Bacteriile multirezistente – o problema de

sanatate publica
DR. MIRELA LIVADARIU - Medic Primar Medicina de Laborator
S.C. MEDCENTER SRL
 European Centre for Disease
Prevention and Control
(an agency of the European Union)
 Influenza

▪ 33000 de persoane mor anual din cauza unei infecții datorate

bacteriilor rezistente la antibiotice
▪ Ponderea infecțiilor la populația europeană este comparabilă
Antibiotic resistance

cu:
Tuberculosis

- cea a gripei, tuberculozei și a HIV/SIDA combinate

- numărul total de pasageri care incap in peste 100 de avioane
de marime medie
▪ până în 2050 - mai multe decese decât cancerul
▪ Multirezistenta - paraziți, viruși și fungi
HIV/AIDS
• Definitie - Rezistența la antibiotice este capacitatea naturală
sau dobândită a unui microorganism de a rezista la actiunea
unuia sau mai multor antibiotice
➢ Rezistența naturală - capacitatea intrinsecă a unor bacterii de a
rezista la anumite antibiotice
➢ Rezistența dobândită – aparuta prin selectie naturala sau prin
mutatii (factori de mediu mutageni – antibiotice - sau erori în
procesul de replicare a ADN)
➢ Gena care codifica acest caracter se poate răspândi la alte
celule prin transfer de plasmide
➢ O bacterie mai multe gene de rezistență la antibiotice
bacterie multirezistentă
 Staphylococcus aureus
(MRSA)

60
50
40
30
20
10
0
National European
reported reported
resistance resistance
 Enterococcus faecium
(VRE)

35
30
25
20
15
10
5
0
National European
reported reported
resistance resistance
 Klebsiella pneumoniae
(CRE)

30
25
20
15
10
5
0
National European
reported reported
resistance resistance
• Intre 2007 – 2015: un studiu asupra a 16 bacterii
multirezistente la antibiotice au aratat ca:
- numărul de decese datorate infecțiilor cu Klebsiella
pneumoniae rezistente la carbapeneme (grup de
antibiotice de ultimă linie) a crescut de 6X
- numărul de decese datorate infecțiilor cu
Escherichia coli rezistent la cefalosporine de
generația a treia a crescut de 4X
 Acinetobacter baumannii
(CRE)

80
70
60
50
40
30
20
10
0
National European
reported reported
resistance resistance
 Pseudomonas aeruginosa
(CRE)

70
60
50
40
30
20
10
0
National European
reported reported
resistance resistance
• 75% din cazurile de infectii cu bacterii rezistente la
antibiotice în Europa se datorează infecțiilor asociate
asistenței medicale.
• IMPORTANT: adoptarea de măsuri adecvate de
prevenire și control al infecțiilor, precum și control in
administrarea de antibiotice în cadrul instituțiilor de
asistență medicală.
 Rolul laboratorului de
microbiologie

➢ Diagnostic microbiologic de rutina

➢ Supravegherea
• rezistentei la antibiotice
• infectiilor asociate asistentei medicale
➢ Controlul infectiilor asociate asistentei medicale
• Screening pentru portajul de bacterii
multirezistente
• Controlul microbiologic al mediului
• Raportarea evenimentelor
 Bacterii multirezistente de
interes pentru screening

➢ Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA)

➢ Enterobacteriaceae ESBL+/-AmpC (cefalosporinază
cromozomială)
➢ Enterobacteriaceae rezistente la carbapeneme
➢ Acinetobacter baumanii XDR
➢ Pseudomonas aeruginosa XDR
➢ Enterococcus faecalis/faecium - vancomicino-
rezistent
 Caror pacienti se adreseaza
screening-ul?

➢ Spitalizati in sectii cu risc crescut de transmitere

incrucisata a bacteriilor multirezistente (ATI)
➢ Transferati din alte spitale/sectii cu risc
➢ Hemodializati cronic, oncologici, transplantati
➢ Contactii pacientilor infectati, in context epidemic
➢ Interventii chirurgicale cardiace/ortopedice
➢ Evaluare epidemiologica (screening la externare)
 Metode de laborator

➢ Conventionale
• Cultivare – medii de cultura clasice/cromogene
• Rezultat final: 2-3 zile
• Sensibilitate crescuta cand se efectueaza
screening prin imbogatire
• Valoare predictiva pozitiva inalta la 24 ore
• Rezultatul pozitiv confirmat: ID+ATB
 Metode de laborator

➢Moleculare
• Identificare prin PCR direct din proba sau
din cultura bacteriana
• Scumpe
• Rezultate rapide (ore)
 Validarea si interpretarea
rezultatelor

➢ Un rezultat pozitiv:
• include informatii despre microorganism/sursa
de screening/metoda/caractere suplimentare de
rezistenta
• rapid comunicat medicului clinician/epidemiolog

➢ Un rezultat negativ NU EXCLUDE posibilitatea

prezentei bacteriilor MDR sub limita de detectie
 Validarea si interpretarea
rezultatelor

➢ Circuitul informației trebuie sa permită

notificarea imediata a echipei de control a
infecțiilor asociate asistentei medicale
(protocol de alertare rapida)
 Staphylococcus aureus
meticilino-rezistent (MRSA)

➢ 20-50% MSSA
➢ 6-17% MRSA populatia generala
➢ 18-43% personalul medical
➢ 15-40% dintre pacientii internati colonizati cu
MRSA vor dezvolta ulterior infectie

Transmiterea directa interumana a

MRSA este mai frecventa decat inducerea
meticilino-rezistentei la o tulpina MSSA in
urma administrarii de antibiotice!
 Staphylococcus aureus
meticilino-rezistent (MRSA)

➢ Zone predilecte de colonizare stafilococica:

vestibul nazal, regiunea inghinala, perineu,
fese

➢ Recoltare:
• Probe din cel putin doua situsuri:
nazal si
unul dintre: faringian, axilar sau inghinal
 Staphylococcus aureus
meticilino-rezistent (MRSA)

➢ Pacienti cu indicatie pentru screening

(selectiv):

• Identificati anterior ca purtatori MRSA

• Contacti cu pacienti colonizati MRSA
• Dializati, purtatori de CVC, leziuni cutanate
• Internati in sectii de ATI, transplant, oncologie
• Preoperator pentru interventii ortopedice,
cardiace, vasculare
 Staphylococcus aureus
meticilino-rezistent (MRSA)

➢ Scopul efectuarii screening-ului:

• Izolarea/gruparea purtatorilor de MRSA in spital

pentru a reduce riscul de contaminare a altor
pacienti (direct sau prin intermediul personalului
medical)
• Identificarea pacientilor care necesita
decontaminare preoperatorie specifica pentru
MRSA (interventiile chirurgicale faciliteaza
aparitia infectiilor MRSA)
 Staphylococcus aureus
meticilino-rezistent (MRSA)
 Protocol de testare a
sensibilitatii la antibiotice
Staphylococcus aureus
screening FOX 30 µg

<22mm Meti-R ≥22mm Meti- S

Confirmare MRSA:
CMI oxa
- MSSA
PBP2a/ PCR mecA

+
Testare pentru
MRSA antistaph. “de rezerva”
 Staphylococcus aureus
meticilino-rezistent (MRSA)
 Staphylococcus aureus
meticilino-rezistent (MRSA)
 Staphylococcus aureus
meticilino-rezistent (MRSA)

➢ Evaluarea eficientei decontaminarii: DOAR pentru

persoane cu risc major de a dezvolta infectie
recidivanta sau severa:
• pacienti cu terapie citostatica in cure repetate
• pacienti cu infectii recidivante de parti moi
• personal medical in sectii de risc major

Decontaminare eficienta: trei seturi NEGATIVE de

culturi recoltate la 2-3 zile (recolte din trei zone
distincte pentru fiecare set)
 Enterococcus sp. –
vancomicino-rezistent (VRE)

➢ Pacienti cu indicatie pentru screening:

• Spitalizare indelungata
• Dispozitive invazive
• Antibioticoterapie (cefalosporine gen 2/3,
Vancomicina p.o)

Transmitere prin mainile personalului care este

in contact cu pacienti infectati/colonizati!
 Enterococcus sp. –
vancomicino-rezistent (VRE)

➢ Colonizarea GI este sursa de raspandire

pentru VRE luni de zile!

Tampon rectal/perianal
Materii fecale
Produs din punga de colostomie
 Enterococcus sp. –
vancomicino-rezistent (VRE)
 Enterococcus sp. –
vancomicino-rezistent (VRE)
 Enterococcus sp. –
vancomicino-rezistent (VRE)
 Enterobacterii rezistente la
carbapeneme (CRE)

Dintre problemele actuale de rezistenta bacteriana -

CEA MAI SEVERA din punctul de vedere al sanatatii
publice este producerea de carbapenemaze

• Mecanism usor transferabil de la o bacterie la alta

• Enterobacteriile nu sunt implicate doar in infectii

nosocomiale - adesea genereaza infectii comunitare
( fenomen de “aclimatizare“)
 Enterobacterii rezistente la
carbapeneme (CRE)

➢ Factori de risc pentru colonizare/infectie:

– Pacienti purtatori de CRE/ ingrijiti in ultimele 12 luni
in saloane cu pacienti infectati/colonizati
– Internari prelungite in spitale/sectii cu prevalenta
semnificativa a CRE
– Proceduri invazive (montare de CVC, sonda
urinara, tub dren)
– Tratament antibiotic recent (carbapeneme,
cefalosporine, chinolone)
 Enterobacterii rezistente la
carbapeneme (CRE)

➢ Cai de transmitere interumana a CRE:

• Contact direct cu persoane infectate sau colonizate
(tegumente contaminate)
• Contaminare de pe suprafete inerte (pat, tastatura
calculator, monitoare)

Principala modalitate de transmitere este

reprezentata de mainile personalului medical!
 Enterobacterii rezistente la
carbapeneme (CRE)

➢ Pacienți cu indicatie pentru screening:

• spitalizati in terapie intensivă/ imunocompromiși

• anterior colonizati/ contacti CRE/ institutionalizati

• sectii de transplant

• transferați din secții/ spitale cu prevalență înaltă

• repatriați din țări cu prevalență înaltă

 Enterobacterii rezistente la
carbapeneme (CRE)

➢ Colonizarea GI este sursa de raspandire

pentru CRE luni de zile!

- tampon rectal/ perianal/ materii fecale

- urina (purtatori cronici de sonda urinara)

- tampon din plăgi

- probe prelevate din tractul respirator

Enterobacterii rezistente la
carbapeneme (CRE)
Enterobacterii rezistente la
carbapeneme (CRE)

➢Confirmare:
• Hodge
• Carba NP
• Teste pentru
detectia tipului de
carbapenemaze
• PCR din cultura
Testul Hodge
Enterobacterii rezistente la
carbapeneme (CRE)
Enterobacterii rezistente la
carbapeneme (CRE)
Detectie AmpC
 REZISTENTE INTRINSECI
(EUCAST 2016)

Nitrofurantoin
Tetracyclines

Polimixin B,
Amoxicillin-

Tigecycline
Ampicillin-
Sulbactam
Clavulanic

Cefuroxim
Cefadroxil
Ampicillin

Cefalexin,
Cefazolin,
Ticarcillin

Cefalotin,

Cefoxitin

Colistin
acid
Rule Organisms
no.

1.2 Citrobacter freundii R R R R R

1.3 Enterobacter cloacae R R R R R

complex
1.7/ Klebsiella R R
1.8 pneumoniae/oxytoca
1.9 Morganella morganii R R R R R R R

1.10 Proteus mirabilis R R R R

1.12 Proteus vulgaris R R R R R R R

1.17 Yersinia R R R R R R
enterocolitica
1.18 Yersinia R
pseudotuberculosis
 e

2.7
2.6
2.1
no.
Rul

onas
baumanii,
Organisms

maltophilia
aeruginosa
complex etc
calcoaceticus
Acinetobacter
Acinetobacter

Pseudomonas

Stenotrophom
R
R
R
Ampicillin

Amoxicillin-

R
R
R
Clavulanic acid

Ampicillin-

R
R
Sulbactam

R
Ticarcillin

R
Piperacillin

Piperacillin-

R
Tazobactam

Cefazolin,
Cefalothin,

R
R
R

Cefalexin,
Cefadroxil

R
R
R

Cefotaxime

R
R
R

Ceftriaxone
R
R

Aztreonam
R
R
R

Ertapenem
R

Imipenem
(EUCAST 2016)

Meropenem
R

Chloramfenicol
R
R

Aminoglycosides
R
R
R

Trimetoprim
R
R

Fosfomycin
REZISTENTE INTRINSECI

R
R
R

Tetracyclines
R

Tigecycline
 Chestionar national 2016
(112 spitale clinice)

➢ Capacitatatea limitata a laboratoarelor de

microbiologie de a diagnostica bacterii MDR
si a interpreta corect rezistenta

➢ Majoritatea spitalelor nu efectueaza

screening pacientilor din TI pentru detectarea
portajului de bacterii multirezistente de risc
inalt epidemiologic
 Chestionar national 2016
(112 spitale clinice)

➢ Lipsa unui sistem de management al pacientilor

colonizati cu bacterii multirezistente

Influenteaza calitatea ingrijirilor medicale

Favorizeaza aparitia infectiilor asociate

asistentei medicale cu germeni multirezistenti
tratamentul este scump, evolutia severa
 Reglementari nationale

➢ MS: Subcomisia de Control a Rezistenței Microbiene (2016)

1. Ghid privind Enterobacteriaceaele producătoare de
carbapenemaze (diagnosticul, prevenirea transmiterii interumane
și tratamentul infecțiilor produse)
2. Ghid de diagnostic, tratament și prevenire a infecțiilor determinate
de Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA)
➢ Ordinul 1101/07.10.2016 - Normele de supraveghere, prevenire şi
limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare
➢ Ordinul 377/31.03.2017 - Normele tehnice de realizare a programelor
naţionale de sănătate publică pentru anii 2017 şi 2018
➢ 28.08.2018 – Ordin privind modificarea și completarea Normelor
tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică
pentru anii 2017 şi 2018, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii
nr. 377/2017
 Reglementari nationale

➢ 1 martie 2019 – Bucuresti - Presedintia României la Consiliul Uniunii

Europene - Conferința “Următorii pași pentru a face din UE o
regiune de bune practici în combaterea rezistenței la
antimicrobiene (RAM)”:
- imbunătățirea comunicării și coordonarea acțiunilor statelor membre în
problemele specifice RAM
- notificarea în timp util și schimbul de informații pentru a preveni
răspândirea RAM
- răspuns coordonat pentru a aborda ameninţarea RAM
- screening-ul și măsurile preventive în spitale pentru pacienții „cu risc
crescut”
pentru ca:
- în Europa se înregistrează o creștere a rezistenței
la antimicrobiene datorită utilizării iraționale a substanțelor antibiotice
 Reguli generale

➢ Portajul se evaluează doar la categorii specifice de

pacienți sau de personal medical - nu se
recomandă o testare generalizată!

➢ Diferența dintre portaj și infecție este dată de

absența/prezența manifestărilor clinico-biologice

➢ Portaj - decontaminarea pacientului și profilaxie

perioperatorie adaptată

➢ Infecțiile - impun tratament medical cu antibiotice

de uz sistemic
 Reguli generale

➢ Politica de screening a pacientilor trebuie

definita si implementata de echipa de control a
infectiilor

➢ Trebuie aprobata de manager - buget distinct!

➢ Frecventa screening-ului depinde de durata

spitalizarii si de situatia epidemiologica locala
(saptamanal in ATI)
 STUDII

1. Pacienții cu infecții sangvine:

▪ rată de mortalitate de 3X mai mare,
▪ necesită perioade de spitalizare prelungite
▪ presupun costuri mai mari dacă infecția lor este cauzată de
bacteria Escherichia coli rezistentă la cefalosporine gen III,
comparativ cu izolate sensibile la cefalosporine gen III
2. Riscul de mortalitate al pacienților care suferă de orice infecție cu
Pseudomonas aeruginosa XDR este cu 24 % mai mare
3. Risc de mortalitate de până la 3X mai mare dacă infecțiile sunt
cauzate de bacteria Klebsiella pneumoniae rezistentă la
carbapeneme, în comparație cu izolatele sensibile la carbapeneme
 De retinut

Programele de screening isi ating scopul

DOAR DACA
 De retinut

1. Se realizeaza concomitent curățenie şi dezinfecţie în unitatea

sanitară cu gruparea pacienților cu infecții/portaj și îngrijirea
acestora prin personal suficient și special dedicat.

➢ pe talpile pantofilor se afla cca 421.000 de bacterii.

➢ in interiorul acestora sunt nu mai putin de 2.887 de tipuri de
bacterii
➢ printre acestea se afla Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
si Serratia ficaria infectii grave.

O simpla curatare cu detergent elimina cel putin 90% dintre

bacterii
 De retinut

2. Exista o politica judicioasă de utilizare a antibioticelor in spital

3. Se respecta precauțiile standard:

- spălarea corectă a mâinilor personalului medical cu produse
antibacteriene
- uscare imediata cu prosoape de hartie - apa este un mediu in care
bacteriile se dezvolta rapid:
✓se reduce numarul bacteriilor cu 40-60% (uscatoarele de maini cresc
numarul bacteriilor, in medie, cu 250%)
✓mainile ude transfera de 1.000 ori mai multe bacterii de pe o suprafata
pe alta, decat mainile uscate
- utilizarea unei game largi de produse dezinfectante pentru suprafete
si ulterior, uscarea lor tot cu produse din hartie de unica folosinta
 MESAJE CHEIE

1. Recoltare: prelevate corespunzatoare – ex bacteriologic si/sau

micologic - înainte de a începe tratamentul cu
antibiotice/antifungice
2. Tratament cu antibiotice - doar dacă există dovezi ale unei
infecții bacteriene. NU tratați colonizarea
3. Evitați profilaxia inutilă cu antibiotice
4. Pentru pacienții cu infecții grave - inițierea tratamentului eficient
cu antibiotice cât mai curând posibil
5. IMPORTANT:
- antibiotic corect, doza corecta, cale de administrare corecta
- de utilizat un antibiotic cu spectru mai restrans – e posibil?
- cat timp?
- toate sa fie documentate in fisa de tratament
 MESAJE CHEIE

Utilizarea greșită a antibioticelor riscul de infecții cu

bacterii MDR prescrise inutil sau necorespunzator:

a) teste rapide - infecție virală vs. bacteriană - mai ieftine

b) administrarea întârziată a antibioticelor la pacienții bolnavi în stare
critică
c) utilizarea unui antibiotic cu spectru fie prea îngust, fie prea larg
d) administrarea de antibiotic in doze fie prea mici, fie prea mari
e) durata prea scurtă sau prea lungă a tratamentului cu antibiotice
f) tratamentul cu antibiotice nu este revizuit după 48-72 de ore sau
antibioticul ales nu este ajustat atunci când avem rezultatele de la
laboratorul de microbiologie
 MESAJE CHEIE

Utilizarea greșită a antibioticelor mărește incidența

infecțiilor cu Clostridium difficile
Statistic: in spitalele din Europa, infecțiile cu Clostridium
difficile pot duce la:
- o creștere de până la 42 % a mortalității
- la 19 zile de spitalizare in plus
- la costuri suplimentare de peste 14 000 EUR pentru
fiecare pacient
 CONCLUZII

• Există încă timp pentru a modifica valul de rezistență la antibiotice

și pentru a ne asigura că antibioticele rămân eficiente în viitor prin:
- Utilizarea prudenta a antibioticelor și DOAR atunci când acestea sunt
necesare.
- Implementarea practicilor de prevenire și control al infecțiilor,
incepând cu:
➢ igiena mâinilor
➢ screening-ul pentru portajul/infecția cu bacterii MDR și izolarea
purtătorilor/pacienților infectați
- Promovarea cercetării și dezvoltării de noi antibiotice cu noi
mecanisme de acțiune.
 CONCLUZII

Programe de gestionare a antibioticelor:

- 96% dintre spitale au raportat scăderea numărului de prescrieri
necorespunzătoare
- 86% au raportat o utilizare redusă a antibioticelor cu spectru
larg
- 80% au raportat reducerea cheltuielilor
- 71% au raportat reducerea infecțiilor asociate asistenței
medicale
- 65% au raportat reducerea perioadei de spitalizare sau a
mortalității
- 58% au raportat reduceri ale rezistenței la antibiotice
- se pot reduce cu succes ratele de infectare cu Clostridium
difficile
 CONCLUZII

▪ Cursuri de instruire și reuniuni care sprijină aplicarea în spital a:

- utilizării prudente a antibioticelor
- ghidurilor locale bazate pe dovezi privind antibioticele
- măsurilor de prevenire și control al infecțiilor

▪ Disponibilitatea ghidurilor, consultarea cu specialistul în boli

infecțioase și instruirea reprezintă cele mai utile intervenții în
promovarea unei mai bune utilizări a antibioticelor
VA MULTUMESC!