CURS 4

NURSING IN REUMATOLOGIE

C4: Aplica interventiile proprii si delegate

 2. Metode si mijloace de pregătire a pacientului
 3. Interventii specifice

2.1. Pregătire psihică:

- informare,
- explicatii,
- asigurarea confortului psihic,
- obtinerea consimtamantului
2.2. Pregătire fizică:
- igiena,
- repaus articular,
- pozitii functionale,
- „incalzire musculara”
3. Interventii specifice:
- miscari izometrice,
- masaj cu miscare activa,
- bai medicamentoase,
- miscari izotone,
- injectia intraarticulara
- electroterapie, hidroterapie, termoterapie, ionizari, ultraviolete,
- cura balneara,
- ergoterapie,
- crioterapie,
- corticoterapie
 EXERCITII IZOMETRICE
Exercitiul fizic este recomandat deoarece:
- persoanele care fac regulat exercitii fizice traiesc mai mult si sunt mai sanatoase, lucru
valabil si in randul persoanelor cu artrita reumatoida
- exercitiul fizic poate ameliora durerea articulara in artrita reumatoida
- exercitiile fizice intaresc sistemul osos, lucru important in special in cazul persoanelor care
fac tratament cu corticosteroizi pentru reducerea inflamatiei (tratament care poate provoca in
timp osteoporoza)
- tonifica musculatura si creste forta musculara
- exercitiul fizic regulat imbunatateste abilitatile functionale si conditia fizica generala
- miscarea intareste respectul de sine, inlatura depresia si aduce beneficii pe termen lung in
randul pacientilor cu artrita reumatoida.

Tipuri de exercitii fizice in artrita

Trebuie sa se stie ca doar anumite exercitii fizice sunt recomandate in artrita reumatoida.
Acestea sunt:
- strechingul, care consta intr-o multitudine de exercitii fizice usoare, cu un grad de
dificultate mic si care constau in intinderea anumitor grupe musculare pentru 10-30 de secunde;
aceste exercitii imbunatatesc mobilitatea si tonifica musculatura, constituind de obicei baza
pentru efectarea celorlalte tipuri de exercitii fizice
- exercitiile pentru tonifierea musculaturii, sunt menite sa intareasca forta musculara si sa
imbunatateasca mobilitatea generala.
- aerobicul, imbunatateste activitatea cardio-vasculara si conditia fizica generala; de
asemenea, aerobicul poate ajuta la mentinerea unei greutati normale (obezitatea agraveaza
simptomele articulare din artrita reumatoida).
Pacientii cu artrita reumatoida pot incerca si alte exercitii fizice, precum innotul, ciclismul
sau exercitiile cu bicicleta medicinala.
Pacientii cu artrita reumatoida nu trebuie sa uite ca au nevoie de consimtamantul si
recomandarea medicului specialist, pentru efectuarea anumitor exercitii fizice. Acestea trebuie
efectuate regulat si trebuie sa fie intrerupte, in cazul in care apare agravarea starii generale.
 Contraindicatiile exercitiului fizic in artrite

Exista anumite exercitii fizice care trebuie evitate in cazul pacientilor cu artrita reumatoida
(sau artrite in general). Acestea sunt:
- joggingul, in special cand alergarea se face pe o pista cu pavaj tare
- exercitiile la sala de forta, care pot, de asemenea, agrava simptomele articulare prin
accentuarea inflamatiei locale.

De retinut!
Fiecare pacient cu artrita trebuie sa stie ca atunci cand simptomele articulare se agraveaza,
trebuie sa se prezinte la medic pentru un consult de specialitate. De asemenea, exercitiul fizic
poate fi reluat doar la indicatia acestuia.
Medicul fizioterapeut sau medicul specialist reumatolog poate ajuta pacientul cu artrita
reumatoida, si anume, sa-l ajute sa puna la punct un program cu exercitii fizice pentru o
recuperare adecvata. Tratamentul medicamentos al artritei reumatoide trebuie sa fie asociat cu
recuperarea medicala, pentru a evita pe cat posibil complicatiile articulare grave (anchiloze,
deformari articulare) si pentru a imbunatatii conditia fizica generala. Se pot folosi haltere mici,
cu care se vor efectua exercitii hipertone, izometrice (la care cresterea tonusului muscular nu
determina deplasarea unui segment de corp, deci nu se produce mobilizare articulara).

MASAJ CU MISCARE ACTIVA

Efectele masajului sunt multiple şi pot fi clasificate după mai multe criterii
.• Efecte:
a. directe asupra ţesuturilor (masajul somatic);
b. indirecte - profunde asupra organelor interne (masaj profund), pe membrul opus, la
distanţă;
c. reflexogene
• Efecte:
a. stimulante, excitante;
b. calmante, relaxante, liniştitoare
 • Efecte:
a. parţiale (locale) - calmarea durerii, hiperemie locală,creşterea circulaţiei locale,
îndepărtarea stazelor, accelerarea proceselorde resorbţie;
b. generale-stimularea funcţiilor aparatului respirator şicirculator, creşterea metabolismului,
îmbunătăţirea stării psihice şi asomnului, îndepărtarea oboselii.

Efectele circulatorii se evidenţiază la nivelurile capilar, venos şi limfatic.

Anumite proceduri de masaj (efleuraj, fricţiuni, etc.) induc, local, o secreţie histamină şi
acetilcolină care vor produce o vasodilataţie periferică, locală (hiperemia pielii), ceea ce exprimă
o activare circulatorie cu consecinţe metabolice la care intervin şi alte mecanisme (nervoase,
hormonale, etc.).

Efectele musculare rezultate ca urmare a aplicării anumitor manevre de masaj (frământatul,

tapotamentul, etc.) pe cale mecanică (directă) şi reflexă (indirectă) şi care activează circulaţia din
muşchi, stimulează creşterea agenţilor nutritivi şi în acelaşi timp favorizează eliminarea unor
cataboliţi nocivi, în special la sportivi (acid lactic, peroxizi lipidici, etc.); de asemenea, se
stimulează elasticitatea şi forţa de contracţie a fibrelor musculare. Manevrele uşoare (efleurajul)
au efecte liniştitoare, decontractante asupra muşchilor, mai ales când masajul foloseşte unele
unguente relaxante (crema relaxantă Decontractil, etc.)

Efectele metabolice sunt urmarea unor proceduri stimulative (baterea sau tapotamentul,
vibraţiile energice, etc.) care activează metabolismul astfel: mobilizează grăsimile din stratul
celular subcutanat, contribuind la arderea acestora şi scăderea ţesutului subcutanat în exces.
Prin activarea circulaţiei locale se induce un aport crescut de oxigen, fosfaţi, glucoză,
trigliceride, acizi graşi liberi şi alţi nutrienţi, în special la nivel muscular.
Tot prin efecte metabolice şi într-o mai mică măsură prin stimularea secreţiei sudorale (ca
urmare a deschiderii porilor glandelor sudoripare), masajul favorizează eliminarea unor cataboliţi
de uzură, nocivi pentru organism (acid lactic, uree, creatinină, acid uric, peroxizi lipidici, etc.).

Efecte reflexe
 Pentru realizarea acestui efect, manevra de masaj (netezirea) se execută blând un timp mai
îndelungat, ceea ce va provoca o liniştire a sistemului nervos central şi o relaxare a musculaturii
scheletice, pe căi reflexe (aferente-eferente).
Asocierea acestor proceduri de masaj cu gheaţă (masaj cu gheaţă) diminuează senzaţiile
dureroase posttraumatice, prin vosoconstricţia periferică pe ca o induce, şi diminuarea
temperaturii locale, ceea ce provoacă o veritabilă anestezie locală.
Tot prin mecanisme reflexe masajul influenţează favorabil şi sfera endocrinometabolică,
efectele depinzând de manevrele folosite, de ritmul şi intensitatea lor, dar şi de reactivitatea
individuală.
Se înţelege că prin aceste efecte, ca şi prin efectul mecanic direct, masajul contribuie efectiv
la menţinerea calităţii epidermului.

Aceste efecte ale masajului se referă, în general, la masajul manual.

Dacă ne referim la diverse alte forme de masaj, cum ar fi cel reflex (masajul periostal sau pe
anumite zone cutanate reflexogene), mecanic (vibromasajul), electric (electromasajul),
hidromasajul (masajul cu jet de apă, masajul subacvatic), vom adăuga acestor efecte ale
manevrelor propriu-zise de masaj, efectele apei calde, ale curentului electric sau efectele
mecanice ale diverselor aparte (în special vibromasatoare).

Principalele manevre:
- netezirea sau efleurajul - constă în alunecarea uşoară a mâinilor masorului pe suprafaţa
corpului, realizându-se o netezire a tegumentelor, şi care se execută, întotdeauna, în sens
centripet, adică de la extremitatea distală către extremitatea proximală a segmentului care este
masat
- frictiunea - manevră fundamentală de masaj, fricţiunea constă în apăsarea şi deplasarea
tegumentelor şi ţesuturilor conjunctive subcutanate pe planurile profunde, în limita elasticităţii
lor. Fricţiunea în sens linear este adecvată zonelor sărace în ţesuturi moi şi mai puţin suple
(articulaţiile şi regiunile cu tendoane, cum este treimea inferioară a braţelor). Fricţiunea creşte
procesul de mobilizare a ţesutului adipos din hipoderm, prin influenţarea favorabilă a factorilor
lipolitici, producând o scădere cantitativă a straturilor de grăsime.
 - framantatul - Frământarea este o manevră de masaj care se adresează ţesuturilor situate în
profunzime şi mai ales musculaturii.
Este un masaj de stimulare a musculaturii prin excitarea proprioceptorilor de la nivelul
muşchilor şi tendoanelor, îmbunătăţind excitabilitatea şi contractilitatea muşchilor. Menţine în
condiţii normale elasticitatea muşchilor şi favorizează în acest mod profilaxia leziunilor
musculare, care se produc frecvent la sportivii de performanţă.
- tapotamentul - Tapotamentul sau baterea este o manevră fundamentală ce constă în
aplicarea pe tegumente a unor serii de loviri scurte şi ritmice reprezintând unul din cele mai
intense procedee de masaj. În funcţie de intensitatea şi ritmul tapotamentului, efectele se produc
în ţesuturile moi superficiale sau mai profunde. Se obţine un efect predominant excitant, prin
acţiunea asupra receptorilor de la nivelul pielii şi a ţesuturilor subcutanate conjunctive, şi o
activare a circulaţiei cu hiperemie şi creşterea temperaturii locale.
Baterea provoacă, de asemenea, o creştere a excitabilităţii neuromotorii, prin stimularea
proprioceptorilor de la nivelul muşchilor şi tendoanelor, ceea ce duce la o creştere a tonusului
muscular
- vibratiile- Vibraţiile reprezintă o manevră de masaj care constă în executarea unor mişcări
oscilatorii pe o regiune mai restrânsă, producând o deplasare foarte mică a tegumentelor şi a
ţesuturilor subcutanate.
- cernutul, rulatul - Cernutul şi rulatul sunt manevre de masaj ce pot fi aplicate numai pe
anumite părţi ale corpului, care au formă cilindrică (membrele superioare şi inferioare).
- tractiunea- tragerea- Tracţiunile şi tensiunile se adresează, în special, articulaţiilor şi
ţesuturilor periarticulare.
- ciupitul
- presiunile - Presiunile constau în apăsări pe unele zone ale corpului şi se aplică la sfârşitul
şedinţelor de masaj parţial.

Contraindicatiile masajului
- Multe din rezutatele nesatisfacatoare ale masajului se atribuie unor defecte de tehnica si
metoda ,dar ele pot fi explicate mai corect prin greseli de indicatie sau prin aplicarea masajului
fara a se tine seama de contraindicatii.
Contraindicatiile se impart in generale si partiale sau definitive si temporale .
  Contradictie generala interzicerea aplicarii oricarui procedeu de masaj pe oricare
parte a corpului.
 Contradictie partiala restrangerea manevrelor de masaj la cele mai bine tolerate
,excluderea celorlalte manevre , admiterea masajului numai pe partile sanatoase si
interzicerea pe cele bolnave.
 Contradictie definititva se hotareste numai in cazul unor boli cronice grave
incurabile care s-ar putea inrautati prin acest tratament.
 Contradictie temporara foarte frecventa impusa de boli ,tulburari , leziuni usoare si
trecatoare care dupa vindecare vor permite aplicarea tuturor manevrelor.

Masajul nu se poate aplica decat pe pielea perfect sanatoasa , fiind obligati sa renuntam la
masaj chiar si atunci cand ar fi de folos pentru tesuturile si organele profunde.
Nu vom aplica masajul pe regiunile pielii care acopera un proces inflamator profund.
- furuncule ,abcese ,flegmoane si alte colectii purulente (artrite supurate)
- artrita (este o boala ce se manifesta prin inflamarea articulatiilor)
De asemeni masajul este contraindicat in osteita si osteomielita. Osteita este inflamarea
tesutului osos a periostului iar osteomielita este o forma de osteita de natura infectioasa care se
localizeaza mai ales la maduva oaselor.
Masajul este contraindicat in toate starile patologice cu caracter general insotita de febra
,agitatie ,oboseala acuta si debilitate intensa, in inflamatiilor centrilor nervosi, in hemoragiile
cerebrale recente si in accidente vasculare.
De retinut este ca masajul nu este recomandat in timpul sarcinii, mai ales in primul
trimestru, daca exista eruptii cutanate, taieturi sau infectii sau daca exista suspiciuni de fracturi
sau oase rupte

BAI MEDICAMENTOASE,

Ingrijirea prin bai a corpului intreg sau a uneia din partile sale se numeste balneoterapia.
Balneoterapia este utilizata in cura afectiunilor reumatismale, dermatologice si
otorinolaringologice. Se utilizeaza diferite tipuri de ape carora li se adauga sau nu solutii
medicamentoase.
Baile medicamentoase se fac in cada; aici pot fi introduse numeroase substante
medicamentoase.
- Baile antiseptice (triclocarban, betadina, clorhexidina, permanganat de potasiu) se impun
in dermatozele infectate.
- Baile emoliente (amidon, ovaz, ulei de soia, ulei de arahide etc.) permit o inmuiere a
excesului de keratina epidermica (psoriazis, keratodermii, uscare cutanata/xeroza).
- Baile antipruriginoase (produse vegetale, ulei mineral, lipoproteine) sunt prescrise mai
ales pentru pruritele alergice.
- Baile termale utilizeaza apele de izvor termal la temperatura de iesire la suprafata, racite
sau incalzite. Izvoarele sunt indicate pentru diferite afectiuni dupa compozitia apei (bogata in
calciu, in sulf, in fier, on cupru, in sulfati, in bicarbonati, in bioxid de carbon etc.)
- Baile de namol sunt obtinute prin amestecarea apei termale cu un noroi. Ele sunt indicate
in special in tratamentul reumatismului.
Baile medicamentoase sunt in general bai calde sau la temperatura corpului. Pot fi totale sau
partiale.
In apa se adauga diferite substante ca: sare, apa de mare, apa minerala, saruri de sulf, plante
medicinale (flori de soc, flori de musetel, floare da fan sau paie, frunze de nuc, frunze de brad,
coaja de stejar, de anin, de castan), tarate de grau.
Pentru baile cu plante medicinale se ia un pumn de vegetale, se amesteca cu 5 litri de apa,
se fierb 30 de minute, iar amestecul obtinut se strecoara si se aduga in apa calda de baie. Durata
unei bai este de 10-20 de minute si se poate repeta de 2-3 ori pe zi, timp de mai multe zile.
Baile calde sarate (5 kg sare la o baie generala si 1 kg la o baie partiala) se utilizeaza pentru
calmarea durerilor articulare si musculare, a nevralgiilor si a durerilor din bolile ginecologice,
dar nu in faza acuta a bolii.
Baile din tarate de grau si din coaja de copac contin tanin si au o actiune astringenta si
dezinfectanta. Sunt indicate in unele boli de piele ca: eczema, urticaria, opareala, in diferite
eruptii care produc mancarime, in transpiratii.
 Baile cu apele sulfuroase - contin sulful in cantitati apreciabile, indeosebi sub forma de
hidrogen sulfurat (H2S), iar in cantitati mai mici ca sulfati de sodiu, calciu, potasiu, magneziu,
etc.
Apele sulfuroase sunt in majoritatea lor limpezi, fara culoare, de o slaba mineralizare (4-6
gr. la litru) si un miros caracteristic hidrogenului sulfurat. Sunt in majoritatea cazurilor ape
termale, precum si reci.
Actiunea fiziologica se datoreaza sulfului, indeosebi hidrogenului sulfurat si termalitatii lor

INJECTIA INTRAARTICULARA

Definitie introducerea unei substante medicamentoase intr-o articulatie prin intermediul

unui ac atasat la o seringa.

Materiale necesare:
- solutii antiseptice
- ace, seringi sterile
- tampoane sterile
- manusi chirurgicale
- solutii medicamentoase
- medicamante pentru eventualele urgente
Pregatirea psihica si fizica a pacientului:
- informare, explicatii, obtinere consimtamant
- decubit dorsal sau alta pozitie in functie de articulatia aleasa

Procedura
Obiectivul consta in injectarea preparatului fara durere si cu cat mai putine complicatii
posibile. Injecatea in vecinatatea unor filete nervoase sau artere, ar trebui evitata. O tehnica
sterila este recomandata pentru a minimiza riscul de infectii iatrogene mai ales in cazul
infiltratiilor intraarticulare.

Administrarea cortizonului intraarticular

 Exista doua opinii legate de utilizarea unui ac de infiltratie sau a doua ace separate pentru
anestezic si cortizon. Utilizarea unui singur ac este mai putin dureroasa, dar cortizonul
necesita un ac gros pentru infiltratie, motiv pentru care unii medici prefera o anestezie
prealabila.
- Trebuie reamintit ca solutiile iodate folosite in sterilizarea locului de infiltratie, trebuie sa
se usuce pe piele pentru a avea efect antibacterian maxim.
- O alta recomandare ar fi schimbarea acului utilizat pentru a aspira medicamentul din fiola
in seringa cu un ac nou folosit pentru injectare.
Materialul utilizat pentru infiltrare este in functie de preferinta medicului:
- un preparat de metilprednisolon cu actiune de durata.
- un cocktail format din parti egale de lidocaina, triamcinolon si dexametazona.
Pentru punctele trigger musculare acul este introdus direct in punctul dureros.
Intotdeauna aspiratia este necesara pentru a confirma ca acul nu se afla intr un vas de sange. Acul
poate ramane pe loc, dar poate fi mutat in sus si in jos fara a fi scos. Acul ar trebui orientat in 3-4
zone ale punctului dureros.
Infiltratiile cu cortizon sunt realizate in cantitati mici in jurul zonei inflamate. Sunt
necesare mai multe injectii pentru a infiltra cativa cm de tendon sau muschi.
Infiltratiile intraarticulare sunt realizate prin introducerea acului direct in articulatie.
Identificarea locului de injectare poate fi gasita in descrierea tehnicii pentru fiecare articulatie in
parte.( genunchi in afectiunile degenerative, coloana vertebrala)
Dupa infiltratii sunt necesare adesea aplicatii locale reci.

Accidente
Injectia este traumatica si poate determina umflaturi si edeme ce pot necesita tratament.
Gheata aplicata imediat poate reduce raspunsul inflamator. In primele 2 ore pacientul se poate
simti destul de comfortabil datorita anestezicului local. In orice caz, aceasta dureaza doar 2 ore si
este inlocuita treptat de o durere care de obicei este mai puternica decat durerea dinaintea
injectarii. Aceasta durere dispare in 48 ore.
Pot aparea si alte simptome (sangerari excesive, reactii alergice, dureri in piept), caz in
care este necesara prezentarea de urgenta la medic. In mod frecvent este nevoie de mai multe
injectii pentru tratamentul unui pacient. De obicei pacientii au multiple puncte dureroase si sunt
necesare 3 seturi de injectii.
Infiltratiile in tendoane si articulatii sunt limitate in general la 3/an datorita potentialului
de producere a rupturilor mecanice ale structurilor injectate.