Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “N. Testemitanu”

Catedra: Traumatologie si ortopedie

Șef de catedra:d.h.m., prof. universitar N. Capros
Conducatorul grupei:

Fișă de observație clinică

al pacientului Tiriiala Ilie Foma

Student:

Grupa: M , anul IV
Facultatea: Medicina generala

Chisinău 2019
 I.Datele generale
Nume, prenume: Tiriiala Ilie Foma
Virsta: 14.07.1957, 62 ani
Sex: M
Adresa: Chișinău, sec. Bontanica, str. Pădurilor 14 ap. 19
Locul de munca: -
Data internarii:14,09,19, 23:09
Tipul internarii: AMU Botanica, Diagnoza: Fractura închisă a colului femurului
drept.
Diagnosticul de internare: Fractură închisă subtrohanterică a femurului drept.
Seinsheimer 3A

Diagnosticul clinic de:Fractură închisă subtrohanterică a femurului drept.

Seinsheimer 3A
II. Acuzele bolnavului:
1.Motivele internarii:
Pacientul acuză dureri în regiunea proximală a femurului drept, impotență
funcțională.
2.Istoricul actualei maladii.
Traumatism pe 14,09,19, în jurul orei 20:15, la domiciliu. A căzut pe femurul drept
de la propria înălțime. Primul ajutor a fost acordat de SCR Drochia. Asistat de
rude, ambulanța a transportat pacienta la IMU, or. Chișinau, internată în secția de
traumatologie Nr. 2.
Istoricul vietii bolnavului.
a) Date biografice:
Pacientul prezintă dezvoltarea fizică, mentală conform vârstei.
S-a alimentat conform posibilităților.
b) Antecedente patologice:
Pacientul nu prezintă HIV, TBC, Hepatită virală, nu prezintă DZ tip I.

c ) Anamneza alergologica:
Pacientul nu prezinta antecedente de astm, eczema sau rinita alergică. Neagă alergie
la careva substanțe.
d) Deprinderi vicioase:
e) Antecedente ereditare in familie:
Suferă de Tabacism, alcool ocazional.
III. Starea prezenta a bolnavului:
1. Inspecţia generală
-Starea generală a pacientului: gravitate medie;
-Conștiința: clară, poate să se orienteze in timp si spatiu, raspunde adecvat la
intrebari;
-Pozitia corpului: activă;
-Facies: obișnuit;
-Tipul constitutional: normostenic;
-Tegumentele si mucoasele vizibile : de culoare roz-pală, curate, calde pe trunchi și
de o temperatură constantă, uscate.
-Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii mentonieri, submandibulari, auriculari,
occipitali, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali și inghinali nu se
palpează.
-Sistemul muscular: mușchii scheletici sunt dezvoltati normal, corespunzator vârstei
si sexului.
-Sistemul osteo-articular:.Dereglări vasculare nu sunt.

Sistemul respirator:
-Inspecţia:
Aripile nasului participă în actul de respiraţie, respiraţia spontană. Toracele de
conformaţie normală, fără deformaţii globale. Fosele supra- şi infra- claviculare
uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.
Ambele hemitorace participă simetric şi uniform in actul respiratir. Tipul respiraţiei
este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori
este 18/min.
-Palpaţia:
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui.
-Percuţia:
La percuţie - sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.
-Auscultaţia:
Murmur vesicular.
-Antecedente: boli respiratorii cronice nu prezintă.
Sistemul cardio-vascular:
-Acuze
Bolnavul nu prezintă acuze cardiovasculare.
-Inspecţia
La inspecţia vaselor gâtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide.
Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
-Percuţia
Configuraţia cordului este normală.
-Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice, attenuate, FCC 92 b/min , TA- 120/80 mmHg.
Modificări de ritm, dedublări nu se determină.
Zgomote supraadăugate nu se auscultă.

Sistemul digestiv
-Acuze
Dureri in regiunea epigastrică cât şi in alte regiuni ale abdomenului nu prezintă.
Deglutiția nedereglată. Scaunul este în mediu o dată în 24 ore, masele fecale de
culoare cafenie, consistenţă obişnuită.

-Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid. Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaţi sau
ulceraţii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sunt
hiperemiate, fără adipozităţi.
-Palpaţia
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
ombilicale, inghinale ) nu se determină.
-Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
-Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Antecedente: pacientul a avut ulcer gastric.

Sistemul urinar
-Acuze
Dureri în regiunea lombară lipsesc. Micţiunea liberă, indoloră. Diureza nocturnă:
lipsă. -Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sunt. La inspecţia regiunii lombare eritem şi
tumefiere nu se determină.
-Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
-Percuţia
Semnul Giordani negativ.

Sistemul endocrin
-Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii nu se
determină.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
-Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

IV. EXAMENUL NEUROLOGIC

1. Scări și gradări de evaluare:
Scala Glasgow: 1) Deschiderea ochilor – 4
2) Răspunsul verbal – 5
 3) Reacții motorice – 6.
4) Total 15 puncte.Stare de conștiență: clară.
3. Sensibilitatea: Sensibilitatea superficială algică, termică,
tactilă simetrică, normală, fără dereglări. Sensibilitatea
profundă în normă.
4. Motilitatea:Păstrată
5. Semne de elongație: negative.
6. Semne meningiene: negative.
7. Sistemul nervos vegetativ: Crize vegetative
suprasegmentare cu atac de panică: neagă. Dermografism
absent. Semnul Chwostek negativ. Manifestări vasomotorii
absente.
V. Statusul local
Starea pacientei de gravitate medie, stabilă.Este poziționată pe bancardă. Acuză
dureri vii, edem local,crepitații osoase impotență funcțională a femurului
drept.Echimoza pronunțată a șoldului drept, semnul călcâiului lipit, picior rotat
extern, scurtat în lungime.Ps la artera dorsalis pedis, a. tibială posterioară present.
Sensisbilitatea periferică, mișcările active in degete prezente.
VI. Diagnosticul prezumtiv
În baza acuzelor : Pacientul acuză dureri în regiunea proximală a femurului drept,
impotență funcțională..Istoricul actualei maladii.
Traumatism pe 14,09,19, la domiciliu. A căzut pe femurul drept de la propria
înălțime. Primul ajutor a fost acordat de SCR Drochia. Asistat de rude, ambulanța a
transportat pacienta la IMU, or. Chișinau, internată în secția de traumatologie Nr.
2.
Pacientul a fost internată în secția de traumatologie pentru diagnostic suplimentar și
tratament. În sala de pansamente s-a administrat sub anestezic local cu sol Lidocaină
2%-10 ml o broșă prin tuberozitatea tibiei drepte, montată Sistema de tracție
scheletală cu greutate de 6,0 kg.
Tratament chirugical în mod urgen amînat.
Precum și datelor obiective, se stabilește diagnosticul prezumtiv de:
Fractură închisă subtrohanterică a femurului drept. Seinsheimer 3A
VII. Investigații paraclinice

1. Examenul Radiografic a articulației șoldului 14,09,19

Fractură intratrohanterică cu deplasarea în 3 fragmente pe dreapta.

EVANS 4.

2. Radiografia toracică 14,09,19

Fără fracture vizibile.Hpt lipsește,infiltrate pneumonice lipsesc.

Sechele post TBC apicale pe dr.

3. Consultația medicului terapeut.- notițe absente

4. Teste sanguine generale şi biochimice;- absente

5. Electrocardiograma- 22,09,19

Ritm sinusal, 88/min.Voltaj micșorat în direcție standart.Bloc

incomplet de ramură dreapta a f.His.

VIII. Diagnosticul clinic

În baza acuzelor : Pacientul acuză dureri în regiunea proximală a femurului drept,
impotență funcțională..Istoricul actualei maladii.
Traumatism pe 14,09,19, la domiciliu. A căzut pe femurul drept de la propria
înălțime. Primul ajutor a fost acordat de SCR Drochia. Asistat de rude, ambulanța a
transportat pacienta la IMU, or. Chișinau, internată în secția de traumatologie Nr.
2.
Pacientul a fost internată în secția de traumatologie pentru diagnostic suplimentar și
tratament. În sala de pansamente s-a administrat sub anestezic local cu sol Lidocaină
2%-10 ml o broșă prin tuberozitatea tibiei drepte, montată Sistema de tracție
scheletală cu greutate de 6,0 kg.
Tratament chirugical în mod urgen amînat.
Investigații paraclinice

Examenul Radiografic a articulației șoldului 14,09,19

 Fractură intratrohanterică cu deplasarea în 3 fragmente pe dreapta.
EVANS 4.

Radiografia toracică 14,09,19

Fără fracture vizibile.Hpt lipsește,infiltrate pneumonice lipsesc.

Sechele post TBC apicale pe dr.

Consultația medicului terapeut.- notițe absente

Teste sanguine generale şi biochimice;- absente

Electrocardiograma- 22,09,19 -Ritm sinusal, 88/min.Voltaj micșorat
în direcție standart.Bloc incomplet de ramură dreapta a f.His.

Precum și datelor obiective, se stabilește diagnosticul prezumtiv de:

Fractură închisă subtrohanterică a femurului drept. Seinsheimer
3A.

IX Tratament

Tratament nechirurgical
Tratamentul nechirurgical creste riscul deplasarii osoase si necesita o monitorizare
frecventa prin raze X pentru a asigura vindecarea corecta. In cazul fracturilor mai
grave, chirurgia este evitata numai daca pacientul prezinta afectiuni medicale grave.
Tratamentul precoce include:

 Inlocuirea lichidului
 Administrarea medicamentelor analgezice si antiinflamatorii (AINS)
 Ghips, atela sau proteza
 Imobilizare
 Utilizarea carjei
 Dispozitiv de tractiune
 Fizioterapie

Tratament chirurgical
O fractura a corpului femural este o vatamare grava
Procedura cea mai frecventa implica introducerea unui stalp metalic (cunoscut ca tija
intramedulara) in centrul osului coapsei.
Aceasta ajuta la reconectarea celor doua capete, care sunt securizate cu suruburi
deasupra si sub fractura. Tija intramedulara ramane, in general, in os, dar poate fi
indepartata daca provoaca dureri sau alte probleme.
O tehnica mai putin frecventa implica utilizarea placilor si suruburilor pentru a asigura
fractura care este apoi tinuta in loc de un fixator extern.
Fixatorul, care este situat in afara piciorului, dar penetreaza pielea pentru a stabiliza
segmentele osoase, asigura faptul ca femurul este complet imobilizat si capabil sa se
vindece mai bine.

X.Zilnic
20,09,19
Starea generală gravitate medie
Tegumentele și mucoaele vezibile, roz pale
În pulmoni respirașie spontană , raluri absente.
Hemodinamic stabil TA= 120/80 mmHg, Ps= 92/min.
Abdoomen moale indolor , splina și ficatul nu se palpează.
Semne Jordani negativ, actele fiziologice adecvte.
ST. localis: Starea pacientei de gravitate medie, stabilă.Este poziționată pe
bancardă. Acuză dureri vii, edem local,crepitații osoase impotență funcțională a
femurului drept.Echimoza pronunțată a șoldului drept, semnul călcâiului lipit,
picior rotat extern, scurtat în lungime.Ps la artera dorsalis pedis, a. tibială
posterioară present. Sensisbilitatea periferică, mișcările active in degete prezente.

Epicriză

Datele generale
Nume, prenume: Tiriiala Ilie Foma
Virsta: 14.07.1957, 62 ani
Sex: M
Adresa: Chișinău, sec. Bontanica, str. Pădurilor 14 ap. 19
Locul de munca: -
Data internarii:14,09,19, 23:09
Tipul internarii: AMU Botanica, Diagnoza: Fractura închisă a colului femurului
drept.
Diagnosticul de internare: Fractură închisă subtrohanterică a femurului drept.
Seinsheimer 3A

Diagnosticul clinic de:Fractură închisă subtrohanterică a femurului drept.

Seinsheimer 3A
Diagnosticul clinic
În baza acuzelor : Pacientul acuză dureri în regiunea proximală a femurului drept,
impotență funcțională..Istoricul actualei maladii.
Traumatism pe 14,09,19, la domiciliu. A căzut pe femurul drept de la propria
înălțime. Primul ajutor a fost acordat de SCR Drochia. Asistat de rude, ambulanța a
transportat pacienta la IMU, or. Chișinau, internată în secția de traumatologie Nr.
2.
Pacientul a fost internată în secția de traumatologie pentru diagnostic suplimentar și
tratament. În sala de pansamente s-a administrat sub anestezic local cu sol Lidocaină
2%-10 ml o broșă prin tuberozitatea tibiei drepte, montată Sistema de tracție
scheletală cu greutate de 6,0 kg.
Tratament chirugical în mod urgen amînat.
Investigații paraclinice

Examenul Radiografic a articulației șoldului 14,09,19

Fractură intratrohanterică cu deplasarea în 3 fragmente pe dreapta.

EVANS 4.

Radiografia toracică 14,09,19

Fără fracture vizibile.Hpt lipsește,infiltrate pneumonice lipsesc.

Sechele post TBC apicale pe dr.

Consultația medicului terapeut.- notițe absente

Teste sanguine generale şi biochimice;- absente

 Electrocardiograma- 22,09,19 -Ritm sinusal, 88/min.Voltaj micșorat
în direcție standart.Bloc incomplet de ramură dreapta a f.His.

Precum și datelor obiective, se stabilește diagnosticul prezumtiv de:

Fractură închisă subtrohanterică a femurului drept. Seinsheimer
3A.

IX Tratament

Tratament nechirurgical
Tratamentul nechirurgical creste riscul deplasarii osoase si necesita o monitorizare
frecventa prin raze X pentru a asigura vindecarea corecta. In cazul fracturilor mai
grave, chirurgia este evitata numai daca pacientul prezinta afectiuni medicale grave.
Tratamentul precoce include:

 Inlocuirea lichidului
 Administrarea medicamentelor analgezice si antiinflamatorii (AINS)
 Ghips, atela sau proteza
 Imobilizare
 Utilizarea carjei
 Dispozitiv de tractiune
 Fizioterapie

Tratament chirurgical
O fractura a corpului femural este o vatamare grava
Procedura cea mai frecventa implica introducerea unui stalp metalic (cunoscut ca tija
intramedulara) in centrul osului coapsei.
Aceasta ajuta la reconectarea celor doua capete, care sunt securizate cu suruburi
deasupra si sub fractura. Tija intramedulara ramane, in general, in os, dar poate fi
indepartata daca provoaca dureri sau alte probleme.
O tehnica mai putin frecventa implica utilizarea placilor si suruburilor pentru a asigura
fractura care este apoi tinuta in loc de un fixator extern.
Fixatorul, care este situat in afara piciorului, dar penetreaza pielea pentru a stabiliza
segmentele osoase, asigura faptul ca femurul este complet imobilizat si capabil sa se
vindece mai bine.
 Prognosticul
Este favorabil, daca pacienta va respecta toate indicațiile.

Recuperare
Pacientii cu fracturi de femur incep sa se reabiliteze prin fizioterapie graduala si
asistata, pentru a restabili forta musculara, flexibilitatea soldului si prevenirea
complicatiilor medicale. Aceasta etapa poate necesita ca pacientul sa fie internat intr-
un centru de ingrijire, sau sa primeasca vizite regulate la domiciliu de catre un
fizioterapeut. In timpul primelor saptamani pana la 12 luni dupa fracturarea femurului,
pot fi necesare carje sau baston.
Fizioterapia in primele 6-12 saptamani dupa interventia chirurgicala include:

 Gheata / tratament termic

 Terapie antiinflamatoare
 Exercitiu pentru a intari muschii cvadriceps, hamstrings si gluteus
 Hidroterapia
 Masaj
 Mobilizarea articulatiei
 Revenire ghidata la activitate
 Pierderea in greutate la pacientii supraponderali

Complicatii
Complicatiile care pot aparea in cazul unei rupturi de femur:
Reglarea corecta - Daca femurul nu este reglat corect, exista o sansa ca piciorul
accidentat sa devina mai scurt decat celalalt, si poate provoca dureri de sold sau
genunchi multi ani mai tarziu.
Alinierea slaba a osului femural poate fi, de asemenea, dureroasa.
Daune periferice - Ruptura poate, de asemenea, sa raneasca muschii, tendoanele,
ligamentele si nervii piciorului.
Complicatii chirurgicale - Unele complicatii legate de interventii chirurgicale includ
infectii si cheaguri de sange.