Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
IMPLANTOLOGIE Curs
IMPLANTOLOGIE Curs
ISTORIC, EVOLUTIE
Forţa, eficienţa masticatore scade cu 75% odată cu apariţia edentaţiilor. Această patologie se
asociază cu resorbţii osoase importante, tulburări digestive, probleme psiho-sociale, aşa zişii “oral-
invalids”.
Importanţa cunoaşterii istoricului implantologiei în vederea înţelegerii evoluţiei acesteia,
respectiv, al stadiului actual.
era precolumbiană – înlocuirea unor IL inf. cu dinţi de piatră prelucrată.
egiptenii antici – mumii cu implante de fildeş, aur fixate cu ligaturi de sîrmă de aur pe dinţii vecini.
2500 îHr.
fenicienii,500 îHr, - aceleaşi ligaturi de sîrmă, 300 dHr, - dinţi de fildeş fixaţi cu aur.
evul mediu – transplante dentare de la un om la altul. JOHN HUNTER încearcă să demonstreze
posibilitatea transplantări dinţilor de la un individ la altul cu ajutorul unui experiment –implantare
a unui mugure dentar în creastă de cocoş , demonstrînd creşterea rădăcinii dentare şi penetrarea
pulpei de vasele sangvine ale crestei .
MAGGIOLO, 1908, - descrie fabricarea şi inserarea unor rădăcini de aur în alveolă, după extracţie,
pe care se aplică ulterior o coroană cu pivot.
cauciuc, aur, porţelan, fildeş, avînd forma rădăcinilor dentare sînt experimentate ca implante .
STROCK – implantul şurub de vitalium.
DAHL - implantul subperiostal cu bonturile fixate cu şuruburi. Cu timpul se modifică aspectul
infrastructurii, extinderea acesteia în zonele anatomice, localizarea bonturilor.
GREENFILD – implantul cilindric din iridiu-platină.
MULLER – implantul subperiostal total.
BRANEMARK, anii ’60, Şcoala suedeză, -implantul şurub de titan, osteointegrarea.
SCIALOM, anii ’60, - implantul ac tripodic pentru microproteze, sau stîlpi de punte.
ORLAY, anii ’60, -implante endodontice din virilium,pt îmbunătăţirea raportului coroană-rădăcină.
LINKOW, anii ’60, - variantă a implantului şurub, Ventplant. Ulterior, introduce implantul lamă
,creat iniţial pentru creste foarte înguste ‘lamă de cuţit’ ,apoi adaptat pentru orice tip de creastă.
SANDHAUS, anii ’60 –implantele şurub din oxid de aluminiu şi zirconiu.
ROBERTS şi ROBERTS, sfîrşitul anilor ’60,-implantul lamă mandibula t molarul 3.
anii ‘60-’70, implante belciuge “capsă” ,t mandibulă atrofică, introduse pe cale exobucală
submandibulară.
ROBERTS şi ROBERTS, începutul anilor ’70 – implantul cadru t mandibulă.
anii ’70,- t prima oară implante de vitroceramică sînt experimentate la cîini. Bazate pe succesul
acestor studii şi a biocompatibilitătii începe utilizarea acestor implante la oameni.
KIRSCH, sfîrşitul anilor ’70 –implantul IMZ cu două particularităţi: înveliş din plasmă de titan
care creşte suprafaţa de contact, şi, un element intramobil care reproduce mobilitatea dintelui
natural.
TATUM, anii ’80 –implante din aliaje de titan, de mai multe tipuri: implante în formă de rădăcină
cu aripioare laterale de stabilizare ,implante lamă t maxilar cu grefare osoasă, implante lamă cu
stabilizare tridimensională.
NIZNICK, începutul anilor ’80 – implantul Core-Vent, produs de aceeaşi firmă. Implantul este un
cilindru gol care permite pătrunderea osului în acesta. Urmează alte tipuri –şurub ,cilindrice,
microimplante, acoperite sau nu cu hidroxiapatită, t o adaptare cît mai bună la condiţiile anatomice
specifice.
CALCITEK CORPORATION, începutul anilor ’80, introduce calcitita care este hidroxiapatită
sintetică policristalină, respectiv implantele cilindrice din aliaje de titan acoperite cu
hidroxiapatită
IMPLA-MED, comercializează implante cilindrice acoperite cu plasmă de titan şi hidroxiapatită,
şi implante şurub cu cap hexagonal.
DENAR, - implantele Steri-Oss, cilindrice, şurub acoperite cu hidroxiapatită.
IMPLANTOLOGIE CURS 2
STRAUMAN COMPANY, 1985, - implantele ITI, cilindrice, şurub, acoperite cu plasmă, care se
introduc într-o singură şedinţă.
IMPLANTOLOGIE – CURS 2
De-a lungul anilor s-au experimentat numeroase materiale – piatră, fildeş, aurul, oteluri,
titaniu, tantal, materiale ceramice [1960 – ceramica aluminoasă, DUBRUILLE ]
Există numeroase clasificări ale bio-materialelor. Una dintre acestea este următoarea:
1. biotolerate – oţelul inoxidabil, separare prin ţesut conjunctiv avascular
2. bioinerte – titanul, separare prin ţesut conjunctiv vascularizat
3. bioactive – hidroxiapatita, legătură chimică şi biologică cu osul datorită prezenţei
radicalilor liberi de calciu şi fosfat din suprafaţă.
TITANUL
Întruneşte calităţile cele mai bune în comparaţie cu celelalte metale, fiind un material aproape
ideal în implantologia endoosoasă stomatologică.
A fost descoperit în 1791 de WILLIAM GREGOR, izolat în 1939 de W.J.KROLL, cu puritate
de 99,55%.Azi este obţinut prin disociere în vid la 1400 °C, puritate 99,85-99,95%.
O caracteristică foarte importantă a Ti, şi care îi determină în mare măsură proprietăţile, este
aceea că la suprafaţă Ti se acoperă spontan cu o peliculă de oxizi de titan, care se regenerează
continuu. Aceşti oxizi stabili de la suprafaţă –monoxid, dioxid, trioxid – îi conferă o rezistenţă foarte
mare la coroziune ( de 400 ori mai mare ca a oţelului inoxidabil ). Rezistenţa la coroziune poate fi
crescută prin aliere cu molibden, zirconiu, reniu, niobioum, crom, mangan.
Aliaje biomedicale de titan sînt – Ti-Al-V, Ti-Al-Mo, Ti-Al-Cr, Ti-Al-Cr-Co.
Materialele utilizate în implantologie sînt evaluate din două puncte de vedere: fizico-
mecanice, şi biologic.
din punct de vedere fizico-mecanice:
1. punct de topire – 1600 °C sterilizare ultra rapidă la 300°C.
2. rezistenţă, rigiditate implantele, frezele de titan sînt fabricate dintr-o singură bară
prin prelucrare mecanică, ceea ce îi conferă rezistenţă maximă. Implantele, frezele
nu se deformează la aplicarea forţelor de montare, frezare, sau biomecanica
masticaţiei, chiar implante subţiri suportă sarcini mari. Rezistenţa Ti este
comparabilă cu a oţelului inoxidabil. Duritatea este mult mai mare ca a osului
cortical şi a dentinei. Este maleabil, ceea ce-l face rezistent la solicitările de şoc.
3. efect catodic Ti acţionează ca un catod, atrăgînd ionii de calciu în jurul lui,
favorizînd apariţia nucleilor de hidroxiapatită.
4. ph neutru –7- al oxidului de Ti.
5. conductibilitate termică - scăzută.
6. rezistenţă electrică – crescută.
7. greutate, densitate – mică Ti se situează între metalele grele şi uşoare, mai
aproape de cele uşoare, astfel greutatea exercitată de implant asupra celulelor din jur
este redusă.
din punct de vedere biologic – al reacţiei ţesuturilor la Ti:
1. rezistenţa la coroziune Ti este un material reactiv – în apă, aer, sau orice alt electrolit
se acoperă spontan cu un strat de oxid de titan. Acest oxid este unul dintre cele mai
rezistente minerale cunoscute formînd o peliculă densă, compactă, stabilă, insolubilă, şi
care protejînd Ti de atacul chimic, inclusiv de cel agresiv produs de lichidele
organismului. Oxidul îi conferă rezistenţă la coroziune.
2. amagnetismul Ti nu are efect magnetic, nu produce cîmp magnetic care să perturbe
activitatea celulelor din jur.
3. activitate regeneratoare, terapeutică calităţi cicatrizante ale oxidului de Ti, fiind utilizat
în tratamente dermatologice.
2
IMPLANTOLOGIE CURS 3
CERAMO – HIDROXIAPATITA
Substanţa de la care se pleacă este pentacalciu-hidroxi-trifosfat, Ca5(OH)(PO4)3; printr-un procedeu de
sintetizare special se ajunge la ceramo-hidroxiapatita
proprietăţi fizico-mecanice
1. rezistenţă mecanică este foarte mare, fiind dată de structura ceramică. Ceramica
densă are rezistenţă mai mare decît cea poroasă.
2. ph neutru – 7.
3. sarcina electrică neutră
4. chimic structură corespunzătoare hidroxiapatitei mineralului osos natural.
proprietăţi biologice
1. inactivitate antigenică
2. inactivitate cancerologică
3. osteointegrare Proprietatea dominantă a ceramo-hidroxiapatitei este iniţierea şi
promovarea neoformaţiei osoase în zona de graniţă cu osul, proprietate numită
osteotropie. Această bioreactivitate rezultă din eliberarea de ioni fiziologici de Ca2*
şi fosfat, HPO4”, care sunt preluaţi în metabolismul mineral natural, ajungînd în
3
IMPLANTOLOGIE CURS 4
Tipuri de ceramo-hidroxiapatită
ceramo-hidroxiapatită poroasă cu volum poros de 50%.Macroporii sunt reprezentaţi de un
sistem de cavităţi aflate în legătură deschisă unele cu altele, avînd o structură foarte asemănătoare
cu a ţesutului osos spongios natural. Această ceramică este folosită în special pentru reconstrucţii
osoase în implantologie şi în chirurgia parodonţiului marginal în parodontopatii.
ceramo-hidroxiapatită densă folosită în stomatologia implantologică. Are ca proprietăţi:
- rezistenţă mecanică mai mare ca cea poroasă.
- rezistenţă mare faţă de procesele de descompunere, adică o stabilitate îndelungată.
- stimularea osteotropiei este mai redusă ca a celei poroase, totuşi osteointegrarea este
foarte bună.
S-a propus folosirea implantelor de ceramo-hidroxiapatită cu miez dens, suprafaţă cu pori
macrogranulari, iar elementele de legătură dintre pori tot din ceramo-hidroxiapatită densă.
Deoarece hidroxiapatita se leagă chimic de os, asigurînd osteointegrarea, s-a recomandat plasmarea cu
hidroxiapatită a implantelor metalice osul se adaptează foarte bine la Ti, dar se leagă bio-chimic cu
hidroxiapatita. Fixarea implantelor metalice în os se realizează prin cîteva tipuri de retenţie mecanică
pură, prin forma pe care o are implantul: şurub, ştift, spirală, orificiile lamelor. Osul ca un ţesut viu
răspunde diferitelor dispozitive de fixare mecanică prin modificări ale structurii sale, modificări care
pot fi de tipul resorbţiilor osoase, ducînd la mobilizare implantului, respectiv la eliminarea acestuia.
Pentru a evita mobilizare şi eliminarea implantului se recomandă evitarea fixării mecanice a
implantelor, preferîndu-se acoperirea implantelor de Ti cu hidroxiapatită. Apare astfel implantul cu
miez de Ti şi suprafaţă de hidroxiapatită, dar care trebuie să îndeplinească anumite cerinţe: implantul
să fie cilindric, neted, rezistent, subţire iar suprafaţa implantului să se lege direct de os. Ca urmare, nu
toate implantele sunt adecvate pentru plasmare cu hidroxiapatită, unele fiind mai adecvate decît altele:
cel mai bine se pretează cele cilindrice, urmate de cele şurub cu spire groase dar nu prea mici şi nici
prea adînci.
Dar şi în cazul acoperirii implantelor de Ti cu hidroxiapatită există curente contradictorii:
- acoperirea cu hidroxiapatită determină o rezistenţă mai mare la rupere, lovire,
zgîriere, este una dintre opinii;
- THESE GOLLARD acoperirea implantelor de Ti cu hidroxiapatită accelerează
cicatrizarea osoasă prin promovarea neoformaţiei osoase de către hidroxiapatită
(osteotropia hidroxiapatită );dar joncţiunea hidroxiapatită-os este mecanic mai
puternică decît joncţiunea hidroxiapatită-Ti, putînd apărea rupturi ale joncţiunii
hidroxiapatită-Ti, urmate de mobilizarea implantului. Se mai pune şi problema
resorbţiei eventuale a patului de hidroxiapatită pînă la dispariţia totală a acestuia. De
asemenea hidroxiapatita la nivelul colului favorizează acumularea plăcii dentare. În
concluzie, după acest autor, pe termen lung retenţia implantelor este mai bună la cele
de Ti, iar acoperirea cu hidroxiapatită este indicată în cazul unui suport osos de
calitate mediocră ( la maxilar ).
4
IMPLANTOLOGIE CURS 5
SAFIR BIOCERAMICA
Este o alfa alumină şi un cristal unic, sintetizată de japonezi (KYOCERA CERAMIC Co. Ltd şi Univ.
de Stomatologie Osaka ), utilizată în practica implantologică timp de 10 ani, cu un succes clinic de
peste 95 %.
Caracteristici:
1. bioinert
2. biocompatibil
3. aplicarea suprastructurii în decurs de 2 săptămîni de la implantare
4. ocluzia în acord cu principiile ocluziei protejate
5. implantele se folosesc în legătură cu dinţii stîlpi
ZIRCONIUL
Materialul bioceramic reprezentat de oxid de zirconiu, prezintă calităţi fizice, rezistenţă de 5 ori mai
mari decît ale materialelor ceramice aluminoase de primă generaţie. Calităţile acestei ceramici sunt
întărite prin însăşi procedeul de fabricaţie – termică, fizică, realizînd o aranjare regulată a cristalelor.
Rezultă astfel un material pur, omogen, cu precizie dimensională perfectă.
Proprietăţi:
1. rezistenţă mecanică mare la un volum redus. Rezistenţă la torsiune, flexiune.
2. electric – neutru
3. chimic – neutru
4. rezistenţă la coroziune
5. fizionomic – culoare albă strălucitoare, asemănătoare fildeşului
6. biocompatibilitate perfectă demonstrată clinic şi histologic
7. opacitate din punct de vedere al tehnicilor imagistice
Este folosit sub formă de serii de implante SIGMA, de formă cilindrică, cu spirale distanţate,
realizînd un sprijin atraumatic, care permite refacerea osoasă în 3 săptămîni. Se foloseşte cu sau fără
acoperire cu strat poros.
IMPLANTOLOGIE – CURS 3
OSTEOINTEGRAREA
DEFINIŢIE
Legătură directă, structurală şi funcţională între osul viu, remaniat şi suprafaţa implantului
pus in funcţiune.
American Academy of Implant Dentistry, 1986 Contact stabilit între osul normal
remodelat şi implant, fără interpoziţie de ţesut neosos, permiţînd transferul continuu al
sarcinilor de la implant, spre şi în ţesutul osos.
ZARB, citat de ALBREKTSSON Proces prin care o fixare rigidă şi asimptomatică a
unui material aloplastic este obţinut şi menţinut în os în timpul sarcinilor funcţionale.
JOHANSON – 1986, ALBREKTSSON şi JACOBSON – 1987 Histologic – joncţiunea
directă şi durabilă între osul viu şi remaniat, şi, cel puţin 90% din suprafaţa implantului în
porţiunea lui transcorticală.
5
IMPLANTOLOGIE CURS 6
BRANEMARK 1952, face primele cercetări în domeniu. Foloseşte o cameră optică din Ti pentru
studiul vascularizaţiei osului medular la fibula de iepure. După sacrificarea animalului se constată că
osul “s-a lipit “ de titan, iar aplicarea unei forţe suficient de mari determină fracturarea osului şi nu a
legăturii os-Ti. Acest fenomen a fost ulterior denumit şi definit ca osteointegrare.
Studiile s-au efectuat pentru Ti dar şi pentru alte metale; s-a constat că materialul de elecţie este Ti.
În cazul Ti s-a observat o legătură solidă care realizează o ancorare anchilozantă, rigidă, considerată
azi ca cea mai bună metodă de stabilizare a implantului endoosos.
Histologic osteointegrarea constă în prezenţa osului regenerat în imediata vecinătate a metalului.
Microanaliza scanată cu raze X a preparatelor histologice – evidenţiază os lamelar cu lacunele
caracteristice şi osteoblaşti vitali care par să pătrundă în suprafaţa poroasă, iar acest os lamelar este
mineralizat în totalitate. Microanalizele zonei de contact demonstrează că osul s-a apropiat la o distanţă
mai mică de 0,5m de suprafaţa metalului, distanţă considerată prea mică pentru organizarea oricărui
ţesut viu. De aici concluzia că osteointegrarea este un proces care se realizează la nivel molecular.
Se pune întrebarea dacă acest tip de ancorare anchilozantă poate să transmită spre os sarcinile, forţele la
care este supus implantul în timpul exercitării funcţiilor ?
Implantul, respectiv interfaţa sunt supuse unor forţe complexe: de tăiere, de tensiune, de compresiune,
depinzînd de direcţia forţei exercitate de lucrarea protetică în timpul funcţionării ApDM. Este necesară
diferenţierea între două tipuri de forţe: de tăiere, care acţionează de-a lungul interfeţei, şi cea, de
smulgere sau de tracţiune a implantului. Cea de tăiere este echilibrată, anihilată de creşterea osului în
suprafaţa rugoasă, cea de smulgere poate fi contracarată numai de o legătură matură implant-os,
adică de ţesut diferenţiat, matur. Astfel din punct de vedere funcţional se poate afirma că
osteointegrarea este sinonimă cu ancorarea totală. Răspunsul osului prin creşterea osoasă şi prin
apariţia legăturii implant-os, pledează în favoarea capacităţii ancorării anchilozante de a transmite
forţele masticatorii de la implant spre os, capacitate care nu se manifestă în cazul în care între implant
şi os se găseşte ţesut conjunctiv.
Existenţa acestei ancorări între implant şi os ridică întrebarea dacă există un stimul specific care să
favorizeze bioreactivitatea osului, respectiv formarea legăturii dintre implant şi os în cazul Ti ?
HENCH afirmă că materialele bioactive induc o reacţie biologică specifică la interfaţă, avînd ca
rezultat o legătură bio-chimică, viabilă între implant şi os.
Dar Ti nu se încadrează în grupa materialelor bioactive explicaţia probabilă a apariţiei ancorării
anchilozante în cazul Ti este dată de procesele chimice specifice de la suprafaţa acestuia. Oxidul de Ti
de la suprafaţă în prezenţa apei se hidrolizează, apa se descompune, rezultînd două grupări hidroxil,
care se poziţionează diferit la nivelul oxidului de Ti, conferindu-i un caracter acid sau bazic,
comportîndu-se ca o substanţă bipolară sau amfoterică. La rîndul lor, amino-acizii, care reprezintă
elementul de bază al moleculelor organice biologice sunt tot bipolari, amfoliţi prin cele 2 grupări:
acidă – dată de gruparea carboxil, şi, bazică – dată de gruparea amino. Astfel oxidul de Ti şi amino-
acizii sunt parteneri ideali de reacţie chimică, formînd o puternică legătură dublă, bivalentă, vizualizată
prin spectroscopie fotoelectronică.
Reconstrucţia osoasă în caz de inserţie a implantelor este identică cu vindecarea osoasă în caz de
fracturi, respectiv cu vindecarea din ţesutul osos unde nu a fost inserat nici un implant (de exemplu
după alveolotomie ), Ti fiind acceptat ca ‘self ‘, nu ca ‘non-self ‘ de către mecanismele de apărare
ale organismului.
6
IMPLANTOLOGIE CURS 7
Astfel reconstrucţia osoasă se realizează prin ţesut osos, medular înalt diferenţiat, obţinîndu-se
restitutio d integrum, şi nu ca o cicatrice conjunctivă slab diferenţiată.
1. celule adecvate
osteoresorbtive – osteoclaşti
osteoformatoare – osteoblaşti, osteoclaşti, care provin din:
- stratul intern al periostului – care au potenţial osteoformator latent;
- celule reticulare ale măduvei roşii – celule reticulare primitive, cu potenţialitate
multiplă de diferenţiere, avînd se pare rol important în osteoformare;
- celule perivasculare – aduse de vasele de neoformaţie aflate în proliferare;
- celule aflate pe trabeculele osoase;
2. nutriţie locală convenabilă. La nivelul oaselor maxilare circulaţia este dublă: muco–periostală, şi
medulară (cu rol fundamental în reparaţia osoasă), sensul predominant al curentului fiind
centrifug: de la vasele medulare spre cele periostale. Important este şi faptul că aportul sangvin
se face dinspre posterior spre anterior şi dinspre bază spre creastă ( trebuie să se ţină seama
de aceşti parametrii în momentul preparării locaşului osos pentru implant ).
-
3. stimul adecvat pentru declanşare reparaţiei osoase. Traumatismul, reacţia inflamatorie locală
limitată sunt urmate de un proces de reparare osoasă traumatismul, inflamaţia în sine reprezintă
stimuli care declanşează vindecarea osoasă. Dar reacţia osului depinde de intensitatea
traumatismului: dacă traumatismul este foarte puternic reacţia de vindecare osoasă este redusă.
Rezultă de aici necesitatea unui traumatism operator minim care este optim pentru declanşarea
vindecării osoase.
Din punct de vedere fiziologic osul urmează un ciclu neschimbat care începe totdeauna printr-o fază
de resorbţie osoasă, apoi de repaus şi în sfîrşit de apoziţie. De fiecare dată cînd se intervine asupra
osului, acest ciclu, indiferent de stadiul în care se află, se rupe şi reîncepe printr-o fază de resorbţie.
Prima fază a neoosteogenezei este faza osteoclastică osteoclastele prin activitate resorbtivă
creează spaţiu pentru vasele de neoformaţie.
După o perioadă de repaus, urmează faza de formare a osului primar, osteoid osteoblastele din
jurul vaselor de neoformaţie încep să structureze os nou, care înlocuieşte din aproape în aproape, osul
necrozat. Durează 6 săptămîni.
Ultima este faza de remaniere osoasă cu obţinerea de os matur prin remodelare excentrică, de la
implant spre os, dovadă a osteointegrării, durează 4-6 luni (după unii–3 luni )
Studiile histologice au demonstrat creşterea osului trabecular direct pe suprafaţa implantului de Ti, dar
posibilă numai în cazul suprafeţelor aspre ,rugoase poroase de unde necesitatea plasmării
implantelor solide cu plasmă de Ti. Restabilirea circulaţiei, deci vindecarea osoasă după traumatismul
operator este rapidă în cazul implantelor cu suprafaţă poroasă: ţesutul osteoid iniţial fiind înlocuit în
cîteva săptămîni cu ţesut osos adult diferenţiat.
Suprafaţa poroasă favorizează adeziunea fibrinei – care va permite ulterior apoziţia osoasă directă.
Microanfractuozităţile trebuie să fie suficient de largi pentru a permite adeziunea proteinelor.
7
IMPLANTOLOGIE CURS 8
Macroporii trebuie să aibă un diametru mai mare de 100-150 m pentru a permite aportul sangvin:
ţesuturile vascularizate neputînd supravieţui în pori mai mici de 100m ( THESE GOALARD)
Gingia marginală care asigură în mod normal sigilarea este constituită din epiteliu şi ţesut conjunctiv
subiacent.
Epiteliul prezintă o serie de particularităţi care îi determină comportamentul faţă de implant:
capacitatea de aderare
de la o celulă epitelială la alta;
aderare la ţesutul conjunctiv ;
aderare la alte suprafeţe, inclusiv la cele ale materialelor nebiologice – deci şi a
implantelor, indiferent dacă sunt suprafeţe rugoase sau netede.
Această aderare se realizează prin intermediul desmosomilor şi a laminei bazale.
proprietatea de proliferare şi migrare a celulelor epiteliale, astfel încît să acopere orice breşă.
Cu alte cuvinte, celulele epiteliale ale mucoasei bucale migrează spre implant.
aspectul, comportamentul epiteliului este determinat de ţesutul conjunctiv subiacent – cu
mănunchiurile de fibre colagene care se inseră în suprafaţa rugoasă . Dacă ţesutul conjunctiv
este de bună calitate atunci fixarea epiteliului la implant este corespunzătoare. Dacă acesta
este inflamat – PDM fixarea epiteliului la implant este compromisă, producîndu-se
‘creşterea verticală ‘ a epiteliului pe implant, respectiv apariţia pungilor şi rejecţia
implantului.
În ceea ce priveşte structurile care apar şi se organizează la nivelul coletului implantului, evidenţiate pe
preparate histologice, prin microscopie electronică, există două curente diferite:
unii au pus în evidenţă celule epiteliale capabile de o ataşare fermă la materiale nebiologice, lamă
bazală, hemidesmozomi şi buchete de fibre colagene – neextnsibile, orientate aproximativ
perpendicular pe os şi ataşate la suprafaţa rugoasă a implantului.
dar după alţii, epiteliul gingival la nivelul joncţiunii are un aspect mai lax, cu spaţii intercelulare
largi, cu desmosomi care se orientează fie paralel, fie chiar lipsesc.
S-a demonstrat că aderarea epiteliului la implant poate avea loc numai în cazul existenţei unei gingii
ataşate, fixe, keratinizate. Dacă gingia fixă este absentă, este obligatoriu obţinerea ei prin mijloace
chirurgicale, deoarece gingia mobilă are fibrele conjunctivale subepiteliale orientate paralel cu
implantul, acestea nepermiţând ancorarea epiteliului la implant, adică sigilarea la ‘coletul ‘ implantului.
Cicatrizarea finală la ‘coletul ‘ implantului se realizează secvenţial întîi la nivelul epiteliului –7 zile,
apoi la nivelul ţesutului conjunctiv –14 zile. Între cele două ţesuturi se stabileşte o ‘cursă de urmărire
‘ epiteliul fiind mai rapid invaginându-se în ţesutul conjunctiv, formînd un şanţ mai mult sau mai puţin
profund. Se obţine un şanţ periimplantar cu o adîncime de pînă la 2,5mm. O adîncime mai mare a
şanţului va favoriza o creştere a proporţiei germenilor gram -, şi a anaerobilor compromiţînd implantul.
Se poate spune că şanţul periimplantar poate fi asemănat cu şanţul gingivo-dentar, prin prezenţa
epiteliului, a ţesutului conjunctiv care separă epiteliul de ţesutul osos. Orientarea fibrelor conjunctive
este diversă, neputându-se vorbi de fibre Sharpey cu o orientare funcţională, Totuşi prezenţa ţesutului
conjunctiv blochează invaginarea epitelială, şi, exclude comunicarea între ţesutul osos şi mediul bucal.
8
IMPLANTOLOGIE CURS 9
CONCLUZIA OSTEOINTEGRĂRII
Osteointegrarea este un proces deosebit de complex, diversele lui faze intercondiţionându-se reciproc:
structurarea unui epiteliu joncţional ataşat de coletul implantului nu este posibilă fără organizarea
adecvată a ţesutului conjunctiv subiacent; iar formarea ţesutului conjunctiv, lipsa procesului inflamator
de la nivelul lui sunt posibile numai în prezenţa unei ancorări anchilotice ferme în os a implantului.
Recapitulînd – obţinerea unei ancorări anchilotice solide, fără interpunere de ţesut conjunctiv-
fibros, a implantului în os, respectiv a osteointegrării necesită:
congruenţă între implant şi patul osos al acestuia;
un material biocompatibil – Ti;
o suprafaţă ‘osteoinductivă ‘ a implantului;
lipsa solicitării ocluzale a implantului timp de 3 luni;
suprafaţă corespunzătoare a gîtului implantului: netedă, lucioasă – defavorabilă acumulării PDM,
pentru zona expusă în cavitatea bucală; şi plasmată în zona în care se realizează contactul cu ţesutul
conjunctiv subepitelial;
tehnică chirurgicală atraumatică;
prezenţa gingiei fixe, keratinizate;
prevenirea infecţiei – antibioterapie de protecţie;
igienă bucală riguroasă;
BRANEMARK prognosticul pe 10 – 19 ani:
- 99 % la mandibulă;
- 89 % la maxilar.
Forţele care se aplică sunt:
- în repaus de 30 %;
- în masticaţie pînă la 100 %.
Clinic osteointegrarea
0 % în primele 21 de zile de la inserare, procesul de osteointegrare avînd o perioadă de
latenţă;
85 % după 1 an; resorbţie anuală de 1 – 1,5 mm a osului marginal în primul an datorită
traumatismului operator, ulterior pierdere de 0,05-0,10mm anuală, sunt considerate în limite
normale, în concordanţă cu criteriile de succes ale implantelor.
9
IMPLANTOLOGIE CURS 10
IMPLANTOLOGIE-CURS 4
10
IMPLANTOLOGIE CURS 11
11
IMPLANTOLOGIE CURS 12
A. EXAMENUL CLINIC
examenul mucoasei:
afecţiuni ale mucoasei: stomatite, gingivite, etc.;
mucoasa crestelor: de aspect normal, atrofică, hiperplazică;
mucoasă gingivală cu pliuri inserate aproape de creastă;
12
IMPLANTOLOGIE CURS 13
B. EXAMENE COMPLEMENTARE
fotografii:
preoperator;
intraoperator;
postoperator.
modele de studiu din gips, ocluzia în ceară;
examene radiografice: oferă date cu privire la înălţimea, grosimea procesului alveolar,
prezenţa de procese patologice, relaţiile cu sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibula, gaura
mentonieră, dinţii vecin. Se utilizează radiografii:
periapicale: se fac aproximativ 20 de filme retroalveolare pentru a cuprinde în întregime cele
două arcade dento-alveolare;
panoramice: permit o evaluare de ansamblu a stării osului. Sunt folosite şi la proiectarea
localizării şi dimensiunii implantului cu ajutorul unor folii transparente care prezintă serii calibrate de
desene ale implantelor.
teleradiografia de profil: oferă date despre osul cortical şi spongios disponibil, fără
distorsiuni;
ocluzale: date despre osul disponibil în sens V-O;
CT: în situaţii speciale, pentru determinarea cantităţii, calităţii osului alveolar
compact, spogios, în regiunile maxilare, mandibulare.
Examene radiografice se practică şi postoperator: imediat după intervenţie pentru verificarea
inserţiei, poziţiei implantului; ulterior pentru urmărirea reparaţiei osoase, evoluţiei, succesului se
practică radiografii anual. Se utilizează în special radiografii retroalveolare ortoradiale, pentru zona
posterioară, şi filme panoramice, pentru o vedere de ansamblu.
modele de ceară a viitoarei lucrări protetice fixate pe implante. Ajută la stabilirea obiectivelor
funcţionale, estetice şi la comunicarea, consultarea cu pacientul.
C. SOLICITĂRILE PACIENTULUI
13
IMPLANTOLOGIE CURS 14
IMPLANTOLOGIE-CURS 5
14
IMPLANTOLOGIE CURS 15
influenţează aspectul lucrării protetice, mărimea momentului forţei pe implant şi pe osul alveolar
înconjurător. Raportul cel mai favorabil are valoarea mai mică decît 1.
15
IMPLANTOLOGIE CURS 16
După BRANEMARK, 1985, din punct de vedere al densităţii, osul poate fi categorisit în:
tip 1: aproape întregul os maxilar este format din os compact, omogen;
tip 2: un strat gros de os compact înconjură miezul format din os trabecular dens;
tip 3: un strat subţire de os compact înconjură miezul format din os trabecular dens, cu o
rezistenţă suficientă;
tip 4: un strat subţire de os dens înconjură miezul format din os trabecular cu densitate
scăzută.
După MISCH, există 4 grupe de densitate osoasă, care variază după aspectul macroscopic, atît
al osului cortical, cît şi al celui trabecular. Planul de tratament, protocolul operator, perioada de
progresivă sunt specifice pentru fiecare tip de densitate osoasă.
os dens compact ( D-1), ca lemnul de stejar: este foarte dens, apare în special la
mandibula anterioară resorbită – subclasă C, D, menţinîndu-şi forma şi densitatea datorită presiunilor
exercitate de inserţiile musculare şi de torsiunea mandibulei. Histologic este format din os lamelar
dens, înalt mineralizat, putînd suporta sarcini mari, prezentînd avantaje în implantologie, cu cel mai
bun prognostic pe termen lung ( rată de succes de 94% pentru implant şurub de Ti ).Procentul de os
neoformat la interfaţă este cel mai mare, de aproximativ 80%, se pot utiliza şi implante mai scurte.
Prezintă şi unele dezavantaje: frecvent o înălţime redusă; este dificil de preparat, necesitînd turaţii
mari, care supraîncălzesc osul (se evită prin răcire continuă, creştere gradată a diametrului frezelor);
are mai puţine vase, necesitînd menajarea la maximum a periostului, iar vindecarea osoasă este mai
lungă - 5 luni înainte de solicitarea protetică.
os poros compact ( D-2 ): este o combinaţie de os trabecular gros la interior, şi os dens,
chiar compact la exterior, apare mai frecvent la mandibula anterioară, urmată de cea posterioară,
ocazional şi la maxilarul anterior. Majoritatea sistemelor de implante se referă la această densitate
osoasă, care prezintă o serie de avantaje: interfaţă rigidă iniţială; osteointegrare bună; vascularizaţie
bună, vindecare în 4 luni. Ca dezavantaje: necesită uneori angajare corticalei linguale, palatinale, sau a
podelei sinusale sau nazale, de Implantele şurub; se folosesc şi implantele cilindrice.
os trabecular dens ( D-3 ): este format din os trabecular fin şi os compact poros subţire;
apare în special la maxilarul anterior şi posterior, şi la mandibula posterioară. Prezintă unele avantaje:
preparare foarte uşoară, vascularizaţie bună, favorizînd vindecarea. Dar are şi dezavantaje: prepararea
uşoară favorizează perforările accidentale ale corticalei laterale, sau preparările prea largi sau elipsoide;
necesită frecvent angajarea corticalei apicale sau orale, obligînd la elevarea sinusală şi adiţia
subantrală. Este recomandată folosirea de implante şurub, cilindrice acoperite ce ceramo-hidroxiapatită.
Vindecarea deşi bună se produce în decursul a 6 luni, ulterior solicitarea se va face progresiv şi
îndelungat pentru a ameliora densitatea osoasă.
os trabecular fin ( D-4 ): este format di os trabecular cu o densitate foarte redusă şi foarte
puţin os cortical – fiind opusul osului D-1; apare la maxilarul posterior la edentaţiile vechi, rar şi la
mandibula anterioară. Este osul cel mai defavorabil pentru implantare; prezintă aceleaşi dezavantaje ca
şi osul D-3, la care se mai adaugă: necesitatea folosirii de implante cu diametru mare, autoforante,
acoperite cu ceramo-hidroxiapatită; vindecarea îndelungată, 8 luni; solicitarea osoasă progresivă, şi
folosirea cîte unui implant pentru fiecare dinte înlocuit pentru lucrările fixe.
16
IMPLANTOLOGIE CURS 17
17
IMPLANTOLOGIE CURS 18
IMPLANTOLOGIE-CURS 6
TERMINOLOGIA ÎN IMPLANTOLOGIE
IMPLANT ENDOOSOS – este un material aloplastic inserat chirurgical într-o creastă osoasă restantă.
Există implante şurub, cilindrice, lamă. Sunt acoperite sau nu cu un biomaterial.
IMPLANT SUBPERIOSTAL – este un material aloplastic introdus chirurgical între os şi
fibromucoasă.
CORPUL – este partea care este introdusă chirurgical în os. Se poate extinde uneori uşor deasupra
coamei crestei.
ŞURUBUL DE ACOPERIRE –1] este partea care se fixează, eventual prin infiletare, la partea
superioară a corpului implantului imediat după inserarea acestuia, are rolul de a împiedica invazia
osului, a părţilor moi în timpul vindecării; 2] tot şurub de acoperire se numeşte şi partea care asigură
prin înşurubare, fixarea protezei sau suprastructurii la bontul implantului; 3] şurub de acoperire
pentru igienă este aşezat peste bont, între structurile protetice, pentru a preveni intrarea detritusurilor
şi a tartrului în partea internă, filetată a bontului.
EXTENSIE PERMUCOZALĂ – este porţiunea transepitelială, care se ataşează corpului implantului,
după obţinerea interfeţei de sprijin, şi care permite realizarea închiderii permucozale în jurul
implantului.
BONTUL – este partea care oferă sprijinul şi/sau retenţia protezei sau suprastructurii implantului.
Poate fi drept sau angulat, în funcţie de relaţia axială dintre corpul implantului şi bont. Frecvent are
formă conică. Există 3 categorii de bonturi în funcţie de modalitatea de retenţionare a protezei sau
suprastructurii pe bont: bont pentru şurub, bont pentru ciment, bont pentru anexare – foloseşte un
dispozitiv anex pentru retenţia unei proteze mobile.
SUPRASTRUCTURA – este un schelet metalic care se potriveşte la bonturile implantelor şi asigură
retenţia pentru proteză, de exemplu, bara turnată care reţine o proteză.
MATERIAL ALOPLASTIC – este un biomaterial sintetic, de obicei inert; în implantologia
stomatologică se folosesc metale, ceramice, uneori polimeri
FIXAREA RIGIDĂ – defineşte un implant fără mobilitate, observabilă la o forţă de 1-500 g, aplicată
în direcţie verticală sau orizontală.
LUNGIMEA IMPLANTULUI la implantele şurub şi cilindru corespunde înălţimii osului
disponibil; la implantele lamă corespunde cu lungimea M-D a osului disponibil.
LĂŢIMEA IMPLANTULUI la implantele cilindru şi şurub corespunde lăţimii V-Or şi lungimii
M-D a osului disponibil; la implantele lamă corespunde lăţimii V-Or a osului .
ÎNĂLŢIMEA IMPLANTULUI se referă la implantele lamă şi corespunde înălţimii osului
disponibil.
REPERUL ANATOMIC OPUS – este reprezentat de sinusul maxilar, fosele nazale, dinţii vecini,
canalul mandibula, bazilara mandibulei, deseori acest reper este osul cortical.
CLASIFICAREA IMPLANTELOR
18
IMPLANTOLOGIE CURS 19
implante transmandibulare
III. După formă, implantele endoosoase, se împart în:
implante şurub;
- şurub BRANEMARK
- sistem BONEFIT – ITI
- şurub LEDERMAN – TPS, NLS
- şurub conic HA-TI
- şurub STERI – OSS
- şurub FRIALIT -1
- sistemul 3I
- sistemul ASTRA
- sistemul ANKHILOS
- implantul BIO – SISTEM
- implante CEFIN, de fabricaţie românească, Spitalul Militar Central,
Facultatea de Stomatologie Bucureşti şi CEFIN Bucureşti
implante cilindrice;
- cilindru IMZ
- sistemul BONEFIT ITI
- sistemul CALCITEK
- CORE – VENT
- sistemul FRIALIT – 2
- cilindrice CEFIN
- implante spirală;
- implante ac - SCIALOM
- implante lamă – LINKOW
IV. Implantele subperiostale, se împart în:
totale
parţiale
tripodale
cu transfixiaţie orizontală
V. Implantele stabilizatoare endodontice, se împart în:
stabilizatoare endodontice cu suprafaţă netedă
stabilizatoare endodontice filetate
stabilizatoare endodontice pentru dinţi cu malpoziţii
acoperite cu ceramică.
VI. După numărul timpilor chirurgicali:
într-un timp
în doi timpi.
Sunt descrise principiile generale, diversele sisteme de implante prezentînd particularităţi specifice.
condiţii de asepsie, antisepsie, sterilitate, sală de operaţie;
truse şi sisteme de implante standardizate, cu implante şi instrumentar din Ti, pentru a evita
contaminarea metalică. Implantele se găsesc în învelişuri solide, în ampule de sticlă;
echipă operatorie calificată;
pacient corect evaluat şi pregătit corespunzător pentru intervenţie;
eventual protecţie antibiotică: fie peroperator, iv – 10 mil. UI, timp de 2 ore; fie începută cu 2 ore
preoperator, şi continuată 10 zile postoperator;
pacientul preoperator clăteşte gura cu clorhexidină 0,2 %;
premedicaţie dacă este cazul, anestezie: mai rar generală, doar în situaţii speciale; de obicei locală –
infiltraţie vestibulară, asociată cu cea orală, linguală sau palatină. Nu se practică anestezia la Spix
pentru mandibula posterioară pentru ca în cazul prinderii canalului mandibular intraoperator, pacientul
să poată semnala acest lucru. Pentru mandibula anterioară se poate folosi anestezia la Spix.
incizia şi decolarea trebuie să îndeplinească anumite condiţii:
19
IMPLANTOLOGIE CURS 20
20
IMPLANTOLOGIE CURS 21
IMPLANTOLOGIE CURS 7
21
IMPLANTOLOGIE CURS 22
6. capă de vindecare, asigură protecţia bontului pînă la vindecarea părţilor moi şi începerea etapei
protetice;
7. bontul, format din şurubul central şi cilindrul auriu.
FAZA I CHIRURGICALĂ
TEHNICA INSERĂRII IMPLANTELOR BRANEMARK LA MANDIBULĂ
I. anestezia:
pentru mandibula posterioară: plexală asociată cu linguală
pentru mandibula anterioară: anestezia la Spix.
II. incizia: crestală, paracrestală -V, L, sau în fundul de şanţ vestibular, cu incizii de eliberare
verticale, şi decolare L sau V. Se vor evidenţia şi proteja mănunchiul vasculo-nervos mentonier.
III. preforajul, marcarea orificiului iniţial, ghidat de şablonul chirurgical.
Distanţa ideală între două implante este aproximativ egală cu diametrul implantului, deci 3,5mm.
Se utilizează prima freză din seria celor cu turaţie mare: freză sferică, 1000-1500rpm, maximum
2000rpm. Toate manevrele care utilizează instrumentarul rotativ se vor face sub irigaţie continuă,
abundentă cu ser fiziologic la 4°C.
Dacă spaţiul dintre cele două găuri mentoniere permite se vor insera 6 implante; dacă spaţiul este
insuficient se vor insera 4 implante poziţionate optim.
Freza ghid sferică va perfora corticala crestei şi o parte din osul spongios subiacent, permiţînd astfel
evaluarea tipului de ţesut osos, a grosimii osului compact.
IV. forajul iniţial al locaşului la lungimea implantului[ putîndu-se perfora corticala opusă] cu a doua
freză la turaţie mare: freză spirală, diametrul 2mm, la lungimea implantului, 800-1500rpm.
Primul locaş se prepară paramedian, se introduce un indicator de direcţie. Se prepară apoi poziţia cea
mai distală din stînga, respectîndu-se paralelismul cu indicatorul de direcţie aşezat anterior; se
introduce şi în acest locaş un indicator de direcţie, paralel cu cel paramedian.
Treptat se prepară şi celelalte locaşuri de la stînga spre dreapta, instalîndu-se treptat indicatoarele de
direcţie în lăcaşurile preparate.
Se asociază irigarea abundentă, internă şi externă; se îndepărtează frecvent eschilele osoase.
V. prepararea iniţială a gulerului cervical, pentru capul hexagonal al implantului. Se realizează cu a
treia freză la turaţie mare, freză pilot. Freza pilot are vîrful cu diametrul de 2mm, porţiunea opusă cu
diametru mai mare pentru lărgirea porţiunii marginale, subcrestale şi marcaj de lungime.
Lărgirea subcrestală se face după îndepărtarea succesivă a indicatorilor de direcţie, de la dreapta la
stînga.
VI. prepararea finală a lăcaşului, la lungimea implantului, se realizează cu a patra freză cu
turaţie mare, freză terminală spirală cu diametrul 3mm şi indicator de lungime. Pentru osul
foarte dens se pot folosi freze de cu diametrul de 3,5mm.
Prepararea la turaţie de 200-300rpm, după aceeaşi secvenţă ca prepararea iniţială, cu aplicarea
succesivă a indicatorilor de direcţie, pentru menţinerea paralelismului.
VII. prepararea finală a gulerului cervical, în stratul compact marginal, dacă este posibil la o
adîncime care să permită îngroparea completă a şurubului de acoperire, de la dreapta la stînga.
Se realizează cu cincia freză cu turaţie mare, freză conică, activă numai în porţiunea
corespunzătoare, subcrestală, la 300-500rpm. Măsurarea profunzimii osteotomiei cu indicatorul de
profunzime.
Următoarele etape se vor efectua la turaţie mică, 15-20rpm, cu piesa contraunghi. Instrumentarul
folosit în timpul manevrelor cu turaţie redusă, va fi din Ti, respectiv manevrat cu pense din Ti. Necesită
de asemenea irigare abundentă, iar tarodul se curăţă de rumeguşul de os cu ac din Ti înainte de a se
introduce în următorul locaş.
VIII. filetarea locaşului osos, la lungimea implantului, cu tarodul la 15-20rpm. Se face de la
stînga la dreapta. Se verifică din nou paralelismul cu indicatorii de direcţie.
Dacă ţesutul osos al lăcaşului nu sîngerează spontan, se va provoca sîngerarea prin sondare apicală cu
un ac de Ti, cheagul fiind necesar vindecării.
22
IMPLANTOLOGIE CURS 23
IX. inserarea implantului, la 15-20rmp, cu piesa de mînă sau manual, de la stînga D spre dreapta,
paralel cu indicatorii de direcţie.
Dacă se foloseşte piesa contraunghi, se utilizează şi un dispozitiv de ataşare a implantului la piesă.
Inserarea la turaţie redusă, pînă se opreşte motorul piesei de mînă, fapt care se produce destul de
repede.
Inserarea manuală, cu cheie cilindrică, se foloseşte în cazul osului mai dens, care opune o rezistenţă
mai mare la inserare.
De asemenea, în final, indiferent de modul de inserare a implantului, se foloseşte cheia cilindrică
pentru verificarea fixării implantului.
Inserarea se face iniţial fără irigare, pînă la introducerea primei spire, pentru a se evita pătrunderea
serului şi presarea acestuia în compartimentele medulare prin introducerea implantului, ulterior sub
irigare abundentă. Dacă este posibil, implantul se introduce subcrestal, fără să se strîngă excesiv, pentru
a nu produce microfracturi osoase respectiv distrugerea profilului filetat.
După inserare, dispozitivul de ataşare a implantului la piesa de mînă se îndepărtează cu ajutorul unei
şurubelniţe, fie adaptată la piesa de mînă, fie manual, după fixarea implantului cu o cheie franceză
pentru a împiedica mobilizarea acestuia.
X. aplicarea şurubului de acoperire, cu instrumentarul de inserţie adaptat la piesa de mînă, sau
manual, cu şurubelniţa, la 15rpm. Controlul final al aplicării şurubului se face manual cu şurubelniţa:
acesta trebuie să fie bine strîns dar să se deşurubeze uşor.
XI. sutura părţilor moi, se face după îndepărtarea eschilelor osoase, a detritusurilor, irigare
abundentă. Lamboul este readus astfel încît să acopere complet implantele. Sutura se efectuează cu fire
separate, nerezorbabile, în saltea verticală; nodul nu trebuie să se suprapună peste implante. Firele se
îndepărtează la 7 zile.
Postoperator unii implantologi recomandă obţinerea unei schiţe a cîmpului operator, care să faciliteze
descoperirea implantelor în a doua fază chirurgicală.
Vindecarea osoasă la mandibulă este de 3-4 luni; în caz de os deficitar, 6 luni.
23
IMPLANTOLOGIE CURS 24
Perioada de vindecare pentru maxilar este de 6 luni, pentru ca osul maxilar moale să prezinte o
rezistenţă mecanică suficientă pentru a suporta viitoarele solicitări ocluzale.
24
IMPLANTOLOGIE CURS 25
Spre deosebire de celelalte sisteme în două etape, implantul Bonefit pe perioada vindecării
este situat transgingival, deci nu necesită o a doua intervenţie pentru expunere. Implantul are o
construcţie specială care permite o igienă corespunzătoare periimplantară, avînd avantajul că nu
afectează ţesutul conjunctiv de la nivelul gîtului implantului în timpul manevrelor de schimbare a
şuruburilor de acoperire. Aceste implante cu vindecare “deschisă “, transgingivală, sunt folosite cu
succes atît la maxilar cît şi la mandibulă, cu realizarea de lucrări fixe pe implante.
Instrumentarul şi implantele sistemului Bonefit se depozitează şi se sterilizează în cutii de
aluminiu; instrumentarul standardizat include: freze pilot, perforante, spirale şi indicatori de
profunzime.
Cercetătorii ITI, SCHROEDER, BUSER, 1988, au demonstrat reacţii favorabile în cazul
acestor implante:
inserţia epitelială pe gîtul implantului similară cu cea de la nivelul dinţilor naturali;
reţea groasă de fibre conjunctive, periimplantar, subepitelial, dispuse perpendicular pe
suprafaţa implantului, la nivelul gingiei fixe, keratinizate;
apoziţie directă de os la suprafaţa implantului, fără interpoziţie de ţesut conjunctiv,
obţinîndu-se o anchiloză funcţională.
Aceste rezultate bune s-au obţinut datorită: folosirea Ti nealiat, plasmat; tehnicilor chirurgicale
atraumatice, standardizate; lipsei solicitărilor pe perioada vindecării osoase.
IMPLANTELE HA-TI
În 1985, în Elveţia, implantul HA-TI, ‘Hand-Titanum’ şurub conic, cu pas, cu 4 şanţuri
verticale, din Ti pur, autoforant, cu suprafaţă rugoasă, obţinută prin sablare, demineralizare, anodizare.
Implantele sunt disponibile cu lungimi de 10-20mm şi diametru de 3,5-7mm[permiţînd inserarea unui
implant cu diametru analog cu al dinţilor pierduţi]. Bonturile sunt executate cu mare precizie, într-o
mare varietate: ca bonturi unidentare, bonturi pentru punte, bonturi pentru bară, bază de solidarizare,
bonturi de transfer.
Caracteristici:
preparare atraumatică a osului;
stabilitate primară a implantului, care permite osteointegrarea;
25
IMPLANTOLOGIE CURS 26
IMPLANTELE STERI-OSS
Implantele Steri-Oss, şurub, acoperite cu hidroxiapatită, cu un singur diametru, 3,8mm, şi cu
lungime diferită.
Tehnica chirurgicală:
I. forajul iniţial cu freză pilot de 1,5mm, cu 1mm mai mare decît lungimea implantului.
II. foraj intermediar cu freză de 2mm.
III. lărgirea iniţială a porţiunii subcrestale cu freză ghid.
IV. osteotomie finală a gulerului cervical cu freză corespunzătoare.
V. tarodarea osului.
VI. inserarea implantului cu transportorul din plastic. Inserare la nivelul coamei crestei.
VII. inserarea manşonului de vindecare cu şurubelniţa.
IMPLANTELE FRIALIT-2
Recomandate pentru inserarea imediată postextracţională, pentru menţinerea procesului
alveolar. Sistemul Frialit-2 reprezintă o îmbunătăţire a implantului Tubingen-Frialit-1, fiind un sistem
în 2 etape, implantele fiind situate submucos pe perioada vindecării, d’HOEDT, 1991.
Implantele sunt disponibile sub formă de şurub din Ti pur, cu diametrul de 3,8; 4,5; 5,5;
6,5mm şi lungime de 11, 13, 15mm. Are suprafaţă rugoasă obţinută prin sablare şi demineralizare.
Filetul asigură obţinerea stabilităţii primare[ceea ce-l deosebeşte de implantul Tubingen original].
Bonturile existente sunt drepte, sau angulate la 15°, cu lungimi de 1, 2, 3mm, se fixează prin
intermediul unui şurub central. Toate componentele sunt din Ti. Marea varietate de bonturi face
sistemul universal valabil.
Sistemul este prevăzut şi cu coroane prefabricate din aliaj de aur care se adaptează la bonturile
protetice; pe această coroană de bază se poate turna direct porţelanul.
Tehnica chirurgicală: se inseră inţial în patul preparat pe două treimi din lungimea lui, apoi
inserarea definitivă se realizează cu o şurubelniţă şi o cheie specială prin trei ture complete.
26
IMPLANTOLOGIE CURS 27
IMPLANTOLOGIE CURS 8
IMPLANTELE I.M.Z.
Implantul cilindric intramobil, IMZ, conceput de KIRSCH, este folosit din 1974. Principala
caracteristică care-l diferenţiază de alte sisteme este prezenţa unei componente elastice compensatoare
între implantul osteointegrat şi suprastructură. Implantul poate fi utilizat ca stîlp de punte în asociere cu
dinţii naturali.
Părţi componente:
corpul implantului
din Ti cu puritate înaltă;
27
IMPLANTOLOGIE CURS 28
formă cilindrică, cu o perforaţie în regiunea apicală, care are rolul de a creşte suprafaţa de
contact cu osul în această regiune;
apexul în formă de semisferă, pentru a preveni suprasolicitarea patului implantului în regiunea
apicală;
două diametre diferite: 3,4; 5mm;
lungime: 8, 10, 13, 15mm;
acoperite cu hidroxiapatită sau plasmă de Ti
conectorul intramobil , IMC, permite o uşoară mobilitate a suprastructurii faţă de implant,
este format din:
elementul elastic intramobil preia parţial rolul ligamentului parodontal al dintelui natural,
asigurînd preluarea şocurilor şi distribuirea solicitărilor pentru a preveni suprasolicitarea ţesuturilor. Un
alt avantaj al componentei elastice este că poate compensa mici imperfecţiuni ale scheletului metalic al
suprastructurii.
inserţia din Ti
bontul protetic
şurubul de fixare, a bontului protetic la sistemul format din corp şi conectorul intramobil.
Instrumentarul standardizat se păstrează într-o cutie sterilizabilă, implantele sunt disponibile
în ambalaje sterile.
Tehnica chirurgicală:
I. marcarea orificiului iniţial se face cu freze pentru marcarea osului şi freză sferică, cu
irigaţie externă;
II. prepararea iniţială se realizează cu freză pilot spirală cu irigare internă; freza pilot poate
fi lăsată pe loc pentru a folosi ca ghid în realizarea paralelismului celei de a doua osteotomii.
III. osteotomia finală se realizează cu o serie de freze spadă cu irigaţie internă. Frezele spadă
au diametre de 2,8; 3,3; şi 4mm;
IV. inserarea implantului: se îndepărtează implantul din ambalajul steril şi se inseră fără
contaminare cu saliva. În majoritatea cazurilor implantul este inserat doar printr-o presiune
digitală uşoară, pe 50-70% din lungimea lui. Inserarea finală se realizează prin lovire uşoară
cu un ciocan pe dornul fixat la capul de inserare a implantului.
28
IMPLANTOLOGIE CURS 29
tipul C, corpul trebuie inserat complet în os, astfel încît osul să crească peste umărul
implantului;
multicilindru, la cilindrul principal se asociază încă doi cilindri, în diverse relaţii spaţiale:
suprapunere parţială – tipul E; tangenţială – tipul K; separate prin lamă verticală – tipul H;
cilindrii sunt din Ti, acoperiţi cu plasmă de Ti, corespunzător porţiunii care se situează
subcortical.
gîtul implantului: are diametrul cel mai mic posibil, dar care să suporte forţele mecanice pe
care le transmite, la tipul C; are acelaşi diametru cu corpul implantului la tipul HC; la toate implantele,
suprafaţa este lucioasă, bine lustruită, fiind favorabilă ataşării epiteliale şi igienei;
capul implantului, de formă conică; sau trunchi de con, cu baza mare spre ocluzal, în
continuarea corpului sau în unghi de 15° faţă de acesta;
şurub ocluzal, pentru închiderea cilindrului pe perioada vindecării, la implantele în două
etape.
bonturile, sunt standardizate ca mărime, putînd fi aplicate la oricare dintre implantele cilindru
sau şurub.
Actual se folosesc implantele în una sau două etape; sistem închis sau deschis.
sistemul închis constă în îngroparea complectă în os, sau cel puţin submucos a corpului
implantului pe perioada vindecării osoase.
sistemul deschis, sau transgingival, presupune ca implantul să se afle la 3mm deasupra
osului, fibromucoasa fiind suturată în jurul gîtului implantului. Avantajele acestui sistem
sunt:
- situarea supragingivală a joncţiunii dintre corpul implantului şi şurubul ocluzal
[de acoperire] permite o igienă foarte bună a acestei regiuni, care este predispusă
la acumulare de placă dacă închiderea nu este etanşă;
- nu necesită o a doua intervenţie chirurgicală pentru aplicarea bonturilor, inserţia
acestora fiind facilă, nefiind îngreunată de prezenţa sîngelui, salivei, ţesuturilor
periimplantare;
- şanţul periimplantar odată format nu este afectat în timpul inserării bontului;
- conectarea supragingivală dintre corp şi bont oferă un raport mai favorabil
“coroană-rădăcină”.
29
IMPLANTOLOGIE CURS 30
30
IMPLANTOLOGIE CURS 31
IMPLANTUL CORE-VENT
sistemele Core-Vent cilindru prezintă două tipuri diferite: implant cu miez osos şi fără miez osos.
implantele cilindru Bio-Vent.
firma producătoare, Core-Vent, desface şi alte tipuri de implante: Screw-Vent, Swede-Vent ca
implante şurub.
IMPLANTUL TUBINGEN-FRIALIT-1
Implantul este recomandat pentru utilizare imediată postextracţională, pentru menţinerea procesului
alveolar.
diametru între 4 şi 7mm, pentru a corespunde diametrului maxim al alveolei.
formă conică, imitînd rădăcina dentară, cu pas şi incizuri în formă de lacună, care măresc suprafaţa
şi asigură o ancorare stabilă după umplerea lacunelor cu os, SCHULTE.
sistem deschis pe timpul vindecării.
se inseră prin lovire uşoară, fiind retenţionat prin fricţiune.
IMPLANTOLOGIE CURS 9
GENERALITĂŢI
Primul implant lamă a fost prezentat de ROBERTS, 1960. Primul implant lamă care a primit
licenţa a fost cel conceput de LINKOW, EDELMANN, 1968. Ulterior, forma implantelor lamă a fost
mult modificată de CRANIN, WEISS, VISCIDO, HAHN, MISH.
CARACTERISTICI
implant endoosos, pentru creastă alveolară îngustă, de subclasă B.
implantul are o dimensiune foarte mică în sens V-Or, o înălţime moderată, şi, cea mai mare
dimensiune în sens M-D, respectiv lungimea.
31
IMPLANTOLOGIE CURS 32
PĂRŢI COMPONENTE
1. corpul implantului
formă de lamă, decupată într-o mare varietate de desene; cu cît sunt mai multe orificii, cu
atît interfaţa os-implantare un potenţial mai mare de distribuire a forţelor verticale. Desenul orizontal
cu şanţuri orizontale, conceput de HAHN, creşte semnificativ suprafaţa os-implant, favorizînd
distribuirea forţelor, solicitarea osului prin compresie [osul fiind mai rezistent la acestea] şi mai puţin
prin forfecare [la care este mai puţin rezistent];
forma generală poate fi rectangulară sau triunghiulară [folosite în regiunea premolară
maxilară;
lăţimea lamei este de 1,2-1,5mm,
marginea bazală sau apicală are aspect diferit: deschisă sau discontinuă şi închisă sau
continuă; studiile fotoelastice au demonstrat că o bază deschisă este mult mai stresantă pentru os decît
marginea închisă.
2. bonturile protetice:
- pot fi fixe sau mobile, care sunt mai avantajoase pentru vindecarea osoasă;
- numărul bonturilor pe implantul lamă a suferit modificări de concepţie; actual se
consideră ca cel mai corect existenţa a două bonturi pentru că asigură
distribuirea solicitărilor pe mai multe regiuni ale implantului şi creşte retenţia
finală a lucrării protetice
bontul prezintă trepte la exterior.
gîtul implantului: este porţiunea care susţine bontul protetic.
După YVES COMMISSIONAT şi colaboratorii, 1995, implantul lamă ideal este:
o lamă rectangulară cu perforaţii întinse;
32
IMPLANTOLOGIE CURS 33
lăţimea de 1,2-1,4mm;
diametrul la colul bontului este de 3,4mm;
înălţime de 6 şi 8mm, la care se adaugă înălţimea de 1mm al colului, înălţimea totală fiind de
7 şi 9mm;
lungime de 16 şi 20mm.
colul este lucios, se situează la nivelul crestei;
umărul lamei se află la 1mm subiacent faţă de creastă;
implant în două etape.
suprafaţa unei lame de 6 ori 20mm este identică cu a unui implant cilindru cu diametru de
3,25mm şi lungime de 16mm, sau 3,8mm ori 14mm.
PLAN TERAPEUTIC
Regiunea posterioară mandibulară suportă forţe mari, molarii inferiori au două rădăcini pentru
a rezista la aceste forţe, iar un implant lamă înlocuieşte trei rădăcini ale dinţilor absenţi, astfel încît
planul terapeutic pentru implantul lamă se modifică în funcţie de dinţii naturali restanţi şi de numărul
dinţilor absenţi. Corpul implantului lamă înlocuieşte :
1) rădăcina M a molarului 2 şi cele două rădăcini ale molarului 1, cînd lipsesc cei doi molari;
bonturile sunt situate în jumătatea mezială a coroanelor molarilor 1 şi 2;
2) cele două rădăcini a molarului 1 şi rădăcina premolarului 2, cînd lipsesc aceştia şi este prezent
premolarul 1; bonturile vor corespunde jumătăţii distale a premolarului 2 şi molarului 1;
3) soluţia a doua, asociată cu un implant şurub în dreptul premolarului 1, când lipsesc premolarii şi
molarii; proteza va fi complet sprijinită pe implante, nu apar forţe de lateralitate;
4) rădăcina mezială a molarului 1şi rădăcina premolarului 2, bonturile vor corespunde în jumătatea
M a molarului 1 şi premolarului 2, când lipsesc molarii şi premolarii, dar nu se poate folosi un
implant în dreptul premolarului 1, fiind necesară includerea caninului restant în lucrarea protetică;
situaţia este defavorabilă, pentru că sunt dezvoltate forţe laterale, care se transmit la corpul
implantului şi de aici la os.
IMPLANTOLOGIE – curs
33
IMPLANTOLOGIE CURS 34
INCIZIA :
- se face pe coama crestei, din trigonul retromolar, până la dintele stâlp anterior. Incizia este situată
paracrestal, spre lingual, astfel încât, cel puţin 2mm de gingie fixă să fie situastă pe FV a bontului,
pentru ca muşchiul buccinator să nu preseze pe implant pe perioada vindecării. Se asociază incizii
de eliberare vertical-oblice: distal pe ramul ascendent iar mezial în şanţul gingival, până în
regiunea canină.
DECOLAREA:
- spre vestibular, pentru a expune faţa laterală a crestei edentate şi partea superioară a găurii
mentoniere (care ajută la determinarea zonei de siguranţă de deasupra canalului mandibular).
Gaura mentonieră este un reper anatomic important şi pentru inserţia implantelor în regiunea
premolară. Doar în 12% a cazurilor bucla canalului mentonier este vizibilă pe radiografia
panoramică, anterior de gaura mentonuieră, de aproximativ 5mm lungime.
- şi spre lingual câţiva mm.
- decolarea şi l anivelul trigonului retromolar când implantul se extinde şi în această regiune (în
cazurile în care înlocuieşte molarii).
INSERAREA IMPLANTULUI:
- Se prinde implantul cu pensă sau cleşte de titan;
- Se inseră 1/3. Se verifică dacă bonturile sunt paralele între ele şi cu eventualii stâlpi anteriori
(dacă nu s-a obţinut paralelismul cu stâlpii anteriori, se îndepărtează implantul şi se înclină
bonturile, apoi se reintroduce).
- Se trece la inserarea mai profundă a implantului, prin lovituri uşoare, verticale, ferme, simultane,
aplicate pe un instrument aşezat simetric, la nivelul umărului implantului (se va evita bascularea
implantului în timpul inserării). La finalul inserării, umărul implantului trebuie să fie situat la 2-
3mm subcrestal, fixat rigid, fără mobilitate clinică.
- Pentru impalntele în două etape, se aplică la nivelul colului un şurub de protecţie. Pentru cele într-
o etapă. Se aplică bonturile protetice.
- În lăcaşul de osteotomie, pe lângă implant se aplică diverse materiale ca hidroxiapatita, os
demineralizat, astfel încât să acopere umărul implantului. Aceste materiale au rol esenţial în cazul
crestelor foarte înguste, şi de asemenea întârzie creşterea ţesutului epitelial. Se poate asocia şi o
membrană rezorbabilă (din colagen sau os lamelar), care se aplică peste gâtul implantului şi în
acest caz se fixează de acesta printr-un şurub de acoperire (care ajută la menţinerea membranei).
34
IMPLANTOLOGIE CURS 35
SUTURA:
- Cu fire separate, nerezorbabile, care se îndepărtează la 7 zile.
CONTROLUL IMPLANTULUI:
- Cu ajutorul radiografiei panoramice. Dacă inserţia este incorectă, cu intreresarea canalului
mandibular, se corectează.
VINDECAREA:
- Se produce în general în 4-6 luni, fără solicitarea implantului, pentru obţinerea unei interfeţe
directe os-implant.
- Dacă pacientul este purtător de preoteză mobilă, aceasta se găureşte în dreptul şurubului de
acoperire.
RESTAURAREA PROTETICĂ:
- Solicitarea se vaface progresiv, în final se pot realiza lucrări protetice fixe.
Problema care se ridică este vecinătatea sinusului maxilar. Penetrarea implantelor în sinus determină
sinuzite.
TATUM face distincţia între:
- Cavitatea osoasă sinusală, unde este permisă pătrunderea implantului, şi,
- Cavitatea mucoasă, unde este interzisă penetrarea implantului. Această diferenţiere stând la
baza tehnicilor de elevare a sinusului.
Preoperator, trebuiesc stabilite câteva detalii, cum ar fi: volumul sinusului, cantitatea de os alveolar,
densitatea osului alvevolar, eventuale afecţiuni ale sinusului, cu ajutorul examenelor imagistice
complementare: Rx retroalveolar, panoramice, tomodensitometria (DENTASCANUL).
Astfel se decelează 3 variante de sinus: mic, mediu şi mare.
- sinusul mic: osul alveolar subiacent are înălţime peste 10mm pe toată lungimea lui
(regiune premolară - molară); grosime variabilă, uneori, osul disponibil este situat V sau P.
- sinusul mijlociu: prezintă 2 zone în care osul alveolar are un volum satisfăcător: zona
premolarului 1 şi zona tuberozitară. Între aceste zone, corespunzător PM 2 şi molarilor,
osul are o înălţime de 1-5mm.
- sinusul mare: pereţii sinusului sunt neînsemnaţi, subţiri (1-2mm) în totalitate, osul
alveolar este complet dispărut.
Planul terapeutic se va diferenţia în funcţie de tipul de sinus.
35
IMPLANTOLOGIE CURS 36
elevarea sinusului
expansiunea crestei:
grefe de apoziţie;
grefe de interpoziţie;
membrane şi materiale de umplere.
MATERIALE DE UMPLERE
36
IMPLANTOLOGIE CURS 37
1. Grefa autogenă: este unanim recunoscută ca cel mai bun material, cu capacităţi osteoinductive. Se
recoltează cel mai frecvent din creasta iliacă. Dar există risc destul de mare de rezorbţie a grefei
osoase, care nu are contact osos decât cu podeaua sinusului.
2. Os spongios autolog asociat cu coral sau hidroxiapatită. Se obţine o pastă omogenă, compactă,
dar care prezintă un risc destul de mare de rezorbţie.
3. Trifosfat de Ca + Rifocină +sângele pacientului, obţinut prin puncţie venoasă. Pasta obţinută nu
se resoarbe la fel de repede ca 2.
În cazul sinusului mijlociu, chiar dacă se produce rezorbţia materialului de umplere, implantul lamă
este retenţionat în zona premolară şi tuberozitară, iar materialului rezorbit este înlocuit cu un ţesut
fibros, care nu va influenţa prea mult stabilitatea implantului.
În cazul sinusurilor mari, se recomandă utilizarea de grefă osoasă măcinată, în combinaţie cu
coral sau trifosfat de calciu. Aplicarea implantului se face la 9-12 luni, iar tratamentul protetic peste
încă 6 luni, deci aproximativ 2 ani.
Indicaţii:
- Implantele subperiostale se utilizează acolo unde implantele celelalte nu se pot insera;
- se utilizează când osul este complet rezorbit:
- după americani, Ip-sp au succes doar dacă sunt fixate pe os bazal cortical – deci numai la
mandibula atrofiată;
- după europeni. Ip-sp se pot utiliza şi la maxilar, având ca suport palatul dur, creasta
zigomatico-alveolară, eminenţa canină, spina nazală.
- când proteza convenţională corectă a fost sortită eşecului;
- pot fi utilizate în asociere cu dinţii naturali, cu condiţia ca aceştia să nu prezinte afecţiuni dento-
parodontale.
Contraindicaţii:
- când antagoniştii sunt dinţi naturali sau ceramici (se vor înlocui);
- pe creste mandibulare ascuţite, obligatoriu regularizare cu 6 luni înainte.
Caracteristici:
- turnate din vitalium, frecvent;
- eventual din aliaje Cr-Co;
- nu stimulează osteogeneza, din contră, determină rezorbţii osoase.
Părţi componente:
- infrastructura;
- suprastructura.
Infrastructura:
- deasupra osului, sub periost;
- menţinută prin adaptarea corectă pe planul osos şi cu ajutorul ţesutului muco-periostic, care
formează o legătură fibro-conjunctivă cu Ip;
- barele - formează un schelet, extins peste linia oblică externă, ocoleşte pachetul vasculo-nervos
mentonier, şi extins pe simfiza mentonieră, pe faţa ainternă până la apofizele genii şi linia oblică
internă, pe care nu le va depăşi.
Principale: susţin bonturile de sprijin, singurele care traversează coama crestei;
37
IMPLANTOLOGIE CURS 38
I. anestezia
- 2 Spix, 2 nv. bucal
II. incizia
- pe coama crestei , de la o regiune retromolară la cealaltă;
- incizie netă, interesând mucoasa şi periostul;
- incizii de eliberare: una pe linie mediană, V, L; câte una retromolar, în “V”, cu vârful la capătul
inciziei principale, iar braţele spre V, L.
III. decolare lambou muco-periostic
- cu decolator bont, aî să se evidenţieze toate reperele şi suprafaţa osoasă de deasupra acestora în
întregime: creasta milohioidiană, linia oblică externă întreaga simfiză, găurile şi pachetul
mentonier;
- uneori atrofia mandibulei este foarte importantă astfel încât:
canalul mandibular este situat pe creastă şi este deschis (Linkow – ridică nervul şi coboară
podeaua canalului mandibular şi a găurii mentoniere, apoi repoziţionează cât mai profundă
a acestora;
alteori canalul mentonier este situat pe coama crestei.
- ţesuturile moi L sunt pliate spre L şi fixate prin suturi, astel încît limba să se situeze într-o poziţie
cât mai posterioară în timpul amprentării;
IV. realizarea lingurii individuale pentru amprentare
- unii – amprentă peste câmpul edentat, înainte de incizie;
- alţii – amprentă peste câmpul osos, după incizie;
- lingura se confecţionează din acrilat autopolimerizabil: acrilatul rece se introduce direct pe osul
expus, sub răcire permanentă cu ser fiziologic, pentru a preveni încălzirea; rezultă o lingură
individuală perfect adaptată, care se finisează şi se perforează pentru fixarea materialului de
amprentă;
- dezavantajul metodei este reprezentat de posibilitatea arderii ţesuturilor moi de către materialul de
amprtentă;
- mai nou, Linkow foloseşte ca material – IMPUT – unul vâsccos pentru lingura individuală, şi unul
mai fluid pentru amprenta finală.
V. amprentare
- pentru succesul Ip-sp este obligatorie o amprentare foarte fidelă;
- lingura individuală se tratează cu un adeziv;
- ca material se foloseşte cauciuc-elastic în lingura individuală, care se menţine circa 10 minute pe
os;
- sau se utilizează Imput mai fluid în lingura individuală de Imput:
- se mai foloseşte şi un material asemănător lutului – Neoplex – care se poate modela pe os, în jurul
reperelor, înaintea aplicării lingurii individuale pe câmp. Priza în circa 10 min.
VI. obţinerea ocluziei
- fie, amprentare cu ceară încălzită aplicată pe osul expus. Pacientul este ghidat să închidă într-o
poziţie cât mai posterioară. Se amprentează antagoniştii cu alginat.
- fie, după Linkow, se amprentează mandibula cu lingură individuală de Imput şi cu materialul
Imput, se lasă pe loc, iar pe antagonişti se aplică Imput vâscos şi pacientul este ghidat să închidă în
RC. Se obţine astfel un bloc compact (care amprentează mandibula şi RC împreună.).
- se măsoară grosimea exactă a mucoperiostului unde vor fi plasate bonturile; la mandibulă,
aproximativ 1-2 mm.
- indiferent de metoda de amprentare, acestea sunt trimise la laborator.
VII. sutura
38
IMPLANTOLOGIE CURS 39
CURS IMPLANTOLOGIE
39
IMPLANTOLOGIE CURS 40
ACCIDENTE INTRAOPERAORII
1. hemoragia
- hemoragia masivă este rareori întâlnită de la nivelul părţilor moi, dacă intervenţia a fost corect
planificată;
- o hemoragie mai importantă se poate întâlni la nivelul osului spongios în timpul regularizării
osului (osteoplastiei);
- hemoragia mai mare care poate apărea în cursul preparării patului osos, poate fi oprită prin
inserarea implantului;
- hemoragia marcată care apare în cursul preparării osului mandibular în regiunea distală, este
semn al deschiderii canalului mandibular, cu lezarea vaselor alveolare inferioare. Pentru
elucidarea diagnosticului, se recomandă efectuarea unei Rx cu freza lăsată pe loc.
2. leziuni nervoase
- leziuni nervoase se produc doar la mandibulă, şi pot interesa: nervul alveolar inferior, nervul
mentonier, nervul lingual.
- Prevenirea lezării nervilor se realizează prin: cunoaşterea topografiei acestora; prin aprecierea
corectă a zonei de siguranţă chirurgicală pe radiografii, pentru mandibula posterioară; prin
utilizarea anesteziei prin infiltraţie locală şi nu tronculară pentru regiunea molară premolară
inferioară.
- Ca măsuri suplimentarea de prevenire se mai pot folosi: expunerea găurii mentoniere şi protejarea
nervului omonim; în cazul lambourilor linguale, o spatulă se va insinua între lambou şi planul
osos pentru a proteja nervul.
- Dacă accidentul s-a produs, se recomandă vitamină B1, sau intră în discuţie sutura sau transplant
de nerv.
3. Deschiderea sinusului maxilar sau foselor nazale
- Planificarea lungimii implantelor se face pe Rx, şi va avea în vedere vecinătatea sinusului şi
foselor nazale.
- Dacă mucoasa sinusală sau nazală a fost perforată (evidenţiate printr-o hemoragie mai abundentă
cu caracter aerat), se va opri tentativa de inserare a implantelor, deoarece aplicarea lor în această
situaţie se va solda cu sinuzită maxilară.
- Se reia aplicarea implantelor după vindecarea osoasă.
4. Lezarea dinţilor vecini
- Dinţii vecini sunt lezaţi în cazul aplicării implantelor în edentaţiile unidentare.
- Accidentul se previne prin: evaluarea corectă radiografică a disponibilităţii osoase; prin alegerea
unui implant de diametru adecvat; şi prin respectarea axului longitudinal al dinţilor vecini.
5. Pierderi de os alveolar cortical
- Reducerea înălţimii osului disponibil, şi implicit posibilitatea pierderii osului cortical al marginii
crestei alveolare – se produce în cursul osteoplastiei marginale, necesare atunci când creasta
alveolară este foarte îngustă în sens V-Or şi nu asigură os suficient care să înconjure implantul V-
Or.
6. Lipsa stabilităţii primare
- Stabilitatea primară a implantelor este un deziderat obligatoriu.
40
IMPLANTOLOGIE CURS 41
- Dacă stabilitate primară nu este obţinută, vindecarea nu se realizează prin ţesut osos, respectiv
prin osteointegrare, ci prin ţesut fibros.
- Stabilitatea primară poate fi afectată de structura osoasă deficitară; de aceea, nu se preferă
aplicarea de implante imediate postextracţional, ci aşteptarea vindecării osoase circa 9-12 luni.
7. Fracturarea implantelor sau a instrumentelor
- Fracturarea implantelor este reltiv rară, dar este mai frecventă în cazul şuruburilor, şi mai rară în
cazul implantelor cilindru, fiind cauzate de defecte de material, sau de o tehnică “prea zeloasă”.
- Fracturarea instrumentelor poate fi cauzată de: utilizarea lor necorespunzătoare; de sterilizările
multiple, cu supraîncălzirea lor; de defecte de material.
- Fragmentele de implant sau de instrumente rămase în os trebuiesc îndepărtate cu pierdere minimă
de os.
8. Corpi stăini în vecinătatea implantelor
- Fragmente de rădăcini, materiale de obturaţie radiculară, instrumente endodontice fracturate în
imediata vecinătate a implantelor le pot periclita existenţa.
- De aceea, pe baza examenului Rx se va stabili dacă acestea se vor îndepărta înainte de aplicarea
implantelor sau odată cu aplicarea acestora, dar fără a periclita patul receptor al implantelor.
- Dacă îndepărtarea acestor corpi străini afectează osul în care urma să se insere implantul, atunci
defectul rezultat se va umple cu un material de comblementare cu sau fără membrane, iar
implantele se vor aplica după vindecarea osoasă.
9. Emfizem cervico-facial
- Apar în cazul utilizării turbinei la prepararea osului, procedeu total contraindicat, sau ca urmare a
stănutului, suflatului nasului, sau irigaţiilor cu apă oxigenată.
- Clinic apare brusc o tumefacţie nedureroasă la nivelul căreia se percep crepitaţii; emfizemul se
poate extinde de la faţă spre gât, sau chiar spre torace (situaţie cu totul excepţională).
- Se recomandă pacientului pansament compresiv la nivelul tumefacţiei.
- Prevenirea apariţiei efizemului se realizează prin: evitarea folosirii turbinei (care este oricum
contraindicată); evitarea irigaţiilor cu apă oxigenată; sutura etanşă a lambourilor; instruirea
pacientului în evitarea creşterii presiunii intrabucale câteva zile după intervenţie prin evitarea
strănutului, suflatului nasului.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile postoperatorii, după MAEGLIN [] pot fi immediate sau tardive:
I. COMPLICAŢII IMEDIATE
1. Edem local
- Intervenţiile chirurgicale asupra maxilarelor se soldează frecvent cu tumefacţii perimaxilare,
datorare edemului postoperator. Mărimea tumefacţiei depinde de durata intervvenţiei şi
traumatismul intraoperator: cu cât durata şi traumatismul sunt mai mici, cu atât edemul va fi mai
mic.
- Edemul părţilor moi poate cauza tensionarea suturilor, şi consecutiv dehiscenţe ale plăgii. Dacă
prin dehiscenţă osul nu se expune, nu este necesară sutura, defectul vindecându-se secundar prin
granulare şi epitelizare.
- Tensionarea plăgii datorate edemului se pot solda şi cu necroze ale marginilor plăgii, care pentru
a nu se extinde, necesită îndepărtarea zonelor necrotice prin irigaţii cu apă oxigenată, sau prin
aplicare de paste adezive care conţin antibiotice.
2. Hemoragii postoperatorii şi hematoame
- Hemoragia postoperatorie care nu poate fi oprită prin tamponament, necesită deschiderea plăgii,
în anestezie locală şi efectuarea hemostazei.
- Ca şi edemul, probabilitatea formării hematoamele postoperatorii şi extinderea lor sunt cu atât
mai extinse cu cât traumatismul operator şi durata intervenţiei sunt mai mari. Pare şi riscul
suprainfectării acestora.
- Hematoamele acumulate imediat postoperator, între lamboul muco-periostic şi suprafaţa osoasă
trebuiesc evacuate de urgenţă prin incizie sau aspiraţie, iar prevenirea unor noi acumulări
hwematice trabuie împiedicate prin aplicarea de pansamente compresive.
- Formarea hematoamelor se previne prin hemostază atentă intraoperatorie şi aplicaţii reci (gheaţă)
exobucal.
41
IMPLANTOLOGIE CURS 42
- Dacă hematomul s-a produs în părţile moi, se recomandă aplicarea cutanată de ungvent cu
heparină.
3. Infecţii precoce
- Infecţiile postoperatorii sunt rar întâlnite în general în implantologie.
- Dacă infecţia se produce, cu apariţia semnelor celsiene ale inflamaţiei, asociate cu secreţie
purulentă la nivelul la nivelul suturii, se impune drenajul abcesului fie prin îndepărtarea a 1-2 fire
de sutură, fie prin incizie. Drenaul se schimbă zilnic, se asociază irigaţii cu soluţii antiseptice,
până la remisi completă a fenomenelor inflamatorii acute. Se administrează antibiotice dacă
starea generală a pacientului este alterată.
- Frecvent în cazul infecţiilor apare şi mobilitatea implantului, care va trebui îndepărtat. Pierderea
osoasă după îndepărtarea implantului este în general minimă, astfel încât după dispariţia
fenomenelor acute se poate insera un nou implant.
4. Leziuni nervoase
- Edemul sau hematomul în zona găurii mentoniere pot determina leziuni ale nervului mentonier,
care se manifestă prin tulburări de sensibilitate (anestezie, hipoestezie, hiperestezie, parestezii).
- Prin examen radiografic trebuie determinat dacă leziunea nervului se datorează implantului (care
presează pe nerv), sau edemului, respectiv hematomului. Dacă presiunea exercitată pe implant
determină durere, atunci contactul direct al imlantului cu nervul este cauza tulburărilor de
sensibilitate.
- Persistenţa sensibilităţii dureroase în zona în care s-au aplicat implantele şi după remiterea
hematoamelor, infecţiilor, pot fi semnul unei afecţiuni osoase (osteite, osteomielite).
42
IMPLANTOLOGIE CURS 43
- Poate fi cauzată de: lipsa gingiei fixe periimplantare, respectiv inserarea mucoasei mobile la
coletul implantului; atrofia osoasă subiacentă; şi periajul incorect.
- Pentru a evita tensiunea la coletul implantului exercitată de mucoasa mobilă, respectiv de
musculatura subiacentă, se recomandă ca în jurul implantului să existe o zonă de circa 2-3 mm
lăţime de gingie fixă. În cazul lipsei gingiei ataşate, ea trebuie creată prin utilizarea de grefe
libere de ţesut submucos, prelevate de la nivelul palatului, fie înainte, fie la câteva săptămâni de
la aplicarea implantului. În acelaşi sens se utilizează şi diversele metode de plastie a şanţurilor
vestibulare, respectiv deplasarea apicală a inserţiilor musculare.
5. Leziuni nervoase secundare
- În situaţia în care apar tulburări secundare de sensibilitate, după persistenţa îndelungată a unui
implant, singurul tratament este îndepărtarea implantului.
6. Fracturarea implantului
- Se produce mai frecvent la nivelul gâtului implantului, şi în special atunci când diametrul acestuia
este mai mic decât al corpului implantului.
- Fraturarea implantului se datorează: erorilor în planificarea tipului şi tehnicii de implantare;
încărcării prea timpurii a implantului; supraîncărcării implantului; igiena bucală deficitară;
neprezentarea pacientului la controalele periodice.
Dispensarizarea pacientului prin controale clinice şi radigrafice periodice pot preveni apariţia acestor
complicaţii tardive, iar diagnosticare şi tratamentul precoce al complicaţiilor odată apărute cresc
şansele de menţinere a implantelor.
URMĂRIREA POSTOPERATORIE
ŞI DISPENSARIZAREA PACIENTULUI
(din ORAL IMPLANTOLOGY – ANDRÉ SCHRODER, FRANCZ SUTTER, GISBERT KREKELER)
IGIENA PE IMPLANTE
(din THE BRANEMARK SYSTEM af ORAL RECONSTRUCTION – RICHARD A. RASMUSSEN)
Controlul acumulării plăcii microbiene are o importanţă deosebită în menţinerea integrităţii implantelor
şi necesită utilizarea instrumentelor profesionale, a celor personale şi a substanţelor medicamentoase
(RASMUNSSEN).
43
IMPLANTOLOGIE CURS 44
- Lucrarea protetică aplicată pe implante trebuie astfel confecţionată încât să permită igiena pe
implante.
- Pentru evidenţierea plăcii se utilizează indicatori sub formă de placă.
- Se folosesc periuţe de dinţi moi pentru curăţarea feţelor vestibulare şi orale ale implantelor.
- Se utilizează şi periuţe miniaturale pentru zonele inaccesibile celor de dimensiuni mai mari, dar şi
zonelor interproximale.
- Este necesară utilizarea şi a mătasei dentare pentru curăţirea feţelor aproximale.
- Există şi periuţe interdentare utilizate de asemenea pentru zonele interproximale.
- Pot fi folosite şi periuţe mecanice, care au perii situaţi la vârful acesteia, în asociere cu paste de
dinţi sau clorhexidină soluţie.
- Aceeaşi soluţie de clorhexidină poate fi folosită şi pentru clătiri bucale, de 2 ori /zi.
În afară de igiena personală pe care şi-o asigură pacientul, în cursul controalelor periodice (de la 2 la 6
luni, depinzând de calitatea igienei particulare), medicul de asemenea va urmări igienizarea cavităţii
bucale.
- Sunt contrindicate folosirea aparatului cu ultrasunete sau a instrumentelor de detartraj
inoxidabile, deoarece acestea zgârie şi contaminează suprafaţa bonturilor.
- De aceea se vor folosi la instrumentele rotative, prophy cup şi prophy paste pentru lustruirea
bonturilor şi licrării protetice.
- Sunt indicate şi instrumentele de detartraj de plastic (scalere) de diferite forme, cu care se curăţă
feţele vestibulare, orale şi aproximale.
- În cazul în care igiena este corespunzătoare, dar apar totuşi reacţii ale gingiei periimplantare, s-a
propus utilizarea de tetraciclină aplicată în şanţul periimplantar sub formă de fibre cu ajutorul
unui instrument de palstic, şi care eliberează o concentraţie constantă de tetraciclină timp de 10
zile. un pansament parodontal chirurgiucal asigură retenţia fibrei de tetraciclină. Se pare că la 10
zile rezultatul este bun, cu reducereasemnificativă a inflamaţiei periimplantare.
44