11-15.11.

2019
Astazi, de dimineata, am fost la Spitalul de Arsi. Am scris si
pe grup informatii pentru cei care ar vrea sa mai mearga
acolo, insa am vrut sa va scriu si dumneavoastra si sa va
trimit cateva poze pe care am incercat sa le fac in clipele
libere de la spital.

Dupa ce am venit acasa, am dormit 1h.30 - 2h, timp in care

am visat numai pacientii de la spital.

Am stat la pansamente, unde erau adusi pacientii, li se

scoteau bandajele, erau spalati, li se puneau bandaje noi,
iar apoi am mai stat pe sectie si am mai ajutat asistentele,
doctorii.
Pacientii erau in stare foarte grava. Erau desfigurati.

Toti cei din ATI aveau arsuri mari cel putin pe față. Unul din
ei orbise. Au foarte putine sanse de viață. Cred ca cel mai
important pentru ei acum este rugaciunea.

Am facut cateva poze de acolo. In ultima poza este medicul

care ii pune un cateter venos central pacientei despre care
ieri auzisem la tv un interviu cum ca acum 5-6 ani a avut
mai multe operatii pe creier peste care trecuse cu bine.

Intr-una din poze este recipientul in care se colecta tot ce

se aspira din cavitatea bucala a pacientilor, stomac, cai
respiratorii. Iar in alta poza sunt determinarile de grup
sanguin.
Am fost si rușinat că noi, ca si studenți (în anul 5!), nu stim
să facem lucruri practice, de asistent medical.

Acum am văzut importanța acestor noțiuni și sper ca la

vară să învăț.

Ma simt prost ca sunt in anul 5 si inca nu stiu multe lucruri

despre medicina si nu ma refer la notiunile teoretice de la
cursuri ci la partea practica, de ingrijire directa a
bolnavului, despre care se invata prea putin.

Parcă mereu am fost in afara actului medical, nu am avut

"pacienții nostri" la care să contribuim și noi puțin la
monitorizare, îngrijire, interacțiunea cu el (nu numai o
anamneză și un examen clinic făcute la LP).
Am dat, cât am fost în stare, o mână de ajutor.

Însă a fost o adevărată lecție de viață.

Pe de o parte, am văzut niste pacienți în stare foarte gravă,

lucru care cred că ne-a întărit și ne-a făcut să vedem altfel
medicina, ca o vocație, nu numai asa cum o vedem uneori
zilnic - niște cursuri plictisitoare, de multe ori cu memorare
de noțiuni medicale inutile pe de rost doar pentru că pică
la examen -.

Pe de altă parte ... legat de modul de a ne trăi viața.

Pe de altă parte ... legat de modul de a ne trăi viața.

De importanța de a fi măcar un pic pregătit ... Și să te

gândești și la ce este dincolo (așa cum ne-ați spus și
dumneavoastră) și cum totul se poate sfârși în orice
moment, în 30 secunde, într-o secundă.

Doamne ajută!
Antibiotice şi
Chimioterapice
Am înțeles.

O să merg luni dimineață acolo.

Între timp am vorbit cu prietenul ei și mi-a dat mai multe

detalii:
Am înțeles.

O să merg luni dimineață acolo.

Între timp am vorbit cu prietenul ei și mi-a dat mai multe

detalii: A avut "răceala la ovare“ (încă nu cunosc termenul
medical) și a luat antibiotice (nu știe numele exact)
prescrise de farmacistă (bănuiesc că sunt antibiotice date
aiurea după cum ați spus la curs).

Dupa câteva zile i-a venit menstruația iar la 3 zile după ce

s-a terminat au început durerile abdominale care au
crescut în intensitate de la o zi la alta ...
Genomul bacterian este alcătuit din :

1. genele esenţiale, localizate în structura cromozomului

bacterian şi

2. genele accesorii extracromozomale prezente în

structura:
- plasmidelor şi
- elementelor genetice transpozabile.
Plasmidele

1. elemente genetice extracromozomale

2. capabile de replicare fizic independentă de cromozom

3. conţin informaţie genetică neesenţială

4. unele plasmide (episomi) pot exista alternativ în stare

autonomă (libere în citoplasmă) sau integrate în
cromosomul celulei gazdă (ex. factorul F, bacteriofagul
temperat etc).
 Clasificarea plasmidelor:

1. plasmide care codifică rezistenţa la agenţi antibacterieni: factorii

R; plasmidele de rezistenţă la UV
2. plasmide care codifică sinteza unor agenţi antimicrobieni:
factorii Col etc.
3. plasmide de patogenitate care codifică sinteza de:
- hemolizine;
- factorii de colonizare;
- enterotoxine etc.
4. plasmide care codifică enzime ale unor căi metabolice
particulare;
5. plasmide criptice …
 Factorul F (factorul de sex, factorul de fertilitate)

1. Bacteriile F-

2. Bacteriile F+

3.

4.
 Plasmidele R

Au o structură genetică complexă, fiind alcătuite din:

- gene care asigură proprietatea de rezistenţă la
antibiotice;
- gene care formează “factorul de transfer al rezistenţei”
(RTF)

Transferul plasmidelor R se poate face prin

- conjugare bacteriană sau
- transducţia mediată de fagi.
Rezistenţa microbiană la antibiotice
Rezistenţa microbiană la antibiotice

• capacitatea unor microorganisme de a

supravieţui şi de a se multiplica în prezenţa Ab / Ct

• poate fi naturală sau dobândită.

Consumul de antibiotice in Europa
Consumul de antibiotice sistemice in afara spitalului (DDD per 1 000 locuitori per zi, 2008–2012
E. coli – procentul de izolate din sange si LCR, rezistente la
cefalosporine de generatia a treia
Klebsiella pneumoniae – procentul de izolate din sange si LCR cu rezistenta combinata
la cefalosporine de generatia a treia, fluoroquinolone si aminoglicozide
Staphylococcus aureus – procent de izolate din sange si LCR, rezistente la meticilina
Rezistenţa microbiană la antibiotice

• capacitatea unor microorganisme de a

supravieţui şi de a se multiplica în prezenţa Ab / Ct

• poate fi naturală sau dobândită.

Rezistenţa dobândită

• necaracteristică unei specii bacteriene

• achiziţionată de anumite subpopulaţii din acea specie în
circumstanţe date
ex. antibioticul acţionează ca un presor selectiv

• poate fi cromozomială sau extracromozomială.

Mecanisme implicate în rezistenţa la antibiotice

- producerea de către bacterie a unei enzime care

inactivează antibioticul, ex. penicilinaza stafilococului
auriu (codificată plasmidic);

- scăderea permeabilităţii peretelui sau membranei

citoplasmatice pentru antibiotic (ex. formele L);
Mecanisme implicate în rezistenţa la antibiotice (2)

- elaborarea în exces de către bacterie a unor enzime

complementare, care limitează sau anulează acţiunea
antibacteriană a antibioticului, exercitată la nivelul
enzimei respective;

- alterarea ţintei intracelulare (ex. modificarea proteinelor

ribozomale),

- amplificarea sintezei de acid paraaminobenzoic,

anulându-se astfel prin “diluare” acţiunea inhibitorie a
sulfamidelor etc.
Mecanisme de rezistență (beta-lactamice)
1. Producerea de Beta-lactamaze
2. Mecanisme de blocare a acțiunii
antibioticului
3. Penetranța redusă a antibioticului prin
peretele bacterian
4. Modificarea Penicillin Binding Proteins
5. Alterarea/reducerea enzimei autolitice
6. Prezența pompelor de eflux
 1. Producerea de beta-lactamaze
• Nr. 1 ca frecvență; este hidrolizat inelul beta-lactamic
 2. Blocare a acțiunii antibioticului
Antibiotic Trapping
• Legături strânse beta-lactamice- beta lactamaze în afara
celulei bacteriene, împiedicând acțiunea antibioticelor
3. Antibioticul nu poate traversa peretele bacterian
• Microorganisme Gram negative
 4. Modificarea PBP
MRSA / rezistența pneumococilor la penicilină
Alternative Penicillin
Binding Protein PBP2a Beta-Lactam

DNA

Cell Cell Wall

Membrane Modified from David Spach, MD
 5. Reducerea enzimelor autolitice
• Beta-lactamicele au o acțiune normală, dar nu
se produce autoliza bacteriană
 6. Pompe de eflux
• Transportul beta-lactamicelor în exterior prin
pompe de eflux
Rezistenţa cromozomială

• ca rezultat al unei mutaţii spontane la nivelul unui locus ce

controlează sensibilitatea faţă de un anumit produs
antimicrobian

• prezenţa substanţei active = mecanism selector

• suprimând organismele sensibile şi
• favorizând dezvoltarea unei populaţii provenite din
organismele mutante, rezistente la antibiotic.
Rezistenţa cromozomială

• mutaţia spontană - frecvenţă între 10-12-10-7.

• Mutaţiile cromozomiale:
- sunt definitive
- afectează numai un anumit antibiotic
- se transmit vertical la toţi descendenţii
Rezistenţa extracromozomială

• mult mai frecventă (circa 90% din cazurile de rezistenţă

• transmiterea materialului genetic se poate face

transversal (orizontal), la toţi membrii populaţiei
bacteriene existente la un anumit moment dat prin:

- plasmide,
- material plasmidic sau
- transpozoni.
Transferul materialului genetic se poate realiza prin:

- transducţie;

- transformare;

- conjugare;

- transpoziţie.
Tipuri de rezistenţă

A.
- monovalentă (monorezistenţa),
- plurivalentă (rezistenţa multiplă la mai multe
antibiotice);

B.
- direct (leagă o anumită bacterie de un singur anumit
antibiotic);
- încrucişat (rezistenţa unei bacterii faţă de mai mulţi
agenţi antimicrobieni cu structură şi/sau mecanism de
acţiune asemănător);
Tipuri de rezistenţă (2)

C. După ritmul de instalare, rezistenţa poate fi:

- cu tip rapid de instalare (monostadială), “tip
streptomicină”;

- de tip intermediar, “tip eritromicină”;

- cu tip lent de instalare (pluristadială), “tip penicilină”;

- cu tip foarte lent de instalare, “tip vancomicină”.

 Cum apare “Rezistența antimicrobiană” ?

• Mai multe sectoare de îngrijiri de sănătate interconectate

(ex.: hrana pentru animale, alimentele, populația generală și
pacienții în comunitate, spitalele, unitățile medico-sociale și
spitalele de cronici)

• Multe tipuri de infecții, ex.: hematogene, de tract respirator,

piele și țesuturi moi, de plagă chirurgicală, în legătură cu
dispozitive medicale etc.)

• Multe bacterii/microorganisme

• Multe antimicrobiene și mecanisme de rezistență

45  Un subiect mai degrabă decât o boală

Modificări ale spectrului antimicrobian iniţial

• Implicaţiile clinice, terapeutice, epidemiologice = extrem

de mari.

• Selectarea tulpinilor rezistente duce la:

-infecţii cu germeni rezistenţi,
-apariţia şi transmiterea “germenilor de spital”,
-devalorizarea / pierderea unor medicamente
antibacteriene etc.
Modificări ale spectrului antimicrobian iniţial (2)

Este strict necesară

• supravegherea fenomenului de rezistenţă la antibiotice şi
chimioterapice,
• testarea sensibilităţii germenilor,
• notificarea şi evaluarea statistică,
• publicarea periodică a datelor şi
• punerea lor la dispoziţia sistemului sanitar.
 Noua provocare globală
Antibioticele își pierd eficacitatea cu o rapiditate
la care nu ne gândeam în urmă cu cinci ani

50
Ce este rezistenţa la antibiotice ?
Definiţie EUCAST
Clasificare Sensibil Sensibil Intermediar Rezistent
clinică
Total Border - line

Nr. tulpini

CMI Jos Înalt Înalt Înalt

Sensibil Rezistent Rezistent Rezistent

Clasificare Sensibil Nivel jos Nivel Nivel înalt

microbiologică intermediar
Metode TSA – adecvate scopului

• Testare de rutină: tehnica difuzimetrică, uneori

CMI
• Estimarea genotipului prin testare fenotipică
aprofundată: CMI – diluţii în agar sau medii
lichide (macro, micro)
• Obţinerea de informaţii sigure privind
genotipul: evidenţierea genelor responsabile
de rezistenţa la antibiotice - tehnici de biologie
moleculară
TSA – proces dinamic
• Noi antibiotice

• Noi tipuri de rezistenţă

• Noi metode de investigare

• Noi criterii de interpretare, în cadrul

aceleiaşi metode
Tehnica de lucru
Utilizarea “dispenserelor”
• Convenabil, practic
• Cresc repetabilitatea
• Dar:
– Risc de contaminare
– Antibioticele rare trebuie
puse la frigider cu capac,
după utilizare
– Nu încurajează gândirea
critică
 Materiale necesare
• Cultura bacteriană (18-24 ore), pe mediu solid neselectiv
• Tulpina de referinţă pentru verificarea condiţiilor de lucru
• Plăci cu mediu Mueller-Hinton
• Tuburi cu 5 ml soluţie salină fiziologică
• Etalon McFarland 0,5
• Card Wickerham
• Tampoane pentru însămânţarea suspensiei bacteriene
• Riglă pentru măsurarea diametrelor de inhibiţie
• Discuri de antibiotice conform indicaţiei standardului
• Tabele de interpretare a diametrelor de inhibiţie
• Fişa de înregistrare a rezultatelor
 Obţinerea suspensiei de lucru

• Utilizăm cultura de 18-24 ore (mediu neselectiv)

• Inoculăm câteva colonii în soluţia salină fiziologică,
pentru o turbiditate comparabilă cu cea a etalonului
McFarland 0,5
• Comparăm tubul cu suspensia preparată cu etalonul,
cu ajutorul cardului Wickerham
• Ajustăm densitatea suspensiei la cea
din etalonul 0,5 McFarland
(mai puţin densă  adăugăm cultură,
mai densă  adăugăm ser fiziologic)
Însămânţarea plăcilor pentru TSA

• Utilizăm plăci uscate …

• Nu întârziem însămânţarea > 15 minute de la
prepararea inoculului
• Înmuiem un tampon în suspensia etalonată şi îl
presăm bine pe pereţii tubului
• Însămânţăm plăcile Petri prin tehnica rotaţiei plăcii
…
 Metoda de însămânţare
• Rotim de 3 ori cu cate 60o
placa, astfel încât nici o
porţiune din mediu să nu
rămână neînsămânţată.
Aplicarea discurilor cu antibiotice

• Notăm pe placă datele de identificare

• Nu întârziem aplicarea discurilor > 15 minute de la
însămânţare
• Aplicăm pe suprafaţa plăcii însămânţate discurile cu
antibiotic, cu ajutorul unei pense sterile
• Discurile trebuie scoase din congelator cu aproximativ 2 h
înaintea aplicării pe placă
• Nu aplicăm > 5 antibiotice / placă …
• Presăm uşor discurile pe suprafaţa mediului
Ex. Aşezarea discurilor pentru E. coli

1= AML
2=CF
1 2 7 8 3=CTX
4=AMC
5=CAZ
3 4 5 12 9

11 10
6

20 mm
 Incubarea
• Incubăm peste noapte la 35-37o C, cu mediul dispus superior
• Nu > 3 plăci suprapuse

Citirea
Măsurăm diametrele de inhibiţie pe partea exterioară a plăcii,
fără să deschidem capacul, preferabil pe fond întunecat:
-iniţial pentru tulpina de referinţă
-comparăm cu diametrele admise
-ulterior pentru tulpina de testat
-comparăm diametrele cu datele din tabel şi notăm
în fişă rezultatele (S, I sau R)
TSA conform standardului NCCLS

• Puncte critice:
– Mediul de cultură: Mueller-Hinton
– Discurile utilizate şi modul de utilizare
– Mărimea inoculului
– Condiţiile de incubare
– Controlul cu tulpini de referinţă
– Citirea zonelor de inhibiţie
– Pregătirea personalului
Controlul mediului Muller-Hinton
• Sterilitate (incubare 48-72 h a unor plăci, alese la întâmplare,
din lotul preparat în laborator)
• Capacitatea de dezvoltare în condiţii normale
• pH 7.2 - 7.4 (ex. aminoglicozide)
• Umiditate: uscarea plăcilor …
• Concentraţia în timidină / timină, (prea mare, scad diametrele la
sulfamide) - E. faecalis ATCC 29212
• Conc. în cationi bivalenţi (Mg++, Ca++: aminozide, Zn++:
peneme) – Pseudomonas aeruginosa ATCC 27.853
• Precauţii speciale în cazul mediului M-H cu sânge
Controlul reactivilor
Discurile cu antibiotice
Trebuie să verificăm:
• Numerele loturilor / datele de expirare
• Încărcătura per disc
• Condiţii de conservare înainte de a ajunge la laborator
 QA la furnizor
 condiţii transport (temperatura verificată)
• Condiţii de conservare în laborator
 monitorizarea temperaturii în frigider / congelator de
două ori pe zi
 hărţi de temperatură
• Scoase din frigider cu 2 ore înainte de a fi utilizate
Mărimea inoculului

•  McFarland 0.5
• Card Wickerham sau
• Fotometru (validare)
• Scala  acelaşi tip de tuburi

• Nota: preparare McFarland 0.5:

- 0.5ml BaCl2 conc. 10g/l
- 99.5 ml H2SO4 1%
 OD: 0.08-0.1 la 625nm
Condiţiile de incubare
• Umiditate  evitarea uscării mediului
• Monitorizarea temperaturii din incubator de două
ori pe zi
– Hărţi de temperatură
• Verificarea metrologică a termometrelor o dată
pe an
• Dezinfecţia incubatoarelor o dată pe lună
 Utilizarea tulpinilor de referinţă
• Obligatoriu cel puţin o dată pe săptămână minim
următoarele 3 tulpini:
• Escherichia coli ATCC 25922
• Staphylococcus aureus ATCC 25923
• Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

 Alte tulpini, în funcţie de microorganismul pentru

care facem TSA
Citirea
• Preferabil cu şublerul
– Evitarea erorii de paralaxă
• Tabele de
interpretare NCCLS
• Evitarea confuziilor
• Verificare
• Interpretare finală
Pregătirea personalului

• Verificarea cunoştinţelor teoretice (periodic, de

către şeful de departament)
• Aprecierea gândirii critice, adaptată la situaţie
• Planificarea activităţilor de pregătire
• Toţi trebuie să practice QI şi QE de calitate şi nu
întotdeauna acelaşi om
Înregistrări şi formulare

• Registru TSA

• Fişe de înregistrare pentru controlul de calitate

• Formulare de raportare

• Fişe pentru echipamente

Condiţiile unei TSA eficiente

• Alegerea metodei şi standardului (corespunzător)

• Utilizarea unei strategii de testare si raportare
(conform standardului ales)
• Asigurarea calităţii intregului proces
• Interpretarea corectă a rezultatelor directe
• Raportarea corectă şi la timp a rezultatelor – “tezaur
pentru sănătatea publică”
• Utilizarea rezultatelor de către cel care a comandat
testarea  decizie  acţiune:
ghid pentru indicaţii terapeutice, politica utilizării
medicamentului etc