Consultația psihologică și conceptualizarea clinică

Curs 11

Abordarea umanist-experiențială a tulburărilor anxioase

Așa cum arată Wolfe și Sigl (în Greenberg, Handbook of Experiential Psychotherapy),
deși în prezent acceptăm clasificarea DSM IV privind simptomatologia tulburărilor anxioase,
constatăm că aceasta este insuficientă pentru a înțelege unde să intervenim (dacă suntem în
căutarea unei abordări terapeutice durabile).
Pornind de la sistemul de clasificare DSM IV au fost dezvoltate tratamente centrate pe
simptom, dar rezultatele unor asemenea tratamente nu sunt suficient de cuprinzătoare și
rareori au efecte durabile chiar și în cazul simptomelor.
Autorii citați accentuează ideea potrivit căreia tulburările anxioase sunt legate mai
degrabă de experiențele de sine dureroase și periculoase care depind de anumite forme ale
patologiei sinelui. Este observabil în fiecare tulburare anxioasă o tendință cronică de a se pune
pe sine în primejdie. În timp ce diversele tulburări anxioase reflectă variații în conținutul
experienței de sine amenințătoare, cele mai importante variații sunt conținute în procesele
experiențiale implicare în împiedicarea pericolului.
O secvență comună în dezvoltarea tulburării anxioase începe prin impactul
experiențelor timpurii traumatice asupra capacității individului de a experimenta conștient.
Cea mai mare parte a acestor traume apar în context interpersonal și, în fiecare caz, creează
individului un sentiment de neajutorare. Persoana se simte prinsă în capcană și incapabilă să
împiedice ceea ce este perceput ca hotărât să se întâmple ca experiență subiectivă.
Experiențele în care sinele este pus în pericol par a limita sau a închide individul într-un câmp
psihologic dominat de frici asociate cu separare, respingere, pierderea unei persoane
semnificative sau iubite, experiențe de intensă umilire, de dezamăgire din partea celor iubiți și
experiența ,,pierderii de sine” (ca un sentiment subiectiv al dispariției întregii experiențe de
sine).
Asemenea experiențe care pun în primejdie sinele pot varia de la o conștientizare
dureroasă de sine la traumă extremă. Trauma, în acest context, apare ca un termen relativ
referindu-se la cantitatea sau volumul de durere trăită raportate la capacitatea personală de a o
suporta. Aceleași evenimente pot fi procesate diferit de oameni având capacități diferite de
adaptare.
Impactul fundamental al experiențelor de a fi pus în primejdie asupra experienței
directe, conștiente, senzoriale se referă la faptul că experiențele de sine periculoase fac să pară
ca periculoasă experiența directă, senzorială.
Cu alte cuvinte, trauma blochează experiența individului aici și acum. Ca atare,
oricând o persoană trăiește o situație care seamănă cu contextul unei experiențe traumatice, ea
va experimenta anxietate. Anxietatea servește ca o alarmă sau semnal că experiența de sine
(conștientă, imediată) poate fi periculoasă. Însă individul interpretează anxietatea ca
anticipând producerea unui potențial eveniment catastrofic. Această interpretare catastrofică,
deși incorectă, are și alte implicații: obiectul temut, situația sau senzațiile se leagă de trauma
timpurie; interpretările catastrofice indică faptul că atenția individului s-a mutat de la
experiența de sine directă la experiența reflexivă.
Ca atare, o altă etapă a secvenței tulburării anxioase implică mutarea atenției
individului de la conștientizarea exterioară la cea reflexivă în care individul anxios va trăi
inevitabil emoții disforice și evaluări negative. Rezultatul va fi o experiență de intensificare a
anxietății.
O a treia etapă este comportamentul de evitare: indivizii anxioși au tendința de a
asocia contextele variate în care trăiesc anxietatea sau panica cu recurența anxietății sau
panicii. Consecutiv, dintr-un efort de a controla anxietatea, individul va începe să evite
contextele experiențelor traumatice anterioare. Evitarea sporește dificultatea de a se implica în
situațiile temute.
În concluzie, desfășurarea tulburării anxioase poate fi prezentată astfel: experiențele în
care sinele este pus în primejdie conduc spre o trăire compulsivă reflexivă a experienței, care
amplifică anxietatea, ceea ce conduce la apariția comportamentelor de evitare în situațiile
particulare, ca o încercare de a controla recurența sau intensificarea anxietății.

Conștientizarea reflexivă este o caracteristică frecvent observată la orice client care

suferă de o tulburare anxioasă. Anxietatea anticipatorie a unei persoane cu fobie de a vorbi în
public, îngrijorarea unui pacient cu anxietate generalizată și concentrarea pe propria persoană
în public a unui individ cu fobie socială sunt exemple de trăire compulsivă, reflexivă a
experienței sinelui. Următoarele temeri asociate cu tulburarea de panică redau aceste idei:
frică de frică; frică de pierdere a controlului; frica de a fi prins în capcană; interpreatrea
catastrofică a senzațiilor corporale.
Ceea ce diferențiază tulburările anxioase este tocmai modalitatea diferită prin care
individul își concentrează reflexiv atenția.
Din acest punct de vedere, senzațiile corporale care înspăimântă un pacient cu
tulburare de panică reprezintă urme somatice ale sentimentelor asociate cu un eveniment
traumatic anterior. Dar aceste sentimente nu pot fi articulate sau retrăite. Ca atare, experiența
directă, senzorială este evitată iar pacientul se concentrează reflexiv pe propria persoană aflată
în pericol. Dacă pacientul cu tulburare de panică continuă să fie focalizat pe experiența directă
a acestor senzații, sentimentele tacite vor începe să iasă la iveală.
Pornind de la aceste idei și referindu-se la expunerea interoceptivă, Wolfe și Sigl
evidențiază faptul că atenția este educată să se concentreze pe experiența directă a acestor
senzații corporale înspăimântătoare. Acest proces pare să reactiveze procesarea emoțională a
sentimentelor dureroase sau amenințătoare asociate fie cu o experiență catastrofică fie cu o
formă particulară de patologie de sine. Observarea experienței reflexive și asocierea ei strânsă
cu punerea sinelui în primejdie sugerează că acest proces poate fi un indicator psihologic
cheie al unei tulburări anxioase.
Omniprezența conștientizării reflexive în tulburările anxioase evidențiază dificultățile
pe care pacienții anxioși le au în trăirea directă a experienței atunci când se simt în pericol.
Mai mult, sugerează limitările pe care le fixează traumele timpurii asupra modalității în care
individul își concentrează atenția ca și asupra dezvoltării și funcționării ciclului procesării
emoționale. În ultimă măsură, sugerează faptul că reintegrarea trăirii experienței directe,
senzoriale în situațiile care provoacă teamă, poate fi un obiectiv important, cheie pentru
rezolvarea tulburării anxioase.
Scopurile modelului terapeutic experiențial includ abordarea atât a simptomelor
anxioase specifice ca și a problemelor privind patologia sinelui.
Pornind de la aceste idei, scopurile sunt:
 Modificarea reprezentărilor și a credințelor specifice despre sine;
 Creșterea eficienței personale;
 Rezolvarea discrepanțelor dintre credințele despre sine și standardele de sine;
 Creșterea toleranței față de afectele negative (și asumarea acestora) și față de
experiența afectivă în general;
 Identificarea și modificarea întreruperilor defensive ale experienței
organismice;
 Creșterea motivației de a se implica în relații autentice (în care persoana se lasă
cunoscută și dorește să îl cunoască pe celălalt).
Modelul terapeutic propus de autorii de mai sus cuprinde patru etape:
1. Stabilirea relației terapeutice;
2. Ameliorarea simptomelor anxioase;
3. Depășirea dificultăților din trăirea experienței de sine;
4. Remedierea diferitelor forme ale patologiei de sine.

Stabilirea relației terapeutice: se centrează dinamica personală și interpersonală a

încrederii, pentru că adesea, nu au încredere (în oameni în general și în terapeut în particularl).
Această neîncredere accentuează și problema conexiunii strânse între simptomele anxioase și
problemele interpersonale.

Abordarea simptomelor anxioase: creșterea capacității de control asupra simptomelor prin

diverse tehnici.

Depășirea dificultăților în trăirea experienței de sine și a formelor specifice de patologie

a sinelui: începe cu expunerea imaginativă (de ex. în cazul fobiilor) la obiectul, situațiile sau
senzațiile temute.
În cazul pacienților cu panică presupune un focus atențional strict (expunere interoceptivă)
asupra părților din corp unde se simt senzațiile temute. În ambele cazuri se poate realiza un
exercițiu de inducție respiratorie, cu concentrare asupra interiorului, apoi asupra gândurilor,
sentimentelor, imaginilor sau ideilor care apar aici. În mod tipic, după 1-2 ședințe pot apărea
imagini legate tematic și încărcate emoțional. Aceste imegini sunt saturate cu teme de conflict
și catastrofă față de împiedicarea cărora clientul se simte blocat.
Pentru unii clienți o abordare centrată pe simptom este suficientă sau este tot ce își doresc
să obțină în urma terapiei. Alții sunt puternic motivați să exploreze și să rezolve aspectele
profunde asociate cu o tulburare anxioasă.
Focalizarea imaginară este tipic folosită pentru a scoate la iveală formele specifice ale
patologiei sinelui iar apoi o varietate de tehnici experiențiale poate fi folosită pentru a remedia
această patologie: tehnica scaunului gol (pentru exprimarea sentimentelor față de o persoană
iubită, de exemplu); tehnica celor 2 scaune (pentru abordarea divizărilor care apar între 2
aspecte diferite ale sinelui: de ex. între experiența trăită și standardele personale); imageria
ghidată (permite un contact rapid cu emoții puternice asociate cu teme catastrofice) etc. Toate
aceste tehnici au ca obiectiv restabilirea experienței directe, senzoriale la nivelul procesării
emoțiilor negate sau respinse.

Studiu de caz: Tulburarea de anxietate generalizată – cazul lui Don

Don este un bărbat de 25 de ani, necăsătorit care exprimă sentimente de anxietate mai
mult sau mai puțin constante, neliniște și tensiune musculară. Periodic are insomnie și
manifestă din când în când stări de iritabilitate și depresie. Se află într-o permanentă stare de
îngrijorare. Este obsesiv preocupat de ceea ce gândesc ceilalți despre el și trăiește o durere
extremă dacă află că cineva, oricine, nu îl place sau îl critică. Dacă primește semnale că ar fi
criticat, se critică și el sever, la rândul său, ceea ce conduce la un afect depresiv de durere
extremă. În același timp, se sperie dacă oamenii încearcă să se apropie prea mult. El
conștientizează faptul că este înspăimântat de sentimentele sale și se supără și mai mult pe
sine datorită acestei situații. De asemenea, consideră că este dificil să simtă furie indiferent
cine ar fi obiectul acestui afect.
Forme ale patologiei de sine
 O explorare a pattern-urilor comportamentului interpersonal indică faptul că Don
prezintă un număr de convingeri referitoare la sine care se referă la faptul că este
inferior celorlalți (convingeri disfuncționale);
  Consideră că este dificil să integreze în experiența imediată acele sentimente care
deviază de la modul în care el simte că ar trebui să fie sau își dorește să fie (experiență
defensivă);
 Atunci când reușește să se implice în experiența directă, deseori intră în conflict cu
modul în care gândește că ar trebui să simtă (conflict cu sinele ideal);
 Deseori, în timpul ședințelor de terapie, este furios pe terapeut sau pe alții, dar nu își
asumă aceste sentimente.
Tratament
Stabilirea relației terapeutice: partea de început a terapiei cu Don a fost destul de
provocatoare datorită nevoii lui extreme pentru aprobare și a nivelului foarte înalt al
neîncrederii. Don era permanent centrat pe respingere și se monitoriza continuu pentru a nu
exprima ceva care să-l determine pe terapeut să-l respingă. Părea că-și dorește aprecieri
pozitive necondiționate dar nu le credea chiar și atunci când terapeutul i le oferea. O
înțelegere empatică constantă din partea terapeutului l-a încurajat pe Don să aibă încredere în
acesta și să-i împărtășească dificultățile sale. El a început prin a-i povesti acestuia istoria
unora dintre relațiile sale, inclusiv cele cu părinții și cu două dintre iubitele lui. Dar înainte ca
procesul terapeutic să se abordeze în profunzime aceste probleme, a început tratamentul
centrat pe simptom.

Abordarea simptomelor anxietății generalizate: începe cu dobândirea controlului asupra

simptomelor anxietății. Don a fost învățat respirația diafragmatică și relaxarea progresivă. În
completare, a mai învățat tehnici de conștientizare și concentrare corporală. Aceste tehnici i-
au permis atât să facă față, să reducă sau să elimine simptomele anxioase cât și să își crească
toleranța la experiența afectivă în general.

Rezolvarea patologiei de sine: această parte a psihoterapiei a început cu exerciții de

imaginație pentru a identifica reprezentările legate de sine ca și pe cele legate de sine în relație
cu alții (credințele disfuncționale). Din aceste ședințe am aflat care este profunzimea
sentimentelor de inferioritate și care sunt contextele specifice în care acestea și imaginile
legate de sine apar. Una dintre aceste teme interesante se referă la absența concentrării atenției
asupra reacțiilor sale în relație cu alți oameni. Don se concentra numai asupra reacțiilor altora
legate de sine și asupra anticipării acestora. Ca atare, obiectivul următor al tratamentului a
inclus exerciții de imagerie dirijată pentru a-l ajuta pe Don să se concentreze asupra
experienței imediate a reacțiilor sale în momentul interacțiunii cu alții (să își imagineze relații
specifice conflictuale în care să se exprime, mai întâi, așa cum face în mod curent și apoi
concentrându-și atenția asupra propriilor lui reacții). Aceste conflicte au creat cadrul pentru ca
Don să intre în contact frecvent cu sentimentele sale de ură și dezaprobare față de oamnii
extrem de importanți pentru el. În acest mod, el a început să permită conștientizarea unor
experiențe emoționale uitate. Mai mult, el a învățat să ia în considerare și alte surse de
informație referitoare la relațiile sale, și anume propriile sale reacții legate de alții.
Atunci când a conștientizat aceste experiențe, el a conștientizat și prăpastia existentă între
ceea ce el consideră că ar trebuie să fie, să simtă și să se comporte și modul în care există,
simte și acționează în mod real. Aceste discrepanțe între convingerile legate de sine și
standardele de sine au fost abordate folosindu-se tehnica celor 2 scaune. Spre exemplu, a fost
inițiat un dialog între sinele super drăguț și cel plin de sentimente de furie, ură și dezaprobare.
Prin acest dialog, Don a fost cappabil să integreze unele dintre aceste experiențe afective
riscante în conceptul despre sine fără a-și pierde convingerea că este o ființă umană decentă și
acceptabilă.
O altă problemă care a apărut în relația terapeutică este cea legată de lipsa de putere în
cadrul relațiilor sale. Într-adevăr, comportamentul său avea un impact major asupra celorlalți,
dar acest aspect era ignorat de Don (ignorare defensivă) care continua să creadă că este o
persoană slabă și neajutorată. Pentru a aborda această problemă, s-au folosit tehnici de
imagerie reparatorie ghidată pentru a crește sentimentul eficienței de sine în plan relațional. El
și-a imaginat interacțiuni cu câteva persoane în relație cu care se simțea lipsit de putere. Mai
întâi s-a concentrat asupra comportamentului său, apoi asupra reacțiilor individuale, ceea ce a
demonstrat clar atât impactul pe care îl avea Don cât și încercarea lui de a integra semnificația
simțită referitoare la importanța pe care el o avea în relația respectivă. Aceste aspecte erau
destul de dificil de acceptat, de vreme ce Don credea în mod ferm că este lipsit de putere și de
importanță. Acest exercițiu a implicat imaginativ câțiva oameni importanți pentru Don.
Deși Don a făcut unele progrese în această problematică, au mai rămas aspecte
neintegrate.
Către final, demersul terapeutic s-a centrat asupra creșterii conștientizării sentimentului de
supărare și furie legat de terapeut, pe care Don era incapabil să-l exprime. A fost susținut să
exprime acest sentiment, mai întâi în plan imaginar, apoi în plan real. După câteva repetiții
imaginative, el a fost capabil să-l privescă pe terapeut direct și să exprime o parte din
sentimentele trăite față de el. Aceste experiențe au fost de fapt ecoul unui sentiment de frică
mult mai profund legat de exprimarea furiei în relația cu părinții săi, care inevitabil a fost
conectat cu sentimente de vinovăție și teamă de respingere.