08.05.

2018

Date de anatomie
• alcatuita din 2 lobi uniti printr-un istm

• greutate = 15-25 grame

Patologia glandei tiroide • dimensiuni

• lobi = 40 / 20 / 20-40 mm
• istm (grosime) = 2-6 mm
• forma lobilor – piramida  cu baza inferior

• raporturi ale lobilor

• medial – laringele, traheea, faringele, esofagul
• lateral – musculatura cervicala anterioara
• posterior – pachetul vasculo-nervos cervical, nv. recurenti, glandele paratiroide

Date de anatomie Date de anatomie

• solidarizata de trahee si laringe prin ligamente si fascii • Vascularizatie
• arteriala
• a. tiroidiana superioara  a. carotida externa
• a. tiroidiena inferioara  tr. tireo-bicervico-scapular
• situata intre foita anterioara si posterioara a aponevrozei • a. tiroidiana mijlocie  a. carotida comuna, inconstanta
cervicale profunde – in loja tiroidiana • a. tiroidiana « ima »  crosa aortei, unica, inconstanta
• venoasa
• vv. tiroidiene superioare, mijlocii, inferioare  v. jugulara interna
• limfatica
• capsula proprie subtire, fibroasa ce compartimenteaza glanda in • ggl. cervicali superficiali
lobuli, plan de clivaj cu fasciile peritiroidiene • ggl. cervicali profunzi
• ggl. mediastinali

• istmul tiroidian – inelele traheale 2 – 3 • Inervatie

• ggl simpatici cervicali superiori si mijlocii
• fibre parasimpatice din nv. vag prin nv. laringei
• lobul piramidal - 80% paramedian stang, prelungind cranial
istmul, reminiscenta a ductului tireoglos

1
 08.05.2018

Date de anatomie Date de fiziologie

• secretie hormonala: hormoni iodati, tirocalcitonina

• Microscopic • hormonii iodati :

• tiroxina (T4)
• lobuli cu cate 20-40 foliculi • tri-iodotironina (T3)
• tesut conjunctiv bogat in vase si nervi
• foliculii: forma sferica, epiteliu cuboid, contin coloid • actiuni
•  rata metabolismului
• celule C (parafoliculare) – calcitonina •  consumul de O2,
•  metabolismul glucidic
• metabolismul lipidic
•  catabolismul proteic

• necesarul de iod in alimente = 0,1 mg

• alimente bogate in iod= peste, lapte, oua

Metabolismul hormonilor tiroidieni Controlul metabolismului hormonilor tiroidieni

nivelul plasmatic al (-)
(+)
iodul plasmatic hormonilor tiroidieni

 glandei  glandei
 secretiei  secretiei

oxidare (-) tiroida (+)

legare de tirozina

TSH
MIT DIT
monoiodtirozina diiodtirozina
(-) hipofiza (+)

TRH
T3 T4
triiodotironina tetraiodtiroxina
(MIT + DIT) (DIT + DIT)
hipotalamus
(-) (+)
FEEDBACK NEGATIV

2
 08.05.2018

Bolile inflamatorii ale tiroidei

• inflamatii ale glandei tiroide – 1% din patologia tiroidei

• gusa preexistenta – strumita

Bolile inflamatorii ale tiroidei
• Clasificare
• tiroiditele acute (tiroidita supurativa acuta)
• tiroidite subacute (le Quervain)
• tiroidite cronice nespecifice
• tiroidita limfomatoasa (Hashimoto)
• tiroidita cronica lemnoasa (Riedel)
• tiroidite cronice specifice : tuberculoasa, luetica, actinomicotica

Tiroidita acuta Tiroidita acuta

• rara, sub 1% • diagnostic
• debut brusc
• febra, frisoane
• in copilarie, adolescenta, femei 20-35 ani • dureri la nivelul regiunii cervicale cu iradiere catre urechi si ceafa cu accentuare la
deglutitie
• asociata cu inflamatii ale ap. respirator • disfagie, disfonie
• ex. clinic
• tegumente calde, infiltrate, edematiate
• provenienta • durere la palpare
• focare de vecinatate: amigdaliene, granulom dentar • consistenta ferma  fluctuenta
• la distanta: erizipel, osteomielita • supuratia
• infectii microbiene sau virale sistemice • de regula unilaterala
• se poate extinde in spatiile profunde  trahee, esofag, mediastin
• agenti etiologici:
• streptococi, stafilococi, pneumococi • diagnostic paraclinic
• Escherichia coli, Coccidioides immits • HLG,  VSH, punctie cu ac fin  frotiu, cultura

3
 08.05.2018

Tirodita acuta
Tiroiditele autoimune
• in faza de congestie - medical
• antibiotice
• antiinflamatorii nesteroidiene/steroidiene • Tiroidita limfomatoasa (Hashimoto)

• in faza de supuratie – chirurgical • Tiroidita Riedel

• incizie
• evacuarea puroiului
• drenajum colectiei

• prognostic – recuperare completa, eutiroidie

Tiroidita limfomatoasa Hashimoto Tiroidita Hashimoto

• tablou clinic
• etiopatogenie • insidios -  volum
• cea mai frecventa tiroidita cronica, varsta > 40 ani, F >>> M • brusc -  volum, dureri cervicale, dispnee, disfagie, astenie
• autoimunitate • hipotiroidie
• ex. local
• atc antimicrosomali, atc anti tireoglobulina •  volum a glandei, consistenta , 20% noduli, forma pastrata, dureroasa la
• imunitate celulara palpare
• factori genetici • biologic
• hipotiroidism subclinic
• aglomerari familiale de patologie tiroidiana • atc antitireoglobulina, antimicrosomali
• asociere cu LES, PAR, miastenia gravis, an hemolitice, carcinom • diagnostic
papilar • anamneza, ex clinic, biologic, punctie biopsie, biopsie excizionala
• diagnostic diferential
• gusa normotiroidiana
• anatomie-patologica • cancer tiroidian
• leziuni focale sau difuze • celelalte tiroidite
• macroscopic:  volum a glandei, consistenta , suprafata neteda,
forma pastrata
• microscopic: infiltrat Ly, distrugerea foliculilor, fibroza, atrofie

4
 08.05.2018

Tiroidita Hashimoto Tiroidita cronica ‘’lemnoasa’’ Riedel

• evolutie • etiopatogenie
• cea mai rara dintre tiroiditele cronice, M > 50 ani >>>>F
• favorabila • stadiul final al T Hashimoto, T subacute
• fenomene compresive discrete • asociata cu fibroza mediastinala sau retroperitoneala

• hipotiroidie minora
• tratament • anatomie-patologica
• medical • fibroza lobulara sau difuza extinsa progesiv la capsula, trahee, muschi, nervi, vase
• AIS - prednison, • microscopic: atrofie foliculara, fibroza interstitiala
• ACTH
• substitutie hormonala
• chirurgical
• rar (hipertrofie tiroidiana redusa)

Tiroidita cronica ‘’lemnoasa’’ Riedel Tiroidita cronica ‘’lemnoasa’’ Riedel

• tablou clinic
• insidios • tratament
• semne de imprumut - compresiunea structurilor cervicale
• ex. local
•  volum a glandei, consistenta  • medical, roentgenterapie - ineficiente
• biologic
• chirurgical
• hipotiroidism • indicat in caz de compresiune
• atc antitiroidieni
• diagnostic
• anamneza, ex clinic, biologic, punctie biopsie, biopsie excizionala
• diagnostic diferential
• gusa cancer tiroidian
• tiroidite cronice

5
 08.05.2018

Etiologie
Gusile
• gusa congenitala – familiala
• defecte enzimatice familiale
• Definitie:
• gusi dobandite
hipertrofie a glandei de natura distrofica ce intereseaza parenchimul si/sau • gusa endemica
stroma glandulara in absenta oricarui proces neoplazic, inflamator sau • deficienta iodata in apa – zonele montane si submontane
parazitar • factor gusogen alimentar
• manioc (India, Zair)
• tarile scandinave – laptele de la animale infestate, cruciferacee
• gusa sporadica
• sub 10% din populatie
• cauze
• alimente gusogene : varza, conopida, soia (contin tiro-oxazolidina)
• medicamente: PAS, cobalt, sulfocianat de potasiu, antitiroidiene de sinteza, butazolidine,
salicilatii
• profesionala: fabrici de sulfatiazol

Gusogeneza Factorii de mediu,

Fiziopatologie profesionali,
genetici
 T3, T4

• gusogeneza
 TSH

• remanieri structurale

 volumului tiroidei
- hiperplazie
- hipertrofie
- modificari structurale ireversibile

6

Remanieri structurale
Hiperplazia epiteliala
omogena, difuza
Heterogena noduli
“calzi” “reci”
Anatomie patologica
• procesul distrofic intereseaza de obicei structurile
parenchimatoase si mai rar stroma
• poate fi focal sau difuz
08.05.2018
Aspecte clinice ale TDI
 fetus
 avorturi
 cresterea morbiditatii perinatale
 cretinism endemic (neurologic sau mixedematos)
 nou-nascuti
 intrziere in dezvoltarea cerebrala
 greutate mica la nastere
 gusa
Stroma (tes. conjunctiv)  hipotiroidie
 copii si adolescenti
 cresterea morbiditatii infantile
 gusa
necroza hemoragie
 hipotiroidie congenitala
 intarziere in dezvoltarea fizica si mentala
 adult
 Gusa cu complicatiile ei
 hipotiroidie
pseudochisti
 retardare mentala
 hipertiroidie iatrogena
hematoame fibroza
calcifieri
Anatomie patologica
H  Parenchimatoasa
I  difuza (intreaga glanda sau un lob) – gusa difuza
 parenchimatoasa
P • tireocite hiperfunctionale si hipertrofice +++
E
• vezicule mici continand coloid intr-o stroma redusa
 coloidala
R  coloid +++, tireocite aplatizate,
 foliculi de aspect chistic, stroma normala
P  Focala (gusa nodulara, uni- sau plurinodulara)
 adenoame parenchimatoase
L  adenoame coloidiane
A
 Stromala
Z  Gusa fibroasa calcificata
I  gusa vasculara (anevrismala, varicoasa, etc.)
7
 08.05.2018

Forme topografice Tablou clinic

• gusa normotopica • asimptomatic

• gusa ectopica – in afara  Loffler ( vf. menton – baza clavicula) • senzatie de presiune + formatiune tumorala
• gusa linguala cervicala cu  in dimensiuni
• gusa mediala submandibulara
• gusa latero-cervicala
•  volum :
• gusa aberanta congenitala • disfagie, dispnee
• endotoracica mediastinala, • eritem facial (compresiune vv. jugulare)
• ovariana • disfonie (compresiune nv. laringeu) – suspiciune
malignizare
• dureri bruste +  volum = hemoragie intrachistica sau in
• gusa plonjanta endotoracica nodul

Examenul clinic Clasificarea OMS

• pacient in pozitie sezanda, examinatorul in spatele • grad I - gusa mica – marirea discreta de volum cu pastrarea
pacientului, consistentei

• se apreciaza • grad II - gusa mijlocie – 2-3x vol. glandei

• dimensiunile,
• suprafata,
• consistenta, • grad III - gusa mare – depaseste cranial cartilajului tiroid, caudal
• mobilitatea cu deglutitia, atinge baza gatului
• rapoartele cu celelalte organe
• grad IV - gusa voluminoasa – cranial la mandibula, struma per
• ex. ORL – corzile vocale magna

8
 08.05.2018

Examene paraclinice Examene morfologice

• rx. cervicala – calcificari, deviatii trahee

• obiectiveaza gusa
• rx. toracica – largirea mediastinului in gusile plonjante
• modificarile loco-regionale induse de prezenta gusii
• rx. baritat esofagian – compresiune esofagiana, amprentare sau
deplasare

• scintigrama tiroidiana (99Tc, 131I, 132I) – imaginea activitatii

functionale – noduli calzi sau reci

Examene imagistice Explorari functionale tiroidiene

• radioiodocaptarea (I131, I132)
• v.n. = 20% la 2 h, 30-40% la 24 h
• ecografia cervicala – confirma gusa, identifica nodulii •  RIC : carente de iod periferic
•  RIC : hipotiroidii, saturarea cu iod

• CT • dozarea iodului proteic, T3, T4

• PBI = 4-8 g%
• T3 = 50-150 g%
• T4 = 4,5-9,6 g%
• RMN
• teste care exploreaza cauza disfunctiei tiroidiene
• testul Werner
• Alte explorari: xenoradiografia, xenoscintigrafia • 100 g% T3 x 10 zile -  RIC cu 35-50%
• testul de stimulare la TSH (Querido)
• 10 UI TSH x 3 zile -  RIC > 20%
• ex citologic al punctiei aspirative cu ac fin (FNAC)
• in gusile nodulare pentru stabilirea dg. de malignitate

9
 08.05.2018

Diagnosticul pozitiv de gusa Diagnosticul diferential

• Tumori ale gatului
• diagnosticul morfologic : parenchimatoasa sau nodulara • tumori mediane
• chistul canalului tireoglos,
• tumorile dermoide
• diagnosticul functional: normo, hipo sau hipertirodie • tumori laterale
• chisturile branhiale, tumorile sinusului carotidian
• tumori de parti moi: fibroame, lipoame, chiste sebacee
• diagnosticul de stadialitate • adenopatii cervicale, benigne sau maligne
• oligosimptomatic
• endocrinopat
• Boli ale tiroidei
• visceropat
• hipertiroidia
• neuropat
• tiroidita cronica limfomatoasa
• tiroidita subaacuta
• cancerul tiroidian

Evolutie
Tratamentul gusilor
• regresiune spontana

• persistenta la aceeasi dimensiune • profilactic

• cresterea in volum • medical - curativ

• complicatii
• functionale: hiper sau hipotiroidii • chirurgical
• infectioase: strumita
• mecanice: compresiunea pe esofag, trahee, vase, nervi
• hemoragii interstitiale
• degenerescenta maligna

10
 08.05.2018

Tratamentul gusilor Tratamentul gusilor

 profilactic - in regiunile endemice

 continuu – zilnic medical - curativ
 sare de iod (20 mg KI + 100 mg NaCl indicatii
 discontinuu  gusi simple, recente, difuze, copii, adolescenti, tineri, gusi
 iodura de potasiu (tablete 1 mg) endemice
 1 tb/sapt < 7 ani
 2 tb/sapt > 7 ani
mijloace
 3 tb/sapt - gravide, lactatie  hormonoterapia substitutiva
 T3 - Tiroton 1-4 cp/zi
 tiroida uscata 0,04-0,08 g/zi
 T3+T4
 iodoterapia
 tablete de KI
 Lugol
 contraindicatii: gusi eutiroidiene, bv. alergici

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical

• Indicatii • Pregatire preoperatorie

• esecul tratamentului medical • rezerva izolata,
• gusile nodulare • temperatura optima,
• gusile voluminoase cu fenomene de compresiune • iodoterapie,
• gusile hipertiroidizate • sedative,
• gusile suspecte de malignitate • tranchilizante,
• monitorizarea somnului, pulsului, starii generale

11
 08.05.2018

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical

• Tipul interventiei chirurgicale • complicatii postoperatorii imediate:

• hemoragie
• tiroidectomie subtotala • pe tubul de dren
• leziuni distrofice difuze • hematom cervical sufocant
• lobectomie subtotala cu istmectomie • colapsul traheal (traheomalacie)
• gusi nodulare unilobare • criza tireotoxica
• lobectomia totala cu istmectomie • hipoparatiroidismul
• gusa intereseaza intreg lobul • infectia plagii
• tiroidectomia totala
• gusile polinodulare
• complicatii postoperatorii tardive
• insuficienta tiroidiana

Nodulul tiroidian solitar

Factori de risc pt cancer
• 4% incidenta

Leziuni benigne 90-95% • iradierea anterioara a capului si gatului inainte de

Leziuni maligne 5-10% adolescenta
• sexul masculin
Adenoame Cancer tiroidian primitiv
folicular, Cancere epiteliale • istoric de cancer tiroidian in familie sau MEN2
microfolicular, papilar, • varstele <20 ani sau >60 ani
Hurthle folicular, • diametrul peste 4 cm
Nodul coloidal anaplazic
Alte cancere:
• cresterea rapida in volum,
Mai rar medular, • semne de invazie locala
Chist epitelial limfom, • fixitatea in raport cu structurile adiacente
Infectie (bacterii, tbc) altele rare • consistenta crescuta a nodulului
Tiroidita acuta le Quervain Metastaze
cancer renal,
• adenopatia latero-cervicala
Leziuni infiltrative
sarcoidoza, pulmonar,
amiloidoza, colon,
lipomatoza melanom,
altele

12
 08.05.2018

Nodul tiroidian SOLID >1-

1,5cm
Investigatii
Hipertiroidism TSH Hipotiroidism

• FNAC Scintigrafie Tc
• 65% - benigni, Evaluare
• 15% - suspecti Tratament adecvat
• 5% - maligni
Nodul “cald” Nodul “rece”
• 15% - neconcludenta Normal Persistenta
sub tt de
Evaluare substitutie
• ecografia tiroidiana TT adecvat DA NU
• diferentierea nodul solid – nodul chistic
Urmarire
PFA clinica
• scintigrafie
• nodul rece – 10-20% maligni
• nodul cald Benign Malign Microfolicula Inadecvat
r
Repetare
Urmarire Chirurgie Chirurgie Material PFA
clinica Tiroidectomi Lobectomie indecvat Citologie
e + ex HP specifica
subtotala extemporane

Nodul tiroidian CHISTIC >1-

1,5cm
Valori
anormale TSH
Vezi algoritm
anterior Normal
Hipertiroidiile

PFA grup de afectiuni caracterizat prin

Aspiratie lichid
Biopsie zona solida
cresterea hormonilor tiroidieni liberi
responsabili de aparitia unui sindrom clinic
Inadecvat bine definit denumit tireotoxicoza
Benign Malign Microfolicula
r
Urmarire clinica
Vezi algoritm anterior
Recidiva
Repetarea PFA din componenta solida
NU DA Sau TT chirurgical daca mai mult de 1
recidive

13
 08.05.2018

Forme clinice Tabloul clinic

• boala Basedow-Graves Hipertiroidiile prezinta manifestari clinice comune

• gusa toxica multinodulara
• nodulul tiroidian toxic • severitatea tabloului clinic este in functie de:
• vechimea si nivelul hormonilor tiroidieni
• sensibilitatea individuala la h. tiroidieni
• Altele • patologia asociata (cardiaca, osoasa, etc.)
• ingestia de hormoni tiroidieni
• struma ovari
• secretia crescuta de gonadotrofina corionica dintr-o sarcina molara • multiple forme clinice
• cancerul tiroidian metastatic secretant de hormoni tiroidieni • simptomatologie completa
• simptomatologie incompleta
• uneori, monosimptomatica

Tablou clinic Tablou clinic

 manifestari generale

 cardiovasculare Manifestari generale

 pierdere ponderala importanta 3-20 kg, in timp scurt
 neuro-musculare
 apetit normal sau polifagie
 cutanate
 tegumente calde, moi, usor eritematoase, catifelate, umede
 digestive
 termofobie
 genitale
 sudoratie crescuta mai ales pe fata anterioara a toracelui si mainii
 metabolismul fosfo-calcic
 polidipsie

14
 08.05.2018

Tablou clinic Tablou clinic

 Manifestari cardiovasculare  Manifestari neuro-musculare

 tahicardie sinusala si palpitatii de repaus  oboseala permanenta

 permanente sau in crize acute
 irascibilitate
 uneori dispnee
 nervozitate
 puls periferic amplu
 tremuraturi fine ale extremitatilor
 T.A. sistolica crescuta, T.A. diastolica normala
 dezechilibru psiho-afectiv
 sufluri sistolice  lipsa umorului
 scaderea atentiei si concentrarii
 hipotrofia muschilor respiratori  dificultati relationale

 fibrilatie atriala – anunta instalarea insuficientei cardiace congestive  fatigabilitate – musculara prin amiotrofie
 progresiva de la membre spre trunchi

Tablou clinic

 Manifestari cutanate si ale fanerelor

 tegumente subtiri, suple
 par fin, alopecie

 Manifestari digestive
 tranzit intestinal accelerat – diaree
Boala Basedow-Graves
 Manifestari genitale
 insuficienta gonadica
 infertilitate
 amenoree

 Modificari ale metabolismului fosfo-calcic

 periartrita scapulo-humerala
 hipocolesterolemia

15

Generalitati
• Robert Graves in 1835 descrie 3 cazuri
• relatata de Caley Parry - 1825
• completari – Basedow 1847
• incidenta
• sexul feminin (6:1)
• varste tinere 20-45 ani
Anatomie patologica
• macroscopic
• glanda marita de volum difuz
• consistenta ferm-elastica
• suprafata neteda, posibil si nodulara
• microscopic
• hiperplazie
• epiteliul columnar
• coloid minim
• nuclei cu mitoze
• vascularizatie crescuta
08.05.2018
Etiopatogenie
• boala autoimuna
• atc antitiroidieni (Ig) impotriva receptorilor de TSH de pe suprafata celulelor foliculare tiroidiene
• legarea atc stimuleaza receptorii   h. tiroidieni
• mai multi anticorpi implicati – atc antireceptor tiroidian (TRAb)
• LATS – long-acting thyroid stimulating
• TSAb – thyroid stimulating imunoglobulins
• stimulatori ai tiroidei (TSI)
• se ataseaza de receptorii TSH cu stimularea acestora
• TBIA inhibitoare
• leaga TSH si blocheaza receptorii de TSH
• teorii patogenice:
• defect al LyT supresoare, permite LyT helper sa stimuleze productia de TSI
raspuns imun la atg.modificate de pe suprafata celulelor foliculare in urma unor iradieri
•
• factori genetici
• stress-ul, supresor imun general
Forme clinice
• Forma clinica tipica
• gusa
• debut treptat, difuza, simetrica, nedureroasa, elastica
• hipertrofia lobului piramidal
• sufluri vasculare la nivelul glandei
• tireotoxicoza
• tahicardie, tremuraturi, tulburari vasomotorii
• slabire, polidipsie,
• tulburari nervoase si psihice
• exoftalmia
• bilaterala, uneori unilaterala
• simetrica sau asimetrica
• stralucirea ochilor, lipsa de convergenta la apropiere
• chemozis
• asinergia globilor oculari la privirea in jos
• nu inchide pleoapele in somn, clipit rar, privire fixa,
• edem palpebral
• datorata edemului retroorbital prin infiltrat limfocitar difuz, activitate fibroblastica cu
depunere de glicozaminoglicani, fibroza
16
 08.05.2018

Forme clinice
Investigatii
• Forme simptomatice
• B. Basedow cu manifestari neurologice
• sindrom piramidal, extrapiramidal • TSH 
• B. Basedow cu manifestari musculare
• paralizia periodica, tireotoxicoza, miastenie
• B. Basedow cu manifestari cardiace • T3, T4 
• cardiotireoza
• B. Basedow cu pierdere ponderala • atc. antitiroidieni 
• B. Basedow cu ginecomastie
• B. Basedow cu modificari hematologice
• anemii, purpure • scintigrama tiroidiana
• B. Basedow cu anomalii ale metabolismului fosfo-calcic • captare difuza
• hipocalcemii

Diagnostic diferential Tratament

 alte afectiuni tiroidiene • Metode:

 gu]a normotiroidiana
 tiroiditele • medical cu antitiroidiene de sinteza
 cancerul tiroidian • ablatia tiroidei cu I131 radioactiv
• chirurgical
 afectiuni extratiroidiene
 nevrozele • Alegerea in functie de:
 pesimisti, inapetenti, criofobi • varsta pacientului
 tahicardia paroxistica • gravitatea bolii
 fara alte semne de hipertiroidie
 feocromocitomul • dimensiunea glandei
 scintigrama normala, test regitina + • patologia asociata
 simpaticotonii • preferintele pacientului
 intoxicatii cu nicotina, cofeina, alcool • sarcina
 tbc pulmonar

17
 08.05.2018

Tratament medical Tratamentul cu iod radioactiv

• beta blocante – propranolol • avantaje

• reduce frecventa cardiaca, controleaza tremorul, amelioreaza • evita interventia chirurgicala
agitatia • costuri reduse
• antitiroidiene de sinteza • dezavantaje
• propylthiouracil, methimazol, carbimazol • hipotiroidism ce necesita tt. de substitutie
• blocheaza sinteza h. tiroidieni la diferite niveluri • efecte reduse asupra oftalmopatiei
• doze • indicatii
• propylthiouracil 100-300 mg x3 /zi • pacienti varstnici
• metilmazol 10-30 mg x 3/zi, apoi x1/zi • recidivele dupa tratament chirurgical
• carbimazol 40 mg/zi
• contraindicat
• se asociaza cu beta-blocante si/sau tiroxina in doze mici
• pacienti tineri
• dureaza 12-18 luni
• oftalmopatia maligna
• recidiva 50% dupa tratament pt glandele mici • femei gravide sau care alapteaza

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical

• tipuri de interventii chirurgicale
• indicatii • tiroidectomie subtotala bilaterala
• tiroidectomie totala de o parte si lobectomie subtotala contralaterala
• contraindicatie de tratament cu iod radioactiv
• tiroidectomie totala
• gusi voluminoase • pacienti varstnici
• oftalmopatie severa • oftalmopatie marcata bilaterala
• tireotoxicoza severa
• complicatii postoperatorii imediate
• pregatire preoperatorie riguroasa • criza tireotoxica
• masuri igieno-dietetice • primele 24-48 de ore postoperator
• solutie de Lugol • datorata pregatirii insuficiente sau incorecte
• beta-blocante • tablou clinic
• antitiroidiene de sinteza • agitatie psiho-motorie cu delir si stare confuzionala
• hipertermie maligna 40-410C
• momentul operator optim • tahicardie 120-140 b/min
• puls stabilizat la 80 b/min • transpiratii profuze
• somn odihnitor 14-16 ore • greturi, varsaturi, dureri abdominale, diaree
• castig in greutate • evolutie spre colaps, deces
• ameliorarea starii generale

18
 08.05.2018

Tratamentul crizei tireotoxice

iodura de potasiu, Lugol

tranchilizante, barbiturice
oxigenoterapie
cardiotonice
Gusa multinodulara toxica
corticoterapie
propanolol
perfuzii hidroelectrolitice,
aport hipercaloric
mortalitate 10%

Generalitati Patogenie

• gusa heterogena - zone autonomizate hiperfunctionale si zone • heterogenicitatea celulelor tiroidiene in ce priveste
nefunctionale activitatea functionala si capacitatea de raspuns

• cea mai frecventa forma de tireotoxicoza dupa B. Basedow
• apare in zone endemice si non-endemice
• mai frecventa la femeile in varsta
• are pronuntat caracter familial
• stimularea cronica de mica intensitate poate selecta celule
capabile de autonomie functionala
• in zonele cu deficit de iod
• in formele sporadice – fenomen lent progresiv pe parcursul a
peste 10 ani

19
 08.05.2018

Tablou clinic Diagnostic pozitiv

• gusa heterogena cu unul sau mai multinoduli, consistenta • tablou clinic

variata, mici noduli duri datorati calcificarilor, nu este bine • gusa + sindrom de hipertiroidie
vascularizata, fara adenopatie • paraclinic
• TSH 
• T 3, T 4 
• semne clinice de tireotoxicoza • atc. antitiroidieni - negativi
• pierderea ponderala este mai frecventa • scintigrama tiroidiana
• captare neomogena
• nu are semne oculare • ecografia
• caracterele nodulilor

Tratament

• tratament cu iod radioactiv

• tratament chirurgical Adenomul toxic tiroidian

• tiroidectomia subtotala
• tiroidectomia totala

20
 08.05.2018

Generalitati Tablou clinic

• asociaza: • polimorf – multiple forme clinice

• tumora tiroidiana – nodul
• cel mai adesea benign
• autonom functional • forma clinica obisnuita
• nefrenabil prin adm. de hormoni tiroidieni • tireotoxicoza
• tireotoxicoza • evolutie mai lenta decat in b. Basedow

• incidenta • nodul tiroidian

• fara exoftalmie
• predomina la sexul feminin (4:1)
• fara dermopatie
• varste inte 40-60 ani

Investigatii Tratament

• TSH 

• T3, T4  • tratament cu iod radioactiv

• atc. antitiroidieni - negativi • tratament chirurgical

• scintigrama tiroidiana
• diagnostic de certitudine
• nodul care concentreaza izotopul radioactiv
• restul parenchimul partial sau complet stins

21
 08.05.2018

Generalitati

• cea mai frecventa localizare a tumorilor maligne ale

sistemului endocrin

Cancerul tiroidian • 1% din totalul cancerelor

• mai multe tipuri

• 90-95% carcinoame diferentiate
• papilare
• foliculare
• medulare
• varste tinere 20-40 ani
• carcinoame nediferentiate
• varste inaintate

Bazele moleculare ale tumorilor Bazele moleculare ale tumorilor

tiroidiene tiroidiene
• oncogena (ONC)= gena care contribuie direct la geneza • oncogene implicate in geneza tumorilor tiroidiene
tumorala
• in nodulii tiroidieni hiperfunctionali - mutatii receptorul
• oncogene celulare (proto-oncogena) = gene care pot da de TSH si gena G1 – tumori bine diferentiate
nastere oncogenelor atunci cand sunt alterate sau expresia
lor este modificata • in cancerul tiroidian papilar (PTC)
• oncogena RET are rol important,
• pot codifica un receptor mutant de pe suprafata celulara • oncogena TRK descoperita pe cromozomul 1
• transmit un semnal de crestere anormala catre nucleu prin
supraexpresia receptorului sau prin activarea continua a receptorului
• rezulta diviziunea anormala a celulei care duce la transformarea
maligna

22
 08.05.2018

Factori implicati in determinismul

Carcinomul papilar tiroidian
cancerului tiroidian
• rolul radiatiilor ionizante – recunoscut unanim • 80% din cancerele tiroidiene
• frecventa crescuta la persoanele iradiate in zona cervicala curativ sau accidental
• Hiroshima, Nagasaki, Cernobal – crestere de 60 x a incidentei

• factorii genetici • predomina la :

• cancere tiroidiene familiale cu transmitere autosomal dominanta • copii - 75%
• populatia expusa iradierii in zona gatului (85-90%)
• deficitul de iod
• cancere foliculare si anaplazice
• mai frecvente in regiunile cu deficit de iod • la adulti – 60% din cancerele tiroidiene

• factori neconcludenti
• factori de mediu • incidenta crescuta:
• dezordini metabolice congenitale • la femei (2:1)
• administrare excesiva de iod • varstele medii 30-40 ani

Anatomie patologica Anatomie patologica

• macroscopic • microscopic
• tumori dure, albicioase, raman aplatizate la sectiune spre deosebire • leziuni multifocale 30-85% din cazuri
de leziunile benigne • formatiuni papilare
• variaza in dimensiuni de la forme microscopice pana la forme • axe conjunctivo-vasculare arborescente tapisate de celule tumorale de
voluminoase care depasesc capsula si invadeaza organele vecine diverse dimensiuni asociate cu vezicule tapisate de acelasi tip posedand
nuclei crenelati, fisurati cu centrul mai clar
• 3 forme
• microcarcinoamele – tumorile minime sau oculte • alte tipuri
• tumori < 1cm, fara semne de invazie a capsulei tiroidiene, fara invazie ganglionara • cu celule inalte
• tumori intratiroidiene • columnar
• tumori > 1 cm localizate la glanda tiroida, fara semne de invazie extratiroidiana
• sclerozant difuz
• cu celule clare
• turmorile extratiroidiene • cu celule Hurthle
• avansate local, pot fi asociate cu metastaze ganglionare sau la distanta • slab diferentiate

23
 08.05.2018

Tablou clinic Diagnosticul pozitiv

• anamneza
• existenta in antecedentele familiale a patologiei tiroidiene in special
cancer tiroidian
• iradieri terapeutice sau accidentale • punctia aspirativa cu ac fin + ex. citologic
• existenta unei hipertrofii tiroidiene
• modificari recente
• fenomene inflamatorii
• simptome de compresiune
• biopsia extemporanee
• adenopatii
• examenul clinic
• tumora dura, nedureroasa, dimensiuni variabile • CT, RMN
• insotita de adenopatie • la pacientii cu extensie locala
• pacient tanar • cancer tiroidian pe tiroida aberanta
• aprecierea invaziei ganglionare

Prognosticul cancerului papilar Tratamentul chirurgical

• lobectomia tiroidiana cu istmectomie
• carcinomul papilar minimal sau rezecat partial din motive diverse
• scala AGES - factori luati in considerare: • carcinomul papilar incapsulat
• varsta, grading-ul tumoral, extensia bolii, dimensiunea tumorii • exceptie angioinvazia sau margini de rezectie invadate
• tiroidectomia totala
• pacienti cu risc scazut • toti ceilalti pacienti
• argumente pentru aceasta atitudine
• tineri (femei <45 ani) • boala multifocala
• tumori bine diferentiate, • incidenta redusa a recidivelor locale
• fara metastaze • risc redus de anaplaziere in tesuturile ramase
• leziunea primara mica (<1cm) • facilitatea diagnosticarii metastazelor nesuspicionate prin scintigrafie cu iod radioactiv (I131)
cele mai semnificative • monitorizarea nivelului tireoglobulinei
• posibilitatea de tratament a acestora cu iod radioactiv recidive dupa lobectomia unilaterala – 5-
26%
• pacienti cu risc incert: - extensia locala a tumorii
• pacienti varstnici • tiroidectomia totala cu evidare ganglionara cervicala
• tumori slab diferentiate -metastazele la distanta • in caz de prezenta a metastazelor ganglionare laterocervicale
• invazie locala • grup central (paratraheal), compartiment lateral
• metastaze la distanta
• leziuni primare mari

24
 08.05.2018

COMPARTIMENTELE
DISECTIEI GANGLIONARE Limfadenectomia cervicala centrala
Nivel VI

Ganglioni
- pretraheali
LIMFADENECTOMIA - prelaringieni
CERVICALA - paratraheali

Varianta curenta recomandata

In cancerele tiroidiene
limfofile

American Thyroid Association

Guidelines

Carcinomul folicular (vezicular)

• al 2-lea ca frecventa intre cancerele tiroidei – 10-15%

• mai frecvent la sexul feminin (3:1)

Disectia Compartimentelor Laterale
• varsta adulta 50-60 ani

• rar la copii

• indeosebi in zonele de gusa endemica

25
 08.05.2018

Anatomie patologica Manifestari clinice

• macroscopic • noduli solitari
• solitar, inconjurat de o • uneori cu istoric de crestere rapida in dimensiuni
• capsula tumorala, consistenta carnoasa, culoare brun-deschisa cu zone de • gusa cu evolutie indelungata
fibroza
• diseminare hematogena mai frecventa (oase, plaman, ficat)
• nedureroase
• diseminare limfatica mai rara, in formele avansate de boala
• 2 varietati principale
• forma incapsulata (minim invaziva) – macroscopic asemanatoare unui
• uneori hemoragia intr-un nodul poate declansa durerea
adenom obisnuit
• forma franc invaziva
• adenopatia lipseste
• invazia vasculara prin capsula tumorii
• tumora multinodulara cu invazia tesutului glandular vecin sia structurilor
vascular (trombi vasculari)
• metastazele la distanta apar frecvent

Tratamentul chirurgical Cancerul medular tiroidian

• 5% din cancerele tiroidiene
• se dezvolta din celulele parafoliculare (celulele C)
• lobectomia tiroidiana incluzand istmul si lobul piramidal • anatomie-patologica
• sporadic (70%) sau familial (30%)
• pacientii diagnosticati prin FNAC cu leziune foliculara • localizare in 1/3 superioara a tiroidei
• tipic unilateral, cele familiale sunt prevalent bilaterale
• diseminare in ggl letarocervicali si mediastinali superiori
• tiroidectomia totala
• metastazele la distanta apar tardiv in evolutia bolii
• operatia de electie in cancerul tiroidian folicular cu exceptia formelor
minime invazive • clinic
• gusa nodulara cel mai adesea unica, asociata sau chiar precedata de adenopatie
latero-cervicala
• manifestari particulare: flush cervico-facial, diaree
• diagnosticul de carcinom invaziv impune completarea • diagnostic
tiroidectomiei totale astfel ca I131 sa poate fi folosit pentru • dozarea calcitoninei plasmatice
depistarea si tratarea bolii metastatice • examen histopatologic

26

Cancerele tiroidiene anaplazice
• una dintre cele mai agresive tumori
• creste extrem de rapid cu invazia tesuturilor adiacente
• manifestari clinice
• pacienti de sex feminin
• antecedente de gusa cu crestere rapida, dureroasa
• fenomene de compresiune: disfagii, dispnee, disfonie
• turmora dura, neregulata, fixata la structurile vecine
• se pot evidentia metastaze
08.05.2018
Conduita postoperatorie in cancerul tiroidian
diferentiat
• hormonii tiroidieni
• tratament postoperator cu tiroxina pentru substitutie la pacientii cu tiroidectomie
totala si supresia TSH
• determinarea tireoglobulinei
• la pacientii cu tiroidectomie totala
• valori normale
• <2ng/ml daca pacientul ia tiroxina
• <3 ng/ml daca pacientul nu ia tiroxina
• > 3 ng/ml – anunta recidiva
• terapia cu iod radioactiv
• pacienti cu tiroidectomie totala
• permite diagnosticul si tratamentul metastazelor
• cancerul anaplazic si cu celule Hurthle nu raspund
• radioterapia externa si chimioterapia
• efect simptomatic pentru durerile osoase cand nu exista captare apreciabila a iodului
radioactiv
27