ELECTROCARDIOGRAMA

Importanță
1. Tehnică diagnostică pentru:
• Aritmiile cardiace
• Tulburări de conducere
2. Fundamentală pentru:
• Diagnosticul și cuantificarea ischemiei
miocardice ( infarctului miocardic acut)
3. Alte utilizări:
• Cardiopatiile ischemice
4. Avantaj: uşor de efectuat, ieftină
 Electrofiziologie
Potențialul de acțiune transmembranar este
format din următoarele faze:
Depolarizare (activare, contracție)-intrarea
subită de Ca++ și Na+ în celulă
• Repolarizare (recuperare, relaxare)-ieșirea
K+ și apoi a Na+ și a Ca++ din celulă
(refacerea potențialului transmembranar
de repaus)
 Definiție
• EKG-reprezintă
înregistrarea grafică
cu ajutorul electrozilor
a variațiilor de
potențial electric
produse de activitatea
cardiacă percepute la
suprafața corpului
 Anatomie
Sistemul specific de
conducere:
• Nodul SA
• Căi de conducere
inter-atriale
• Nodul AV
• Fascicolul His
• Ramurile stg și dr
• Rețeaua Purkinje
EKG constă din 5 etape:
• Producerea unui stimul la nivelul
celulelor NSA
• Contracția atriilor
• Conducerea stimulului electric prin NAV,
FH si ramurile STG si DR
• Contracția miocardului (depolarizarea)
• Relaxarea miocardului (repolarizarea)
Derivațiile elctrocardiografice
• Electrozii pentru culegerea potențialelor
generate de activitatea inimii sunt plasați în
diverse puncte pe suprafața corpului.
• Un anumit raport între punctele de plasare a
electrozilor definește o derivație
• Derivațiile înregistrează activitatea cordului din
diverse planuri si unghiuri
• Derivațiile pot fi:
Bipolare: standard ale membrelor: D1, D2,
D3
Unipolare: - augmentate ale membrelor:
aVR, aVL, aVF
- precordiale: V1-V6
Triunghiul lui Einthoven
 Derivația I (D1)
• Măsoară depolarizarea
cardiacă în plan frontal
• Electrodul negativ este
conectat la mâna dreaptă
• Electrodul pozitiv este
conectat la mâna stângă
• Când potențialul de
acțiune se îndreaptă spre
electrodul pozitiv, se
produce o deflexiune
pozitivă (unda R din
complexul QRS)
 Derivația II (D2)
• Măsoară
depolarizarea
cardiacă în plan
frontal
• Electrodul negativ
este conectat la mâna
dreaptă
• Electrodul pozitiv este
conectat la piciorul
stâng
 Derivația III (D3)
• Măsoară
depolarizarea
cardiacă în plan
frontal
• Electrodul negativ
este conectat la mâna
stângă
• Electrodul pozitiv este
conectat la piciorul
stâng
 Derivația aVR
• Asigură
înregistrarea
activității cordului
din poziție
suplimentară în
plan frontal
• Electr negativ este
situat central
• Electr pozitiv este
conectat la mâna
dreaptă
 Derivația aVL
• Asigură înregistrarea
activității cordului din
poziție suplimentară
în plan frontal
• Electr negativ este
situat central
• Electr pozitiv este
conectat la mâna
stângă
 Derivația aVF
• Asigură înregistrarea
activității cordului din
poziție suplimentară
în plan frontal
• Electr negativ este
situat central
• Electr pozitiv este
conectat la piciorul
stâng
 Derivațiile precordiale (V1-V6)
• V1-sp IC 4, parasternal
drept
• V2-sp IC 4, parasternal
stâng
• V3-la mijlocul distanței
dintre V2 și V4
• V4-sp IC 5, pe linia
medioclaviculară stg
• V5-sp IC 5, pe linia
axilară anterioară stg
• V6-sp IC 5, pe linia
axilară mijlocie stg
 Înregistrarea EKG
Electrozii membrelor se
așează astfel:
• Roșu-mâna dreaptă
• Galben-mâna stângă
• Verde-piciorul stâng
• Negru-piciorul drept
Precordialele se așează
după modelul precizat
anterior (V1-V6)
 Tehnica de înregistrare
• Pacientul este așezat în
decubit dorsal, relaxat,
într-o cameră cu
temperatură de confort
(18-22 gr C)
• Se fixează electrozii
stabil (în prealabil se
umectează sau se dă cu
gel zona unde se aplică
electrozii)
• Se înregistrează EKG
 Morfologia normală a EKG
Unda P
• depolarizarea
atriilor
• Amplitudine 0,5-
2,5 mv
• Durată 0,08-0,11
sec
• Pozitivă ( în
afară de aVR)
Intervalul PR
• De la inceputul undei
P până la începutul
complexului QRS
• Reprezintă timpul
necesar stimulului să
treacă de la NSA la
atrii, NAV și miocard
• Durată 0,12-0,20 sec
Complexul QRS
• Determinat de
depolarizarea
ventriculilor
• Durată 0,06 sec
• 0,06-0,10 =hipertrofie
ventriculară
• 0,10-0,12=bloc
incomplet de ramură
• Are 3 componente
1. Q-prima deflexiune
negativă (contracția
septului IV)
2. R-prima deflexiune
pozitivă
3. S- deflexiunea
negativă după R
Segmentul S-T
• Reprezintă perioada
de contracție
ventriculară înainte
de repolarizare
• Este izoelectric în
mod normal
Intervalul QT
• De la începutul QRS
până la sfârșitul undei T
• Reprezintă timpul de la
începutul depolarizării
ventriculare până la
sfârșitul repolarizarii
• Durata 0,4 sec
• Crește durata în
bradicardie
• Scade durata în
tahicardie
Unda T
• Repolarizarea
ventriculară
• Durata 0,1-0,25 sec
• Negativa fiziologic în
aVR
Unda U
• Nu este constantă
• Reprezintă o parte a
repolarizarii
ventriculare
• Poate crește in,
hipopotasemie,
hipomagnezemie,
hipercalcemie
 Interpretarea EKG
1. Stabilirea ritmului
cardiac
• Sinusal (din NSA):
-P pozitiv în D1, D2 și
negativ în aVR
- QRS precedat
întotdeauna de unda P
- interval RR echidistant
- frecvența de 60-100 pe
minut
• Non sinusal
2. Frecvența
• Se calculează după formula:
300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 38
 Stabilirea axului electric
• Se folosește diagrama
alăturată
• Se stabilește tipul deflexiunii
(pozitiv sau negativ) în
derivațiile DI și aVF
 Modificări ale EKG
Ritmul sinusal normal
• Origine NSA (unda P)
• Frecventa normală
(60-100/min)
• Ritm regulat
 The Electrical System of the Heart

Inter- nodal Tracts

SA Node

AV Node Left Bundle

Branch

Anterior Superior Fascicle

Bundle of HIS Posterior Inferior Fascicle

Septal Depolarization Fibers

Purkinjie Fibers

Right Bundle
Branch
Conduction System
of the Heart: Inter-nodal
Tract
A Conceptual Model
for Illustration Left
Bundle
Branch
AV Septal
Node Bundle Depolarization
SA of HIS Fibers
Node

James Fibers Anterior

Superior
Fascicle

Posterior
Right Bundle Inferior
of Kent Fascicle
Bundle
Branch
Current Atrial Muscle (Nodal) Action Potential

Depolarization
Threshold Ca++
- 40 mv K+

Na+

Time
= inward ion movement (going into the cell)

= outward ion movement (exiting the cell)

 Action Potential of a Myocardial Cell
+25
Overshoot
+10 mv
1 Corresponding ECG Overlay
0
2
-25 3

-50
0

Active Transport
-75 Na+ out K+ back in
Resting Potential
- 90 mv 4
-100
ARP RRP SNP

K+
Na+ Ca++
Normal Impulse Conduction
Sinoatrial node

AV node

Bundle of His

Bundle Branches

Purkinje fibers
 Pacemakers of the Heart
• SA Node - Dominant pacemaker with an
intrinsic rate of 60 - 100 beats/minute.
• AV Node - Back-up pacemaker with an
intrinsic rate of 40 - 60 beats/minute.
• Ventricular cells - Back-up pacemaker with
an intrinsic rate of 20 - 45 bpm.
 ---- -- ++++ ++++
---- ----
++++
----
++++ ++ ++
--
--
Generation of the ++++ ++ ++ ---- ---- ----
---- -- ++++ ++++ ++++
ECG complexes
-- ++ ++++ ++++
---- ---- ++
++++
-- ---- ----
++++
++++ --
++++ ---- ++ ++ ----
A wave of depolarization moving
-- ----
toward an electrode will cause an
---- ++++ ++++

upward deflection on the ECG

needle.
---- ---- -- ++ ++++
----
++++ ---- ++
++++ ++++
++++
++++ --
--
++++ ---- ---- ++ ++ ----
Corollaries ??? ---- -- ++++

---- ---- ---- ----

++++ ---- ++++
++++
++++ ++++
++++ ++++ ++++
++++
++++ ---- ---- ---- ----
----
Concept 2
 Visualization of the generation of
the Atrial (P-wave) portion of
the ECG complex in Lead II

1. Atrial depolarization proceeds o

60
from the top down in all directions

2. Summing these vectors of depolarization

results in the main atrial depolarization
vector oriented as shown (large green arrow).
It is moving towards the positive electrode Lead II electrode
of the lead, resulting in an upward deflection 60 o downward
of the ECG stylus. rotation angle
from the horizontal 0
Visualization of the generation of
the Left Ventricular portion of
the ECG complex in Lead II Note: compared to
the left ventricle, the
(DEPOLARIATION) right ventricle is much
smaller and contributes
little to the overall main
vector of depolarization
1. Septum depolarizes from the
o
inside out and the resulting 60
depolarization wave moves Lead
o
II electrode
away from the electrode 60 downward
recording Lead II rotation angle o
from the horizontal 0

2. The rest of the ventricle

depolarizes counter-clockwise
from the inside out and creates
the main cardac vector (large arrow)
which is essentially, the algebraic
sum of all of the small depolarization
vectors. This vector is, in a normal
heart, almost always moving directly
toward Lead II, generating a mostly
positive QRS complex
Visualization of the generation of
the Left Ventricular portion of
the ECG complex in Lead II
(REPOLARIATION)

3. Repolarization can be thought of as

beginning where depolarization left off
and proceeding clockwise from the lateral
wall back to the septum..

4. The repolarization process proceeds at

a much slower rate than depolarization
so the wave inscribed (T-wave) is wide
and rounded. The repolarization vector is
moving away from the Lead II electrode
so the inscribed T-wave is always positive
Ventricular Repolarization and the Inscription of the T-wave
Impulse Conduction & the ECG
Sinoatrial node

AV node

Bundle of His

Bundle Branches

Purkinje fibers
The “PQRST”

• P wave - Atrial
depolarization
• QRS - Ventricular
depolarization
• T wave - Ventricular
repolarization
 The PR Interval
Atrial depolarization
+
delay in AV junction
(AV node/Bundle of His)

(delay allows time for

the atria to contract
before the ventricles
contract)
 The ECG Paper
• Horizontally
– One small box - 0.04 s
– One large box - 0.20 s
• Vertically
– One large box - 0.5 mV
 The ECG Paper (cont)
3 sec 3 sec

• Every 3 seconds (15 large boxes) is

marked by a vertical line.
• This helps when calculating the heart rate.
NOTE: the following strips are not marked
but all are 6 seconds long.
 The Concept of a "Lead"
Lead I

• The directional flow of

electricity from Lead I can
be viewed as flowing from - +
the RA toward the LA and
passing through the heart.
Also, it is useful to imagine
a camera lens taking an
"electrical picture" of the
heart with the lead as its
line of sight
• By changing the
arrangement of The Concept of a "Lead"
which arms or legs Leads I II III
are positive or LA
negative, two other RA
- -
leads ( II & III ) can
be created and we
have two more
"pictures" of the RA - + LA
heart's electrical LEAD I
activity from different
angles.
LEAD III +LL
• We can also LL
+
arrange other LEAD II
electrodes &
voltages so that we
can obtain many
other leads. For our
purposes we will use Remember, the RL
a 12-lead system is always the ground
 ECG Electrode Placement
Exercise Configuration
The right & left arm
electrodes are transferred
Standard Configuration to the upper torso while Standard Configuration
Right Arm (white) the leg electrodes are Right Leg (green - ground)
transferred to the lower
Left Arm (black) torso Left Leg (red)

Precordial
Leads

V1 red V3 green V5 orange

V2 yellow V4 blue V6 violet
• Each of the precordial leads is unipolar (1 electrode constitutes a lead) and
is designed to view the electrical activity of the heart in the horizontal or
transverse plane • V1 - 4th intercostal space - right margin of sternum
• V2 - 4th intercostal space - left margin of sternum
• V3 - linear midpoint between V2 and V4
• V4 - 5th intercostal space at the mid clavicular line
• V5 - horizontally adjacent to V4 at anterior axillary line
• V6 - horizontally adjacent to V5 at mid-axillary line

V1 V2
V3
V4 V5 V6
ECG Limb Leads
ECG Augmented Limb Leads
ECG Precordial Leads
Bipolar Leads

• 1 positive and 1 negative

electrode
– RA always negative
– LL always positive
• Traditional limb leads are
examples of these
– Lead I
– Lead II
– Lead III
• View from a vertical plane
Unipolar Leads

• 1 positive electrode & 1

negative “reference
point”
– calculated by using
summation of 2 negative
leads
• Augmented Limb Leads
– aVR, aVF, aVL
– view from a vertical plane
• Precordial or Chest
Leads
– V1-V6
– view from a horizontal
ECG basics – Paper Speed & Heart Rate

.1 mv paper
Voltage

.5 mv

.04 seconds Time .20 seconds

Paper speed = 25mm / second

Heart Rate = number of R-waves in a 6 second strip divided by 10
= 1500 divided by the number of small boxes between
consecutive R-waves
= large square estimation counts
( 300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50 - 43 )
 ECG Basics - the ECG Complex

• By examining the R
different leads, and the
shape, time intervals, PR ST
contour, frequency, and segment segment T
type of the ECG
complexes, we can,
among other things, P
diagnose cardiac U
illnesses, suggest
whether or not the heart
is receiving enough Q
oxygen, determine if the
person has suffered a
heart attack, and get an
S
idea as to the size and .12 - .20 <.10 .35 - .45
sec sec
performance of the main sec
pumping chamber (left
ventricle) PR QRS QT
interval width interval
Cardiac Physiology Electrocardiography Diagnosis

Sinoatrial
Node

Atrioventricular
Node
Cardiac Physiology Electrocardiography Diagnosis

P T

Q
S
Cardiac Physiology Electrocardiography Diagnosis

P T

Q
S
Cardiac Physiology Electrocardiography Diagnosis

R 1 sec

P T

Q
S
0.5 Sec
 Waveform Components:
R Wave

First positive deflection;

R wave includes the
downstroke returning to
the baseline
 Waveform Components:
Q Wave

First negative deflection

before R wave; Q wave
includes the negative
downstroke & return to
baseline
 Waveform Components:
S Wave

Negative deflection
following the R wave; S
wave includes
departure from & return
to baseline
 Waveform Components:
QRS
• Q wave
– Measure width
– Pathologic if greater than or equal to 0.04
seconds (1 small box)
 Waveform Components:
QS Complex

Entire complex is
negatively
deflected; No R
wave present
 Waveform Components:
J-Point

Junction between end of QRS

and beginning of ST segment;
Where QRS stops & makes a
sudden sharp change of
direction
 Waveform Components:
ST Segment

Segment between J-point

and beginning of T wave
 Waveform Components:
ST Segment
• Need reference point
– Compare to TP segment
– DO NOT use PR segment as
reference!

ST TP
Lead “Views”
 Lead Groups

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Limb Leads Chest Leads
 Inferior Wall

• II, III, aVF

– View from Left Leg 
– inferior wall of left ventricle

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
 Inferior Wall
• Posterior View
– portion resting on diaphragm
– ST elevation  suspect inferior
injury

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6 Inferior Wall
 Lateral Wall
• I and aVL
– View from Left Arm 
– lateral wall of left ventricle

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
 Lateral Wall
• V5 and V6
– Left lateral chest
– lateral wall of left ventricle

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
 Lateral Wall
• I, aVL, V5, V6
– ST elevation  suspect I aVR V1 V4
lateral wall injury
II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

Lateral
Wall
 Anterior Wall
• V3, V4
– Left anterior chest
–  electrode on anterior chest

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Anterior Wall
• V3, V4
– ST segment
elevation 
suspect anterior
wall injury
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
 Septal Wall

• V1, V2
– Along sternal borders
– Look through right ventricle &
see septal wall

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Septal
• V1, V2
– septum is left
ventricular tissue

I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Components of the ECG
Complex
• Components &
Their
Representation
– P, Q , R, S, T
Waves
– PR Interval
– QRS Interval
– ST Segment

87
Components of the ECG
Complex
• P Wave
– first upward
deflection
– represents atrial
depolarization
– usually 0.10
seconds or less
– usually followed
by QRS complex

88
Components of the ECG
Complex
• QRS Complex
– Composition of 3
Waves
• Q, R & S
• represents ventricular
depolarization
• much variability
– usually < 0.12 sec

89
Components of the ECG
Complex
• Q Wave
– first negative deflection
after P wave
– depolarization of septum
– not always seen

90
Components of the ECG
Complex
• R Wave
– first positive
deflection
following P or Q
waves
– subsequent
positive
deflections are R’,
R”, etc

91
Components of the ECG
Complex
• S Wave
– Negative deflection
following R wave
– subsequent
negative
deflections are S’,
S”, etc
– may be part of QS
complex
• absent R wave in
aberrant conduction

92
Components of the ECG
Complex
• PR Interval
– time impulse takes to
move through atria
and AV node
– from beginning of P
wave to next
deflection on
baseline (beginning
of QRS complex)
– normally 0.12 - 0.2
sec
– may be shorter with
faster rates

93
Components of the ECG
Complex
• QRS Interval
– time impulse takes
to depolarize
ventricles
– from beginning of Q
wave to beginning
of ST segment
– usually < 0.12 sec

94
Components of the ECG
Complex
• J Point
– point where QRS
complex returns to
isoelectric line
– beginning of ST
segment
– critical in measuring
ST segment
elevation

95
Components of the ECG
Complex
• ST Segment
– early
repolarization of
ventricles
– measured from J
point to onset of
T wave
– elevation or
depression may
indicate
abnormality
96
Components of the ECG
Complex
• T Wave
– repolarization of
ventricles
– concurrent with
end of
ventricular
systole

97
Step 2: Determine regularity
R R

• Look at the R-R distances (using a caliper or

markings on a pen or paper).
• Regular (are they equidistant apart)?
Occasionally irregular? Regularly irregular?
Irregularly irregular?
Interpretation? Regular
Step 3: Assess the P waves

• Are there P waves?

• Do the P waves all look alike?
• Do the P waves occur at a regular rate?
• Is there one P wave before each QRS?
Interpretation?
Normal P waves with 1 P
wave for every QRS
Step 4: Determine PR interval

• Normal: 0.12 - 0.20 seconds.

(3 - 5 boxes)

Interpretation?
0.12 seconds
Step 5: QRS duration

• Normal: 0.04 - 0.12 seconds.

(1 - 3 boxes)

Interpretation?
0.08 seconds
 Rhythm Summary

• Rate 90-95 bpm

• Regularity regular
• P waves normal
• PR interval 0.12 s
• QRS duration 0.08 s
Interpretation?
Normal Sinus Rhythm
ELECTROCARDIOGRAMA NORMALA
HIPERTROFIE ATRIALA STANGA
HIPERTROFIE ATRIALA STANGA
HIPERTROFIE ATRIALA STANGA
- P “mitral” -
HIPERTROFIE ATRIALA DREAPTA
HIPERTROFIE ATRIALA DREAPTA
HIPERTROFIE ATRIALA DREAPTA
HIPERTROFIE ATRIALA DREAPTA
Hipertrofie ventriculara stanga
Hipertrofie ventriculara stanga
Hipertrofie ventriculara stanga
Hipertrofie ventriculara stanga
Hipertrofie ventriculara stanga
Hipertrofie ventriculara stanga
Hipertrofie ventriculara dreapta