1 Epidemiologia și etiopatologia sarcoamelor perifierice de părți moi

Incidența
Reprezintă 1% din tumorile adultului și 15% din tumorile maligne ale copilului.Incidenta este de
2 la 100.000 de locuitori.Tumorile țesuturilor moi apar de doua ori mai frecvent decat
sarcoamele primare osoase.Rabdomiosarcoamele apar mai frecvent la copii și adulți
tineri.Histiocitomul fibros malign si liposarcomul apar in general la adulții în vârstă. În general
tumorile benigne de părți moi apar de 10 ori mai frecvent decât cele maligne, deși incidența reala
a tumorilor de țesuturi moi nu este bine documentată.În general incidența anuala ajustată in
funcție de vârstă variază între 15-35 la 1 milion de locuitori.Incidența creste cu vârsta fiind ușor
mai mare la bărbați decât la femei.

Factori de risc
1. Iradiere anterioară (fibrosarcoame postiradiere)
2. Limfedem cronic la pacientele cu carcinom de sân (sindromul Stewart Treves)
3. Expunere la unele substanțe chimice: acid fenoxiacetic, clorofenoli, torotrast, clorură de vinil
și arsenic
4. Medicamente citostatice : ciclofosfamidă, melfalan, procarbazină, nitrozuree și clorambucil
5. Boli genetice : neurofibromatoza, sindrom Li Fraumeni
6. Infecții(sarcomul Kaposi poate aparea la pacienții cu HIV infectați cu virusul herpes tipul 8,
infecția cu virusul Ebstein-Barr la un pacient imunocompromis crește posibilitatea dezvoltării
unei neoplazii de țesuturi moi).

Fiziopatologie

În general creșterea tumorala se realizeaza centripet.Majoritatea tumorilor respectă granițele

fasciale ramânând limitate la compartimentul de origine până în stadiile avansate.Odată ce
tumora atinge limitele anatomice ale compartimentului, tumora este posibil să producă o breșă în
compartiment.Structurile neurovasculare sunt ,de obicei, deplasate și nu invadate
tumoral.Tumorile care iau naștere în locații extracompartimentale , spre exemplu fosa poplitee se
extind mai accelerat din cauza lipsei granițelor fasciale.Ele de asemenea pot invada structurile
nervoase și vasculare.Porțiunea periferică a tumorii comprimă țesuturile înconjurătoare datorită
creșterii centripete. Aceasta determină formarea unei zone relativ bine delimitate de țesut fibros
bine comprimat și care conține celule tumorale diseminate(zona comprimată).Această zona poate
conține de asemenea celule inflamatorii și neovascularizatie.Un strat subțire de țesut denumit
zona reactiva înconjoară zona comprimată,în special în cazul tumorilor "high grade".Împreuna
zona comprimată și zona reactivă formeaza o pseudocapsulă care înconjoară capsula si este utilă
în definirea extensiei rezecției chirurgicale.Unele tumori extrem de agresive cu patern de
creștere infiltrativă spre exemplu rabdomiosarcomul copilului , pot să nu respecte granițele
anatomice ale compartimentului și mai frecvent vor invada planurile fasciale.Sarcoamele
țesuturilor moi au tendința de a recidiva local.Deoarece recidivele sunt mai greu de tratat decât
leziunea primară, rezecția completă și utilizarea adecvată a radioterapiei sunt critice în timpul
tratamentului inițial.Pseudocapsula furnizeaza chirurgului un plan de disecție mai mult sau mai
puțin evident, totuși o astfel de excizie poate lăsa o tumora microscopică și ocazional
macroscopică.Aceasta poate conduce la recidive în 80% din cazuri.Ușurința tehnică a
rezecabilității(prin urmare posibilitatea controlului local) poate fi afectată de localizarea unui
sarcom de țesuturi moi.Pentru tumorile extremităților localizate proximal este mai dificil de
realizat controlul local spre deosebire de cele localizate distal.Adiția radioterapiei scade riscul de
recidiva asociat unei rezecții marginale.Paternul de recidiva este în general predictibil și
majoritatea tumorilor destinate să recidiveze, recidiveaza în primii 2-3 ani.Radioterapia
minimalizează recidiva locală , dar abilitatea de a crește șansele de supraviețuire deși probabilă
nu este sigură.Chimioterapia adjuvantă poate scade riscul recidivei locale a tumorilor "high
grade", probabil datorită reducerii în mărime și a creșterii în zona reactivă , dar această noțiune
este foarte controversată.Invazia ganglionilor regionali este rară în sarcoamele periferice de părți
moi, mai puțin de 4% au metastaze ganglionare la prezentare.Invazia ganglionară este mai
frecventă în sarcomul epitelioid, rabdomiosarcom, sarcom sinovial și sarcomul cu celule
clare.Mulți pacienți cu sarcoame "high grade "și "low grade" progreseaza spre boală metastatică
chiar după un control adecvat al tumorii primare.Plamânul este sediul cel mai frecvent afectat de
metastaze, care apare la 52% dintre pacienții cu sarcoame "high grade" .Localizarea : 50% la
nivelul membrelor, 15% retroperitoneale, 13% viscerale și 5% sarcoame ale capului și gâtului.
2.Diagnostic

Semne și simptome

Pacienții se prezintă cu o masă tumorală care este nedureroasă (de obicei) și nu prezintă
disfuncții la nivelul membrelor.Cu toate acestea în funcție de localizarea anatomică poate
provoca durere sau simptome neurologice prin comprimarea sau întinderea nervilor, prin iritația
bursei supraiacente sau prin întinderea structurilor sensibile.O creștere rapidă în dimensiuni a
masei tumorale ar trebui să trezească suspiciunea unei leziuni maligne.Examenul fizic poate fi
folosit la decelarea locației și dimensiunii tumorale precum și la excluderea altor cauze, mai
frecvente, de durere.Masele tumorale ale extremităților, mai mari de 5-7cm și mai profunde de
țesutul subcutanat favorizeaza punerea diagnosticului de suspiciune a unei tumori maligne de
țesuturi moi.Cu toate acestea, cam 30% din sarcoamele țesuturilor moi apar în țesutul subcutanat
și prezintă un comportament mai puțin agresiv.

Sindroame paraneoplazice

1. Hipoglicemia paraneoplazică apare frecvent la persoanele cu tumori de origine mezenchimală

ce secretă o substanță insulina-like 2.Este asociată cu scăderea peptidului C și a insulinei
plasmatice.Tratamentul hipoglicemiei constă în extirparea tumorii primare, corectarea glicemiei
cu aducerea la valorile normale și administrarea de corticosteroizi și glucagon în cazul recurenței
episoadelor de hipoglicemie.

2. Osteoartropatia hipertrofică afectează extremităţile distale ale oaselor lungi ale membrelor
superioare şi inferioare şi se manifestă prin tumefiere, redoare articulară şi degete în
tambur (digital clubbing) Osteoartropatia hipertrofică se poate remite o dată cu tratamentul
neoplaziei, alte opţiuni de tratament sunt bifosfonații, analgezicele opioide, antiinflamatoarele
nesteroidiene sau radioterapia.
3. Hipocalcemie paraneoplazică apare frecvent în prezența metastazelor osoase având un tablou
clinic variat (aritmii, iritabilitate, tetanos, modificări specifice EKG). Mecanismele apariției
hipoglicemiei în context paraneoplazic sunt multiple, dintre care cele mai des întâlnite sunt:
hipomagnezemie, tratamentul cu citostatice, malnutriție.

4. Osteomalacia oncogenică apare datorită secreției de către celulele tumorale a unor substanțe
osteolitice ce vor genera hipofosfotemie, hipocalcemie și scăderea nivelului de 1,25-(OH)2
vitamina D3. Osteomalacia paraneoplazică se întâlnește cu o frecvență crescută în rândul
tinerilor ce prezintă tumori la nivelul capului și gâtului și deseori este asimptomatică.

Explorările de laborator

În afara de analiza histologică și citogenetică nu există teste specifice de laborator pentru

diagnosticul sarcoamelor de părți moi.Cu toate acestea studiile auxiliare pot fi indicate ca parte a
evaluării generale la pacienții cu alte afecțiuni sistemice.
Explorări imagistice

Pentru că diagnosticul depinde în primul rând de stadiul bolii, mai degrabă decât de tipul
histologic , evaluarea extinderii locale și la distanță este esențial în managementul final al unui
sarcom de părți moi.Metodele imagistice utilizate în mod obișnuit pentru o astfel de evaluare
includ radiografii simple, CT, RMN, scintigrafie osoasă. PET este utilizat mai frecvent pentru
evaluarea activității metabolice și probabil agresivitatea biologică a unei leziuni.Angiografia
poate evalua afectarea vasculară, ea putând fi înlocuită de RMN/angio-RMN. CT este util în
evaluarea prezenței metastazelor .RMN-ul stabilește cel mai bine relația dintre o tumoră și
structurile anatomice adiacente, cum ar fi granițele compartimentului, vase, nervi și mușchi.

Proceduri de diagnosticare

Biopsia este ,de obicei, indicată pentru o msă tumorală care apare la un pacient fără
antecedente de traumatism sau pentru o masă tumorală care persistă mai mult de 6 săptămâni
după un traumatism local.Toate masele țesuturilor moi mai mari de 5 cm ,precum și orice alte
leziuni care se măresc sau sunt simptomatice ,de asemenea, trebuie biopsiate.Leziuni mici
subcutanate care persista neschimbate timp de ani de zile pot fi luate în considerare pentru
observare, mai degraba decat biopsie.Un nivel ridicat de suspiciune este necesar pentru a asigura
un tratament precoce.Diagnosticul precoce tisular este cea mai importantă componentă a
tratamentului multimodal pentru tumorile de țesuturi moi.Biopsia corectă și in timp util este
critică.
Mai multe tehnici de biopsie sunt disponibile ,incluzând următoarele:
-puncție aspirativă cu ac fin(FNAB)
-"core" biopsie
-biopsie incizională
-biopsie excizională
Alegerea tehnicii de biopsie se bazeaza pe dimensiunea, amplasarea masei tumorale dotarea și
experiența chirurgului.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic, a explorarilor paraclinice și a biopsiei
tumorale.

Pentru stadializare se recomandă:

-istoric,examen clinic
-hemoleucogramă, teste biochimice hepatice și renale
-radiografii ale zonei respective, radiografie pulmonară
-scintigrafie osoasă
-CT abdominal și pulmonar și al segmentului afectat
- RMN al segmentului afectat
-PET CT
Clasificarea histologică

Clasificarea histologică se bazează pe celula de origine si este mai dificil de determinat pe

măsură ce scade diferențierea histologică.Aceasta are mai puțină valoare prognostică decât
gradul de diferențiere și mărimea tumorii.

Anexa I

Gradingul histologic

Evaluarea histopatologică a acestor leziuni, cu clasificare într-una dintre grupe, poate solicita
date din diferite surse, incluzând date imunohistochimice, citogenetice, microscopie electronică
și studii moleculare. Leziunile de grad scazut metastazează rar,dar pot fi local agresive;
sarcoamele de grad înalt au risc semnificativ de a metastaza și un risc mai mare de recurență
locală. O biopsie corectă, cu prelevare de probe corespunzătoare din leziune ar trebui să permită
o atribuire corectă a gradului.Există mai multe sisteme de clasificare a gradului, ele în general se
bazează pe evaluarea caracteristicilor histomorfologice, incluzând celularitate, pleiomorfism
celular, activitate mitotică și necrotică, precum și categoria histologică.Un sistem de trei grade
(clasele 1,2,3) poate fi simplificat suplimentar prin cumularea sarcoamelor în doua categorii: cu
grad scăzut(clasa 1) și cu grad înalt.Gradingul histologic este cel mai bun indicator al activității
biologice tumorale.Alți markeri au fost evaluați ca posibili indicatori ai activități de proliferare a
sarcoamelor de țesuturi moi.Acestea includ Ki-67, clorația argirofilica pentru regiunile
organizate nucleolar(AgNOR), numarul de mastocite și flow citometria ADN.

Anexa II

3.Tratament
Indicația terapeutică

I. Sarcoamele "low grade"(stadiul I)

Tratamentul chirurgical este considerat tratamentul primar al sarcoamelor în stadiul I.Este

considerat definitiv când marginile sunt mai mari de un cm sau fascia este încă intactă.
Radioterapia externă adjuvantă se recomandă pentru a preveni recidivele locale, dacă marginile
sunt sub un cm sau localizarea tumorii face imposibilă rezecția recidivei.Radioterapia se asociază
cu o scadere a recidievelor locale dar nu modifică supraviețuirea generală . Radioterapia
exclusivă este recomandată pentru pacienții care nu sunt candidați pentru intervenția
chirurgicală.Dozele de radioterapie variază între 70 respectiv 80 Gy.Re-rezecția se asociază cu o
ameliorare a supraviețuirii la cinci ani în cazul absenței semnelor de boală.

II. Sarcoamele high grade(stadiile II și III)

Tumorile în aceste stadii pot fi mai mari de 8-10 cm și au un risc crescut de recidivă și
metastazare.Pentru pacienși cu boală rezecabilă, se recomandă tratament chirurgical urmat de
radioterapie cu sau fără chimioterapie adjuvantă.Ca alternative sunt radioterapia neoadjuvantă,
chimioterapia sau chimioradioterapia cu regimuri pe bază de doxorubicină, urmată de rezecția
chirurgicală.

Tratamentul stadial recomandat al sarcoamelor periferice de părți moi

Stadiul I.A și I.B

Se recomandă rezecție chirurgicală completă cu margini libere de tumoare (R0).Dacă sunt

obținute marginile oncologice adecvate se recomandă urmărirea cazului.În cazul în care nu sunt
obținute marginile adecvate se recomandă:re-rezecție sau radioterapie sau în cazuri selecționate
(stadiul I.A) când statusul marginilor este incert se recomanda consultarea cu un
oncoradioterapeut.Rezecția, dacă este fezabilă, poate fi necesară pentru a obține margini mai
mari de 1,0 cm.

Stadiul II.A, II.B și III

Tratamentul recomandat este:

a).Rezecţia chirurgicală completă cu margini libere de tumoră. Postoperator se

asociază radioterapie în doză totală de 60-66 Gy(categoria I).
b).Radioterapie preoperatorie urnata de rezecţia chirurgicală completă cu margini libere de
tumoră(categoria I).
c).Radio-chimioterapie preoperatorie urmata de rezectie chirurgicala cu margini oncologice
adecvate(categoria IIb) în sarcoame stadiul III.
d).La pacientii cu tumori stadiul III, cu afectarea ganglionilor limfatici ar trebui sa se efectueze
disectia ganglionilor limfatici în momentul rezecției tumorii primare cu sau fără RT.

Recidivele locale:

a).Rezecţie chirurgicală completă dacă pacientul a fost iradiat anterior

b).Rezecţie chirurgicală urmată de radioterapie dacă pacientul nu a fost iradiat anterior
c).Rezecţie chirurgicală urmată de radioterapie şi chimioterapie dacă recidiva este tumoră "high-
grade"

Boala inoperabilă:
a).Pacienții cu tumori nerezecabile pot fi tratați în primul rând cu RT, chimio-radioterapie sau
chimioterapie. Tumorile care devin rezecabile cu rezultate funcționale acceptabile în urma
tratamentului primar pot fi tratate cu o intervenție chirurgicală urmată de RT (în cazul în care nu
a fost iradiată anterior), cu sau fara chimioterapie postoperatorie. Deoarece există numai date
limitate și date contradictorii cu privire la beneficiile potențiale ale chimioterapiei postoperatorii,
aceasta este inclusă ca o recomandare de categoria 2B. Pentru pacientii ale căror tumori ramân
rezecabile cu rezultate negative funcționale sau inoperabile în urma tratamentului primar, o
distincție ulterioară se face între pacienții asimptomatici și cei simptomatici.
b).Observația este o opțiune pentru pacienții asimptomatici.
c).Pentru pacientii simptomatici, optiunile de tratament includ chimioterapie, chirurgie paliativa,
amputatie, sau tratament de susținere.Ratele de raspuns au fost ameliorate prin combinatia
Doxorubicină/Ifosfamidă comparativ cu doxorubicină(28% versus 14% si 7,4 luni fata de 4,6
luni)
d).Radioterapia exclusivă (70-80 Gy) poate fi considerată pentru pacienții cu tumori nerezecabile
dupa tratamentul primar.
e).Terapia regionala la nivelul membrelor (perfuzie la nivelul membrelor izolate a fost evaluată
ca un tratament de salvare a membrelor pentru sarcomul extremitatilor nerezecabil de grad înalt
sau intermediar. ILP necesită utilizarea factorului de necroză tumoral impreuna cu
chimioterapie, care nu este aprobat în Statele Unite ale Americii. ILI este un mod mai puțin
invaziv, alternativ la ILP pentru pacientii cu STS nerezecabil al extremităților și poate fi utilizat
fără TNF-alfa. Datele preliminare din studiile clinice sugerează că ILP cu melfalan sau
doxorubicină, în asociere cu TNF-alfa sau ILI cu doxorubicină sau melfalan și dactinomycin pot
fi eficiente în tratamentul pacienților cu STS inoperabil al extremitatilor.

Stadiul IV

a). Boala metastatică local limitată într-un singur organ care este adecvată pentru terapie locală:
-metastazectomie ±chimioterapie±radioterapie
-proceduri ablative(ablație prin radiofrecvența sau crioterapie)
-proceduri prin embolizare
-SBRT
b).Boala metastatica diseminata:
-Chimioterapie
-RT/SBRT
-Tratament chirurgical rezecțional
-Observatia dacă este asimptomatic
-Terapie de susținere
-Proceduri ablative
-Proceduri de embolizare
c).Boala metastatica limitată regional (la nivelul membrului)
– disecție ganglionară regională in caz de invazie ganglionara ±RT±CHT(categoria 2b pentru
CHT)
-metastazectomie ±CHT pre sau postoperatorie ±RT(categoria 2b pentru CHT si RT)
-SBRT
-perfuzia/infuzia izolata a membrului
Pacienții care se prezintă cu boala metastatică au un prognostic rezervat fără niciun interval liber
de boală. Într-un studiu retrospectiv la 48 de pacienți cu metastaze sincrone, nu a existat nici o
îmbunătățire în supravietuirea generala pentru pacienții tratați cu metastazectomie, comparativ
cu cei cu boala inoperabilă. Deoarece nu există date care să susțină tratamentul optim al
pacienților care se prezinta cu boala metastatica, ghidurile sunt în mod intenționat nespecifice
privind optiunile de tratament pentru acest grup de pacienți. Se recomanda trimiterea la un medic
oncolog , cu o vastă experiență în tratamentul STS. Opțiunile de tratament trebuie sa se bazeze
pe mai multi factori, incluzand statusul de performanta, preferintele pacientului, problemele
clinice specifice localizării metastazelor și disponibilitatea tratamentului.

Pacienții cu metastaze limitate, localizate la un singur organ și boală tumorala limitată, care
poate fi supusa la terapia locala ar trebui sa efectueze tratamentul tumorii primare așa cum s-a
descris pentru stadiul II sau III.
O alta opțiune este să ia în considerare metastazectomia cu sau fara chimioterapie cu sau fără
RT. Ghidurile nu specifică normele care reglementează metastazectomia, care rămâne
controversată. Mai multe tipuri de variabile incluzand rezecabilitãtea tumorii, numărul de
metastaze și statutul de performanta influențează decizia de a utiliza metastazectomia. În plus,
pacienții pot efectua, de asemenea, RT/SBRT sau chimioterapie ca o metodă alternativă pentru
controlul leziunilor metastatice.
Pacientii cu boala metastatica limitata sau boala recurenta dupa terapia primara trebuie
considerati pentru tratament chirurgical, ablatie prin radiofrecventa , embolizare sau radioterapie
cu intentie curativa.
Sarcoamele in stadiul IV de boala limitata trebuie considerate pentru rezectie sau alta interventie
ablativa deoarece aceasta se asociaza cu ameliorarea supravietuirii fara semne de boala. Pentru
margini pozitive sau apropiate se considera re-rezectia. Preventia recidivei locale poate necesita
radioterapie aditionala si/sau chimioterapie.

În cazul metastazelor pulmonare se recomandă rezecţie chirurgicală dacă sunt îndeplinite

următoarele condiţii:
1. Tumora primară este controlată sau controlabilă.
2. Nu există boală extratoracică.
3. Condiţia medicală permite toracotomia şi rezecţia chirurgicală.
4. Rezecţia completă a bolii este posibilă.
Supravieţuirea la 3 ani a pacienţilor cu metastaze pulmonare rezecate chirurgical a fost de 23-
40%.Pentru pacienții care se prezintă cu boală diseminată, nerezecabila, o distinctie ulterioară se
face între pacienții asimptomatici și simptomatici.
Observarea este o optiune rezonabila de management pentru pacienții asimptomatici, în special
în cazul în care pacienții au doar o incarcatura tumorala metastatica minimă(de exemplu, noduli
pulmonari subcentimetrici).
Daca pacientul este asimptomatic si are o tumora cu ritm de crestere lent atunci observatia cu
monitorizare atenta este o optiune rezonabila.

Pacienții simptomatici pot fi tratati cu RT paliativa, chirurgie, sau chimioterapie.

Radioterapia paliativă implică un tratament util cu o doză suficientă pentru a opri cresterea
tumorii sau de a determina regresia tumorii. Rezultatul acestei abordări depinde de rapiditatea
creșterii și statusul bolii sistemice.
În plus, ghidurile au inclus proceduri de ablatie a unor leziuni secundare sau SBRT ca opțiuni
pentru pacientii simptomatici.

In boala metastatica se utilizeaza monochimioterapia sau polichimioterapia. Polichimioterapia

comparativ cu monochimioterapia obtine rate de raspuns mai mari desi se asociaza cu toxicitati
mai mari si nu au avantaj pe supravietuire. Decizia de a utiliza polichimioterapia se bazeaza pe
varsta pacientului, statusul de performanta si functia organelor. Polichimioterapia poate necesita
suport cu factor de crestere.

Nu exista ghiduri clare pentru boala metastatica sau recurenta, deoarece este dependenta de
intervalul liber de boala, statusul de performanta si histologie.

Modalităţi terapeutice

Tratamentul chirurgical este baza tratamentului pentru boala localizată. Rezecţia în limite
oncologice implică rezecţia tumorii primare cu o margine de 1 cm de ţesut normal în jurul
leziunii. Amputaţia este rezervată pentru tumorile care nu pot fi rezecate (mai puţin de 10% din
cazuri).

Radioterapia

a). Radioterapia externă postoperatorie în doză totală de 60-66 Gy pe o durată de 6-7 săptămâni.
Volumul iradiat include patul tumoral şi 5-7 cm în jurul lui.
b). Brahiterapia postoperatorie. Se administrează 45 Gy în 4-6 zile. Se recomandă la pacienţii cu
tumori" high grade" unde determină un control local mai bun decât radioterapia externă.
Radioterapia se asociază în scop adjuvant după rezecţia completă a tumorii sau cu margini
pozitive microscopic.
Radioterapia exclusivă este indicată la pacienţii cu boală nerezecabilă sau afecţiuni medicale ce
contraindică intervenţia chirurgicală.
Doza totală este de 64-66 Gy iar supravieţuirea la 5 ani a fost de 25%.
Chimioterapia

Chimioterapia adjuvantă se recomandă în sarcoamele stadiul III [tumori mari (> 10 cm),
profunde şi "high grade" (G3-G4)]
Chimioterapia paliativă se recomandă în sarcoamele stadiul IV nerezecabile.
Cele mai sensibile la chimioterapie sunt fibrosarcoamele şi sarcoamele sinoviale.
Sarcomul de parti moi alveolar, liposarcomul bine diferentiat /tumora lipomatoasa atipica, si
sarcoamele cu celule clare, in general nu sunt sensibile la chimioterapie .
Pazopanib nu trebuie utilizat pentru sarcomul lipogenic.
În sarcomul sinovial pare mai activă Ifosfamida.
a) Pentru pacienţii cu status de performanţă rezervat se recomandă monochimioterapie cu
Doxorubicină 60-70 mg/m2/zi repetat la 3 săptămâni (Linia I). Ca tratament de Linia a II-a se
recomandă:Ifosfamidă 5 g/m2 /zi x5 zile i.v în bolus la 3-4 săptămâni sau Dacarbazină 250
mg/m2 x 5 zile i.v la 3-4 săptămâni.
b) Pentru pacienţii cu status bun de performanţă se recomandă polichimioterapie deşi nici o
combinaţie nu s-a dovedit superioară monochimioterapiei cu Doxorubicină în ceea ce priveşte
supravieţuirea generală.
c) La pacienţii cu metastaze potential rezecabile se recomandă polichimioterapia care produce o
rată a răspunsului mai mare decât monochimioterapia.

Consideraţii asupra regimurilor de chimioterapie/radioterapie:

– chimioradioterapia concomitenta este oferita doar pentru sarcoamele tesuturilor moi ale
extremitatilor si trunchiului, deoarece in regiunile intra-abdominale/retroperitoneale au efecte
toxice prohibitive
– Doxorubicina se administrează în doză unică de 30 mg pe zi timp de 3 zile, concomitant cu
radioterapia.
– Radioterapia + ifosfamida este asociata cu toxicitate semnificativă, iar dozele complete de
terapie sunt dificil de administrat mai mult de două cicluri; există o experiență foarte limitată, cu
chimioradioterapia cu gemcitabine.
– Un singur studiu a raportat administrarea sigură a gemcitabinei 700 mg/m2, împreună cu
radioterapia 50 Gy in peste 25 de fracțiuni.
– În mod similar, există puține date cu privire la temozolomidă oral 50 mg/m2 o dată pe zi timp
de 7 zile cu radioterapia (doza de 50,4 Gy)
– regimuri de polichimioterapie MAID cu radioterapie concomitentă au răspuns mai mare și
efecte toxice prohibitive și ar trebui să fie efectuate la centrele cu experienta adecvata cu aceste
regimuri; nu există studii prospective care sa fi comparat chimioradioterapia cu radioterapia.
– Se considera chimioterapia adjuvanta pentru sarcoamele chimiosensibile ale extremităților si in
leziunile cu risc crescut; se ia în considerare vârsta, statusul de performanță, dimensiunea,
gradul, localizarea, tipul de intervenție chirurgicală inițial și statusul marginilor de rezectie atunci
când se discută inițierea tratamentului adjuvant

Anexa III

4.Prognostic

1. Mărimea tumorală. Tumorile > 5 cm au prognostic nefavorabil.

2. Gradul histologic. Tumorile slab diferenţiate G2,G3 au prognostic nefavorabil.
3. Profunzimea leziunii. Tumorile profunde au un prognostic mai rezervat decât tumorile
superficiale.
4. Localizarea tumorii.
5. Recidiva locală constituie un factor predispozant la o recidivă ulterioară.
6. Stadiul bolii. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de stadiul bolii a fost din ce în ce mai mică cu
cât stadiul a fost mai avansat.

Factori histologici și prognostici in STS primar al extremităților

Factorii care cresc riscul de recidiva locala sunt:
-varsta,
-boala recurenta la prezentare,
-margini pozitive și
-histologie de fibrosarcom sau MPNST(Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor).

Factorii care sporesc riscul de deces prin boala specifică sunt:

-mărimea tumorii,
-profunzimea și gradingul,
-prezența recurenței,
-margini pozitive și
-histologie MPNST(Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor) sau LMS(leiomiosacrom).

Recurenta la distanta este asociata cu:

-dimensiunea tumorii,
-profunzimea și gradingul,
-prezența recurenței,
-histologie LMS și într-o măsură mai mică,
-orice histologie nonliposarcom.

Leziunile de grad înalt au un risc mult mai mare de a dezvolta metastaze la distanță, în primele
30 de luni. Chiar leziunile de grad scăzut, au o creștere lentă, dar inexorabilă a riscului de
metastazare pe termen lung. Factorii prognostici clar variază în timp.Gradingul este un factor
dominant in metastazarea precoce, dar în recurența tardiva, dimensiunea inițială devine la fel de
importanta.
Supravietuirea postmetastaza pentru majoritatea pacienților este independentă de factorii
implicați în prezentarea primară, deși o asociație a fost a găsita cu dimensiunea tumorii.
Invazia osoasă și invazia neurovasculara, istoricul, au fost considerate caracteristici de
prognostic nefaforabil. Cu toate acestea, invazia osoasă este relativ mai puțin frecventa în
sarcomul de țesuturi moi, deci nu a fost uniform inclusă în orice sistem de stadializare.
Supravietuirea la 5 ani nu garanteaza vindecarea. O analiză a pacienților fără boală la 5 ani după
diagnosticul și tratamentul leziunilor extremităților a aratat ca 9% ar continua să aibă o recurență
în următorii 5 ani. Supravietuirea la 5 ani pentru pacientii cu sarcoame ale extremitatilor complet
rezecate a ramas neschimbata in ultimii 20 de ani, in jur de 70%. Pentru pacienții cu risc ridicat
(cele cu grad înalt, tumori profunde > 10 cm), supravietuirea specifica bolii ramane la
aproximativ 50%.
Stadiul bolii este un factor determinant clar al rezultatelor, cât și un factor important de
prognostic. Decesul din cauza recidivei locale este mai puțin frecventa la pacientii cu sarcom al
extremitatilor.
Supravieţuirea la 5 ani al pacienţilor în funcţie de stadiu a fost de:
70-90% pentru std.I, 55-70% pentru std.II, 20-50% pentru std.III, 4-20% pentru std.IV.

5.Urmărire
Ghidurile conturează un program prudent de urmărire care evită testarea excesivă. Tumorile
mai mari si grad crescut au un risc mai mare de diseminare; de aceea, recomandările de
supraveghere pentru pacienți cu aceste tumori sunt oarecum mai intense, mai ales pentru primii 3
ani după rezecție. Se recomandă să se efectueze imagistica initiala si periodica (RMN, CT sau
ultrasonografie ) a sediului primar la intervale de timp, pe baza riscului estimat de recurenta
locoregionala. Se recomanda ca ultrasonografia să poată fi luata în considerare pentru detectarea
recidivei locale la pacienții cu leziuni mai mici, care sunt superficiale și ar trebui să fie efectuata
de către un ultrasonografist cu experiența în bolile musculo-scheletale. Cu toate acestea, în
situații în cazul în care zona este ușor de urmarit prin examen fizic, imagistica poate să nu fie
necesara. După 10 ani probabilitatea de a dezvolta o recurenta este mică și urmarirea ar trebui să
fie individualizata.
Tumorile în stadiul I sunt urmarite în mod curent cu istoric si examenul clinic la fiecare 3 până
la 6 luni timp de 2 – 3 ani și apoi anual. Imagistica toracică(Radiografie , CT) ar trebui luata în
considerare la fiecare 6 până la 12 luni.
Pentru stadiu II- IV de boala istoricul si examenul clinic si imagistica toracica(CT, radiografie)
și a altor sedii cunoscute sau estimate ale bolii metastatice trebuie făcută la fiecare 3 până la 6
luni, timp de 2-3 ani, apoi la fiecare 6 luni pentru următoarii 2 ani și apoi anual.