Ministerul Sănătății Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

„N. Testemițanu”

DEPARTAMENTUL MEDICINĂ INTERNĂ

DISCIPLINA: GASTROENTEROLOGIE
Șef Disciplină: Eugen Tcaciuc

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Pacient: Gurmeza Sergiu Nicolae

Conducătorul grupei: asistent universitar Harea

Gheorghe.
Studentă: Bologan Victoria, grupa M1410.
Facultate Medicină 1.

Chișinău 2018
 I. Datele de pașaport:

a. Nume, Prenume: Gurmeza Sergiu Nicolae

b. Vârsta: 36 Ani
c. Sex: Masculin
d. Domiciliu: Leova
e. Profesia: Lucrator statie peco in strainatate
f. Data internarii: 09.11.2018
g. Diagnosticul de internare: Hepatita virala cronica B fara agent Delta

II. Acuzele bolnavului:

Sindrom dispeptic:
1. Pirozis(aproximativ 2 ori pe saptamina),
2. Dureri epigastrice(de intensitate moderata),
3. Greta,
4. Balonari.

Sindromul asteno-vegetativ:
1. Astenie,
2. Reducerea potentialului de lucru,
3. Fatigabilitate,
4. Labilitate emotionala,
5. Somnolenta,
6. Vertij,
7. Cefalee.

III. Istoricul actualei boli:

Debutul: Se consideră bolnav din 2006 când a fost diagnosticat cu HVB.

Evolutia: Din anul 2006 pina in 2017 pacientul nu a primit nici un tratament
si nu a fost monitorizat. In 2017 in timpul serviciului(lucrator statie peco)
pacientul a simtit dureri acute in epigastru si hipocondriul drept, si in urma
unei stari de sincopa a fost solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta si
pacientul a fost internat in spital (Germania).
 Motivul adresarii: efectuarea investigatiilor clinice si paraclinice,
confirmarea diagnosticului si stabilirea urmatoarelor tactici de tratament.

IV. Anamneza vieții:

1. Antecedente personale fiziologice: absente.

2. Deprinderi nocive: fumat – de 5 ani a abandonat, consumul de alcool –
ocaziona(2, 3 ori/ luna) in cantitati exagerate, inhalarea produselor
petroliere 1,2 ori/saptamina.
3. Antecedente personale patologice: probleme dentare si adresarea
frecventa la stomatolog.
4. Anamneza alergologică: nu prezinta alergii.
5. Anamneza eredocolaterala: neaga.
6. Pacientul nu este asigurat.

V. Starea prezentă:

- Starea generală a pacientului de gravitate medie. Conștiința clară. Poziția este

activă. Facies obișnuit. Tip constituțional: normostenic. Talia 170 cm, masa – 85 kg.
IMC = 29,4 supraponderal.

- Tegumentele vizibile culoare roz – pală, umede, elastice, fără ulcerații, prezenta
stelutelor vasculare la nivelul abdomenului.

- Fanerele: pilozitate cefalică obișnuită, părul cu luciu, sănătos. Unghii fără hașurații
sau descuamări. Țesutul adipos dezvoltat satisfăcător, repartizat simetric. Edeme nu
se atestă.

- Toate grupele de ganglioni limfatici la palpare sunt mobili, indolori, neaderenți la

țesuturile învecinate, consistență moale.

- Capul proporțional, la palparea punctelor dolore ale capului, pacientul neagă

senzația de durere.

- Gâtul proporțional fără deformații, mobil, pulsații patologice nu se atestă, venele

jugulare nu sunt turgescente.

- Mușchii dezvoltați satisfăcător, normotonici, nu se atestă dureri la palparea

grupelor de mușchi.
- Oasele fără deformații, indolore la palpare și percuție. Sistemul articular, în toate
grupele de articulații sunt păstrate mișcările în volum deplin, mișcările active și
pasive sunt efectuate fără obstacole.

1. APARATUL RESPIRATOR:

Inspecție:

- Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respirație. Nu este prezent herpesul

nazal. Eliminări din nas- absente. Respirație nu este îngreunata.

- Cutia toracică: forma obișnuita, normostenică, fosele supra și infraclaviculare nu

sunt bombate. Ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație. Tipul
respirației - mixt, preponderent abdominal. Mișcări respiratorii cu o amplitudine
înaltă, ritmice, cu o frecvență de 20 respirații pe minut.

Palparea:

- Cutia toracică elastica. La palparea punctelor dolore, pacientul nu acuză dureri.

Vibrațiile vocale se propagă simetric pe toată suprafața cutiei toracice.
Percuția:

- Comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuție se atesta sunet clar

pulmonar.
Auscultația:

- Frecvența respirației este 20 r/min. In plămâni se ausculta murmur vezicular pe tot

câmpul pulmonar . Zgomote respiratorii supraadăugate absente.

2. APARATUL CARDIOVASCULAR

Inspecția:

- La inspecția vaselor gâtului nu se determină pulsație patologică a arterelor carotide,

turgescența venelor jugulare absenta, la inspecția regiunii precordiale nu se
determină bombare sau retracție. Pulsații in regiunea epigastrica nu se determina.

Palparea cordului:
- Socul apexian este situat cu 2 cm lateral de linia medioclaviculara stângă in spatiul
V intercostal, lățimea 2 cm. Freamătul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se
depistează.

Percuţia cordului:

Limitele matității cardiace relative

Dreapta Stângă Superioară
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de linia Spațiul intercostal 3
parasternală dreapta în sp. medioclaviculară stângă în sp.
intercostal 4 intercostal 5

Auscultație:

- Zgomotele cardiace ritmice, sonore. Modificări de ritm, dedublări a zgomotelor

cardiace nu se determină. Frotații pleuro – pericardice nu se determină. FCC = 70
b/min

Investigarea vaselor sangvine:

- Pulsul simetric pe arterele radiale, ritm regulat, frecvența pulsului D = S = 70

pulsații pe minut, puls dur, înalt.
Tensiunea arterială: brațul stâng 125/85 mm Hg, brațul drept 120/80 mm Hg.

3. APARATUL DIGESTIV

Inspecția cavității bucale:

- Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba saburala umedă. Vălul palatin
roz – pal, neîngroșat, amigdalele palatine roz, fără depuneri, formă simetrică
regulată, nu prezintă edem sau tumefiații.
Inspecţia abdomenului:
- Simetric, formă obișnuită, se observă conturul muscular. Participă în actul de
respirație. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determina.
Palpaţia superficială:
- La palpația superficială în decubit dorsal abdomenul moderat balonat. Dolor în
epigastru în proiecția stomacului. Hernii ventrale nu se determină. Semne
peritoneale defans muscular şi semnul Şciotkin – Blumberg nu se determină.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajescu:
- Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafața netedă, indolor.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafață netedă. Colonul ascendent, transvers,
descendent nu se paleaza.

Percuția:
- În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultația:

- La auscultație se determină garguiment intestinal. Frotații peritoneale nu se

auscultă.

Ficatul
Inspecţia:
- La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul drept.
Percuţia dupa Kurlov:
3 dimensiuni:
1 . distanta intre 1 si 1a = 12cm
2 . distanta intre 2 si 2a = 8 cm
3 . distanta intre 3 si 2a = 7,5 cm
Palpaţia:
- Ficatul nu se palpeaza.

Splina
Inspecţia:
- La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia:
- Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 9 cm, transversală aproximativ
6 cm.
Palpaţia:
- Splina nu se palpeaza.

4. SISTEMUL URO – GENITAL:

Inspecția: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracții în

regiunea lombară.
Percuția regiunii lombare: Simptomul Giordano(de tapotament) negativ bilateral.
Auscultația regiunii lombare: Pe regiunea lombară suflu(semn de stenoză a
arterelor renale) nu se determină .

5. GLANDE ENDOCRINE

- Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

6. SISTEMUL NERVOS:
- Pacientul este conștienat, cooperant. Orientata temporo- spațial. Pupilele D=S
Motilitatea globilor oculari normala. Stare de obnubilație, coma, sopor, stupori,
delir, halucinații nu se atesta.

- Dispoziția: echilibrată. Stări de apatie, iritabilitate nu se manifesta. Prezintă cefalee

moderată, vertij. Variațiile barometrice le suportă relative bine. Periodic prezintă
bufeuri de căldură. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul nu prezinta.
Convulsii nu prezinta.

- Mișcările in membre sunt coordonate. Parestezii, anestezii si senzația de răcire a

membrelor nu este prezenta.

- Văzul, auzul, mirosul sunt păstrate. Vorbirea este clara, articulată.

DIAGNOSTICUM PRELIMINAR.

Luând în considerare acuzele: sindrom dispeptic, sindrom asteno-vegetativ.

Istoricul actualei boli. Stabilim diagnosticul preliminar de: Gastrita ? Hepatopatie ?

PLANUL EXPLORĂRILOR DE LABORATOR, INSTRUMENTALE ȘI

SUPLIMENTARE:

1. Analiza generală a sângelui

2. Analiza biochimică a sângelui(pentru a excude/confirma diminuarea functiei
hepatice prin urmatoarele sindroame:
- Citolitic(ALT, AST, LDH4,5, Arginaza, Histidaza, Fe)
- Hepatopriv(Prot. totala, albumina, protrombina, fibrinogenul,
ceruloplasmina, factorii de coagulare).
 - Colestatic(Bilirubina totala, directa, fosfataza alcalina, GGTP,
coleglicina, colesterolul, trigliceridele)
- Imuno-inflamator(Globulinele serice, imunoglobulinele serice: Ig
A(pentru ca suspectam o patologie alcoolica), Ig G(pentru a excude o
patologie autoimuna)leucocitele, neutrofilele nesegm., limfocitele,
VSH
3. Analiza generală a urinei
4. USG organe interne
5. FGDS + biopsie(pentru a exlude/confirma refluxul duodeno-gastral, eroziuni,
infectia cu Hp, hemoragie digestiva superioara)
6. Examenul imunologic: HBs Ag, anti HBs, anti HBcor, anti HDV, anti
HCV(pentru a exlude/confirma diagnosticul de internare HVB)
7. Fibrotest/FibroMax non-invaziva(diagnosticarea hepatopatiilor cronice-
virale, alcoolice; evaluarea gradului de fibroza hepatica, stadializarea)
8. Biopsia hepatica metoda invaziva(pentru a confirma/exclude boala hepatica
cronica/boala hepatica alcoolica)

REZULTATELE EXPLORĂRILOR DE LABORATOR:

1. Analiza generală a sângelui. 09.11.2018

Indice: Rezultat: Valori de referinta:
WCR 6,95 4-9 *10(3) UL

RBC 3,7-5,5*10(5)UL
5,43
HGB 16,2 12,5-16,5 g/dl

HCT 49,9 36-50 %

MCV 91,9 80-100 fL

MCH 29,8 27-31,2 pg

MCHC 318-354 g/dl

32,5
PLT 234 150-400*10(3)

NEUT 47,3 46-72 %

LYMPH 35,0 19-37 %

MONO 3-11 %
13,7
 EO 3,0 0,5-5 %

BASO 1,0 0-1 %

RDW-SD 43,8 - fL

RDW-CV 13,1 11,5-14,5 %

PDW 16,9 - fL

MPV 6,9-10,6 fL
12,0
P-LCR 43,0 -%

VSH 3 2-10 mm/h

Concluzie:
- Numar de eritrocite crescute nesemnificativ,
- Concentratia medie a hemoglobinei scazuta releva microsferocitoza
eritrocitelor ce au nivel scazut de Hb, cauza ar putea fi scaderea nivelului de
Fe.
- Crestere nesemnificativa a monocitelor poate releva inflamatie cronica,
patologie autoimuna, infectie.
- Un volum trombocitar mediu crescut este asociat cu hipersplinismul,
deficitul de acid folic.

2. Analiza biochimică a sângelui. 09.11.2018

Indice: Rezultat: Interval de referinta :
Proteina totala 70,4 64-83 g/l

Albumina 37,5 35- 52 g/l

ALT 46,4 0- 55 U/l

AST 25,1 5- 46 U/l

GGTP 9-64 U/l

128,8
Fosfataza alcalina 63,6 40- 150 U/l

Glucoza 5,5 3.3-5.5 mmol/l

Colesterol 5,3 0- 5,0 mmol/l

Bilirubina directa 2,5 0.0- 8.6 mcmol/l

 Bilirubina totala 6,2 3.4- 20.5 mcmol/l

Ureea 6,4 2.5- 9.2 mcmol/l

Creatinina 94,6 53- 115 mcmol/l

Indice protrombinic 97 70- 120 %

Repetarea indecelui GGTP 20.11.2018

GGTP 117,7 9-64 U/l

Concluzie:
- Sindrom citolitic(ALT, AST in limitele normei) absent.
- Hepatopriv(Prot. totala, albumina, indicele protrombinic in limitele
normei) absent.
- Colestatic(Bilirubina totala, directa, fosfataza alcalina – norma;
GGTP, colesterolul crescute) ?
- Imuno-inflamator(Globulinele serice, imunoglobulinele serice: Ig
A(pentru ca suspectam o patologie alcoolica), Ig G(pentru a excude o
patologie autoimuna)leucocitele, neutrofilele nesegm., limfocitele,
VSH) nu au fost evaluate,VSH norma.

3. Examenul sumar al urinei 09.11.2018

Culoarea Galbena

Densitatea 1023

Reactia Acida

Proteine Negative

Epiteliul plat Putin

Leucocite 2-4

Eritrocite nemodif. Unice

Bacterii +

Concluzie: modificari semnificative nu se determina.

4. USG abdominala. 14.11.2018

 Ficatul: Lobul drept 13 cm, lobul sting 8,5 cm, lob caudat 3,52 cm. Contur
regulat. Parenchim omogen, caile biliare intrahepatice nu sunt dilatate.
Vena porta: 1,11 cm, in hil 0,74 cm.
Vezica biliara: Dimensiuni 7 x 3,26 cm, peretii 0,23 cm, calculi absenti.
Coledocul: 0,3 cm.
Pancreasul: Dimensiuni: cap 2,37 cm, corp 1,90 cm, coada nu se
viziualizeaza, contur neregulat.
Splina: Dimensiuni 9,3 x 3,90 cm.
Lichid in cavitatea abdominala: absent.
Concluzie: Hepatomegalie pe contul LS. Splina de dimensiuni normale.
Pancreas neregulat.

5. Investigatie endoscopica. 14.11.2018

Esofag: Pearmiabil. Varice nu sunt dilatate.
Stomac: Contine putin lichid, bila, prezenta in regiunea antrala eroziuni 0,2-
0,3 cm.
Duoden: Bulb duodenul permiabil, in lumen bila, mucoasa fara leziuni.
Hp: -
Concluzie: Gastropatie eroziva antrala,reflux duodeno-gastral.

6. Imunologia:
HBs Ag- negativ.
Anti HBs- pozitiv.
Anti HBcor sumar- pozitiv.
Anti HCV- negative.
Concluzie: Infectie oculta.

7. Fibroscan. 09.11.2018
Concluzie: F1- 5,3 kPa, steatoza S0

DIAGNOSTICUL CLINIC:
Luând în considerare acuzele: sindrom dispeptic, sindrom asteno-vegetativ.
Istoricul actualei boli. Rezultatele investigatiilor. Stabilim urmatorul diagnostic
clinic: Gastrita cronica tip C. Hepatomegalie usoara, Fibroza hepatica F1, Infectie
oculta HVB, pacient potential pentru biopsie hepatica.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Boala hepatica alcoolica
Etiologie Cantitate 60-70 g/zi alcool la Infectarea cu VHB
barbati si 20-30 g/zi femei,
durata >5 ani, mediu 15-20
ani.
Factori de risc Femeile mai susceptibile.
Malnutritia, obezitatea, DZ.
Polimorfism genetic al
enzimelor:
ADH,ALDH,MEOS.
Toxicitate inalta a
xenobioticilor
Infectia cu virusurile B, C.
Tablou clinic Deficit ponderal/obezitate
Tremor, polineuropatie,
atrofie musculara
Teleangiectazii, eritem
palmar, limba saburala,
hiperemia fetei
Encefalopatie
Hepatomegalie
Diagnostic Screening: testul AUDIT,
endoscopia superioara p/u
varice esofagiene
: GGTP, CDT, IgA
AST/ALT >1,5.
Hepatita cronica virala B
persistenta mai mult de 6
luni.
Administrarea percunata
Recipienti singe,
organe(transplant)
Tatuaje, acupunctura
Multiple transfuzii
Contact sexual neprotejat
Proceduri medicale
Copii nascuti de mame VHB
infectate
Asimptomatic
Sindrom asteno-vegetativ
Sindrom algic(dureri usoara,
jena in hipocondriul drept)
Icter
Stelute vasculare, prurit
palmar, plantar, xantelasme
Teste Serologice:
HBs Ag, HBe Ag
Anti HBs, Anti HBe, Anti
HB cor sum
ADN-VHB
 APRI(la pacient 0,41 fibroza
nu este.)
Markeri directi ai
consumului de alcool: EtG,
EtS, FAEE, uEtG.
Morfologie Fibroza in zona venei
centrolobulare, aspectul
microvezicular- citoplasma
inlocuita de picaturi mici de
grasime=> distructia AND
mitocondrial.
Tratament Sistarea consumului de
alcool.
Nutritia(zilnic consum
energie 30-40kcal/kg,
proteine 1,5 g/kg.
Prednisolon/metipred
32mg/zi 28 zile => Scorul
Lille.
N-acetilcisteina Pentoxifilina
Evolutie Ficatul gras=> hepatita acuta Hepatita cronica=>
alcoollica=> hepatita cronica Ciroza=> Cancer hepatic/
Anti HCV, Anti HDV
Prezenta sindroamelor:
- Citolitic(ALT, AST,
LDH4,5, Arginaza,
Histidaza, Fe)
- Hepatopriv(Prot. totala,
albumina, protrombina,
fibrinogenul,
ceruloplasmina, factorii de
coagulare).
- Colestatic(Bilirubina
totala, directa, fosfataza
alcalina, GGTP, coleglicina,
colesterolul, trigliceridele)
- Imuno-inflamator
(Globulinele serice,
leucocitele, neutrofilele
nesegm., limfocitele, VSH)
Insflamatia, fibroza in zona
portala, periportala, aspectul
de sticla mata si nuclee
nisipoase.
Criteriile initierii
tratamentului:
ADN >2000
ALT >2N
A>2N, F>2N
- InterferonPEG(subcutanat
1/sapt., 48 sapt.)
- Analogi nucletid/zidici
Tenofovir, entecavir(per os,
zilnic, timp indelungat.)
 alcoolica=> fibroza Hepatita cronica=>Cancer
hepatica=> ciroza hepatica hepatic

TRATAMENT:

1. TRATAMENT NEMEDICAMENTOS:
Regim de lucru - plimbări la aer liber, evitarea suprasolicitării psiho –emoționale.
Alimentatie dietetica: ritmica(ultima priza nu mai tirziu decit cu 3 ore
inainte de culcare) fractionata(5-6 ori pe zi), nr 5 dupa Pevzner.

2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS:
Tratamentul gastritei cornice tip C/refluxului duodenogastral:
- IPP(omeprazole per os cu o ora inainte de mincare 20 mg 1/zi 2-4 saptamini)
- Citoprotectoare(sucralfate oral 1 g de 4 ori/zi, cu o ora inainte de mese si la
culcare timp de 1 luna)
- Hepatoprotector(silimarina- adjuvant în diferite afecţiuni hepatice cronice
incluzând hepatita etanolică; 1 comprimat(150mg) de 1-2 ori pe zi, timp de cel
puţin 3 luni)

EPICRIZA:

Pacientul Gurmeza Sergiu 36 ani. Internat pe data de 09.11.2018 cu

urmatoarele acuze:
Sindrom dispeptic:
5. Pirozis(aproximativ 2 ori pe saptamina),
6. Dureri epigastrice(de intensitate moderata),
7. Greta,
8. Balonari.
Sindromul asteno-vegetativ:
8. Astenie,
9. Reducerea potentialului de lucru,
10.Fatigabilitate,
11.Labilitate emotionala,
12.Somnolenta,
13.Vertij,
14.Cefalee.

Se consideră bolnav din 2006 când a fost diagnosticat cu HVB.Din anul 2006
pina in 2017 pacientul nu a primit nici un tratament si nu a fost monitorizat. In 2017
in timpul serviciului(lucrator statie peco) pacientul a simtit dureri acute in epigastru
si hipocondriul drept, si in urma unei stari de sincopa a fost solicitat serviciul de
asistenta medicala urgenta si pacientul a fost internat in spital (Germania).Pacientul
se interneaza pentru efectuarea investigatiilor clinice si paraclinice, confirmarea
diagnosticului si stabilirea urmatoarelor tactici de tratament.

S-au efectuat următoarele investigații:

1. Analiza generală a sângelui

2. Analiza biochimică a sângelui.
3. Analiza generală a urinei.
4. USG abdominala
5. Investigarea endoscopica
6. Examenul imunologic
7. Fibroscan

DIGNOSTIC CLINIC:

Gastrita cronica tip C. Hepatomegalie, Fibroza hepatica F1, Infectie oculta HVB,
pacient potential pentru biopsie hepatica.

RECOMANDARI:
- Sistarea consumului de alcool.

- Respectarea dietei nr. 5 dupa Pevzenr; administrarea preparatelor sus enumerate.

- Efectuarea biopsiei hepatice metoda invaziva(pentru evaluarea morfo-histologica

a tesutului hepatic, pentru a confirma/exclude boala hepatica cronica/boala hepatica
alcoolica).