile acestora, poate fi solicitantă pentru medic.

Anxietatea pacientului și medicului este maximă, ținând

cont de specificul situației (intempestivă și
imprevizibilă).

Abordarea interdisciplinară poate aduce un grad

suplimentar de stress (atât medicului, cât și
pacientului).

Riscul de burnout este crescut la medicii care lucrează în

aceste servicii și are adesea consecințe redutabile
asupra modului de comunicare cu pacienții.
 Relația medic –pacient în chirurgia estetică

Medicul trebuie să își cultive abilități psihologice și trebuie să atragă atenția

pacientului că orice intervenție nu este un panaceu și că aduce cu sine și
unele riscuri.

Ambivalența afectivă a pacientului față de medic este posibilă, mai ales dacă
medicul nu a moderat suficient așteptările pacientului față de intervenție.

Medicul trebuie să beneficieze de colaborarea cu psihologul și psihiatrul, mai

ales dacă pacientul asociază tulburări psihice evidente ( ex. dismorfofobie).

Contraindicații psihiatrice ale intervenției chirurgicale:

– antecedente psihiatrice semnificative ca gravitate și frecvență
– recurgerea repetitivă la chirurgia estetică urmată de nemulțumire
– pacientul este un ”surgeon shopper”;
– pacientul își imaginează intervenția ca pe un panaceu;
– pacientul a luat decizia sub imperiul unui impuls de moment sau pentru
a etala rezultatele acesteia.
 Relația medic-pacient în chirurgia de transplant

Anxietatea joacă un rol mult mai

important, atât în perioada
preoperatorie cât și postoperatorie,
de aceea securizarea emoțională a
pacientului devine o prioritate.

Menținerea contactului cu pacientul de

către medic în perioada
postoperatorie poate avea efecte
salutare.
 Optimizarea comunicării medic-pacient în chirurgie

Preoperator

- formarea și consolidarea încrederii, printr-o anamneză de calitate și timp

acordat pacientului;
- grija acordată interpretării feedback-ului verbal și nonverbal al pacientului;
- cultivarea abilității de a-i pune pacientului întrebări cu sens emoțional;
- preocuparea pentru simptomele somatice și psihologice relevante din
antecedente;
- recunoașterea și adresarea barierelor în comunicare;
- luarea în seamă a credințelor, valorilor și statusului socio-economic și
adaptarea relației terapeutice acestora;
- acordarea de timp pacientului pentru a se exprima sau pentru a-și clarifica
nelămuririle.
Postoperator

- menținerea și dezvoltarea relației terapeutice;

- legitimitatea acordată reacțiilor emoționale ale pacientului, evitarea atitudinilor
cinice, brutale sau indiferente;
- încercarea de a oferi soluții competente și empatice la problemele pacientului;
- recunoașterea și evitarea surselor de conflict;
- recunoașterea propriilor limite și căutarea asistenței în cadrul echipei
multidisciplinare.

Preoperator și postoperator

- consilierea și negocierea cu pacientul;

- încercarea de a umaniza și simetriza relația medic-pacient;
- feedback nuanțat neagresiv acordat pacientului asupra comportamentelor care
îi pot agrava suferința;
- considerarea pacientului ca pe un partener, și nu ca pe un obiect.