Nume/Prenume………………………………. Data nasterii………………………………….. Adresa…………………………………………… Telefon…………………………………………….. CNP………………………………………
VA RUGAM SA BIFATI DATELE CARE VI SE POTRIVESC:
Va aflati in Da Din ce cauza? Nu tratament medical general? Luati Da Ce medicamente luati? Nu Medicamente? Scrieti-le…………… Boli Angina pectoris cardiace Infarct miocardic Hipertensiune/hipotensiune Aveti un stimulator cardiac? Altele: mentionati Boli Hemoragie prelungita Suferiti ori ati sanguine Anemie suferit de Medicamente anticoagulante urmatoarele Boli trombocitare boli? Altele Alergii Aveti un carnet de alergic? Alergie la penicilina Alergie la medicamente? care? Alergie la anestezice?care? Alergie la materiale dentare? Care? Altele de consemnat Boli Tuberculoza infectioase Hepatita B, C Boli venerice SIDA Altele de consemnat Luati Da Nu medicamente linistitoare, tranchilizante? Consumati Da Nu medicamente antialgice Suferiti de boli Da Nu ale aparatului respirator Suferiti de astm Da Nu bronsic? Suferiti de Da Nu diabet? Suferiti de boli Da Nu gastrointestinale? Suferiti de Da Nu atacuri epileptice? Suferiti de boli Da Nu neurologice? Suferiti de Da Nu apoplexie? Suferiti de boli Da Nu tiroidiene Suferiti de boli Da Nu renale Suferiti de Da Nu reumatism? Suferiti de Da Nu migrena? Frecvente cefalgii? Alte Da Nu imbolnaviri? Care Care? Accidente ori Da Nu operatii cranio- Cand? faciale? Cand? Radiografii in Da Nu regiunea Cand? craniana? Graviditate Da Nu Cate luni? Mai aveti ceva Da Nu de declarat? Declarati