Insuficienţa respiratorie acută

partea a II-a
Curs nr. 2
 Ventilaţia artificială
• Cu aer expirator
– Gură-gură; gură-nas; gură-canulă faringiană
• Cu aparat de ventilaţie
– Ventilatoare neautomate
• Manuale, cu balon AMBU, Rubens: mască + balon
autoexpandandabil
– Ventilatoare automate
• Volumetrice: se reglează VC şi frecvenţa – flux insp constant
• Presionale: se reglează presiunea de insuflare – pacientul
declanşează inspirul şi frecv
 Indicaţiile VM
• Insuficienţă respiratorie
• Tulburări neurologice
• Insuficienţa organică multiplă (MSOF)
• Deprimarea chimică a respiraţiei (sedative, anestezice,
miorelaxante, stupefiante, etc.)
• Traumatisme
• Hipoxemie
• Acidoza metabolică
• Stare de şoc
• Oboseala musculaturii respiratorii
• Scăderea efortului respirator
 Parametrii care indică necesitatea VPP
sunt:

• PaCO2 peste 45 mmHg

• PaO2 sub 60 mmHg
• SpO2 sub 85%
 Ventilaţie
• Ventilaţie controlată - ventilatorul efectuează întregul
efort respirator
– Cu presiune intermitent pozitivă (IPPV)
– Cu presiune pozitivă la sfârşitul expirului (PEEP) – permite
menţinerea la sfârşitul expirului, în alveole, a unei presiuni
de 5-20 cm H20
• Ventilaţie asistată - pacientul iniţiază ventilaţia, iar
ventilatorul preia o parte din efortul respirator
– Intermitent mandatory ventilation (IMV) - Respiră spontan
dar frecv redusă
– SIMV - ventilaţiile prestabilite au loc sincron cu cele
spontane
 Ventilaţie
• Ventilaţie cu suport presional (PSV) - se
selectează o anumită presiune- aparatul
completează volumul de aer până la obţinerea
presiunii
• Ventilaţie cu suport volumic (IVS)
• Ventilaţie spontană + PEEp = CPAP (continous
positive airway pressure)
 Moduri de ventilaţie
• CMV (controlled mandatory ventilation)pacientul
este ventilat cu un volum şi o frecvenţă prestabilită
• A-C (assited control)pacientul iniţiază respiraţia cu
volum tidal prestabilit, dacă pacientul nu respiră este
ventilat cu o anumită frecvenţă stabilită
• IMV (intermittent mandatory ventilation)pacientul
ventilează spontan între ventilaţiile prestabilite
• SIMV (syncronized intermittent mandatory
ventilation)similar cu IMV, dar ventilaţiile prestabilite
au loc sincron cu cele spontane
 Moduri de ventilaţie
• Sigh - pacientul primeşte periodic o ventilaţie amplă
• PEEP (positive end expiratory pressure)menţine o
presiune pozitivă la sfârşitul expirului, nu permite
scăderea presiunii până la cea atmosferică
• PS (pressure support)pacientul respiră spontan,
ventilatorul realizează o presiune prestabilită
• CPAP (continuous positive airway pressure)pacientul
respiră spontan, iar ventilatorul menţine o presiune
continuă pozitivă
 Parametrii setaţi la iniţierea VPP
• Parametrii setaţi la iniţierea VPP cu ventilator:
• Modul de ventilaţie, conform condiţiilor pacientului
• Frecvenţa respiraţiilor 8-20 / min
• Volum inspirat (tidal) 7-15 ml/kgc
• FiO2 20 – 100%
• Raport inspir:expir: I:E 1:1, 1:2, 1:3, 1:4, 1:5
• Flux inspirator de vârf (peak inspiratory flow) între 20 şi 100
l/min
• Volum sigh: 150%
• PEEP până la 10 mmHg
• Presiune maximă 40-50 mmHg
• Temperatură: 36-38 grade C
 Monitorizare
• Supraveghere parametri ventilatori
• Supraveghere parametri hemodinamici
• Monitorizare gaze respiratorii
• Sedarea
• Profilaxia suprainfecţiei – contaminare
ventilator
• Complicaţiile VM - barotrauma
 Complicaţiile VM
• Instabilitatea hemodinamică – presiune medie mare în căile
aeriene
• Barotrauma – datorată presiunii intrapleurale mari
• Atelectazia pulmonară – mucus, corpi străini, hipoventilaţie
• Detubare accidentală
• Malpoziţia sondei de intubaţie
• Infecţii nosocomiale
• Dezechilibru acido-bazic prin ventilaţie inadecvată
• Retenţia lichidiană – apare la 20% din cazuri datorită
modificărilor hemodinamice
• Icter – prin afectarea circulaţiei portale
• Deficienţe nutriţionale
• Leziuni traheale
 Sevraj de ventilator
• Gaze arteriale normale
• Fecv resp sub 35/min
• Pres neg insp max mai mare de -25 cm H2O
• VC peste 5 ml/kg
• Cap Vitală peste 10-15 ml/kg
• CRF peste 50% din val iniţială
• Raport Frecv resp/VC sub 100
 Tehnica sevrării
• Umidificarea aerului
• IPPV – IMV/SIMV – PSV –Ventilaţie spontană
pe tub în T - detubare
– Traumatismele toracice
– Starea de rău astmatic
– Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS)
 Traumatismele toracice
• Fracturile costale cu/fără volet toracic – voletul costal
reprezintă un tip de fractură care afectează 2 sau mai multe
coaste învecinate, cu 2 linii de fractură paralele
• Pneumotoracele, cu varianta sa mai gravă – pneumotoracele
cu supapă (aerul pătrunde în cavitatea pleurală în inspir dar
nu poate fi evacuat în expir)
• Hemotoracele
• Contuzia pulmonară
• Rupturile traheobronşice, diafragmatice sau de vase mari
intratoracice
• Contuzia miocardică
 Fiziopatologie
• Creşterea presiunii intratoracice cu apariţia
insuficienţei respiratorii restrictive şi
reducerea întoarcerii venoase
• Hipotensiune prin şoc hipovolemic şi
insuficienţă cardiacă acută
• Alterarea difuziunii la nivelul membranei
alveolo-capilare prin tapetarea alveolelor cu
sânge sau cu lichid de edem
 Tratament
• Oxigenoterapia – pe mscă facială, cu un debit
de 10 l per min. Dacă parametrii ventilatori o
cer, IOT sau traheostomie
• Drenajul colecţiei lichidiene sau aeriene
– Pneumotorace: spaţiul 2 pe LMC
– Hemotorace: spaţiul 5 pe LAP
Tratament
• Tratamentul antialgic – cauză de insuficienţă
respiratorie
– Analgezie sistemică – i.m., i.v.: NSAID, metamizol,
pentazocină, petidină
– Analegezie regională
• Blocarea nervilor intercostali
• Anestezie peridurală toracică
• Analgezie interpleurală
• Tratamentul fracturilor costale
– Fracturile costale simple – nu necesită tratament special
– Voletul costal: ventilaţie artificială sau fixare chirurgicală
 Starea de rău astmatic
• Astmul este o boală inflamatorie a căilor
aeriene care produce o obstrucţie reversibilă a
acestora.
• Exacerbările severe a acestei obstrucţii, cu o
durată mai mare de 30-60 min, care nu
răspund suficient de rapid la tratamentul cu
simpatomimetice constituie starea de rău
astmatic (status asthmaticus)
 Fiziopatologie
• Pe un teren cu o reactivitate bronşică
crescută, ca urmare a activării anticorpilor Ig E
se formează o serie de complexe imune .
• eliberarea unei cascade de mediatori chimici
va determina
– o obstrucţie a căilor respiratorii inferioare
– o hiperinflaţie pulmonară în urma cărora se
modifică V/Q, apare hipoxemia, alcaloza
respiratorie şi acidoza metabolică.
 Simptomatologie
• Anamneză: astm diagnosticat anterior, antecedente alergice
cu manifestare pulmonară, infecţii bronhopulmonare, modul
de debut al crizei;
• Modificări respiratorii
– torace cu mişcări respiratorii diminuate
– ortopnee
– dispnee cu tahipnee
– wheezing expirator
– respiraţie abdominală
– cianoză, transpiraţii
– raluri sibilante bilateral, difuze sau chiar raluri ronflante
– diminuarea până la abolire a murmurului vezicular;
 Simptomatologie
• Modificări cardio-vasculare:
– tahicardie, hipertensiune arterială
– turgescenţa jugularelor, reflux hepatojugular,
– hepatomegalie dureroasă, semnul Harzer;
• ECG: nespecific: P pulmonar, deviaţie spre dreapta, bloc de
ram drept, tulburări de repolarizare în derivaţiile precordiale
drepte.
• Teste ale funcţiei pulmonare
– Peak Expiratory Airflow Rate (PEFR) şi Forced Expired Volume în 1 sec
(FEV1) sub 40% din valorile bazale;
• Gazele sanguine
– scăderea PaO2,
– normocapnie apoi creşterea PcCO2
– alcaloză respiratorie;
 Tratament
• Poziţie semişezândă, calmarea pacientului;
• Oxigen pe masca de nebulizare: 1-3 l/min, pentru a obţine o
creştere a PaO2 la 60-80 mm Hg şi o SaO2 la 96%.
• Linie venoasă cu Glucoză 5%
• Beta-2 agoniştii:
– Salbutamol 0,1 g/kg/min I.V. (frecvenţa cardiacă să nu
depăşească 130/min) urmat de aerosoli 5 mg/oră (0,5 ml
diluat în 2-2,5 ml ser fiziologic), 6 inhalaţii la intervale de
20-30 min;
– Isoproterenol (Izoprenalină), 0,5 ml soluţie 1/200 în 2 ml
ser fiziologic. La bolnavii intubaţi, 1 ml din soluţia 1 mg/ml,
pe canula IOT. Calea inhalatorie este de ales celei
injectabile.
– Adrenalină s.c. 0,3 ml din soluţia 1/1000, 3 doze la 15-20
min interval.
 Tratament
• Corticosteroizii: Hidrocortizon hemisuccinat 4-6 mg/kg
IV împreună cu Metilprednisolon 80-125 mg la 6-8 ore
au Dexametazonă 0,3 mg/kg. Efectul devine maxim
după câteva ore.
• Teofilina (Miofilin) combinat cu beta-2 agoniştii, 0,5
mg/kg/oră în perfuzie continuă (la bolnavii cu boli
cardiace decompensate: 0,3 mg/kg/oră), după
administrarea în bolus a 5-6 mg/kg, dacă nu era sub
tratament anterior cu Miofilin. Acţionează prin
inhibarea fosfodiesterazei şi creşeterea conţinutului de
AMPc.
 Tratament
• Administrarea de anestezice inhalatorii (halotan,
izofluran, eter)
• Umidificarea secreţiilor bronşice – aerosoli cu ser
fiziologic
• Antibioticele nu se administrează de rutină – dacă este
asociată o infecţie
• Bicarbonat de Na – numai dacă pH-ul este mai mic de
7,2
• Dacă este necesară intubaţia şi ventilaţia mecanică se
vor folosi ca relaxante pancuronium sau vecuronium.
• Administrarea sedativelor este contraindicată!
 • FEV1 sub 35%:
– beta-2 agonişti sau adrenalină s.c.
– Miofilin i.v.
– La nevoie, după 1 oră, corticosteroizi.
• FEV1 sub 25%:
– beta-2 agonist i.v. (Albuterol, 250 g în 3 min apoi perfuzie
continuă 0,1 g7kg7min (frecvenţa cardiacă sub 130/min)
– Miofilin în perfuzie continuă
– Corticosteroizi (Metilprednisolon 125 mg i.v.76 ore)
• Intubaţie orotraheală dacă:
• PaCO2 peste 55-70 (creşte cu peste 5 mm Hg/oră)
• PO2 sub 60 mm Hg
• Acidoză metabolică
 ARDS - etiologie
• şocul septic, hemoragic, cardiogen, anafilactic
• traumatismele toracice grave, asociate mai ales cu contuzii
pulmonare
• infecţiile pulmonare grave
• înecul
• arsurile extinse
• inhalarea de gaze toxice
• pancreatita acută
• transfuzii masive
• CID
• Eclampsia
 Fiziopatologie
• Faza I: exsudativă – 1- 4 zile, reversibilă: edem
interstiţial, distrugerea pneumocitelor de tip 1,
creşterea şuntului venos pulmonar
• Faza II: proliferativă precoce – 3 - 10 zile, reversibilă:
îngroşarea septului alveolar, formarea de membrane
hialine, proliferarea pneumocitelor de tip 2, apariţia
hipertensiunii pulmonare
• Faza III: proliferativă tardivă – 7 – 10 zile, ireversibilă:
fibrozarea septului alveolar
 Consecinţe
• Scăderea complianţei pulmonare
• Creşterea şuntului intrapulmonar
• Creşterea rezistenţei vasculare pulmonare
 Diagnostic
• Dispnee, tahipnee, semne de hipoxie
• Hiperventilaţie cu hipocapnie şi alcaloză
respiratorie
• Murmur vezicular modificat, zone de matitate
– tardiv
• Radiologic: edem interstiţial, microopacităţi cu
tendinţă la confluenţă.
ALI ARDS

Debut acut al insuficienţei Debut acut al insuficienţei

respiratorii respiratorii

Infiltrate pulmonare Infiltrate pulmonare

bilaterale pe r-grafia PA bilaterale pe r-grafia PA

Absenţa unei presiuni de Absenţa unei presiuni de

umplere ridicată a inimii umplere ridicată a inimii
stg (POAP sub 18 mm stg (POAP sub 18 mm
Hg) Hg)
PaO2/FiO2 < 300 mm Hg PaO2/FiO2 < 200 mm Hg
 Tratament
• 1. Corectarea hipoxemiei
• Ventilaţia mecanică – dacă PaO2 sub 60 mm Hg la FiO2 de 0,6;
– VM cu IPPV şi PEEP (5-15 cm H2O), cu volume curente mici (6-10 ml
per kg) şi o presiune de insuflaţie sub 30 cm H2O, FiO2 sub 0,6
– Ventilaţie cu frecvenţă înaltă – 100-300 insuflaţii per min, VC foarte
mici
• Poziţionare în decubit ventral – creşte CRF, ameliorează V/Q
• Inhalarea de oxid nitric – ameliorează schimbul gazos
pulmonar
• Administrarea de surfactant – aerosoli, instilaţii traheale –
reduce tendinţa la atelectazie a alveolelor
• 2. Combaterea edemului interstiţial pulmonar
• Bilanţ hidric negativ, aport 1500 ml/zi
• Diuretice - Furosemid
• 3. Profilaxia infecţiilor
• Nursingul căilor aeriene
• Administrarea de mucolitice
• Aspirarea secreţiilor
• Antibioterapie
• 4. Suport nutritiv
• Parenteral – arginină, acizi graşi omega 3
• Enteral pe SNG – cât mai precoce
• 5. Alte măsuri terapeutice
• ACC
• Corticosteroizi –controversat
• Bronhodilatatoare