C 6-7 Epidemio

Epidemiologia bolii şi a sănătaţii.
Tipuri de anchete epidemiologice
Curs studenti - Medicină – an V

Prof. univ. dr. Dana Minca
Octombrie 2016
Catedra de Sanatate Publica si Management, 1

UMF "Carol Davila" Bucureşti
Epidemiologie –
Hipocrate – a aratat ca anumite boli sunt legate de

anotimp, de locul aparitiei sau de conditiile de mediu
Definitii
 Clasica (MacMahon, 1960) - stiinta care studiaza
distributia determinantilor bolii in populatiile umane
 Last, 1983 - stiinta care studiaza distributia si

determinantii starilor si evenimentelor din populatii
diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul
problemelor de sanatate publica.
Obiectul preocuparilor E
 O populatie de referinta  Individul ?
(dintr-un anumit
teritoriu)
 un grup particular de
bolnavi ( +/ - martori)

Obiectivele epidemiologiei
1. Descrierea distributiei bolilor/FR
2. Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de
transmitere (evidentierea unei relatii intre factorii
explicativi ai bolii si rezultatele pe care le
genereaza)
3. Predictii in legatura cu nr. probabil al bolilor in pop
si cu caracterul distributiei lor
4. Fundamentarea programelor de prevenire si
combatere a bolilor dintr-o pop sau a interventiilor
in str. Sv de sanatate

Nivelurile cercetarii E
 N. cunoasterii (cercetare fundamentala -
explicatii)
 N interventiei (cercetare aplicativa -
actiune)

Domenii de aplicare
 SP  Medicina clinica
- taxonomia bolilor - ist nat a bolii
- descrierea istoriei naturale a - determinarea valorilor normale
bolilor in pop - completarea tabloului clinic si
- det frecv FR identificarea de sindroame noi
- descrierea si explicarea - studiul etiologiei
modelelor de M, Mb
- ameliorarea perspectivelor
- depistarea se supravegherea in
clinice (eval eficacitatii
masa a bolilor
procedeelor dg si terapeutice)
- prevenirea si controlul comunitar
al B - evaluarea tehnologiilor medicale
- planificarea sanitara si vechi si noi
promovarea act pt sanatate - citirea critica a literaturii de
- eval act, proceduri si sv de specialitate
sanatate

Metode /surse informatii utilizate
 Sistemul informational curent

 biostatistica
 esantionaj
 metode speciale de definire si determinare a loturilor
de studiu
 tehnici de masurare a riscurilor
 tehnici de masurare a supravietuirii
 standardizarea

Caracteristicile metodelor
folosite
 empirice
 numerice
 probabilistice
 comparative

Notiuni de baza in epidemiologie
 ASOCIAŢIA EPIDEMIOLOGICĂ: relaţia dintre două categorii diferite de
evenimente, în care o categorie este reprezentată de EXPUNERE (factor
de risc/de protectie), iar alta de REZULTAT (boala/ deces/ vindecare)
 FACTOR DE RISC – orice condiţie care poate fi descrisă şi dovedită că se
asociază apariţiei unei anumite stări morbide cu o frecvenţă superioară celei
aşteptate.
 FACTOR DE PROTECŢIE – condiţia care prin existenţa ei menţine starea
de sănătate a unei populaţii
 FACTOR INDIFERENT – factor despre care cel puţin până în prezent nu se
cunoaşte că s-ar asocia cu starea de sănătate sau starea de boală a unei
populaţii.
 RISC – exprimarea în cifre a probabilitatii de apariţie a bolii/decesului în
prezenţa sau absenţa factorilor de risc.
 POPULAŢIA LA RISC – populaţia purtătoare a factorilor de risc, populaţia
susceptibilă de a dezvolta o anumită boală.
 INFERENTA EPIDEMIOLOGICA -generalizarea rezultatelor obtinute din
studiul pe esantioane la populatia globala din care acestea au fost selectate

Notiuni de baza in epidemiologie (2)
 EPIDEMIE: Apariţia unui număr de evenimente cu o frecvenţă

superioară frecvenţei aşteptate într-un anumit interval de timp şi un
anumit teritoriu
 PANDEMIE: epidemie extinsă, care apare în regiuni mari, țări,
continente
 ENDEMIE: prezenta unei boli specifice intr-o populatie particulară
cu o frecventă constanta, dar mult mai ridicata decat frecventa din
populatiile invecinate

Algoritm de clasificare a studiilor epidemiologice
Grimes DA and Schulz KF

2002. An overview of
clinical research.
Lancet 359:57-61.

Clasificarea anchetelor epidemiologice -
OMS
După obiectivul urmărit:
DESCRIPTIVE
- populationale (anchete de prevalenta, corelationale/ecologice)
- Individuale (raport de caz, serii de cazuri, cross-sectional surveys)
ANALITICE
- observationale (de cohorta; caz-control)
- de interventie (clinical trials)
Dupa rolul investigatorului
 Anchete observationale
 Anchete de interventie/experimentale
După directia temporala

 Anchete transversale
 de prevalenţă
 ecologice
 Anchete longitudinale
 de cohortă (prospective, prospectiv istorice-ambispective,
cohorta retrospectiva)
 caz-control (retrospective)
INFERENŢA CAUZALĂ
Asociaţia observată:
Criterii de cauzalitate (Evans)
Poate fi datorată
selecţiei sau unei erori  Plauzibilitate - Caracter rational
de măsurare ?
NU  Forta asocierii - RR, RA
Poate fi datorată
 Consistenţă - locuri, momente diferite
confuziei ?
 Specificitatea - doar inbolile
NU monofactoriale
Poate fi rezultatul  Relaţia temporală - cauza precede efectul
întâmplării
 Relaţia doză – răspuns
Probabil NU
 Coerenta -asemanare cu concluziile altor
Poate fi cauzală ?
cercetatori
 Proba experimentala – adm FR si
urmarirea efectelor (deontologie?)
Se aplică recomandările
şi se trag concluzii logice Catedra de Sanatate Publica si Management, 15
Piramida dovezilor
Cauzalitate
Ipoteza Conference "Diaspora in Scientific Research 16

and University Education in Romania -
Diaspora and friends” 2016
Anchete descriptive
 studiază, descriu distribuţia în populaţie a factorilor de risc şi/
sau de protecţie şi a bolilor şi/sau a deceselor, în funcţie de o
serie de caracteristici de persoană, spaţiale (geografice) şi de timp
(temporale)
OBIECTIVE
 Descriu distribuţia factorilor de risc / a bolilor in populatia si perioada
de interes
 Descriu istoria naturală a bolilor
 Evaluează tendinţele din sănătate şi boală şi permit comparaţii între
ţări şi între subgrupuri din aceeaşi ţară
 Furnizează o bază pentru planificarea, predicţia şi evaluarea
serviciilor
 Identifică problemele care să fie studiate ulterior prin anchete
analitice şi ipotezele care să fie testate

Răspund la intrebarile:
 Tipurile de boala pot fi descrise prin una din cele trei
caracteristici:
 Personale: la cine apare boala? (tanar / batran,
femeie / barbat, sarac / bogat etc.)
 Spatiale: unde apare boala? ( rural / urban, national

/ international etc.)
 Temporale: cand apare boala? ( iarna / vara etc.)

Caracteristici personale
 Vârsta
 Sexul
 Caracteristici sociale personale
 Locul naşterii – emigranţii poartă timp de o generaţie
modelele de morbiditate din ţara lor.
 Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite credinţe.
 Categoria socială propriu-zisă: ocupaţia, nivelul de
instruire, starea civilă
 este o caracteristică importantă pentru că încorporează:
nivelul de cultură, anumite comportamente, venit, locuinţă,
confort, etc.
Caracteristici spatiale
 frontierele naturale
 delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice
favorabile dezvoltării unor boli sau, dimpotrivă protecţiei
(guşa endemică)
 izolează populaţiile, grupurile umane, cu obiceiurile şi
comportamentele lor caracteristice;
 definesc zone cu o structură economică relativ omogenă;
 circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de
vedere al accesibilităţii la asistenţa sanitară;
 nu se au în vedere limite administrative.
 frontierele administrative
 crează facilităţi de investigare şi raportare a datelor (de
exemplu: informaţiile disponibile despre morbiditatea şi
mortalitatea dintr-un judeţ).

Cancer prevalence, in %
<= 5
<= 4
<= 3
<= 2
Last European Region <= 1
available 1.55 No data
Min = 0
Caracteristici temporale
 Trendul
 reflectă schimbări ale modelelor distribuţiei bolilor (deceselor) în
evoluţia lor seculară
 arată dacă tendinţa frecvenţei unor boli este în creştere sau
descreştere sau, dacă apar prăbuşiri sau vârfuri în evoluţie care
prezintă interes pentru explicaţiile trendului
 este utilizat şi pentru a face predicţii în legătură cu evoluţia
viitoare a frecvenţei unor boli sau decese.
 Variaţiile ciclice (evoluţii sinusoidale) reprezintă creşteri sau
descreşteri în evoluţia frecvenţei unor boli sau decese.
 Identificarea lor prezintă importanţă în organizarea asistenţei
medicale şi planificarea resurselor.
 sunt întâlnite mai ales în cazul bolilor infecţioase, dar şi în cele
cronice.
 Evoluţii neaşteptate.

Estimated incidence of tuberculosis per 100000
200
150
Romania
100 EU
50
0 Catedra de Sanatate Publica si Management, 23

1990 1995 2000 2005 2010 2015
Cancer prevalence, in %
2
1.5
Romania
1 EU
0.5

1980 1990 2000 2010 2020
Female breast cancer incidence per 100000
200
150
Belgium
Denmark
100 Netherlands
Romania
Eur-B+C
50

1980 1990 2000 2010 2020
SDR, malignant neoplasm female
breast, all ages per 100000
50
40
Belgium
Denmark
30 Netherlands
Romania
Eur-B+C
20

1970 1980 1990 2000 2010 2020
Cervix uteri cancer incidence per 100000
40
30
Belgium
Denmark
20 Netherlands
Romania
Eur-B+C
10

1980 1990 2000 2010 2020
SDR, cancer of the cervix, all ages, per 100000
20
15
Belgium
Denmark
10 Netherlands
Romania
Eur-B+C

1970 1980 1990 2000 2010 2020
Cancer prevalence, in %, Last available
Denmark 2008
Czech Republic 2007
Finland 2008
Norway 2008
Austria 2007
Slovenia 2007
Bulgaria 2009
Iceland 2008
Italy 2009
Estonia 2003
Latvia 2009
EU members since 2004 or 2007 2007
Belarus 2009
Ukraine 2009
Lithuania 2005
Portugal 2006
Romania2007
Russian Federation 2006
European Region 2006
CIS 2009
Ireland 1995
France 2000
EU 1995
Eur-B+C 2008
Israel 2007
Republic of Moldova 2009
Sweden 1988
Croatia 2008
Greece 1991
United Kingdom 1989
Armenia 2009
Netherlands 1995
Kazakhstan 2009
Georgia 2009
Malta 1992
Slovakia 2006
Bosnia and Herzegovina 1991
CARK 2009
Kyrgyzstan 2008
Uzbekistan 2009
Azerbaijan 2009
Hungary 1987
Turkmenistan 2009
Tajikistan 2009 Catedra de Sanatate Publica si Management, 29
Turkey 2000 UMF "Carol Davila" Bucureşti
0 1 2 3 4 5
Anchete descriptive - tipuri
 Anchete epidemiologice descriptive
 Individuale
 raport de caz,
 serii de cazuri,
 populationale
 corelationale/ecologice
 anchete de prevalenta (cross-sectional)

Tipuri de studii descriptive in medicina clinica
Rapoarte de cazuri
 Cel mai comun studiu descriptiv
 descrierea detaliata a unei caracteristici clinice sau rezultat observat
pt 1- 5 pacienti,
 Scop: raportarea observatiilor neasteptate sau neobisnuite
Ex: retinopatie proliferativa la pacient fara diabet clinic
 Metodologie:
 Colectarea retrospectiva a datelor - de la consemnarea
evenimentului neasteptat/neobisnuit - ex efect secundar
medicamente
 Nu exista grup de control

Rapoarte de cazuri
Avantaje Dezavantaje
 Nu exista grup de  Nr foarte redus de
control subiecti – nu se pot
 Poate constitui prima realiza grafice, tabele,
etapa de rec a unei analize statistice
boli noi/FR/efect  Depind de capacitatea de
terapeutic observare, de experienta

si de interesul
 Usor de realizat - 1/3 cercetatorului
din articolele
medicale
Tipuri de studii descriptive in medicina clinica
Serii de cazuri
 raport obiectiv privind caracterstici clinice sau efecte consemnate la un
grup de indivizi cu acelaşi diagnostic
 5-15 cazuri
 Metodologie: colectare retrospectiva a datelor
 Avantaje:
 se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a genera ipoteze şi
a se descrie noi sindroame
 ex: hepatita, SIDA, b. Hodgkin
 Urmarirea efectelor trat specific (ex laser pt galucom) - la un an

de la interventie
 Limite:
 nu se poate testa pentru asociere statistică, deoarece nu există un grup
de comparaţie,
 Depind de capacitatea de observare, de experienta si de interesul
cercetatorului
Anchete de prevalenta (cross-
sectional)
Studii transversale care măsoară simultan rezultatul şi
expunerea, într-o populaţie bine definită
 de tip descriptiv
Avantaje:
 implică întrega populaţie, şi nu numai pe cei care caută îngrijire
medicală
 indicate pentru identificarea prevalentei bolilor frecvente (artroză,
HTA,alergii etc.)
 rezultatele- programe de sanatate
 permit formularea de ipoteze epidemiologice ce urmeaza sa fie testate
in studii analitice/experimentale
Limite:
 nu se poate determina dacă expunerea a precedat rezultatul
 determinandu-se prevalenţa şi nu incidenţa, rezultatele vor fi influenţate
de factorii de supravieţuire
Studii ecologice (de corelaţie)
 Folosesc date deja colectate, raportate prin sistemele
informationale de rutina si care reprezintă masurari ale unor
caracteristici din populaţia generala pentru a descrie tipul de relatie
cu unii factori de interes (vârsta, timpul, utilizarea serviciilor,
expuneri etc.)
 AVANTAJE:
- pot genera ipoteze pentru studii analitice
- pot ţinti populaţii la risc, anumite perioade de timp sau regiuni
geografice pentru studii viitoare
 LIMITE:
- datele fiind raportate pentru grupuri, nu pot fi asociate rezultatul şi
expunerea la indivizi
- nu se pot controla pentru factori de confuzie potenţiali
- datele sunt expuneri medii şi nu expuneri individuale - nu se poate
determina o relaţie doză-răspuns
Studiile de tendinţă (trend)
 Alcătuite din studii de prevalenţă repetate

în aceeaşi populaţie
 presupun că măsurarea prevalenţei se
efectuează de cel puţin trei ori (lunar,
anual, la 10 ani etc.)

ANCHETELE DESCRIPTIVE
Avantaje Dezavantaje
 Relativ ieftine şi rapide faţă de
anchetele analitice  Nu permit masurarea /
 Permit formularea unor ipoteze estimarea fortei
 Descriu: asociatiei
• cine se îmbolnăveşte epidemiologice!
• unde ratele sunt mai înalte
• caracteristici temporale ale bolii
• sezonalitate
• tendinţe seculare influenţate de
modificări în tehnicile diagnostic/
in distribuţia vârstelor într-o
populaţie

Piramida dovezilor
Conference "Diaspora in Scientific Research 38

and University Education in Romania -
Diaspora and friends” 2016
Axele care definesc investigaţia
epidemiologice
 Relatia E-R:
 transversala
 longitudinala
 de cohorta
 caz control
 Realizarea in timp: istorica, concomitenta,
mixta
 Selectia subiectilor: in functie de expunere; in
fct de rezultat; alte selectii
ANCHETE ANALITICE
 De tip observational
 investigheaza relatiile dintre EXP/REZ (FR/B)
 permit evaluarea asociatiei epidemiologice
 permit inferente de tip cauzal
 tipuri:
1) de cohorta
2) caz-control

Ancheta de cohorta - scop
 dovedesc existenţa sau inexistenţa unei asociaţii
epidemiologice
 duc la generalizări de tip cauzal
 verifică validitatea unei ipoteze epidemiologice
formulate în urma studiilor descriptive
Alte denumiri:
 studii de asteptare
 studii de urmarire (follow-up)
 studii etiologice
 studii de incidenta

Repere
 Obiectul investigatiei
 Populatia de studiu
 Variabilele de cercetat (EXP/REZ)
 expunerea - factor incriminat a fi responsabil de un anumit
rezultat (pasiva)
 Naturala/ cu variabila intrinseca (TA, G)
 comportamente
 rezultat - orice efect considerat ca s-ar datora unei expuneri;
 tb definit anterior inceperii anchetei
 simptome/caracteristici ale bolii -soft end point
 Hard end point-relaţionate rezultatului bolii

Etape in proiectarea anchetei
 Definirea populatiei de studiu
 Masurarea si analiza datelor
 Interpretarea rezultatelor

1. DEFINIREA POPULATIEI DE STUDIU
ANCHETELE DE COHORTĂ – criterii

de includere in studiu
 La începerea studiului, subiecţii

NU TREBUIE SĂ AIBĂ BOALA
 înaintea începerii studiului, trebuie excluşi cei
care NU POT FACE BOALA
- prin anamneză, ex.clinic, teste dg

Asamblarea unei cohorte
Modelul de ancheta difera în functie de

alegerea eşantionului:
 Eşantion din populaţia generală (dacă FR are

P mare -anchetă de cohortă tip I
 2 Eşantioane: grupuri speciale de expunere

(ex: fumători, mineri uraniu, muncitori cu
azbest, locuitori Cernobîl) + martori neexpusi -
anchetă de cohortă tip II - cand FR are
frecventa mica in populatie
Tipuri de anchete de cohortă
 Propriu-zis prospective, - efectul e vazut ca rezultat
al expunerii pecedente
 de cohorta retrospective - datele despre FR si B

sunt culese din trecut (doc medicale)
 de tip prospectiv istoric (ambispective) - E si R au

apărut in trecut, dar se urmareste in timp ap altor
rezultate datorate aceleiasi expuneri (x. razboiul din
Golf, Cernobal)
Ancheta de cohorta de tip I

Ancheta de cohorta de tip II

2. Masurarea şi analiza datelor
Măsurarea expunerii
Metode:
 directe prin:
 observare;
 examen clinic, paraclinic;
 interviu;
 indirecte prin:
 -culegerea de date individuale din diverse inscrisuri
(foaia de observatie, fisa de consultatie);
 -culegere de date din inscrisuri colective care se refera
la expunerea colectiva la un anumit factor de risc
 Informatii despre rezultat (boala sau deces)
Măsurarea efectului (bolii)
 Se efectuează identic la expuşi ca şi la neexpuşi (procedurile de

identificare a bolii trebuie să fie aceleaşi la expuşi şi neexpuşi)
 se definesc detailat efectele de interes (criteriile diagnostice)
Surse rezultate
 certificatele constatatoare de deces
 folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale
sau registre sopeciale (cancer, malformatii);
 examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea
rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care
apar in expunerea la factorul de risc si in comportamente,
reprezinta eca mai frecventa modalitate de a obtine informatii
despre expunere si rezultate.

Masurarea şi analiza datelor
Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:
 frecventa bolii sau deceselor;
 forta asocierii epidemiologice;
 impactul actiunii factorului de risc in populatie.
Datele rezutlate din ancheta se introduc intr-un tabel

de contingenta de tipul “2x2”:
Factor de Boala Total
risc
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
a = persoanele care fac boala din cei expuşi

b = persoanele care nu fac boala din cei expuşi
c = persoanele care fac boala din cei neexpuşi
d = persoanele care nu fac boala din cei neexpuşi
a+b = totalul expuşilor
c+d = totalul neexpuşilor
a+c = totalul bolnavilor
b+d = totalul nonbolnavilor
Masurarea asociaţiei
a
R1 
ab - riscul bolii (decesului) la expuşi
c - riscul bolii (decesului) la cei neexpuşi
R0 
cd
-RISCUL RELATIV
R1
RR  - arată de câte ori este mai mare riscul bolii
R0 (decesului) la expuşi faţă de neexpuşi;
-Masoara forta asocierii epidemiologice

Masurarea asociaţiei
Riscul atribuibil
•arată cu cât este mai mare riscul la cei
RA  R1  R0 expuşi faţă de neexpuşi
•măsoară excesul riscului la expuşi adică
partea din risc care se datorează factorului
de risc
Fracţiunea riscului atribuită la expuşi

R1  R0 •arată cât la sută din riscul expuşilor
RA%  x100 se datorează factorului de risc
R1
se calculează în anchetele de tip 1

Semnificaţia riscului
RR RA Concluzia
RR>1 RA>0 Factor de risc
RR=1 RA=0 Factor indiferent
RR<1 RA<0 Factor de protecţie
 Pentru ca asociaţia epidemiologică dintre factorul de risc şi boală să

fie dovedită riscul relativ trebuie să fie mai mare decât 1 şi
semnificativ statistic
 se aplică un test de semnificaţie statistică în functie de natura
variabilelor 2-calitative, coef de corelatie-cantitative, analiza de
varianta var cant-var cal, sau se determină intervalul de încredere al
riscului).
Interpretarea riscului relativ
 RR: arată de câte ori este mai mare riscul bolii

(decesului) la expuşi faţă de neexpuşi
Riscul relativ = 1,36
Riscul de a face boală coronariană este de 1,36 ori mai

mare la fumători faţă de nefumători

Impactul acţiunii factorului de risc în
populaţie- se masoara prin
RISCUL ATRIBUIBIL ÎN POPULATIE
R p  R0
RAP  Rp – incidenţa bolii în populaţie (sau Rp
Rp mortalitatea prin boala respectivă în populaţie)
RR = riscul relativ
Pe = prevalenţa factorului de risc
Pe ( RR  1) în populaţie
RAP 
Pe ( RR  1)  1
Interes pentru organizatorul de sanatate în elaborarea
strategiilor de interventie pentru prevenirea şi controlul bolilor
în populatie!!!

Ancheta de cohortă
Avantaje
 calitate mare - in momentul proiectării rezultatele nu
sunt cunoscute, apar după act FR;
 permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil;
 se pot măsura toate efectele generate de un FR;
Limite:
 logistice
 administrative
 perioada lunga de urmărire
 nu se pot repeta pe aceleaşi loturi

Studiul Framingham
 Din 1948, eşantioane din rezidenţii localităţii Framingham,
Massachusetts au fost investigate cu privire la asocierea
dintre presupuşi factori de risc şi apariţia bolii cardiace sau a
altei boli
Ipoteze:
 persoanele cu HTA fac boală coronariană cu o frecvenţă mai
mare decât cele cu TA nomală
 hipercolesterolemia este asociată cu o incidenţă crescută a
bolii coronariene
 fumatul şi alcoolul sunt asociate cu o incidenţă crescută a bolii
coronariene
 activitatea fizică crescută este asociată cu o scădere a
incidenţei bolii coronariene
 o greutate crescută predispune la boală coronariană

Studiul Framingham
 Populaţia studiului: 5127 bărbaţi şi femei între 30 şi 62 ani,

fără boală cardiovasculară la includerea în studiu (1948-
1952)
 Cohorta era examinată la fiecare 2 ani şi se supraveghereau

zilnic internările de la spitalul Framingham
Expunerile studiate:
 fumatul
 consumul de alcool
 obezitatea
 hipertensiunea arterială
 nivelele crescute ale colesterolului seric
 nivelele scăute de activitate fizică, etc.

Anchetele caz-control
Anchetele de cohortă:
EXPUNERE EFECT
Anchetele caz-control:
EXPUNERE EFECT

ANCHETELE CAZ-CONTROL
 Anchete de tip analitic

 anchete observaţionale
 unitatea de observaţie: individul (nu
grupul, populaţia)
 alte denumiri: studii caz-martor,
retrospective, anamnestice

ANCHETELE CAZ-CONTROL
Scopul:
 dovedesc existenţa sau inexistenţa unei
asociaţii epidemiologice
 duc la inferenţe (generalizări) de tip cauzal
 verifică validitatea unei ipoteze

epidemiologice formulate în urma unor
tipuri de studii descriptive

 Sunt cele mai frecvente studii epidemiologice

analitice
 sunt singura modalitate practică de a identifica
factorii de risc pentru bolile rare (prevalenta în
pop<10%)
 se potrivesc cel mai bine bolilor care necesită
îngrijiri medicale (ex. cancer, fractură de şold etc.)
 Permit studiul asocierii dintre mai multi factori de risc
si boală-B cronice

Selectionarea loturilor
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:
 lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune)
care reprezinta lotul test;
 lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta
lotul martor.
In ambele loturi se cauta anamnestic factorul
de risc.

Modelul anchetei caz-control

Selectionarea loturilor
Etape:
 formularea unor criterii de diagnostic - eliminate ambiguitatile legate de forma, de stadiul
bolii
 delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile)
 cazurile selectionate pentru studiu trebuie sa provina din eligibili: numai acele cazuri din
perioada de timp stabilita si cu diagnosticul stabilit dupa criteriile formulate de investigator
 baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine numarul cazurilor
necesare
 Nr de cazuri depinde de: prevalenta expunerii în gr de control, marimea RR estimat, eroarea
de speta I şi II
Lotul test poate fi constituit din:

 bolnavi spitalizati;
 populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista
factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;
 categorii special selectionate (anumite boli profesionale).
Este de dorit
 sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de
distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai
mica, urmare a modificarii comportamentului unor bolnavi)
 in cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri
vechi de boala.
 Selectia cazurilor sa se faca din populatia tinta- formele bolii intilnite in populatia generala fiind
diferite de cele care ajung in spital
Selectarea martorilor
Partea critica a studiilor CC:

 Martorii tb sa fie similari lotului de cazuri cu exceptia
bolii
 Martorii trebuie să provină din aceeaşi populaţie la
risc pentru boală dar alcatuit din persoane bolnave
cu boli care se asociaza altor factori de risc (grup
heterogen)
 Martorii trebuie să fie reprezentativi pentru populaţia
ţintă
 Efectivul grupului martor mai mare pentru a creşte
puterea statistică atunci când cazurile sunt greu de
obţinut (3:1)
Surse de cazuri şi martori
CAZURI MARTORI
 toate cazurile dg. în  eşantion din populaţia
comunitate generală
 toate cazurile dg. Într-un  non-cazuri dintr-un
eşantion din populaţie eşantion din populaţie
 toate cazurile dg. în  eşantion de pacienţi din
toate spitalele toate spitalele, care nu
 toate cazurile dg. într-un au boala
singur spital  eşantion de pacienţi din
acelaşi spital, care nu au
boala

Culegerea informatiilor
2 conditii:
 folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;
 acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare.
Informatiile pot fi culese:

 din foile de observatie;
 prin examinarea directa sau interviu.
Distorsiuni (deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii) generate:

 bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc);
 investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care
au boala).
 evitabile daca persoana care culege informatiile nu cunoaste:
 ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata;
 loturile luate in studiu.

Masurarea asociatiei
Factori de Boala Total
risc
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Loturile cu care se pleacă sunt a+c şi b+d şi se caută “a” şi “b”, respectiv
frecvenţa expunerii la bolnavi şi respectiv martori
a
f1  - frecvenţa factorului de risc în lotul cazurilor
ac
f0 
b - frecvenţa factorului de risc în lotul
bd control
Masurarea forţei asociaţiei
 În ancheta cazuri-control, riscul
relativ nu se poate calcula Peveniment Pev.
direct pentru că nu se poate Oeveniment  
măsura riscul bolii la expuşi şi la Pnoneveniment 1  Pev.
neexpuşi.
 Pentru măsurarea forţei cota bolii la expuşi
asociaţiei epidemiologice în OR 
anchetele de tip caz-control se cota bolii la ne-expuşi
foloseşte odds ratio (raportul
cotelor, OR).
ad
OR 
bc

Interpretarea valorii raportului cotelor
 Cota bolii la expuşi e de OR mai mare decât la ne-
expuşi
 În cazul bolilor rare în populaţie (exemplu: bolile

cronice ce au prevalenţa mai mică de 10%) OR
aproximează RR
 Numai în acest caz se poate afirma că riscul bolii e de

OR mai mare sau mai mic la expuşi decât la ne-
expuşi.

Masurarea asociatiei
 În cazul bolilor rare RR=OR şi se pot calcula:
 Riscul atribuibil OR  1
RA% 
OR
Po (OR  1)
 Impactul actiunii RAP 
factorului de risc în pop Po (OR  1)  1
Po : prevalenţa expunerii în lotul martor
P : prevalenţa expunerii în populaţia
generală.

OR<1 OR=1 OR>1
Raportul Cota expunerii Cotele Cota expunerii
cotelor la cazuri mai expunerilor la cazuri mai
cazuri/martori mică decât egale la cazuri mare decât
cota expunerii şi martori cota expunerii
la martori la martori
Expunerea ca Expunerea Expunerea Expunerea

factor de risc reduce riscul respectivă nu creşte riscul
de boală este un factor de boală
(factor de risc (factor de risc)
protector)
Pentru dovedirea asocierii epidemiologice este necesară efectuarea unui test de

semnificaţie statistică-anliza pe perechi, anal stratificata (fct. de confuzie)
regresie logistica (ef fiecarui FR în ef global)
Interpretarea Odds Ratio
 Cei cu boală coronariană au o

probabilitate de 1,62 de ori mai mare de a
fi fumători decât cei fără boală coronariană
sau
 Cei cu boală coronariană au o
probabilitate cu 62% mai mare de a fi
fumători decât cei fără boală coronariană.

Factorii de confuzie
 Pot sa apara in studii epidemiologice care vizeaza
asociatia dintre o expunere si un rezultat, atunci cand o
alta expunere se asociaza direct atat cu boala, cat si cu
expunerea luata in considerare initial
 Confuzia apare atunci cand efectele celor doua expuneri
nu sunt separate si se ajunge la concluzia incorecta ca
efectul este datorat factorului asociat si nu expunerii
reale
 Creeaza aparenta unei asociatii cauza efect care, in
realitate nu exista
 Eg: varsta, categoria sociala

Ancheta caz-control
 Avantaje:
 durata mică a studiului;
 număr mic de subiecţi necesari pentru studiu;
 cost scăzut;
 aplicabile la boli rare;
 facilitatea efectuării studiului;
 permit analiza concomitentă a mai multor
factori sau a mai multor nivele de expunere;
 permit repetarea studiului.

 Dezavantaje:
 Non răspunsul ţine de dorinţa persoanelor de a
colabora sau nu, cunoaşterea problemei cercetate şi
de memorie;
 documentele medicale consultate pot fi incomplete;
 dificultatea de a constitui un grup martor acceptabil;
 nu permit măsurarea directă, ci doar estimarea prin
metode epidemiometrice a riscului bolii sau riscului
relativ (odss-ratio) şi numai în anumite condiţii;
 erorile sistematice (“bias”) şi nesistematice (aleatorii)
pot apare mai frecvent decât în anchetele de cohortă.

Pentru ce tip de ancheta optam într-o
situaţie concretă?
 3 criterii principale:
1. frecvenţa bolii în populaţie
2. frecvenţa probabilă a expunerii la risc
3. avantajele şi dezavantajele diverselor tipuri de
anchete epidemiologie analitice

Anchetele intervenţionale
 Definitie - Studii de cohorta (FR - B) in care cercetatorul
manipuleaza factorul studiat si observa efectul asupra
criteriului de rationament
 Sunt singurele anchete in masura sa dovedeasca relatia cauzala

sau eficacitatea unor tratamente, interventii, decizii diagnostice si
organizatorice
 Probează practic, o ipoteză elaborată în cadrul anchetelor

descriptive şi verificată analitic
 Dovada experimentala- Ultimul dintre criteriile de plauzibilitate

Evans
 Considerente etice

Unitatea de analiză
 Indivizi,
 familii,
 grupuri,
 organizatii,
 comunitati

Domenii de aplicare
 Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi
 experimentarea medicamentelor noi
 evaluarea unor noi conduite terapeutice
 evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de

sanatate
 evaluarea unor programe de educatie
 evaluarea unor modalitati noi de depistare a unor

factori de risc sau maladii
Etapele unei anchete experimentale
I. Alegerea loturilor
II. Administrarea interventiei
III. Consemnarea rezultatelor
IV. Prelucrarea datelor si testarea statistica a

deosebirilor constatate
V. Inferenta epidemiologica
DESIGN-ul unui studiu experimental
ESANTION
neparticipare
RANDOMIZARE a GRUPURILOR (2….n)
GRUP
INTERVENTIE GRUP
CONTROL
PIERDERE DIN
URMARIRE
MASURARE MASURARE
REZULTAT
REZULTAT

POPULAŢIA STUDIATĂ
EŞANTIONARE
PARTICIPANŢI
simplu Consimţământ
RANDOMIZARE
GRUP TERAPEUTIC COMPARARE GRUP MARTOR

PIERDERE DIN VEDERE
MIGRARE
dublu MĂSURARE
EFECT EFECT
ORBIRE
triplu ANALIZA
RR, ARR, RRR, NNT –p, CI
Inferenta statistica
I. Alegerea loturilor
A. criterii de includere:
 clinice si demografice (GV, sex) care definesc
populatia potentiala la care pot fi generalizate
rezultatele
 geografice si temporale - definesc populatia
accesibila (disponibila pt studiu)
B. criterii de excludere
 Caracteristici care risca sa altereze calitatea datelor
sau interpretarea rezultatelor (alcoolici, alta
afectiune)
 aspecte etice (nu doresc sa participe la studiu)

I. Alegerea loturilor (2)
Esantionarea
 Probabilistica - fiecare individ are o anumita probabilitate de
selectie specificata (tragere la sorti simpla, stratificata, a
grupelor, pasul mecanic)
 Neprobabilistica (calitativa)- nu specifica o probabilitate de
selectie; practica dar mai putin riguroasa
Pregatirea loturilor
 Evaluarea subiectilor (inregistrare, masurarea diferitilor parametri
importanti pt studiu)
 consimtamantul informat = drept al pacientului
 dreptul de a se retrage in orice etapa
Repartizarea subiectilor in loturi - randomizarea (sanse egale de
a fi în unul din loturi)
 repartizarea = ireversibila
 alocarea randomizata ≠ esantionarea randomizata

II. Administrarea interventiei
 Mod deschis – erori
 orb (simplu orb)
 dublu orb
 triplu orb

III. Consemnarea rezultatelor
 Stabilirea cat mai exacta a rezultatului
interesant pt studiu (criteriul de rationament)
 Ex fibrinolitice-IMA-
 Important: monitorizarea compliantei

subiectilor (masurare prin chestionare,
analiza metaboliti urinari)

IV. Prelucrarea datelor
Tabel de contingenta 2x2
 R1 = riscul aparitiei evenimentului la lotul test
 R0 = riscul aparitiei evenimentului la lotul

martor
 Forta asociatiei –RR, RA (partea atribuibila
interventiei)

c. Analiza riscurilor
Interventie Rezultat Total
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
a = persoanele din lotul de interventie care ating rezultatul
b = persoanele din lotul de interventie care nu ating rezultatul
c = persoanele din lotul de control care ating rezultatul
d = persoanele lotul de control care nu ating rezultatul
a+b = totalul subiectilor care au primit interventia (lotul test)
c+d = totalul subiectilor care au primit alternativa la interventie (lot control)
a+c = totalul subiectilor care au atins rezultatul
b+d = totalul subiectilor care nu au atins rezultatul
Masurarea asociaţiei INT EFECT Total
+ -
a
R1  - riscul efectului
ab in lotul test +
a b a+b
- c d c+d
c
R0  -riscul Total a+c b+d a+b+c+d
cd efectului in
lotul control
R1
RR  -RISCUL RELATIV
R0 - arată de câte ori este mai mare riscul
efectului la lotul de interventie, fata de lotul
de control
-Masoara forta asocierii epidemiologice
Masurarea asociatiei (2)
 AR (Risc atribuibil)= R1 – R0 (cu cat este mai mare
probabilitatea de aparitie a efectului in lotul de interventie
fata de lotul de control)
 Daca R1-R0<0, AR = ARR
 ARR (reducerea absoluta a riscului/absolute risk

reduction)
 NNN (number needed to treat) = 1/ (R1-R0) (cati
subiecti este necesar sa fie tratati pt o obtine un
rezultat pozitiv)
 NNH (number needed to harm) = 1/(R1-R0), daca
R1>R0
 RRR (relative risk reduction) = (R1-R0)/R0
Interpretarea semnificaţiei riscului
RR RA Concluzia
RR>1 RA>0 Factor de risc
RR=1 RA=0 Factor indiferent
RR<1 RA<0 Factor de protecţie
 Pentru ca asociaţia epidemiologică dintre factorul de risc şi boală să

fie dovedită riscul relativ trebuie să fie mai mare decât 1 şi
semnificativ statistic
 se aplică un test de semnificaţie statistică în functie de natura

variabilelor 2-calitative, coef de corelatie-cantitative, anl de varianta
var cant-var cal, sau se determină intervalul de încredere al riscului).

Tipuri anchete experimentale si de
interventie
 Studii clinice (clinical trials)

 studii in teren
 studii comunitare

Studii clinice
 Experimentale
 esenţiale pentru dezvoltarea de noi tratamente
 proiectate in vederea evaluarii unui tratament pe
om, prin compararea rezultatelor obtinute pe un
grup test, care primeste tratamentul respectiv cu
rezultatele dintr-un grup martor, comparabil, care
primeste placebo
 Ambele grupuri sunt incluse in studiu, tratate si
urmarite de-a lungul aceleiasi perioade de timp

Studii clinice
 Grupurile pot fi stabilite prin randomizare sau
altă metodă de alocare.
 Rezultatul măsurat poate fi decesul, un
eveniment clinic nefatal sau un test de
laborator.
 Perioada de observare poate fi scurtă sau
lungă, în funcţie de rezultatul măsurat

Fazele studiului clinic pe om
 Studiile de faza I se efectuează pe un număr mic de
subiecţi şi au drept scop precizarea siguranţei şi
toleranţei (sunt serii de cazuri clinice-descriptive)
 Studiile de faza II precizează eficacitatea optimală a
tratamentului (experimentale)
 Studiile de fază III stabilesc eficacitatea tratamentului,
cel mai frecvent prin teste terapeutice comparative,
ideal randomizate (clinical trials; experimentale)
 Studiile de faza IV, după comercializarea produsului,
au drept scop precizarea eventualelor indicaţii noi şi a
efectelor nedorite, nedecelate în decursul etapelor
precedente (descriptive; analitice-cohorte)
Studii clinice in teren
(trials in the field)
 Scop: prevenirea aparitiei bolii
 Evaluare logistica si financiara
 Implica persoane care nu prezinta semne de boala, dar despre
care se presupune ca sunt expuse FR
 Colectarea datelor – in teren, de la pers din populatia generala
Exemple de studii „în teren”:

 testarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomielitei (pe copii)
 prevenirea bolii coronariene la bărbaţii de vârstă mijlocie cu risc
crescut
 testarea unor metode de protecţie împotriva efectului pesticidelor
 evaluarea impactului eliminării vopselelor pe bază de plumb din
mediul domestic asupra saturnismului la copii

Studii comunitare
 Grupurile la care se refera interventia- comunitati
 Ideale pt bolile care au la origine factori sociali
 Limite: nr mic de comunitati, nu se pot randomiza; sunt necesare
alte metode pt a dovedi ca diferentele nu sunt date de
particularitatile comunitatilor
 Riscul subestimarii efectului
Exemple
 studiul cariilor dentare în doua comunitati comunitatatea A a primit
florură de sodiu, administrată în apa de băut / comunitatea din B -
Kingston a primit apă fără florură-a arătat reduceri clinice importante
şi semnificative statistic ale apariţiei dinţilor cariaţi, frecvenţei lipsei
dinţilor sau a dinţilor plombaţi.

Anchetele interventionale -
avantaje
 Principalul mod de a dovedi asociatia

epidemiologica
 Sunt de tip longitudinal
 Acuratete - relativa

Anchetele interventionale -
dezavantaje
 greu de generalizat rezultatele
 obiectivele – fezabile pe grupuri mici, atipice – concl
nu pot fi generalizate
 disponibilitatea de participare la studiu
 considerente etice
 afectarea rezultatelor de asteptarile cercetatorului
 complexe, costisitoare

Concluzii
 Probleme de fezabilitate, cost, etica
 Mai dificil de proiectat si de condus
comparativ cu alte studii
 AI pe subiecti suficient de numerosi,
proiectate si conduse dupa criterii stiintifice,
pot furniza dovada cea mai puternica si mai
directa a existentei rel Cauza-Efect


C 6-7 Epidemio

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

C 6-7 Epidemio

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Epidemiologia bolii şi a sănătaţii.

Tipuri de anchete epidemiologice

Curs studenti - Medicină – an V

Catedra de Sanatate Publica si Management, 1

Hipocrate – a aratat ca anumite boli sunt legate de

 Last, 1983 - stiinta care studiaza distributia si

Catedra de Sanatate Publica si Management, 3

Catedra de Sanatate Publica si Management, 4

Catedra de Sanatate Publica si Management, 5

Catedra de Sanatate Publica si Management, 6

 Sistemul informational curent

Catedra de Sanatate Publica si Management, 7

Catedra de Sanatate Publica si Management, 8

Catedra de Sanatate Publica si Management, 9

 EPIDEMIE: Apariţia unui număr de evenimente cu o frecvenţă

Catedra de Sanatate Publica si Management, 10

Grimes DA and Schulz KF

Catedra de Sanatate Publica si Management, 13

După directia temporala

Ipoteza Conference "Diaspora in Scientific Research 16

Catedra de Sanatate Publica si Management, 17

 Spatiale: unde apare boala? ( rural / urban, national

 Temporale: cand apare boala? ( iarna / vara etc.)

Catedra de Sanatate Publica si Management, 18

Catedra de Sanatate Publica si Management, 20

Catedra de Sanatate Publica si Management, 22

0 Catedra de Sanatate Publica si Management, 23

0 Catedra de Sanatate Publica si Management, 24

0 Catedra de Sanatate Publica si Management, 25

10 Catedra de Sanatate Publica si Management, 26

0 Catedra de Sanatate Publica si Management, 27

0 Catedra de Sanatate Publica si Management, 28

Catedra de Sanatate Publica si Management, 30

Catedra de Sanatate Publica si Management, 31

terapeutic observare, de experienta

 Urmarirea efectelor trat specific (ex laser pt galucom) - la un an

 Alcătuite din studii de prevalenţă repetate

Catedra de Sanatate Publica si Management, 36

Catedra de Sanatate Publica si Management, 37

Conference "Diaspora in Scientific Research 38

Catedra de Sanatate Publica si Management, 40

Catedra de Sanatate Publica si Management, 41

Catedra de Sanatate Publica si Management, 42

Catedra de Sanatate Publica si Management, 43

ANCHETELE DE COHORTĂ – criterii

 La începerea studiului, subiecţii

Catedra de Sanatate Publica si Management, 44

Modelul de ancheta difera în functie de

 Eşantion din populaţia generală (dacă FR are

 2 Eşantioane: grupuri speciale de expunere

 de cohorta retrospective - datele despre FR si B

 de tip prospectiv istoric (ambispective) - E si R au

Catedra de Sanatate Publica si Management, 48

Catedra de Sanatate Publica si Management, 49

 Se efectuează identic la expuşi ca şi la neexpuşi (procedurile de

 se definesc detailat efectele de interes (criteriile diagnostice)

Catedra de Sanatate Publica si Management, 51

 frecventa bolii sau deceselor;

 forta asocierii epidemiologice;

 impactul actiunii factorului de risc in populatie.

Datele rezutlate din ancheta se introduc intr-un tabel

Total a+c b+d a+b+c+d

a = persoanele care fac boala din cei expuşi