Capitolul VIII

Evaluarea serviciilor (îngrijirilor) pentru sănătate.

Principii generale.
Serviciile pentru sănătate sunt furnizate în cadrul sistemelor de
sănătate. Analiza şi evaluarea sistemelor de sănătate face obiectul unui
capitol separat.
Evaluarea serviciilor presupune atât evaluarea serviciilor preventive
cât şi a celor curative sau de recuperare.
Procesul de evaluare a serviciilor pentru sănătate reprezintă analiza
critică, riguroasă, a gradelor de realizare a obiectivelor propuse.

Donabedian (profesor american de analiză a serviciilor de sănătate)

propune următorul algoritm de investigare:

Etape Domenii investigate Indicatori

Structura Unităţi sanitare / resurse Paturi, personal, etc.

Procedurile Activităţi / resurse Descriere, utilizarea de

modele de referinţă,
proceduri admise.

Producţia Productivitate / intrări

Rezultatele Eficienţa activităţii Mortalitate, morbiditate,

insatisfacţie, discomfort.

Maxwell R. (Calitatea dezvoltării sănătăţii. BMJ 1984; 288: 1470 -

1472) propune pentru analiza serviciilor de sănătate investigarea
următoarelor 7 domenii:
- acceptabilitatea socială (bazată pe drepturile omului);
- eficacitatea;
- eficienţă;
- necesitatea;
- echitatea;
- accesibilitatea;
- distribuţia regională

198
 Evaluarea pe baza celor 7 indicatori presupune o activitate
interdisciplinară, analiza tuturor parametrilor dar se specifică că este
imposibilă încadrarea fiecărui aspect la nivel maxim.

Lohr K.N., Retting R.A. (calitatea îngrijirii şi dezvoltarea

tehnologică; Raport la întrunirea Consiliului de Mnagement al Sănătăţii,
Washington D.C., Academia Naţională de Presă, 1988) dezvoltă conceptele
de mai sus prin exemplificarea modului de abordare a cercetărilor insistând
pe analiza relaţiei dintre sănătate şi calitatea vieţii în evaluarea serviciilor
pentru sănătate. Metodele şi instrumentele propuse au fost prezentate la
capitolul de măsurare a stării de sănătate (indici de sinteză).

Un aspect important îl reprezintă evaluarea necesităţilor de

servicii (îngrijiri) medicale. O nevoie de îngrijiri medicale se poate defini ca o
stare de deficienţă a stării de sănătate individuale care poate beneficia de un
ajutor imediat, eficient şi potrivit. Conceptele de mai sus reprezintă valori de
opinie şi evaluarea necesităţilor de îngrijiri medicale se centrează pe
cuantificarea deficienţelor în starea de sănătate în limitele evaluării
beneficiilor pe care intervenţiile medicale le pot genera.
Când se apreciază necesitatea unei anumite categorii de îngrijiri
medicale se porneşte de la ponderea (povara) globală – GBD – a afecţiunii,
a nivelului incidenţei în colectivitate şi unde anume în acea colectivitate sunt
cele mai mari necesităţi de îngrijiri medicale. Cercetările sunt mult mai
complexe deoarece, cele două aspecte de mai sus nu au posibilitatea de a
cuprinde toate aspectele legate de existenţa reală a necesităţilor şi nici nu
poate estima complexitatea afecţiunii.

Evaluarea calităţii serviciilor de sănătate.

Calitatea are alt conţinut funcţie de poziţia celui care o analizează,
producător (furnizor), consumator sau intermediar (în cazul nostru terţul
plătitor).

Donabedian defineşte calitatea serviciilor de sănătate ca pe nivelul

de echilibru existent între beneficiile şi prejudiciile aduse sănătăţii generate
de acestea.

Maxuell analizează calitatea serviciilor medicale din punct de

vedere al acceptabilităţii, al relevanţei la nevoi, echităţii, acceptabilităţii
sociale, eficienţei şi eficacităţii acestora.
Nu există o definiţie unică a calităţii care să poată fi aplicată în toate situaţiile
pentru serviciile de sănătate.

Se face afirmaţia “calitatea nu costă nimic” în sensul că dacă

fiecare realizează corect ceea ce îşi propune de la început, non-calitatea nu
există, nu este nevoie să fie corectate greşelile, n-ar mai fi nevoie de
personal numeros de monitorizare şi nu s-ar mai pierde clienţi.

199
 Non-calitatea şi supra-calitatea sunt atributele cele mai
costisitoare ale unui produs.

Importanţa calităţii în strategia unei organizaţii este generată:

- în sectorul privat deoarece garantează menţinerea unui volum de
vânzări care asigură profitabilitatea şi existenţa întreprinderii;
- în sectorul public (unde nu acţionează mecanismele economiei de
piaţă) calitatea serveşte ca criteriu de alocare de resurse.

În analiza calităţii se utilizează următoarele criterii de evaluare:

 competenţa tehnică;
 accesibilitatea serviciilor;
 eficacitatea;
 relaţiile interpersonale;
 eficienţa;
 continuitatea;
 siguranţa;
 confortul.
Competenţa tehnică defineşte abilităţile şi cunoştinţele membrilor
echipei de sănătate. Pentru profesioniştii din sănătate se referă la
îndemânările clinice pentru prevenţie, curativ şi recuperare iar pentru
manageri la supervizare, predare instruire şi rezolvare a problemelor.
Accesul la servicii se analizează prin prezenţa sau absenţa
restricţiilor de ordin:
geografic;
economic;
social şi cultural.
Eficacitatea se analizează pe seama standardelor (cuprind normele
şi specificaţiile impuse pentru prestaţiile medicale).
Relaţiile interumane. Bunele relaţii umane se caracterizează prin
empatie, respectul confidenţialităţii, încredere, credibilitate, bunăvoinţă şi
disponibilitate de a comunica. Se analizează relaţiile dintre :
 furnizori şi beneficiari;
 echipa medicală şi comunitate;
 manageri şi medici.
Eficienţa. Presupune obţinerea celui mai mare beneficiu cu ajutorul
resurselor disponibile.
Continuitatea îngrijirilor. Pacientului trebuie să i se furnizeze fără
întreruperi nejustificate terapeutic îngrijirile necesare şi suficiente.
Siguranţa se referă la reducerea riscului până la eliminare de a
genera prejudicii stării de sănătate prin furnizarea de prestaţii medicale atât
pacientului cât şi medicului.

Două elemente sunt caracteristice acestui sector de activitate,

umanismul şi echitatea îngrijirilor de sănătate.

200
 Umanismul serviciilor de sănătate.
Serviciile de sănătate pot fi eficiente, eficace şi echitabile dar cu o
scăzută componentă umană ce poate fi generată de diferite cauze:
1. atenţie mai mare acordată unei categorii sociale;
2. atitudinile comerciale;
3. starea de deficienţă generată de boală care
dezavantajează bolnavul;
4. depersonalizarea generată de rutină şi de
prelucrare în masă.
Evaluarea umanităţii serviciilor de sănătate se realizează prin analiza
datelor din trei surse:
1. sistemul de plângeri (sesizări, reclamaţii);
2. controlul public prin reprezentanţii mass-media,
grupurilor de presiune şi politic;
3. metode specifice de cercetare a serviciilor de
sănătate (monitorizarea de rutină sau studiile
intensive pe probleme specifice).
Toate acestea analizează în ultimă instanţă gradul de satisfacţie al
pacienţilor.
Echitatea în îngrijirile de sănătate.

Analiza echităţii în asigurarea şi acordarea de servicii pentru

sănătate se poate realiza atât din punctul dorinţelor individuale (inclusiv
capacitatea de suportare a costurilor) cât şi din punctul de vedere al nevoii
individuale (în accepţiunea sa culturală, istorică, economică şi naţională).
Existenţa diferenţelor în acordarea de îngrijiri de sănătate se
consideră a fi inechitabile atunci când grupul cu nivel scăzut de sănătate nu
poate beneficia de servicii optime. Nu trebuie interpretate ca inechitabile
acordarea îngrijiri diferenţiate între diferite grupări socio-culturale sau etnice
dacă aceste diferenţe sunt dictate de nevoi reale.
În analiza echităţii se pot utiliza mai multe categorii de indicatori cum
ar fi: fonduri alocate per - capita; imput-uri per - capita; imput-uri pentru nevoi
egale; nivel de acces pentru aceleaşi nevoi; nivel de utilizare pentru aceleaşi
nevoi.

Asigurarea calităţii. A. Donabedian enunţă ca definiţie pentru

asigurarea calităţii procesul prin care este proiectat sistemul şi monitorizarea
performanţei.
Asigurarea calităţii trebuie înţeles ca un proces circular care debutează cu
măsurarea calităţii, analiza deficienţelor descoperite, proiectarea de măsuri
şi implementarea lor urmată de o nouă măsurătoare a calităţii.
Show C propune un set de şase termeni pentru a fi utilizaţi în managementul
calităţii: adecvare, accesibilitate, acceptabilitate, echitate, eficacitate,
eficienţă.

201
 Principiile asigurării calităţii:
1. orientarea asigurării calităţii spre satisfacerea nevoilor şi
aşteptărilor pacienţilor şi comunităţii;
2. axarea asigurării calităţii pe sisteme şi procese;
3. utilizarea bazelor de date pentru analiza procesului de furnizare
a serviciului;
4. activitate în echipă pentru rezolvarea problemelor îmbunătăţirii
calităţii.

Un concept tot mai des utilizat şi care a generat rezultate

spectaculoase este reprezentat de managementul calităţii totale (T.Q.M.).
Este caracterizat ca un proces de sine stătător prin care se caută asigurarea
calităţii la nivelul fiecărei operaţii până la livrarea produsului (serviciului). Are
la bază implicarea întregii organizaţii, până la nivel de persoană, pentru a
avea certitudinea că operaţiile se desfăşoară în modul în care au fost
concepute şi planificate urmărindu-se o continuă îmbunătăţire a
performanţei.
În scopul îmbunătăţirii continui a calităţii sunt recunoscute
următoarele comandamente:
- definirea explicită a conceptului şi a calităţii;
- identificarea şi utilizarea celor mai bune rezultate pentru a
se ajunge la o practică de excelenţă;
- autoevaluarea continuă a profesioniştilor din domeniul
sănătăţii;
- implicarea pacienţilor pe lângă personalul de conducere în
luarea deciziilor.

Menţinerea calităţii îngrijirilor necesită:

- monitorizarea permanentă a stării de sănătate, a calităţii
vieţii, satisfacţiei pacienţilor, costului şi puterii de cumpărare
a serviciilor, utilizând un sistem informaţional adecvat;
- utilizarea unui sistem de stimulente bazat pe rezultatele
îngrijirilor, incluzând aici şi feed-back-ul către furnizorii
individuali şi managerii din sistem sau către consumatori;
- orientarea educaţiei continue şi perfecţionării personalului în
sensul deplasării accentului pe starea de sănătate, calitatea
vieţii, satisfacţia pacienţilor şi cost-eficacitate ca indicatori de
performanţă.

În managementul calităţii se utilizează ca instrumente centrale

tehnicile de acreditare externă, audit clinic, peer review, care are ca mijloace
de standardele, criteriile şi ghidurile de practică.

Acreditarea este procesul prin care o agenţie sau o organizaţie

evaluează şi apreciază o instituţie ca îndeplinind anumite standarde
predeterminate.
202
 Standardele definesc nivelele de performanţă de calitate stabilite de
profesionişti (performanţă adecvată populaţiei căreia i se adresează, care
reflectă ce este acceptabil, observabil, fezabil şi măsurabil).
Standardele, ca instrument de lucru în domeniul calităţii serviciilor
pentru sănătate, trebuie înţelese ca şi programele de sănătate. Elaborarea
standardelor, punerea lor în aplicare şi evaluarea lor se realizează după
acelaşi algoritm al planificării şi proiectării. Donabedian defineşte
standardele ca fiind definiţii acceptate ale îngrijirii de calitate, reprezentând
formula a ceea ce se înţelege printr-o bună îngrijire. Standardul poate fi o
frază sau un întreg protocol, poate fi o normă sau un ghid de practică.
Unul din scopurile standardelor este de a putea compara
performanţa observată cu cea aşteptată. Majoritatea standardelor actuale în
serviciile de sănătate s-au concentrat până în prezent asupra organizării,
conducerii şi practicii propriu zise, mai puţin asupra evaluării rezultatelor (nu
există standarde de evaluare parţială sau finală).
Standardele de organizare şi conducere se adresează capacităţii
organizaţiei de a furniza îngrijiri de calitate.
Standardele referitoare la practica clinică descriu procedura exactă
a ceea ce trebuie furnizat. Este acceptat astăzi că standardele de practică
trebuie elaborate în echipă interdisciplinară, de profesionişti care sunt
interesaţi direct de rezultatele procesului de evaluare. Fiind un proces
controversat de multe ori se preferă elaborarea unor ghiduri de practică sub
forma unor standarde mai blânde. Este de subliniat că standardele cele mai
bune sunt rezultatul unor judecăţi colective, intraprofesional prin consultare
şi consens pentru ca cei care le elaborează să suporte consecinţele lor. Nu
în ultimul rând, în elaborarea standardelor trebuie să se ţină cont de faptul
că ele trebuie să reflecte atât valorile individuale ale furnizorilor cât şi valorile
consumatorului în concordanţă cu nevoile populaţiei.
Criteriile sunt elemente descriptive ale performanţei sau
comportamentului furnizorului sau stării clinice a pacientului, care prezintă o
situaţie satisfăcătoare, foarte bună sau excelentă.
Ghidul de practică reprezintă instrumentul descriptiv sau
specificaţia standardizată pentru îngrijirea unui pacient tipic într-o situaţie
tipică, elaborat printr-un proces formal care utilizează cele mai avansate
studii cu privire la eficacitatea metodelor şi opinia experţilor.
Auditul clinic reprezintă analiza critică şi sistematică a calităţii
îngrijirilor de sănătate (proceduri de diagnostic şi tratament, utilizarea
resurselor şi rezultanta acestora în termeni de stare de sănătate a
pacientului).
Peer review reprezintă evaluarea calităţii îngrijirilor de sănătate
făcută de persoane egale în grad cu cele care au furnizat îngrijirile.

În evaluarea calităţii serviciilor de sănătate intervin trei tipuri de

probleme:

203
 - determinismul plurifactorial al stării de sănătate face greu de
apreciat ponderea pe care o au îngrijirile de sănătate în
îmbunătăţirea sănătăţii;
- cantitatea, calitatea, modul de selectare şi de operare a datelor
au un impact decisiv asupra concluziilor;
- alegerea ariei de investigare, imposibil de realizat pentru toate
tipurile de servicii (cu influenţă majoră a validităţii externe a
studiilor), presupune utilizarea unor metode specifice care
încearcă să reglementeze acest aspect:
a. metoda trasorului (Kessner), selectează şi urmăreşte numai anumite
aspecte ale practicii în monitorizarea calităţii, numite şi trasori;
b. metoda evenimentului santinelă (Roberts) care monitorizează apariţia
unor incidente care determină selectarea cazurilor pentru realizarea de
studii retrospective.

204
 Declaraţia privind asigurarea calităţii – Maastricht, 1993.

Asigurarea calităţii este o parte esenţială a furnizării îngrijirilor de

sănătate. Este un instrument puternic care să permită furnizorilor de îngrijiri
de sănătate să aplice în diferite circumstanţe cunoştinţele disponibile şi să
utilizeze metode şi tehnici pentru rezolvarea problemelor de sănătate.
Asigurarea calităţii este un proces dinamic, continuu, a cărui
performanţă se măsoară prin gradul în care cunoştinţele şi calificarea se
aplică corect în practică şi dacă este necesar prin îmbunătăţirile făcute în
furnizarea îngrijirilor.

Asigurarea calităţii.
Asigurarea calităţii este o problemă esenţială în îmbunătăţirea
continuă a serviciilor de sănătate. Prin urmare, toţi cei implicaţi ar trebui să
aibă ca principiu călăuzitor ideea că asigurarea calităţii ar trebui să aibă un
loc adecvat în toate sectoarele de îngrijire a sănătăţii.

Participanţii la această conferinţă pledează pentru:

1. a promova activ asigurarea calităţii ca un element esenţial în
furnizarea serviciilor de sănătate; a informa proprii colegi şi pe ei
însuşi despre principalele instrumente pentru instituirea,
implementarea şi executarea asigurării calităţii;
2. a reorienta serviciile pentru pacienţi astfel încât să includă
asigurarea calităţii;
3. a recunoaşte calitatea şi asigurarea ei ca o investiţie socială
majoră;
4. a difuza şi discuta rezultatele asigurării calităţii cu toţi cei
implicaţi, inclusiv cu pacientul;

Conferinţa are convingerea că dacă toţi participanţii, membrii ai

ISQA (Societatea Internaţională de Asigurarea Calităţii Sănătăţii), ai
organizaţiilor non - guvernamentale şi profesionale, ai guvernelor, ai OMS şi
ai altor organizaţii îşi unesc eforturile pentru introducerea şi implementarea
strategiilor pentru asigurarea calităţii, corespunzător valorilor sociale şi
morale care stau la baza Declaraţiei, nivelul dorit al calităţii serviciilor de
sănătate va deveni o realitate.

205
 Recomandări:
Pentru a obţine servicii de înaltă calitate, pentru a îmbunătăţi
funcţionarea sistemelor de sănătate şi sănătatea tuturor persoanelor, noi
recomandăm:
A. Furnizorii de îngrijiri:
1. să-şi asume responsabilităţi profesionale în asigurarea de servicii de
înaltă calitate;
2. să accepte, să implementeze şi să îmbunătăţească activităţile de
autocontrol pentru a asigura calitatea serviciilor;
3. să oglindească în activitatea lor de asigurare a calităţii, aspecte
tehnice, organizaţionale şi interpersonale.

B. Organizaţiile profesionale
1. să fie recunoscut rolul lor esenţial în promovarea sănătăţii de către
propriii membri;
2. să stimuleze dezvoltarea şi implementarea asigurării calităţii de
către proprii membrii; stabilirea de standarde şi activităţi de
evaluare.

C. Guvernele naţionale şi locale şi politicienii

1. să emită legi şi reglementări care să sprijine furnizori de sănătate în
asigurarea de servicii de înaltă calitate;
2. să sprijine activităţile de asigurare a calităţii de către profesionişti.

D. Societăţile naţionale de asigurări de sănătate.

1. Să promoveze pe mai departe asigurarea calităţii în rândul
membrilor şi să influenţeze guvernele lor naţionale pentru a lua
măsuri adecvate de a apăra şi îmbunătăţi calitatea îngrijirilor;
2. Să întărească atitudinile pozitive spre calitate şi asigurarea calităţii
în rândurile studenţilor şi profesorilor;
3. Să acorde prioritate cercetărilor în ceea ce priveşte calitatea
serviciilor de sănătate.

E. organizaţiile internaţionale, inclusiv OMS.

1. Să promoveze asigurarea calităţii în sistemele de sănătate ale
naţiunilor membre;
2. Să sprijine ţările în stabilirea de strategii şi programe de asigurare a
calităţii serviciilor de sănătate.

Auditul sistemului calităţii.

Prin sistemul calităţii se înţelege ansamblul de structuri

organizatorice, responsabilităţi, proceduri, procese şi resurse necesare
pentru realizare managementului calităţii, implicit a asigurării calităţii. Acesta
trebuie să fie suficient de dezvoltat pentru a asigura satisfacerea obiectivelor
referitoare al calitate. Are ca scop să satisfacă necesităţile manageriale
206
interne ale organizaţiei şi este mai detaliat decât cerinţele clienţilor pentru
care sunt relevante numai anumite aspecte ale sistemului calităţii.

Politica calităţii exprimă orientările şi obiectivele generale ale unei

organizaţii în ceea ce priveşte calitatea, aşa cum sunt ele exprimate oficial
de către managementul strategic. Politica calităţii reprezintă un element al
politicii generale fiind autorizată de echipa managerială de la cel mai înalt
nivel decizional.

Auditul calităţii exprimă examinarea sistematică şi independentă în

scopul de a determina dacă activităţile referitoare la calitate şi rezultatele
aferente satisfac dispoziţiile prestabilite şi dacă aceste dispoziţii sunt aplicate
efectiv şi sunt corespunzătoare pentru realizarea obiectivelor. Auditul nu
trebuie confundat cu supravegherea calităţii sau cu inspecţia, activităţi care
sunt efectuate în scopul de a controla procesul sau de a accepta produsul.
Unul din scopurile auditului calităţii este de a evalua necesitatea de
îmbunătăţire sau de acţiuni colective.

Managementul calităţii este constituit din ansamblul activităţilor

funcţiei generale de management care determină politica calităţii, obiectivele
şi responsabilităţile ce se aplică în cadrul sistemului calităţii prin mijloace
cum ar fi planificarea calităţii , controlul calităţii, asigurarea calităţii şi
îmbunătăţirea calităţii.

Planificarea calităţii este reprezentată de activităţile care stabilesc

obiectivele şi cerinţele referitoare la calitate şi pentru aplicarea elementelor
sistemului calităţii. In cadrul planificării calităţii se urmăreşte:
- planificarea serviciului (produsului) care presupune identificarea,
clasificarea şi aprecierea caracteristicilor calitative, identificarea obiectivelor
(ca cerinţe) referitoare la calitate precum şi a constrângerilor existente;
- planificarea managerială şi operaţională care include organizarea
şi programarea în scopul aplicării sistemului calităţii;
- elaborarea planurilor calităţii şi disponibilizarea resurselor
necesare.

Controlul calităţii este reprezentată de ansamblul de tehnici şi

activităţi cu caracter operaţional utilizate pentru satisfacerea cerinţelor
referitoare la calitate. Are ca scop atât monitorizarea unui proces, cât şi
eliminarea cauzelor de funcţionare nesatisfăcătoare în toate fazele urmării
calităţii.

Asigurarea calităţii se realizează printr-un ansamblu de activităţi

planificate şi sistematice, cuprinse în cadrul sistemului calităţii şi dovedite că
satisfac nivelul de încredere necesar pentru ca un produs să satisfacă
cerinţele consumatorului referitoare la calitate. In asigurarea calităţii se
urmăresc atât obiective interne cât şi externe. Din acest punct de vedere

207
asigurarea calităţii interne furnizează încredere managerului iar asigurarea
calităţii externe generează starea de încredere a clienţilor sau terţilor.

Îmbunătăţirea calităţii constă în acţiunile la nivelul întregii

organizaţii pentru creşterea eficacităţii şi eficienţei activităţilor şi proceselor
cu scopul de a asigura beneficii sporite atât pentru organizaţie cât şi pentru
clienţii acesteia.

Prin managementul calităţii totale se înţelege managementul

practicat într-o organizaţie centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor
membrilor acesteia şi care vizează un succes pe termen lung prin
satisfacerea clientului, precum şi pentru beneficiul membrilor organizaţiei şi
al societăţii. Trebuie menţionat că prin „toţi membrii” se înţelege personalul
din toate compartimentele prin toate structurile organizatorice alături de
implicarea puternică a managementului de vârf pentru educarea şi instruirea
tuturor membrilor organizaţiei care reprezintă elemente esenţiale pentru
garantarea succesului acestui mod de management. În acest tip de
management conceptul de calitate se leagă de atingerea tuturor obiectivelor
manageriale alături de îndeplinirea cerinţelor societăţii.

Cerinţele referitoare la calitate sunt exprimări calitative sau

cantitative referitoare la caracteristicile unei entităţi în scopul de a permite
realizarea şi examinarea acesteia pe când cerinţele societăţii sunt
reprezentate de legi, reguli, regulamente, coduri, etc.

Analiza efectuată de management constă într-o evaluare oficială

efectuată de către managementul de vârf, a stadiului şi compatibilităţii
sistemului calităţii cu politica calităţii şi cu obiectivele ei, care analiză include
de regulă rezultatele auditului calităţii.
Acţiunea de auditare este realizată de persoana calificată denumită
auditor. În acţiunea sa auditorul caută să obţină răspunsuri la trei tipuri de
întrebări:
1. dacă organizaţia are un sistem al calităţii documenta şi conform
cu cerinţele specificate;
2. dacă este acesta implementat;
3. dacă este eficient.

Răspunsurile la aceste întrebări sunt obţinute de auditor prin

compararea situaţiei reale cu ceea ce este cerut prin evaluarea conformităţii
a implementării şi eficienţei.
Evaluarea conformităţii presupune adunarea de dovezi obiective
cu privire la politică, organizare, proceduri şi resurse şi o comparaţie a
acestora cu cerinţele exprimate în standardele de referinţă pentru sistemul
calităţii, contracte sau legislaţii.
Evaluarea implementării presupune analiza dovezilor referitoare la
activităţile curente şi atitudinile membrilor organizaţiei, a înregistrărilor pentru
activităţile efectuate şi definirea gradului în care sunt îndeplinite cerinţele.
208
 Evaluarea eficienţei sistemului calităţii presupune implicarea
auditorului în evaluarea gradului în care sistemul este apt să îndeplinească
obiectivele din domeniul calităţii sau altfel spus cât de mult participă sistemul
la obţinerea unui nivel mai bun de satisfacere a clienţilor prin prevenirea
defectelor produselor sau serviciilor.
Obiective generale ale auditului calităţii:
1. determinarea conformităţii elementelor sistemului calităţii
cu cerinţele specificate în documentele de referinţă
(standarde, manualul calităţii etc.);
2. determinarea eficacităţii sistemului calităţii privind
realizarea obiectivelor stabilite în domeniul calităţii;
3. îmbunătăţirea sistemului calităţii organizaţiei auditate;
4. satisfacerea unor cerinţe reglementare;
5. certificarea sistemului calităţii organizaţiei auditate.
Fazele auditului. Auditul are trei faze principale reprezentate de:
I. planificare şi pregătire care cuprinde:
- definirea obiectivelor, domeniul şi întinderea auditului;
- numirea echipei de audit;
- încheierea contractului de auditare;
- analiza documentaţiei sistemului calităţii;
- vizita preliminară;
- pregătirea planului de audit;
- transmiterea planului pentru confirmarea celor precizate în
acesta;
- organizarea echipei de audit.
II. desfăşurare:
- şedinţa de deschidere;
- examinarea (realizarea investigaţiilor pe parcursul
auditului);
- şedinţe intermediare;
- înregistrarea constatărilor;
- şedinţa de închidere.
III. rapoarte şi verificări:
- scrierea raportului;
- transmiterea raportului şi solicitarea răspunsului (tipuri de
acţiuni corective necesare a fi iniţiate);
- evaluarea răspunsului (evaluarea ipotetică a posibilităţii ca
acţiunile corective să determine înlăturarea
neconformităţilor);
- verificarea implementării şi a eficienţei acţiunilor corective
iniţiate.
Managementul serviciilor de sănătate primare.

Serviciile de sănătate primare constituie, după OMS, serviciile de

bază (esenţiale) ale asistenţei medicale şi trebuie să fie definite prin
următoarele atribute:

209
 - este parte componentă a lanţului de servicii pentru sănătate şi
constituie o prioritate pentru autorităţile locale;
- să asigure deservirea întregii populaţii pe baza de echitate şi
participare responsabilă;
- să asigure interdisciplinaritatea acţiunilor de sănătate;
- reprezintă serviciile de prim contact pentru fiecare individ cu
sistemul de servicii pentru sănătate;
- are competenţe de planificare şi gestiune;
- trebuie să fie accesibile şi acceptabile.

Funcţiile serviciilor primare:

1. funcţiile primare:
 promovarea sănătăţii;
 prevenirea îmbolnăvirilor;
 recuperarea.
2. funcţiile secundare:
 apărarea intereselor de sănătate;
 responsabilizarea pacienţilor;
 ierarhizarea nevoilor de sănătate;
 mobilizarea organizaţiilor neguvernamentale şi a altor
asociaţii interesate;
 schimbul de informaţii;
 coordonarea îngrijirilor;
 supraveghere activă a grupurilor la risc.
3. funcţii auxiliare.
 administrare şi gestiune;
 servicii tehnice;
 pregătire şi formare profesională continuă;
 cercetare.

Conferinţa de la Alma Ata. din 1978, a definit cel mai bine rolul şi
funcţiile serviciilor de asistenţă medicală primară în cadrul programului
„Sănătate pentru toţi până în anul 2000”, principii care rămân valabile în
continuare:

I. Conferinţa afirmă că sănătatea care este o stare de completă

bunăstare fizică, mentală şi socială şi nu numai absenţa unei boli sau
infirmităţi este un drept fundamental al omului şi că atingerea celui mai înalt
nivel posibil al sănătăţii este unul dintre cele mai importante obiective sociale
pe plan mondial, a cărui realizare necesită acţiunea multor alte sectoare
economice şi sociale în afara sectorului sanitar.
II. Inegalităţile flagrante existente în starea de sănătate a populaţiei
din ţările dezvoltate şi în curs de dezvoltare precum şi din cadrul aceleiaşi
ţări sunt inacceptabile din punct de vedere politic, social şi economic şi, deci,
reprezintă o grijă comună pentru toate ţările.
210
 III. Dezvoltarea economică şi socială bazată pe Noua Ordine
Economică Internaţională are o importanţă în atingerea pe deplin a sănătăţii
pentru toţi şi în reducerea prăpăstiei faţă de starea de sănătate din ţările
dezvoltate. Promovarea şi protejarea sănătăţii populaţiei sunt esenţiale
pentru o dezvoltare economică şi socială susţinută şi contribuie la o mai
bună calitate a vieţii şi a păcii mondiale.
IV. oamenii au dreptul şi datoria să participe atât individual cât şi
colectiv la planificarea şi implementarea îngrijirii lor de sănătate.
V. Guvernul poartă responsabilitatea sănătăţii poporului său, care
poate fi împlinită numai prin păstrarea unei stări de sănătate adecvată şi prin
măsuri sociale. Un obiectiv social principal al guvernelor, organizaţiilor
internaţionale şi al întregii comunităţi mondiale în viitoarele decenii ar fi
atingerea de către toţi oamenii lumii, până în anul 2000, al unui nivel al
sănătăţii care să le permită să ducă o viaţă productivă din punct de vedere
social şi economic. Îngrijirile primare de sănătate reprezintă cheia atingerii
acestui obiectiv ca parte a dezvoltării în spiritul dreptăţii sociale.
VI. Îngrijirile primare de sănătate reprezintă îngrijiri de sănătate
esenţiale, bazate pe metode practice pertinente din punct de vedere ştiinţific
şi acceptate din punct de vedere social şi pe tehnologii făcute în mod
universal accesibile indivizilor şi familiilor în cadrul comunităţilor prin întreaga
lor participare şi la un cost pe care comunitatea şi ţara îşi pot permite să îl
menţină în fiecare stadiu al dezvoltării sale în spiritul încrederii în sine şi
autodeterminării. Formează o parte integrantă atât a sistemului de sănătate
al ţării pentru care reprezintă atât funcţia centrală cât şi problema principală
cât şi a dezvoltării globale sociale şi economice a comunităţii. Reprezintă
primul nivel al contactului dintre indivizi, familie şi comunitate cu sistemul de
sănătate naţional, încercând să apropie cât mai mult posibil activitatea din
domeniul sănătăţii de mediul de viaţă şi muncă al oamenilor, constituind
primul element al unui proces continuu de îngrijire a sănătăţii.
VII. Îngrijirile primare de sănătate:
 reflectă şi rezultă din condiţiile economice şi din caracteristicile
socio-culturale şi politice ale ţării şi comunităţilor sale şi se bazează
pe aplicarea rezultatelor relevante ale serviciilor de cercetare socială
biomedicală şi sanitară şi pe experienţa din domeniul sănătăţii
publice;
 cuprind principalele probleme legate de sănătate în cadrul
comunităţii, furnizând servicii de promovare, preventive curative şi
de recuperare corespunzătoare;
 includ cel puţin: educaţia privind problemele de sănătate
predominante şi metodele de prevenire şi controlare a lor;
promovarea unei alimentaţii corecte; o cantitate adecvată de apă
potabilă şi sanitaţie de bază; îngrijirile acordate mamei şi copilului
inclusiv planning familial; imunizarea împotriva bolilor infecţioase
majore; prevenirea şi controlul bolilor endemice locale; tratament
adecvat pentru bolile curente şi vătămări; rezerva de medicamente
esenţiale;

211
  implică, în afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de acesta
şi aspecte ale dezvoltării naţionale şi comunitare, în special
agricultură, zootehnie, hrană, industrie, educaţie, construcţii de
locuit, lucrări publice, comunicaţii şi alte sectoare şi cere un efort
coordonat din partea tuturor acestor sectoare;
 se bazează la nivelul local şi cel de referinţă pe lucrătorii sanitari,
inclusiv medici, infirmiere, moaşe, personal auxiliar, dar este nevoie
şi de practicienii tradiţional pregătiţi în mod adecvat din punct de
vedere tehnic şi social pentru a lucra în echipă şi pentru a răspunde
nevoilor de sănătate exprimate de către comunitate.

VIII. Toate guvernele ar trebui să formuleze politici naţionale,

strategii şi planuri de acţiune pentru a organiza şi susţine îngrijirile primare
de sănătate ca parte a unui sistem de naţional de sănătate cuprinzător şi în
coordonare cu alte sectoare. In acest scop este necesar să se manifeste
dorinţa politică de mobilizare a resurselor ţării şi de folosire raţională a
resurselor externe disponibile.
IX. Toate ţările ar trebui să coopereze în spiritul parteneriatului cu
scopul de a asigura îngrijirile primare de sănătate pentru toţi oamenii,
deoarece obţinerea stării de sănătate de către oamenii dintr-o ţară priveşte
în mod direct şi este benefică pentru orice altă ţară. In acest context, raportul
comun OHS/UNICEF asupra îngrijirilor primare de sănătate constituie o
bază socială pentru funcţionarea şi dezvoltarea în continuare a îngrijirilor
primare de sănătate în lume.
X. Până în anul 2000 se poate obţine un nivel acceptabil al sănătăţii
pentru toţi oamenii, printr-o utilizare mai completă şi mai bună a resurselor
mondiale, din care o parte considerabilă este cheltuită acum cu armamentul
şi conflictele militare. O politică reală de independenţă, pace, destindere şi
dezarmare ar trebui să elibereze resursele suplimentare care ar putea fi
destinate unor scopuri paşnice şi, în special, accelerării dezvoltării sociale şi
economice din care îngrijirile primare de sănătate reprezintă o parte
esenţială, trebuind să li se repartizeze un volum corespunzător.
Conferinţa internaţională asupra îngrijirilor primare de sănătate
cheamă la acţiune naţională şi internaţională urgentă şi efectivă în scopul
dezvoltării şi implementării îngrijirilor primare de sănătate în lume şi în
special în ţările în curs de dezvoltare, într-un spirit de cooperare tehnică în
concordanţă cu Noua Ordine Economică Internaţională care, din partea
guvernelor, OMS, UNICEF, a altor organizaţii internaţionale, a agenţiilor
bilaterale, a organizaţiilor neguvernamentale, din partea tuturor lucrătorilor
din domeniul sanitar şi din partea întregii comunităţi mondiale să susţină
implicarea naţională şi internaţională în îngrijirile primare de sănătate şi să
canalizeze spre acestea ajutorul tehnic şi financiar, în special spre ţările în
curs de dezvoltare. Conferinţa cheamă pe cei menţionaţi mai sus să
colaboreze la introducerea, dezvoltarea şi menţinerea îngrijirilor primare de
sănătate în concordanţă cu spiritul şi conţinutul acestei declaraţii.

212
 Atragerea participării comunitare în realizarea serviciilor de sănătate
primare presupune angrenarea acesteia în:
1. elaborarea şi aplicarea deciziilor privind planificarea,
structura şi funcţionarea serviciilor primare;
2. participarea la investiţii şi finanţarea în acest domeniu;
3. rezolvarea problemelor socio – medicale a categoriilor
populaţionale la risc (defavorizate);
4. acţiunile de educaţie pentru sănătate;
5. acţiunile de formare în autoasistenţa individuală;

Caracteristicile serviciilor primare sunt generate de particularităţi ale:

1. consumatorului:
 adresabilitatea se realizează funcţie de nevoi,
accesibilitate şi acceptabilitate individuală;
 complianţă particulară (acceptarea indicaţiilor şi
respectarea planului terapeutic);
 realizarea unei relaţii de durată bazată pe încredere
din partea pacientului şi respectare a intereselor
acestuia de către medic;
2. furnizorului:
 este reprezentat de regulă de medicul de
medicină generală (de familie);
 decizia acestuia în ceea ce priveşte
rezolvarea problemelor pacientului prin
propriile competenţe sau îndrumarea
acestuia către serviciile secundare,
specializate, influenţând în acest fel volumul
consumului de servicii;
 măsura în care reuşeşte să elaboreze şi să
pună în aplicare programe de prevenire şi
promovare a sănătăţii individualizate pentru
populaţia deservită;

3. sistemului serviciilor de sănătate.

Aspecte particulare în managementul serviciilor de asistenţă

primară.

1. Organizarea serviciului de primire a pacienţilor. Este

răspunderea medicului şi constituie punctul de prim contact al individului cu
întreg sistemul de servicii de sănătate. Serviciul de recepţie în sine este
asigurat de personal cu pregătire medie, special instruit în acest sens. Modul
în care se realizează acest serviciu asigură realizarea obiectivelor sale:
 asigurarea unei accesibilităţi cât mai ridicate pentru
populaţie;
213
  fluidizarea fluxului de pacienţi în sensul optimizării
timpului de lucru disponibil al medicului;
 rezolvarea nevoilor pacienţilor;
Funcţionarea optimă a acestui serviciu presupune aplicarea unei
strategii care să asigure:
- programarea orelor de consultaţii;
- nerefuzarea programărilor;
- acceptarea acoperirii absenţei uni coleg;
- definirea numărului maxim de pacienţi de pe listă;
- definirea domeniului de practică medicală;
- accesibilitatea la servicii pentru populaţie.

O caracteristică esenţială de care trebuie să dea dovadă personalul

care lucrează în acest serviciu este empatia ce se va traduce printr-o
abordare a solicitantului pe bază de simpatie, bunăvoinţă, înţelegere şi
respect pentru nevoile individuale.
În amenajarea spaţiului se va ţine seama de asigurarea:
 unui mediu liniştit şi intim;
 realizarea unui contact vizual confortabil;
 confidenţialităţii discuţiei şi a datelor din registrul de
programări.
Procedurile utilizate în acest serviciu sunt prestabilite şi se referă la:
- categoriile de informaţii pentru pacienţi;
- sistemul de programări;
- procedurile telefonice;
- modul de rezolvare a cererilor pentru vizite la domiciliu
- asigurarea unui flux continuu de pacienţi
- conduita pentru pacienţii potenţial contagioşi
- distribuirea de materiale pentru promovarea sănătăţii;
- modul de gestionare a evidenţei programărilor.

2. Organizarea sistemului informaţional.

Sistemul informaţional este reprezentat de forma organizatorică de

producere, transmitere, centralizare, stocare şi prelucrare a informaţiilor care
circulă între sistemul decizional şi cel operaţional în ambele sensuri.
Scopul sistemului informaţional este de a prelucra datele, cantitativ
şi calitativ, în vederea evaluării acţiunilor, fenomenelor şi a deciziilor
implementate.
1. Categorii de informaţii:
2. informaţii operative (active, de monitorizare) – declararea afecţiunilor
contagioase;
3. informaţii periodice (pasive) – raportările periodice;

214
 4. informaţii previzionale (prognozele) – evaluează tendinţele şi
posibilul necesar de resurse.

Principiile de gestiune a sistemului informaţional. Sunt definite prin

reglementări pe plan intern sau de către experţii OMS. Principalele
categorii de principii sunt reprezentate de posibilitatea:
1. cunoaşterii stării de sănătate, a dinamicii şi tendinţele
demografice, morbiditatea, etc.;
2. cunoaşterii cantitative a capacităţii şi structurii sistemului de
servicii de sănătate;
3. monitorizării stării de sănătate;
4. definirii legăturilor de cauzalitate;
5. elaborării de previziuni;
6. anticiparea efectelor pentru deciziile ce se pot lua;
7. manifestării unitare şi uniforme a sistemului informaţional
pentru toate unităţile sau acţiunile de acelaşi fel’

La baza sistemului informaţional se află înregistrările medicale

reprezentate de
- evidenţele medicale primare în care sunt înregistrate
activităţile curente de asistenţă medicală, evenimentele,
situaţia încadrării cu personal şi structura unităţii;
- evidenţa tehnico – operativă auxiliară, care cuprinde
centralizarea datelor din evidenţele primare;
- raportările;

Efectuarea înregistrărilor se realizează de către medici,

cadre medii şi personalul auxiliar, dar răspunderea pentru
exactitatea lor cade numai în seama medicului.
Funcţiile înregistrărilor medicale:
1. constituie documente medico – legale;
2. conţin toate evenimentele şi datele importante;
3. constituie mijlocul principal de comunicare cu părţile
interesate;
4. reprezintă pentru medic un „aide – memoir”;
5. centralizează volumul prescrierii medicamentelor.
Înregistrările se prezintă sub denumirea de documente medicale a căror
formă şi conţinut sunt standardizate, păstrarea, forma lor, modul de
completare şi comunicare a datelor fiind numai de competenţa
Ministerului Sănătăţii şi a Casei Naţionale de Asigurări.
Se realizează direcţionat pentru cinci categorii de probleme:

215
 1. înregistrarea datelor de identitate şi a
antecedentelor heredo – colaterale individuale;
2. înregistrarea evoluţiilor clinice;
3. listarea aspectelor problematice;
4. evidenţierea dinamicii evenimentelor;
5. înregistrarea tratamentului prescris şi a procedurilor
efectuate.

Toate informaţiile medicale sunt supuse principiului confidenţialităţii,

respectare acestuia constituind responsabilitatea medicului.
In asistenţa medicală primară înregistrările medicale servesc în
domeniul:
1. medicinii preventive;
2. asigurării calităţii;
3. planificarea administrării, funcţionării şi finanţării
4. educaţiei pentru sănătate;
5. cercetării.

Managementul serviciilor de sănătate de tip spitalicesc.

Esenţa existenţei spitalului, ca instituţie şi organizaţie, o constituie

îngrijirile acordate individului bolnav. Din acest punct de vedere trebuie
subliniat că spitalul nu îşi concentrează activitatea asupra problemelor
comunitare, ci cel mult îşi restructurează (adaptează) activitatea funcţie de
modelul de morbiditate existent în populaţia deservită (se adaptează nevoilor
de îngrijiri de boală).
Ca tip de organizaţie spitalul este definit ca o organizaţie birocratică
profesională care are ca scop asigurarea de servicii medicale ce trebuie să
răspundă nevoilor populaţiei.
Componentele de structură a spitalului sunt reprezentate de :
1. nucleul operator alcătuit din totalitatea angajaţilor care execută
(prestează) activităţi de îngrijiri (medici, cadre medii, infirmiere,
etc.);
2. sectorul logistic care asigură funcţionarea nucleului operator
(contabilitatea, serviciile tehnice, bucătăria, paza, etc.);
3. tehnostructura alcătuită din specialişti care observă, analizează,
planifică şi coordonează munca celorlalţi (sector în apariţie în
ţara noastră);
4. executivul reprezentat de directorii adjuncţi, şefii de secţii,
managerii de operaţii, etc.;
5. managerul general fiind cel care conduce organizaţia.

216
 Trebuie specificate anumite particularităţi ale birocraţiei profesionale
manifestate în cadrul spitalelor.
- coordonarea activităţilor se realizează exclusiv prin standardizarea
calificărilor (specializări);
- deşi îndeplinesc o serie de activităţi cu caracter repetitiv (ca într-o
organizaţie birocratică)medicii au posibilitatea de a decide şi acţiona
autonom, în limitele date de dreptul la liberă practică;
- nucleul operaţional este cel mai numeros;
- există un conflict de interese permanent între interesele de grup
al medicilor şi interesele spitalului ca organizaţie medicii având
permanent tendinţa de a pune interesele lor înaintea intereselor
spitalului;
- managerul trebuie să susţină o cultură care să fie acceptată şi
care să motiveze pe toţi membrii organizaţiei (menţinerea
relaţiilor cu exteriorul organizaţiei, să arbitreze între aspectele
strategice şi cele colegiale în scopul reducerii gradului de
incertitudine); o particularitate în elaborarea deciziilor în
organizaţiile profesionale o constituie influenţa puternică a
relaţiilor interpersonale (colegiale) comparativ cu cele de natură
politică;
- în acest tip de organizaţii este ca şi imposibil să se realizeze
schimbări de tip radical, fiind necesară o abordare incrementală
a procesului de schimbare a organizaţiilor.

Spitalul îndeplineşte următoarele roluri:

- asigură servicii de îngrijiri pentru pacienţii spitalizaţi (diagnostic,
tratament, urgenţe, recuperare sau izolare);
- coordonarea a activităţilor unităţilor medicale din subordine (rol
mult diminuat în prezent prin introducerea noului sistem de
asigurări de sănătate);
- asigură condiţiile de învăţământ şi cercetare.

Pentru îndeplinirea misiunii sale, funcţie de nivelul de dotare, spitalele

sunt organizate ca:
- clinici universitare;
- spitale judeţene;
- spitale municipale şi orăşeneşti;
- spitale comunale.

Înfiinţarea spitalelor s-a făcut pe principiul arondării teritoriale a

populaţiei, existând în prezent şi reţele medicale proprii unor instituţii
cum ar fi Ministerul Apărări Naţionale, Ministerul Transporturilor, etc.
Care asigură asistenţă medicală angajaţilor acestora.
217
Pentru a beneficia de servicii spitaliceşti , bolnavul, de regulă trebuie să
aibă recomandarea medicului de familie şi a medicului de specialitate
din centrele de sănătate (policlinici). În situaţii de urgenţă, pacientul este
internat fără a mai urma circuitul specificat mai sus.

Finanţarea spitalelor diferă funcţie de sistemul specific fiecărei ţări,

modelele de finanţare consacrate fiind reprezentate de:
- bugetul anual;
- plata pe zi de spitalizare;
- plata pe caz;
- plata pe unitatea de serviciu.

Fiecare sistem prezintă avantajele şi dezavantajele sale:

1. Bugetul anual se poate concepe pe baze retrospective
(istorice) sau prospective.
In abordarea retrospectivă bugetul este conceput prin
corectarea pe baza nivelului de inflaţie a bugetului din anul precedent.
Nu se ţine cont de necesităţile specifice de servicii a populaţiei deservite
şi nici de criteriile de performanţă a spitalului şi nu oferă un stimulent
pentru ameliorarea calităţii sau eficienţei.
Rambursarea prospectivă utilizează două tehnici:
a. pe baza unei formule care ia în calcul caracteristicile
populaţiei, a modelului de morbiditate specific
acestuia şi perspectiva de dezvoltare a unităţii
spitaliceşti (sistem agreat şi practicat în Anglia).
b. Cu ajutorul unor formule bate pe sarcini de lucru, prin
definirea unor costuri specifice şi a unei durate de
spitalizare pentru fiecare tip de caz, ca în cazul
sistemului Diagnostic Related Group (DRG’s) care
ţine cont, pe lângă diagnosticul de bază şi de vârsta
pacientului şi de eventualele boli asociate. Metoda a
fost aplicată în SUA şi în prezent are tendinţa de a se
extinde şi în unele ţări europene având avantajul că
permite un bun control al cheltuielilor (prin
responsabilizarea medicului curant) dar este criticată
ca fiind inumană din punctul de vedere al pacientului
care uneori se poate considera frustrat de îngrijiri
complete. Se afirmă că acest sistem încurajează
creşterea numărului de internări, dar uneori poate
genera scăderea calităţii sau a acceptării cazurilor
complexe.

218
 2. Plata pe zi de spitalizare este simplă dar nu motivează reducerea
duratei de spitalizare.
3. Plata pe unitatea de serviciu motivează creşterea ofertei şi a calităţii,
dar generează creşterea volumului de cheltuieli globale.

Sursele de finanţare a unui spital sunt reprezentate de fonduri alocate

de la :
- bugetul de stat;
- autorităţile locale;
- casele de asigurări;
- plata directă;
- sponsorizări din parte organizaţiilor non - guvernamentale.

Conducerea spitalului se realizează în mod descentralizat de către:

1. directorul general, care nu trebuie să mai fie neapărat medic şi care
are responsabilitatea coordonării serviciilor şi a reprezentării unităţii în
relaţiile cu mediul exterior;
2. consiliul de administraţie alcătuit din directorii adjuncţi (medicali,
financiar contabil, de îngrijiri), şefii serviciilor medicale, şefii serviciilor
tehnice.
3. la nivel de compartiment (secţie) conducerea este asigurată de
medicul şef de secţie (laborator) alături de asistenta şefă şi
administrator.

219
 Evaluarea activităţi spitalului – indicatori.

Problema indicatorilor de performanţă la nivelul spitalului s-ar putea

măsura prin folosirea unor indicatori universali. Indicatorii de performanţă
folosiţi în general trebuie să fie măsurabili cu o precizie relativ mare, să fie
obiectivi şi cuantificabili. Dintre cei mai folosiţi indicatori de performanţă,
putem enumera:

I. Indicatori de eficienţă pentru paturile de spital

1. Nivelul de ocupare a paturilor
În sistemul informaţional se poate exprima în numărul de zile pe an
în care patul este ocupat din totalul de 365( indicele de utilizare al paturilor)
sau în procent, considerând 365 de zile totalul de 100%. Un grad de
ocupanţă de 300 zile / an( 82%) este considerat ca necesar pentru a
satisface criteriile de eficienţă. Analiza trebuie făcută diferenţiat pentru
diferite specialităţi clinice. De exemplu pentru serviciile de maternitate o
ocupanţă de 80% este considerată suficientă, deoarece activitatea acestor
servicii nu este previzibilă şi programabilă, pe când în serviciile de chirurgie
planificată( chirurgie de o zi ) indicele optim de ocupare poate fi 100 sau
chiar 120%. pentru secţiile cu un nivel de ocupare a paturilor mai mic de
50% trebuie reconsiderată raţiunea lor de a exista.
2. Durata medie a internării.

Indicatorul interesează atât medicul ( ca durată medie de tratament

a unei anumite afecţiuni ) cât şi pe gestionarul spitalului (influenţează
costurile ). Are valoare folosit şi corelat cu alţi indicatori.

3. Mortalitatea intraspitalicească la 100 de bolnavi internaţi.

Indicatorul ne atrage atenţia prin comparare la secţii de aceiaşi

specialitate clinică şi unităţi similare.

4. Rulajul bolnavilor pe un pat corespunde numărului de

bolnavi ce revin de un pat, pe an.

În cadrul indicatorilor de eficienţă a paturilor de spital, respectiv

ocupanţă şi durată medie de spitalizare este greu de apreciat şi interpretat
limita dintre domeniul medical şi social, întrucât unele internări sau durate
prelungite de spitalizare au un substrat social, prin lipsa condiţiilor sau
posibilităţilor de îngrijire la domiciliu, prin ’’ abandonarea’’ unor copii sau
vârstnici de către familii în spital şi multe altele. Acest fenomen există în mai
mică măsură şi în ţările Europei de Vest.
220
 II. Indicatori financiari: reprezintă cheltuielile totale (cuprinzând
salarii, hrana, investiţii, energia, materiale sanitare, medicamente etc. ), sau
separat cheltuielile pe medicamente ce revin pentru un pat, un bolnav şi o zi
de spitalizare. Interpretarea lor se face la fel pentru economişti şi decidenţi şi
produc nemulţumiri în rândul medicilor şi asistentelor, datorită tendinţei de
raţionalizare a consumurilor şi limitării costurilor. În acelaşi spital şi secţie
există costuri diferite în funcţie de serviciile asigurate. În cadrul cheltuielilor
pe pat, pe bolnav sau pe zi de spitalizare, cheltuieli medicale propriu-zise nu
ocupă primul loc. Salariile personalului reprezintă o proporţie în jur de 70, iar
cheltuielile pe medicamente reprezintă aproximativ 10% din cheltuielile
totale.

III. Indicatorii calităţii diagnosticului: se referă la concordanţa de

diagnostic între diagnosticul din ambulator şi cel stabilit de spital la data
internării; alţi indicatori se referă la concordanţa de diagnostic între
diagnosticele de internare, externare, anatomopatologic.

IV. Satisfacţia pacientului.

Prin chestionarea unor grupe de pacienţi au fost identificate în

principiu 3 elemente care determină viziunea pacientului în spital:

- calitatea interrelaţiilor dintre el şi cel care îl îngrijeşte.

- alimentaţia în timpul internării

- gradul de curăţenie.

Alţi indicatori se referă la calitatea asistenţei medicale, ca de

exemplu indicele infecţiilor interioare, adică al cazurilor noi de infecţii apărute
la bolnavii din spital. In compararea spitalelor şi secţiilor de spital prin aceşti
indicatori, trebuie să se ţină cont de profilul unităţii, serviciile asigurate,
gradul de competenţă, iar compararea trebuie făcută pentru secţii clinice şi
unităţi similare.

221
 Capitolul IX
Evaluarea sistemelor de sănătate.
Organizarea serviciilor de sănătate.
Producerea şi finanţarea serviciilor de sănătate.

Organizarea serviciilor de sănătate presupune proiectarea de

sisteme complexe pentru furnizarea de îngrijiri pentru sănătate ţinând cont
de nevoile de sănătate, particularităţile acestor tipuri de servicii, asigurarea
calităţii acestora şi de resursele disponibile.
Proiectarea oricărui sistem de sănătate proiectarea oricărui sistem
de sănătate se subordonează unei politici de sănătate (subcomponentă a
politicii generale a satului) şi cuprinde următoarele elemente:
1. obiectivele formulate în termen de rezultate măsurabile a stării de
sănătate;
2. strategii diverse şi complementare centrate pe:
- prevenţie;
- promovarea sănătăţii;
- abordare comunitară, populaţională şi globală.
Organizarea serviciilor de sănătate constituie un demers
interdisciplinar la care participă specialişti din toate disciplinele pe care le-am
studiat până în prezent ; epidemiologie, demografie, ştiinţe economice,
politice, sociologie, management.
În producerea serviciilor de sănătate un impact important îl deţine
sistemul de finanţare al acestora.
Circuitul şi volumul monetar este domeniul cel mai sensibil al
oricărui sistem economic.
Piaţa serviciilor de sănătate poate fi definită piaţa tranzacţiilor dintre
pacienţi şi furnizorii de servicii medicale.

Pe piaţa serviciilor de sănătate caracteristicile fluxurilor monetare

este influenţat de anumite particularităţi pe care le prezentăm în continuare.
In acest domeniu există trei categorii de actori;
- furnizorul de servicii de sănătate;
- pacienţii;
- terţul plătitor.
Terţul plătitor este instituţia care intervine ca intermediar, în
încercarea de a regla imperfecţiunile datorate particularităţilor deja amintite
ale acestui sector de piaţă, atât în sensul de a asigura accesul cât şi de a
limita excesul. Este reprezentat de guvern sau de casele de asigurări de
sănătate (naţionale sau particulare) şi prin existenţa sa creează două tipuri
de probleme:
1.creşterea riscului moral generat de faptul că în momentul
consumării unui serviciu medical pacientul nu plăteşte, determină percepţia
de gratuitate (dispare rolul preţului în echilibrarea cererii şi a ofertei) aspect
222
care determină tendinţa de creştere a cererii şi depăşire a posibilităţilor de
ofertă. Pentru diminuarea acestui fenomen s-au introdus elemente de
raţionalizare a consumului, care sunt reprezentate de :
- rolul de filtru al medicului generalist (de familie) spre
serviciile specializate;
- coplata;
- listele de aşteptare;
- definirea pachetelor de servicii care vor fi suportate pe
seama terţului plătitor;
2. manifestarea fenomenului de selecţie adversă care constă în
tendinţa de a asigura acoperirea numai pentru categoriile de indivizi cu
cele mai mici riscuri de a se îmbolnăvi sau de reducere a volumului
pachetului de servicii asigurate. Apare fie din cauza terţului plătitor care
caută să reducă costurile sau din cauza medicilor care nu sunt corect
motivaţi.

Circuitul financiar (monetar) în sistemele de sănătate. Este

compus din trei subcomponente:
1. colectarea banilor;
2. plata medicilor;
3. plata instituţiilor (centre de sănătate, spitale, sanatorii);

Sisteme de colectare a banilor:

1. plata directă către furnizor;
2. cotă parte din impozitele generale colectate de stat de la
contribuabili;
3. bugetele autorităţii locale rezultate din colectarea de
impozite de la cetăţeni sub formă de taxe şi impozite;
4. contribuţii sub formă de asigurări realizate prin casele de
asigurări naţionale sau private;
5. contribuţii (donaţii sau sponsoriză) ale organizaţiilor
caritabile sau non-profit.

În practică se utilizează termenul de asigurări de sănătate (ca

modalitate de finanţare) care presupune câteva lămurirea câtorva aspecte
de natură conceptuală şi practică. Denumirea corectă ar fi de asigurări
pentru servicii de sănătate deoarece asigurările acoperă doar costurile
îngrijirilor de sănătate în sensul că au drept scop reducerea costurilor
individuale în caz de îmbolnăvire. Această formă de finanţare s-a impus din
următoarele motive:
 apariţia stării de boală nu poate fi anticipată;
 neregularitatea în consumul serviciilor de sănătate;
 eficienţa imprevizibilă a acestor servicii;
 costuri greu de suportat individual, în caz de
îmbolnăvire, numai prin plata directă, ceea ce a
impus principiul solidarităţi.
223
 Asigurările de sănătate nu pleacă de la principiul celorlalte tipuri de
asigurări, de a primi despăgubiri băneşti pentru pierderea unui anumit nivel
de sănătate, deoarece sănătatea ca atare nu poate fi asigurată.
Ca valoare monetară asigurările de sănătate sunt “necinstite”
(calculul nu pleacă de la nivelul riscurilor de producere a unui eveniment iar
pentru înlăturarea efectelor ar fi necesar un anumit preţ) fapt generat de:
 tendinţa terţului plătitor de a majora cheltuieli
administrative;
 factori psihologice ce ţin de asiguraţi (reticenţa la
noţiunea de risc atunci când au de a face cu
rezultate incerte).

În practică finanţarea se realizează prin combinarea diferitor variante

neexistând sistem “pur” de finanţare. După ponderea uneia sau alteia
dintre sistemele de colectare a banilor, după modul în care se asigură
acoperirea populaţiei şi accesul în sistem şi după modul în care se
realizează plata, se întâlnesc patru sisteme de sănătate considerate
clasice în producerea serviciilor de sănătate.

Sistemul naţional de sănătate (Beveridge)

În acest sistem colectarea banilor se realizează din impozite

generale. Terţul plătitor este guvernul iar sistemul este sub controlul statului
bugetul fiind decis şi controlat de parlament.
Accesul este liber iar acoperirea este generală.
Plata medicilor se realizează pentru generalişti pe principiul
remunerării per capita (foarte puţin per serviciu) şi acordarea de prime
pentru acţiunile de medicină profilactică.
Medicii specialişti beneficiază de salariu şi sporuri. Spitalele sunt
finanţate prin bugete locale. Pentru unele servicii se utilizează perceperea
unei sume de bani sub formă de coplată din partea solicitantului.
Acest sistem creşte rolul de filtru al generalistului, impactul asupra
stării de sănătate este pozitiv. Dezavantajele sunt generate de lipsa
stimulentelor pentru medici, liste lungi de aşteptare pentru unele servicii şi
birocraţia excesivă. Exemplul tipic este reprezentat de Anglia, sistemul fiind
prezent şi în Suedia, Norvegia, Finlanda, Danemarca, Portugalia, Spania,
Italia şi Grecia.

Sistemul asigurărilor publice obligatorii (Bismark)

Colectarea banilor se realizează din cotizaţii obligatorii care

reprezintă un procent din salariu sau venit. Angajatorul (patronul) are
obligaţia de a contribui cu un anumit procent la constituirea fondului de
asigurare. Banii sunt dirijaţi către terţul plătitor care este reprezentat de
casele de asigurări care încheie contracte cu medicii sau spitalele şi
224
finanţează serviciile furnizate asiguraţilor. Statul nu controlează aceste
fonduri.
Principii:
 obligativitatea ca toţi cetăţenii să fie acoperiţi prin
asigurare la o casă de asigurări;
 piaţa serviciilor de sănătate, datorită caracteristicilor
sale, trebuie reglementată şi organizată;
 statul se implică în controlul costurilor şi a
eficacităţii;
 solidaritate în sensul că fiecare cetăţean are
obligaţia să contribuie cu un procent din venituri şi
beneficiază de îngrijiri funcţie de nevoile individuale.
Plata medicilor se realizează în sistemul privat per serviciu iar în
spitale prin salarizare. Finanţarea spitalelor se realizează prin buget
global.
Acoperirea se caracterizează ca fiind largă (nu generală), lipsa
obligativităţii contribuţiei determinând posibilitatea existenţei de categorii
sociale care să nu dispună de acces în sistem.
Avantajul este dat de calitatea ridicată a prestaţiilor.
Dezavantajele sunt reprezentate de volumul cel mai mare al
cheltuielilor cel puţin pentru Europa.
Acest sistem este întâlnit în Germania, Franţa, Olanda, Belgia şi
principiile sale stau şi la baza reformării sistemului în România.

Sistemul de sănătate bazat pe asigurări private

Reprezentantul tipic al acestui sistem este SUA.

Colectarea banilor se realizează prin asigurări private în proporţie de
32%, plata directă 25%, donaţii 2%, restul fiind acoperit de programele
guvernamentale centrale sau locale, tip Medicare (acoperă serviciile tuturor
cetăţenilor de peste 65 ani) şi Medicaid (pachet de servicii pentru persoanele
sărace, după standardul lor, de până la 65 ani).
Plata medicilor se realizează per serviciu iar plata spitalelor este de
natură prospectivă utilizând diverse formule de calcul.

Sistemele de sănătate centralizate (model Semaşhko)

caracteristic ţărilor fost socialiste, care sunt de domeniul istoriei. Finanţarea
este realizată de la bugetul statului, controlat prin planificare centralizată.
Sectorul de sănătate este în proprietatea statului, care deţine monopolul
deplin, medicii fiind toţi angajaţi în sistem ca salariaţi. Nu exista sistem
privat. Avantajul era reprezentat de acoperirea generală şi accesibilitatea
ridicată. Dezavantajele erau reprezentate de calitatea scăzută a serviciilor,
ineficienţa şi rigiditatea sistemului.

225
Reforma sistemelor de sănatate.
Caracteristici actuale ale organizării servciilor de sănătate.

Sistemele de sănătate prezentate au avantajele şi dezavantajele pe

care timpul le-a evidenţiat.
Necesitatea schimbărilor s-a manifestat în toate sistemele de
sănătate încă de din a doua jumătate a anilor 80. Alături de nemulţumirile
care se accentuau în rândul furnizorilor cât şi a populaţiei s-a remarcat o
creştere a resurselor consumate în sistem, greu de suportat (şi care
ajungeau să ameninţe chiar dezvoltarea economică a unui stat), fără să se
remarce o îmbunătăţire a stării de sănătate. Alături de aceste se conturau
absenţa unor mecanisme eficiente de controlul calităţii, o acoperire deficitară
a întregii populaţii, ineficienţa elementelor motivaţionale şi concurenţiale.
Un sistem de sănătate acceptabil ar trebui să asigure (după aprecierile
specialiştilor reuniţi al Ditchley în 1993) :
- acoperire generală;
- accesibilitate promptă;
- pertinenţa faţă de nevoi;
- echitate;
- posibilităţi de alegere;
- eficacitate;
- eficienţă ridicată;
- acceptabilitate socială largă;
- responsabilitatea statului faţă de sănătatea publică.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii propune în cadrul programului

“Sănătate pentru toţi” următoarele principii, scopuri strategice, necesare a se
implementa în politicile europene pentru reformarea serviciilor de sănătate:
- egalitatea şanselor;
- etica acţiunilor de politică sanitară;
- participarea activă a populaţiei;
- promovarea sănătăţii şi prevenirea bolilor;
- prioritate îngrijirilor primare de sănătate;
- acţiune intersectorială;
- cooperare internaţională.

Ca obiective ale reformelor sunt menţionate pentru statele din Europa:

- echilibrarea alocării resurselor;
- controlul costurilor;
- reducerea inechităţii în oferta şi accesul la servicii;
- îmbunătăţirea gradului de satisfacţie a furnizorilor şi utilizatorilor de
servicii;
- ameliorarea eficacităţii şi impactului sistemelor de îngrijiri asupra
stării de sănătate;
- reducerea utilizării inadecvate a tehnologiilor medicale;
- corectarea stimulării cererii inadecvate (indusă prin ofertă excesivă);
- introducerea mecanismelor necesare unei competiţii controlate
226
 - separarea furnizorilor de servicii de cumpărători (deţinătorii de
fonduri) prin introducerea terţului plătitor;
- introducerea relaţiilor contractuale între furnizori şi consumatori;
- introducerea criteriilor de performanţă pentru stabilirea plăţii
medicilor şi a spitalelor;
- introducerea mecanismelor de asigurare a calităţii;
- promovarea metodelor manageriale ştiinţifice în conducerea
serviciilor de sănătate;
- descentralizarea serviciilor.

Un rol central în proiectarea schimbărilor de sănătate îl deţin şi principiile

privitoare la asigurarea calităţii elaborate la Maastricht (23 iunie 1993),
conţinutul fiind prezentat integral în anexă.
Realizarea schimbării într-un sistem poate avea aspectul unei ajustări
structurale sau a unei restructurări profunde şi poartă denumirea de reformă,
perioada în care se desfăşoară fiind cunoscută ca perioadă de tranziţie.

Există în teorie două modalităţi de implementare a schimbărilor:

- metoda radicală (revolutivă) presupune realizarea de modificări
profunde structurale, în scurt timp. Modificările privesc proprietatea
asupra factorilor de producţie, sursele şi sistemul de finanţare, de
alocare a resurselor şi de plată al furnizorilor.
- Metoda incrementală (evolutivă) are la bază o schimbare lentă, cu
evaluări de etapă, şi se utilizează în scopul ameliorării sistemului
existent, fără a genera modificări structurale profunde şi rapide.
Utilizarea uneia sau a altei forme de restructurare pleacă de la definirea
contextului istoric şi actual concomitent cu definirea clară a scopurilor pe
termen lung. La acestea se adaugă stabilirea obiectivelor pe termen mediu
care să inspire obiectivele şi politicile pe termen scurt.

Pentru realizarea reformei în România s-au stabilit un set de priorităţi

(valabile şi pentru celelalte ţări foste socialiste):
- descentralizarea sistemelor de sănătate;
- modificarea metodelor de planificare şi gestionare;
- menţinerea unei largi accesibilităţi;
- dezvoltarea serviciilor de sănătate comunitară;
- dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factorii de risc cu
prevalenţă crescută;
- îmbunătăţirea sistemului de formare a personalului de sănătate.

În definirea arhitecturii noului sistem de îngrijiri de sănătate din România

un rol deosebit l-au avut principiile cuprinse în Carta de la Ljiubliana
(1996), a cărei concluzii centrale arăta că:
- succesul unei reforme poate fi apreciat numai în funcţie de
ameliorarea pe termen lung a sănătăţii populaţiei;

227
 - rezultatele cele mai bune (economice şi sociale) se realizează
acţionând cu precădere asupra caracteristicilor comportamentului
medicilor şi spitalelor, adică asupra ofertei.
- În atingerea ţintelor este necesar să se acţioneze şi asupra cererii,
legiferând drepturile cetăţenilor şi procedând la o informare eficientă
a acestora pentru ca opţiunile acestora să fie făcute în cunoştinţă de
cauză.

Principiile fundamentale care vor sta la baza noilor sisteme de sănătate:

1. elementul motor: respectarea valorilor fundamentale reprezentate de

demnitatea umană, echitatea, solidaritatea şi etica profesională;
2. obiectivul: sănătatea, ameliorarea cuantificabilă (protecţia şi promovarea
sănătăţii va deveni preocupare strategică a întregii societăţi);
3. actorul central: individul, plecând de la politica de respectare a
drepturilor fundamentale ale individului. Reformarea sistemelor va fi
făcută în sensul satisfacerii nevoilor cetăţenilor, a căror alegere trebuie
să fie decisivă pentru arhitectura sistemului; concomitent se va acţiona
pentru responsabilizarea individuală a fiecărui individ pentru propria
sănătate;
4. centrul de greutate: calitatea;
5. un mecanism de finanţare viabil; trebuie asigurat exercitarea individuală
a dreptului de a contribui la plata prestaţiilor medicale şi accesul
echitabil la îngrijire; se impune implementarea de utilizarea raţională a
resurselor; guvernele trebuie să participe activ la garantarea principiului
solidarităţii reglementând finanţarea serviciilor;
6. elementul fundamental: îngrijirile primare de sănătate. Derularea
reformei trebuie să fie axată pe filozofia îngrijirilor primare urmărind la
toate nivele protecţia şi ameliorarea sănătăţii, îmbunătăţirea calităţii
vieţii, prevenţia şi tratarea maladiilor, readaptarea pacienţilor si îngrijirea
suferinzilor în fazele terminale. Reforma trebuie să asigure
consimţământul informat al pacientului, să ţină cont de toate mediile
culturale în dezvoltarea globală şi continuă a îngrijirilor de sănătate.

Principii ale gestiunii reformei.

Pentru reuşita unei reforme un management eficient al schimbării

trebuie să se bazeze pe următoarele principii:
1. elaborarea politicii de sănătate:
- reforma trebuie să fie componentă a unei politici globale, coerente,
de realizarea a dezideratului “sănătate pentru toţi”; trebuie implicaţi
cât mai mulţi actori interesaţi care să asigure un consens cât mai
larg în adoptarea unei strategii adaptate la particularităţile socio-
economice;
228
 - deciziile politice (strategice) să se bazeze pe elementele concrete
ale realităţii;
- guvernele trebuie să elaboreze şi să introducă normele legislative
(în urma unor dezbateri ample) care să asigure repartiţia echitabilă a
resurselor cât şi accesul tuturor la serviciile de îngrijiri; un rol
important va fi acordat introducerii concurenţei ca determinant al
îmbunătăţirii calităţii, imediat ce introducerea mecanismelor de piaţă
o va permite;
2. Să dăm atenţie părerii şi alegerii cetăţenilor:
- părerea cetăţenilor trebuie să contribuie atât la conceperea
serviciilor de sănătate cât şi la în elaborarea deciziilor la nivelele
economice, administrative sau profesionale;
- părerea cetăţenilor trebuie să se facă cunoscută asupra unor
probleme precum conţinutul îngrijirilor, încheierea de contracte de
servicii, calitatea relaţiei dintre cei care acordă servicii de sănătate şi
pacient, gestiunea listelor de aşteptare şi soluţiilor ce se acordă
plângerilor;
- cetăţenii, pentru a putea exercita o alegere şi dreptul lor în calitate
de pacienţi, trebuie să beneficieze de mijloace adecvate, corecte şi
oportune de informare şi educaţie; aceasta înseamnă că ei trebuie
să aibă acces la informaţii verificate public referitoare la funcţionarea
serviciilor de sănătate;
3. restructurarea serviciilor de sănătate:
- activităţile de auto-îngrijire, a îngrijirilor familiale sau îngrijirile din
afara sistemului (informale, neoficiale), cât şi cele ale altor instituţii
sociale trebuie să fie puse de acord cu serviciile de sănătate
structurale (formale, legale); pentru aceasta este nevoie să se
dezvolte sisteme de colaborare permanentă, de orientare şi
informare adecvată;
- trebuie elaborate strategii bine concepute pentru a transfera, de
fiecare dată când este necesar, îngrijirile spitaliceşti spre îngrijiri de
sănătate primară, îngrijiri comunitare sau la domiciliu;
- reţelele regionale de servicii de îngrijiri de sănătate trebuie întărite
atunci când ele asigură un raport mai bun cost eficacitate, permiţând
a se face faţă mai bine urgenţelor medicale şi facilitând cooperarea
între spitale şi cu îngrijirile de sănătate primară.
- Pentru a putea ameliora în mod continuu calitatea îngrijirilor, trebuie
să se dispună de sisteme de informaţii care să se sprijine pe
indicatorii aleşi de calitatea îngrijirilor pornind de la de la serviciile
curente şi comunicate apoi medicilor, cadrelor medii şi altor
persoane care acordă îngrijiri.
4. Utilizarea resurselor umane pentru sănătate:
- în serviciile de sănătate trebuie depus efortul pentru a identifica şi
încuraja categoriile profesionale de a lua parte la constituirea şi
activitatea echipelor multidisciplinare ale sistemelor de sănătate de
mâine;

229
 - trebuie adoptată în formarea de bază, specializată şi continuă a
personalului de sănătate, o viziune mai largă decât cea a îngrijirilor
curative tradiţionale; calitatea îngrijirilor, prevenirea îmbolnăvirilor şi
promovarea sănătăţii trebuie să facă parte integrantă din instruire;
- trebuie aplicate măsuri de motivare adecvată a personalului pentru a
a-l determina să se preocupe mai mult de calitate, cost şi de
rezultatele îngrijirilor. Organismele profesionale şi de finanţare
trebuie să coopereze activ cu responsabilii de sănătate publică
pentru a favoriza această evoluţie.
5. Îmbunătăţirea conducerii.
- dacă vrem să realizăm îmbunătăţirile dorite în materie de sănătatea
populaţiei trebuie să punem la punct un ansamblu de funcţii
administrative şi de infrastructură de sănătate publică care au ca
obiectiv să ghideze şi să orienteze ansamblul sistemului;
- stabilitatea îngrijirilor trebuie să se bucure de cea mai mare
autonomie posibilă în gestiunea resurselor sale, pentru respectarea
principiilor unui sistem de sănătate echitabil şi eficace;
- ameliorarea gestiunii trebuie să fie ferm susţinut prin întărirea
aptitudinii fiecărui individ la a conduce, negocia şi comunica şi la
apune la punct mecanisme instituţionale care să permită acordarea
îngrijirilor în modul cel mai eficace şi cel mai raţional.
6. A învăţa din experienţă.
- trebuie facilitat la nivel naţional şi internaţional, schimbul de date
privind experienţa de punere în practică a reformei sistemelor de
sănătate şi sprijinul adus iniţiativelor luate în acest domeniu.
- Acest sprijin trebuie să se bazeze pe informaţii privind reforma
sistemelor de sănătate, ţinând cont de diferenţele culturale care
există în materie de sănătate şi apreciindu-le la justa lor valoare.

Alte documente importante care au stat la baza reformei în România (şi

în toată Europa) sunt reprezentate de “Programul OMS - Health for all” cu
cele 38 de obiective pentru regiunea Europa şi “Declaraţia privind asigurarea
calităţii”, Maastricht, 1993 (prezentat la capitolul despre calitatea serviciilor
de sănătate).

Reforma în România.

Reformarea sistemului de sănătate din România a demarat de la un

context caracterizat prin:
- existenţa unui sistem centralizat de tip Semaşko;
- deteriorare progresivă, constantă a nivelului de sănătate a populaţiei
în ansamblul ei;
- subfinanţarea cronică şi accentuată a sistemului;
- structură inadecvată a unităţilor sanitare;
- tehnologii uzate fizic şi moral;

230
 - distribuţia şi perfecţionare inadecvată a unui personal suficient;
- eficienţa scăzută a puţinelor programe de educaţie şi promovare a
sănătăţii.

În anul 1993, pe baza noii Constituţii a României, se elaborează

programul guvernamental de restructurare a sistemului de sănătate care are
la bază următoarele principii:
- echitate şi discriminare pozitivă a persoanelor sau grupurilor
vulnerabile;
- accesibilitate largă la îngrijirile de sănătate, fără bariere socio-
economice, geografice, culturale sau etnice;
- acceptabilitate socială a serviciilor de sănătate prestate, care
trebuie să se bazeze pe principiul solidarităţii;
- punerea accentului pe sistemul de îngrijiri primare şi pe medicul
generalist, viitorul medic de familie;
- alegerea liberă a medicului de către pacient;
- asigurarea unui nivel calitativ înalt al serviciilor de sănătate,
utilizând criterii noi de calitate;
- dezvoltarea unei eficienţe crescute a sistemului în termeni de cost
- eficacitate, cost – beneficiu şi cost – avantaj;
- finanţarea sistemului din fonduri preponderent publice, procentul
total din PIB ridicându-se la 5 –6%;
- realizarea unui sistem mixt, public şi privat, care să acopere
echitabil întreaga populaţie;
- un cadru legal nou care să includă privatizarea într-o schemă care
să acorde servicii de calitate la preţuri rezonabile;
- evaluarea performanţei, calităţii, productivităţii muncii şi a
impactului serviciilor asupra sănătăţii populaţiei;
- descentralizarea şi asigurarea unei autonomii manageriale pentru
prestatori.

Politicienii şi guvernanţii au înţeles şi au aplicat principiul că

responsabilitatea păstrării sănătăţii cade nu numai în seama medicului,
ci şi în seama colectivităţii însăşi precum şi asupra sistemului de
educaţie şi a factorului de decizie politică.
S-a ajuns la adoptarea Legii 145/1997 cunoscută ca Legea asigurărilor
de sănătate care conferă cadrul legal de realizare a reformei în România.

231
 Caracteristicile sistemului de sănătate conform legii 145.

Categoriile de asigurări de sănătate sunt reprezentate de:

- asigurările sociale de sănătate obligatorii;
- asigurările de sănătate benevole, care reprezintă un supliment de
asigurare realizat la dorinţa cetăţeanului;
Aceste asigurări se pot încheia prin:
- casele de asigurări de sănătate;
- societăţi private care au ca obiect de activitate asigurările de
sănătate;
Asigurările de sănătate suplimentare se adresează unor anumite categorii
de servicii care nu sunt cuprinse în prezenta lege pentru pachetul furnizat
prin asigurarea obligatorie (ex. accidentele de muncă) şi sunt realizate
pentru acoperirea riscurilor individuale.

Organizarea şi funcţionarea caselor de asigurări de sănătate

Casele de asigurări de sănătate sunt instituţii publice, non -

guvernamentale, care sunt autorizate să intermedieze relaţiile dintre
furnizorii de servicii medicale şi persoanele asigurate.
Ele sunt înfiinţate după două criterii majore:
- administrativ teritorial (o casă naţională şi case judeţene);
- criterii de ordin populaţional, prin care se pot înfiinţa oficii dacă
volumul populaţiei depăşeşte un anumit număr;
Relaţiile dintre CNAS şi casele judeţene se bazează pe principiul
autonomiei şi descentralizării neexistând nici o relaţie de tip filială, care sunt
caracteristice pentru relaţia dintre casele judeţene şi oficiile locale
(municipale, de sector). Casele judeţene autoadministrează fondurile
colectate, vărsând, prin lege, un procent de 7% către CNAS.
Adunarea generală a reprezentanţilor (reprezentanţi ai tuturor
categoriilor socio-profesionale interesat) este forul superior de decizie care
aprobă statutul de funcţionare a caselor de asigurări şi care numeşte prin vot
secret membrii consiliului de administraţie care are rol executiv.

În structura casei de asigurări sunt cuprinse:

- consiliul de administraţie condus de un preşedinte (care nu este
obligatoriu să fie medic);
- comisia de cenzori;
- consiliul de experţi pe probleme, cu rol de elaborare a normelor şi
metodologiilor pentru furnizarea de servicii medicale;
- serviciul medical, condus de un medic şef, numit de consiliul de
administraţie;
- comisiile de control al serviciilor medicale care asigură rezolvarea
litigiilor şi controlul calităţii prestaţiilor medicale.

Fondul de asigurări de sănătate

232
Sursa de finanţare a sistemului este reprezentată de cotizaţii lunare,
obligatorii efectuată de toţi cetăţenii români, toţi cetăţenii străini cu domiciliu
în România şi apatrizii cu reşedinţă în ţara noastră.
La finanţarea casei de asigurări contribuie, cu diferite procente, stabilite prin
lege:
- toţi salariaţii;
- toţi angajatorii
- liber – profesioniştii;
- producătorii agricoli, şomerii, pensionarii;
- militarii în termen şi persoanele aflate în arest preventiv;
Sunt exceptate de la plata asigurărilor următoarele categorii:
-veteranii, invalizii şi văduvele de război;
-cei care au fost persecutaţi pe motive politice;
-eroi şi urmaşii eroilor din Revoluţia din decembrie 1989;
-copii şi tinerii până la 26 ani dacă sunt elevi studenţi sau ucenici şi
care nu realizează venituri din muncă;
- persoanele cu handicap care nu realizează venituri sau se află în
întreţinerea familiei;
- membrii familiei (soţia, soţul, părinţii sau bunicii) care nu realizează
venituri proprii din muncă şi se află în grija unei persoane asigurate.
Primesc asistenţă medicală din oficiu cei care:
-îşi satisfac serviciul militar în termen;
-sunt în concediu medical de boală sau pentru îngrijirea copilului
bolnav până la vârsta de şase ani;
- se află în arest preventiv;
- execută o pedeapsă privativă de libertate;
- beneficiază de ajutor social în temeiul legilor în vigoare.
Alte surse de venituri prevăzute de lege sunt reprezentate de alocaţiile
de la bugetul local sau subvenţii de la bugetul satului, donaţii sau
sponsorizări.
Legea face menţiuni clare la obligativitatea vărsării lunare a cotizaţiilor şi
executarea silită pentru restanţele mai mari de o lună.

Drepturile asiguraţilor
Calitatea de asigurat se dobândeşte din momentul în care se achită
contravaloarea cotizaţiei obligatorii sau din momentul încheierii contractului
individual de muncă. Această calitate dă dreptul de a :
- opta pentru un medic de medicină generală, pe listele căruia să se
înscrie, pentru ai fi medic de familie şi căruia să-i poată solicita
serviciile medicale specifice. S-a renunţat la noţiunea de arondare
teritorială;
233
 - alege medicul specialist, specialitate recomandată de medicul de
familie, pentru rezolvarea anumitor probleme de sănătate
individuale.

Accesul la serviciile de sănătate se face după nevoi dar nivelul accesului

este condiţionat de resursele financiare ale sistemului. Pentru aceste sunt
elaborate şi negociate contracte cadru între casa de asigurări şi medici pe
de o parte şi cu pacienţii pe de altă parte prin care să se garanteze un
pachet de servicii garantate, să specifice care sunt serviciile la care accesul
se face numai prin coplată şi care sunt serviciile care sunt accesibile numai
prin plata totală a contravalorii de către solicitant, chiar dacă are calitatea de
asigurat.

Prin lege activitatea medicală prespitalicescă (primară şi secundară) se

va concentra asupra activităţilor preventive şi comunitare.
Spitalul îşi va concentra atenţia, în continuare, asupra problemelor
individuale, oferind servicii numai în două situaţii bine definite:
- când tratamentul în prespitalicesc (în serviciile ambulatorii sau la
domiciliu) nu au fost eficace;
- în caz de urgenţă.

Prin aceste restricţii se urmăreşte eficientizarea spitalelor care sunt şi în

prezent sursele principale de risipă în sistem.
Asiguraţii au dreptul la îngrijiri în spitalele acreditate, din raza de
jurisdicţie a casei cu care a încheiat asigurarea şi numai pe baza
recomandării medicului de familie. Când situaţia o cere casa de asigurări
plăteşte serviciile furnizate de spitalele competente din alte zone ale ţării.
Serviciile medicale de urgenţă efectuate de serviciile de ambulanţă sau de
ambulatorul spitalelor sunt finanţate tot prin efectul prezentei legi tot de către
casa teritorială de asigurări.
Legea dă dreptul asiguraţilor la asistenţă medicală la domiciliu dar
nu creează obligativitatea acesteia pentru furnizorii de servicii, aspecte ce
sunt reglementate prin negociere separată dintre aceştia şi casă.

Furnizorii de servicii medicale.

Conform legii sunt furnizori de servicii de sănătate următoarele categorii

de persoane fizice sau juridice:
- medicii şi personalul sanitar;
- cabinetele medicale pentru practică individuală;
- dispensarele pentru practică de grup;
- centrele de diagnostic şi tratament;
- centrele de sănătate;
- policlinicile;
- spitalele;

234
 - alte unităţi sanitare aflate în relaţii contractuale cu casele de
asigurări (serviciile judeţene de ambulanţă, furnizorii de
medicamente, etc.).
Se subliniază apariţia două noi categorii de furnizori şi anume centrele
de sănătate şi centrele de diagnostic şi tratament, a căror structură şi
activitate este legiferată.
Furnizorii vor avea relaţii strict profesionale cu asiguraţii bolnavi, casa de
asigurări având rolul de a supraveghea respectarea drepturilor asiguraţilor
cuprinse în contractul cadru de prestări de servicii.
În relaţia cu casa de asigurări furnizorii vor negocia elementele
contractului cadru care va cuprinde obligatoriu:
- volumul serviciilor medicale;
- calitatea serviciilor contractate;
- sistemul de plată a furnizorului;
- sistemul de asigurare civilă a furnizorului pentru mal - praxis.
Ceea ce se negociază cu adevărat (de exemplu criteriile de calitate nu
se negociază) este sistemul şi volumul plăţii între anumite valori cuprinse în
contractul cadru.
Încheierea contractelor se face numai cu acei furnizori care s-au supus
criteriilor de acreditare pe baza cărora sunt agreaţi de casele de asigurări.
Acreditarea este organizată la nivel naţional şi local de către Colegiul
Medicilor din România şi Casele de Asigurări de Sănătate prin comisii mixte.
Acreditarea priveşte calitatea personalului medical şi performanţele dotărilor
pentru cabinetele medicale. Acreditarea spitalelor face obiectul unei legi
speciale.
Eventualele probleme de litigiu sunt analizate de Comisia Centrală de
Arbitraj din structura Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, ale cărei
decizii sunt obligatorii pentru părţile implicare.

Sistemele de plată ale furnizorilor de servicii medicale din asistenţa

medicală primară şi de specialitate ambulatorie.
Plata prestaţiilor medicale se realizează pe baza contractului utilizând
una din modalităţile prevăzute de lege:
- plata per persoană asigurată (per capita, capitaţie);
- plata per tarif / serviciu medical.

235
 Capitolul X

Etica in management.

Natura comportamentului uman cât şi atitudinile pe care trebuie să

le ia omul în faţă unor evenimente majore cum ar fi naşterea, moartea,
suferinţa grea din anumite boli incurabile, îmbătrânirea au constituit
probleme la care omenirea a încercat să dea răspunsuri din cele mai vechi
timpuri. evoluţia omenirii a permis găsirea unor răspunsuri (chiar dacă unele
simple) dar progresul ştiinţific şi tehnic a determinat apariţia altor aspecte
problematice. Fie probleme mai vechi (sinuciderea, avortul, eutanasia,
eugenia) fie problemele mai noi (sterilizarea, inseminarea artificială,
fecundaţia artificială, transexualitatea, etc.) nu şi-au găsit încă răspunsuri
unanim acceptate, fapt ce ridică probleme deosebite în faţă medicului curant
şi a organizatorilor de servicii de sănătate.
Cuvântul “morala” vine din latinã (mos - mores) şi înseamnă
obiceiuri, conduită în viaţă, reguli de comportament. Etimologic i se atribuie
un sens mai larg : se face o trimitere la acţiunile omului, la comportamentul
cotidian, la alegerile existenţiale. De fapt, spontan ne gândim că este vorba
despre norme, reguli de comportament, principii, valori.
Consultarea diverşilor autori şi a dicţionarelor permite desprinderea
ideii conform căreia morala se referă direct la acţiunile omului. Global, ea se
referă la bine şi la rău, la “ ceea ce trebuie făcut”, în opoziţie cu “ceea ce
este “ sau “ceea ce se face”.
Obiectivul moralei poate fi fracţionat în 3 domenii, care reprezintă 3
sensuri ale cuvântului sau mai bine 3 funcţii ale sale: cercetarea ştiinţifică,
doctrina şi practica.

1. Morala este de la început o cercetare ştiinţifică. Morala nu este un

ansamblu de tabu-uri, un cod de reguli arbitrare, venite nu se ştie de unde,
care sunt impuse orbeşte făpturii umane. Ea este o cercetare care trebuie
făcută, o cercetare despre ceea ce este “bine”. Se repetă frecvent că morala
este “ştiinţa binelui şi a răului”. Înainte de a respecta “normele” sau de a
interioriza valorile ne interesează să cunoaştem, să cercetăm, să
descoperim. Morala presupune deci un efort de reflexie (explorare, analiză,
comparaţie, evaluare) şi de creaţie (inovaţie, prospecţie).
Cercetare a “ceea ce trebuie făcut”, morala este deci o cercetare
normativă. Ea face recurs la decizii, la acţiune. Aceasta o distinge de alte
câmpuri ale cercetării precum biologia, fizica, medicina. “Cercetarea morală”
nu este rezervată specialiştilor (filozofi sau teozofi), ea reprezintă o
responsabilitate proprie fiecărui om, femeie sau bărbat, adult sau copil.

2. Din alt punct de vedere, morala este şi un cod de legi, o doctrină,

un sistem de reguli sau norme de conduită. Cu alte cuvinte, o putem defini
ca un ansamblu organizat, sistematizat, ierarhizat de reguli sau de valori.
Cuvântul “sistem” convine aici pentru că descrie dubla conotaţie a
236
termenului: morala poate fi concepută ca un ansamblu închis şi învechit de
norme sau în sens pozitiv, ca o ordonare sistematică şi riguroasă de reguli
sau de valori.
Acest al doilea sens al termenului “morală” admite utilizări diverse:
- se poate referi la un individ. De ex. “morala mea personală”, adică
ansamblul mai mult sau mai puţin organizat şi coerent de valori,
reguli, de orientări de viaţă după care trăiesc. Alt ex.: morala lui
Kant, a lui Descartes, a lui Thomas d ’Aquin, a lui Simon de Beauvoir,
adică sistemul sau sinteza gândurilor fiecăruia.
- cuvântul “morală” se poate referi şi la exigenţe, valori şi principii
care servesc drept bază şi justificare pentru comportamentul unui
grup sau al unei societăţi. Astfel se poate vorbi curent de “morala
catolică” sau de “morala marxistă” sau chiar de “morala greacă” sau
“morala americană” etc.
În primul caz, morala este fructul unei cercetări de ordin prioritar
filozofic iar în al doilea, se bazează pe un studiu de ordin sociologic.
3. Cuvântul “morală” trimite, în final, la o practică. El desemnează o
experienţă concretă de-a lungul timpului. Morala evocă, deci, pe de o parte
eforturile pe care le fac pentru aplicarea principiilor mele, pentru evidenţierea
valorilor mele şi pe de altă parte îndemnul făcut altuia pentru a trăi într-un
mod sau altul. Această perspectivă poate avea o conotaţie negativă (de a fi
moralizant, moralizator) sau pozitivă (de a fi sincer, autentic, coerent cu sine
însuţi).
Frecvent, dacă nu totdeauna, există o distanţă între morala propusă
(sensul 2) şi morala trăită (sensul 3), între ideal şi realitate. Această
constatare nu descalifică morala ci dimpotrivă, aceasta se justifică prin
luarea în considerare a condiţiei existenţiale omeneşti: nevoia de un ideal
care stimulează şi propulsează înainte şi nevoia paralelă de spaţiu vital.
“Normele, scria teologul francez Maurice Bellat, indică un drum posibil şi
necesar”. Cele trei cuvinte sunt esenţiale: drum, posibil, necesar.
Distincţie între morală şi drept(drept civil sau penal)
1. morala vizează interiorul (intimitatea) şi face apel la convingerile
proprii. Dreptul nu se ocupă decât de subordonarea (supunerea)
exterioară.
2. morala are totdeauna o intenţie universală. Dreptul priveşte o
anumită comunitate, bine determinată şi situată.
3. morala priveşte ceva pe termen lung, ea vrea să ţină cont de
viitorul omenirii. Dreptul este de la început preocupat de termenul
scurt, de aranjarea actuală a libertăţilor.
4. morala mizează pe un ideal şi poate face la un anumit eroism.
Dreptul se mulţumeşte să impună un minimum de reguli care cer un
minimum de eforturi.

237
 Etica

Dacă termenul “morală” vine din latină, termenul “etică” vine din
greacă (ethos) care desemnează deci aceeaşi realitate ca şi cuvântul
morală, după cum indică diverse dicţionare.
Cei mai mulţi autori folosesc efectiv un termen în locul celuilalt, ca fiind cvasi
sinonime. Etica regăseşte cele 3 sensuri semnalate anterior.
1. cercetarea normelor sau regulilor de conduită, analiza valorilor,
reflexia asupra fundamentelor de obligaţii sau de valori.
2. sistematizarea reflexiei. Vorbim, de asemenea, de etica lui Kant
sau a altor filozofi. Se foloseşte expresia “etică creştină” pentru a
cuprinde atât marile valori evanghelice, cât şi traducerea lor în viaţa
cotidiană.
3. practica concretă şi materializarea valorilor.

Pe de altă parte, însă, se face frecvent o distincţie între etică şi

morală. Unii filozofi au tendinţa de a limita etica la primele 2 câmpuri ale
termenului de morală. Etica este desemnată astfel ca fiind “ştiinţa binelui şi a
răului” sau “ştiinţa moralei”. Deci este limitată la studiul fundamentelor
(bazelor) moralei.
În plus, viaţa de zi cu zi conferă cuvintelor un istoric specific, care le
furnizează o conotaţie proprie. Şi în Occident, prevalenţa latinităţii a fost
norocul termenului “morala”.
Datorită dominanţei creştinismului în cultură, cuvântul “morală” a
luat uşor o conotaţie religioasă. Aceasta cu atât mai mult cu cât descoperirea
filozofilor greci în Evul Mediu a ridicat la rang de onoare cuvântul “etică” cu
conotaţia de non - religioasă adică de morala naturală sau seculară.
Întrucât morala dominantă în Occident a fost frecvent prezentată ca un
sistem de principii imuabile şi delimitate exterior, cuvântul ia frecvent un sens
conservator şi închis. Mai mulţi împrumută cuvântul “etica” pentru a
desemna o cercetare morală nouă, deschisă, prospectivă.
Ne place sau nu, aceste conotaţii sunt foarte răspândite şi-şi menţin o
ambiguitate suverană.

Deontologia

Cuvântul “deontologie” ( din grecescul deon - deontos) desemnează

şi el reguli: datorie, obligaţie, ceea ce trebuie făcut. Etimologic este aproape
sinonim cu morala sau etica. Şi efectiv o serie de autori îi conferă acest sens
larg. Din punct de vedere istoric , însă, termenul a fost legat de experienţa
profesiunilor tradiţional liberale (medicina, dreptul, etc.). El desemnează
ansamblul de îndatoriri legate de exercitarea unei profesiuni. Exigenţele
etice legate de exercitarea unei profesiuni sunt frecvent adunate sub forma
unui cod deontologic care reprezintă o sumă de reguli ce trebuie respectate
de toţi profesioniştii.

238
 În concluzie putem afirma că etica reprezintă norme, reguli şi
conduite, morala presupune aplicarea în practică a eticii şi deontologia
reprezintă etica aplicată într-o profesie.

Managementul sănătăţii publice şi a serviciilor de sănătate se

confruntă cu probleme de etică medicală pe care încearcă să le rezolve cu
ajutorul cunoştinţelor de bioetică. Trebuie menţionat că bioetica nu ne spune
cum trebuie procedat în anumite situaţii dar ne determină să ne punem
întrebări despre aspectele care ar putea deveni problematice în urma
aplicării anumitor programe. Din acest punct de vedere etica este
considerată ca un studiu sistematic al valorilor spirituale.
Acest fapt implică necesitatea , ca ori de câte ori trebuie să luăm o
decizie pentru a acţiona într-un anumit mod, trebuie să identificăm şi
problemele şi valorile implicate (intuitive, morale, religioase, sociale, etc.).
În concluzie, în analiza oricărei situaţii trebuie cunoscute faptele,
principiile etice implicate, consecinţele şi procesul logic care a avut loc.
În etică există trei principii fundamentale:

1. principiul respectului pentru persoană care presupune:

- fiecare persoană are autodeterminare (are interese
particulare);
- fiecare persoană are autonomie (este responsabil şi ia
propriile decizii);
- fiecare persoană face parte dintr-o comunitate socială
(hotărârile personale nu trebuie să afecteze interesele
comunităţii).
2. principiul de „a face bine” şi „a nu face rău”, este fundamental în
etică.
3. principiul dreptăţii (justiţiei). Dreptatea se manifestă sub două
aspecte:
- compensatorie (producerea unui rău generează
posibilitatea revanşei);
- distributivă (redistribuirea bogăţiei naţionale prin programe
de protecţie socială).

Probleme etice.

1. Cofidenţialitatea este caracteristica relaţiei de tip special care

există între pacient şi peroanele care îi acordă îngrijiri de sănătate şi impune
păstrarea secretului asupra informaţiilor despre pacient (informaţii oferite de
acesta sau obţinute în urma investigaţiilor). Are la bază încrederea acordată
reciproce de cei implicaţi. Respectarea acestui principiu este menţionat în
codul deontologic şi se specifică că nu pot fi făcute publice nici o informaţie
fără acordul pacientului.
Confidenţialitatea nu este absolută existând următoarele situaţii sau
aspecte problematice:

239
 - oferirea de date organelor juridice;
- datoria de a preveni prejudicierea altor persoane (posibilitatea
transmiterii infecţiei HIV);
- spitalele universitare, în care activează şi studenţii.
2. Consimţământul informat exprimă respectul pentru persoană
pentru ca acesta să poată acţiona cu înţelegere, intenţie, libertate pentru a
putea să ia decizia cea mai bună în interesul propriu. Porneşte de la
principiul că oamenilor li se pot face numai lucruri la care consimt şi au
libertatea de a alege.
Există în practică două tipuri de consimţământ:
- explicit, în sensul că se discută clar fiecare
componentă a intervenţiei (este de preferat);
- implicit presupune noţiunea de subînţelegere a
procedurilor pe care le va suporta individul
(internarea în spital presupune efectuarea unui set
de teste).
3. Discernământul reprezintă capacitatea persoanei de a înţelege
ceea ce i se explică. Discernământul implică participarea:
- funcţiilor cognitive ale persoanelor precum şi a logicii (atenţie la
bătrâni, copii mici şi bolnavi psihici);
- capacitatea de a gândi necesare pentru înţelegerea naturii
informaţiei precum şi pentru luarea deciziei şi asumarea consecinţelor
acesteia.
Discernământul reprezintă o calitate dificil de evaluat deoarece
procesul de gândire este un continuu. Existând posibilitatea ca în anumite
momente persoanele să nu fie în stare să ia o decizie sau procesul gândirii
să fie limitat din diferite motive (stres, oboseală, narcoză, etc.).
4. Refuzul tratamentului care poate genera scăderea şanselor de
supravieţuire sau calitatea vieţii. Din acest punct de vedere este recunoscută
autonomia pacientului care-şi poate controla corpul şi sufletul. Din acest
punct de vedere se poate recunoaşte refuzul informat care poate veni din
partea unor persoane cu boli foarte grave, la care tratamentul ar putea fi
benefic dar, la un cost pe care pacientul nu poate să şi-l asume. Există 3
tipuri de manifestare a refuzului:
- refuzul expres cerut;
- directive avansate, prin care pacientul îşi exprimă dorinţa
în scris;
- judecată substitutivă când refuzul este avansat de o
persoană desemnată (membru al familiei, tribunal, etc.).
Furnizorul de servicii este obligat să identifice, să evalueze, să
promoveze şi să protejeze cel mai bun interes al pacienţilor.
5. Drepturile pacienţilor sunt cuprinse în declaraţia OMS din 1994
şi dintre care menţionăm:
- fiecare persoană are dreptul de a fi respectată ca fiinţă
umană;
- fiecare persoană are dreptul la autodeterminare;
240
 - fiecare are dreptul la integritate fizică şi mentală şi la
securitatea persoanei sale;
- fiecare are dreptul de a pretinde respectarea intimităţii
sale;
- fiecare are dreptul la respectul valorilor sale morale şi
culturale şi a convingerilor sale filozofice;
- fiecare are dreptul la o protecţie corespunzătoare al
sănătăţii asigurată prin măsuri preventive şi de îngrijire a
sănătăţii, urmărind atingerea nivelului personal optim de
sănătate.
6. Cercetarea medicală şi terapia medicală ridică o serie de
probleme.
Terapia medicală are drept scop diminuarea suferinţelor umane şi
restaurarea sănătăţii acestora încercând să vindece bolile, să corecteze
dezordinile şi să normalizeze funcţionalitatea trupului. Este centrată pe
nevoile individuale.
Cercetarea medicală, prin contrast cu terapia medicală este un
demers ştiinţific având ca scop dobândirea unei mai bune înţelegere a
proceselor fiziologice implicate în funcţionalitatea omului. Ţinta sa nu este
grija pentru pacient ca individ fiind orientată spre formularea de teorii.
Scopurile distincte (deşi urmăresc îmbunătăţirea vieţii) reprezintă
sursă de conflicte în ceea ce priveşte experimentările pe om. Este cunoscut
faptul că medicul poate să fie în acelaşi timp şi cercetător şi terapeut, ceea
ce presupune că deşi preocupat de soarta pacienţilor el poate achiziţiona
date importante pentru cercetările proprii acţionând (uneori inconştient) în a
determina participarea voluntară a pacienţilor ca subiect de cercetare.
Probleme care apar în cercetarea medicală:
- placebo şi cercetarea;
- cercetarea implicând copii;
- cercetarea implicând deţinuţii;
- cercetarea implicând săracii.
7.Eutanasia. Presupune acţiunea prin care este curmată viaţa unei
persoane pentru considerentul de a curma suferinţele cauzate de boli
considerate incurabile. In cadrul eutanasiei trebuie făcută distincţia între
refuzul (retragerea) acordării îngrijirilor, sinuciderea asistată medical şi
uciderea din milă (eutanasia activă).
Opiniile asupra acestui aspect sunt împărţite între cei care sunt pro
şi cei care se opun cu înverşunare acestui act.
Elemente utilizate de susţinătorii eutanasiei:
1. necesitatea eliberării de dureri şi suferinţe foarte severe
considerându-se că suferinţă (ca formă particulară de manifestare a durerii
la fiinţa umană) implică constant alterarea demnităţii umane, modificând
percepţia asupra propriei dimensiuni sociale.
2. autodeterminarea (autonomia) persoanei în virtutea căreia se
afirmă că dacă sinuciderea este acceptată, să se accepte şi ajutorul medical
calificat;

241
 3. se apelează la sensurile conceptului de moarte bună pentru ca
oamenii suferinzi să moară în pace, liniştiţi.

Cei care sunt împotriva eutanasiei prezintă următoarele argumente:

1. ştiinţa medicală oferă azi posibilitatea îngrijirilor paleative, eficace,
pentru marea majoritate a afecţiunilor severe.
2. principiul sanctităţii vieţii în sensul că viaţa este creaţia Domnului
şi nu a individului uman;
3. binele public depăşeşte interesul particular; impactul simbolic al
eutanasiei poate afecta negativ percepţia publică;
4. există pericolul de a se intra pe o pantă nedorită în sensul că nu
se poate stabili limitele de acţiune;
5. dificultăţile de implementare a unei legislaţii în sensul acesta,
existând riscul real de a apărea abuzuri;
6. medicul nu poate fi un profesionist al eutanasiei (un călău)
deoarece el pleacă în profesie sub incidenţa jurământului profesional şi
anume de a vindeca.

Singurul stat european în care practicarea eutanasiei este

reglementată este Olanda, stat în care s-a pus la punct un astfel de sistem,
destul de complicat, dar care este compensat de servicii publice mai puţin
rigide (birocraţie redusă).

Aspecte ale reproducerii umane.

Problemele sunt grupate în funcţie de perioada de concepţie în
aspecte ce sunt generate de comportamentul uman supus noilor tehnologii
medicale:
1. în perioada de preconcepţie care sunt reprezentate de
planificarea familiei, educaţie, acces la servicii specializate, sterilizare
(prin legături de trompe sau vasectomie);
2. perioada post concepţie este caracterizată de problema
avortului care determină existenţă opiniilor contrare, pro şi contra care au la
bază următoarele aspecte:
- principiul sanctităţii vieţii (omorârea unui om nu este
niciodată permisă);
- existenţa procedeelor de contracepţie mai blânde decât
avortul;
- de la ce vârstă de dezvoltare, produsul de concepţie poate
fi considerat fiinţă umană;
- dreptul mamei la autodeterminare şi autonomie în sensul
că are dreptul să decidă asupra propriului corp;
- să se definească dacă fătul este sau nu parte din mamă;
- costul social al avortului în comparaţie cu costurile posibile
pentru un copil nedorit.
3. tehnologiile noi ale reproducerii generează polemici aprinse pe seama:
- fertilizării „in vitro”;

242
 - mamele purtătoare a embrionilor altor cupluri (mamele
surogat), pentru care se pune problema dacă au vreun drept
asupra copilului.
- posibilitatea de producere de organe pentru transplant
(posibil azi şi de la fetuşi clonaţi);
- cercetări ştiinţifice pe fetuşi obţinuţi prin controlul ovulaţiei.

Problematica bioeticii contemporane este foarte vastă şi mai putem

aminti aspectele legate de transplantul de organe, extinderea rapidă a
infecţiei cu virusul HIV, homosexualitatea şi transexualitatea.

În încheiere trebuie menţionat că participarea la aprecierea a ceea

ce este moral sau nu, a ceea ce este bine sau rău, drept sau nedrept,
creează individului senzaţia de infailibilitate, nici un om neîndoindu-se de
competenţa sa morală.
Atitudinile personale sunt rodul paradigmei individuale (propriul filtru)
bazată pe propriile experienţe, convingeri şi credinţe, asupra cărora puţini
stau să reflecteze înainte de a se exprima sau a acţiona potrivit lor.
Dreptul la decizie asupra conduitei personale aparţine fiecărui
individ în aceeaşi măsură ca şi responsabilitatea şi consecinţele ce derivă
din acestea.

243